Sección 1a: Selección del plan de salud. Seleccione un plan de salud del paquete que ofrece su empleador.

Transcripción

1 Formulario de inscripción del empleado para pequeñas empresas Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company En vigor el 1 de enero de 2017 Información del suscriptor. Nota: La información faltante puede demorar el proceso. En la Sección 2, se encuentra información adicional del suscriptor. Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del segundo Número de Seguro Social Motivo de la solicitud (indique el motivo de su inscripción a continuación): c Inscripción de un grupo nuevo Fecha de entrada en vigor del grupo: / / c Inscripción abierta Fecha de renovación: / / c Cónyuge/dependiente nuevo Fecha del matrimonio, el nacimiento o la adopción: / / c Contratación nueva/recontratación Fecha de la contratación/recontratación: / / c Inscripción en COBRA/Cal-COBRA c Otra circunstancia habilitante (especifique): Fecha de la circunstancia habilitante: / / Sección 1a: Selección del plan de salud. Seleccione un plan de salud del paquete que ofrece su empleador. Blue Shield of California Off Exchange Package for Small Business Planes PPO: Red Full PPO c Platinum Full PPO 0/10 OffEx c Platinum Full PPO 150/15 OffEx c Gold Full PPO 0/20 OffEx c Gold Full PPO 250/30 OffEx c Gold Full PPO 750/20 OffEx c Gold Full PPO 1000/35 OffEx c Silver Full PPO 1300/45 OffEx c Silver Full PPO 1700/40 OffEx c Bronze Full PPO 3750/65 OffEx c Bronze Full PPO 5100/60 OffEx Planes HDHP compatibles con HSA: Red Full PPO c Silver Full PPO Savings 2000/20% OffEx c Bronze Full PPO Savings 4700/40% OffEx c Bronze Full PPO Savings 5500/40% OffEx Blue Shield of California Mirror Package for Small Business c Blue Shield Platinum 90 HMO 0/15 + Child Dental INF c Blue Shield Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental c Blue Shield Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental INF c Blue Shield Gold 80 HMO 0/30 + Child Dental INF c Blue Shield Gold 80 PPO 0/30 + Child Dental c Blue Shield Gold 80 PPO 0/30 + Child Dental INF Planes Access+ HMO: Red Access+ HMO c Platinum Access+ HMO 0/20 OffEx c Platinum Access+ HMO 0/25 OffEx c Platinum Access+ HMO 0/30 OffEx c Gold Access+ HMO 500/35 OffEx c Gold Access+ HMO 1700/30 OffEx c Silver Access+ HMO 1700/55 OffEx Planes Local Access+ HMO: Red Local Access+ HMO c Platinum Local Access+ HMO 0/20 OffEx c Platinum Local Access+ HMO 0/25 OffEx c Platinum Local Access+ HMO 0/30 OffEx c Gold Local Access+ HMO 500/35 OffEx c Gold Local Access+ HMO 1700/30 OffEx c Silver Local Access+ HMO 1700/55 OffEx Planes Trio ACO HMO: Red Trio ACO HMO c Platinum Trio ACO HMO 0/20 OffEx c Platinum Trio ACO HMO 0/25 OffEx c Platinum Trio ACO HMO 0/30 OffEx c Gold Trio ACO HMO 500/35 OffEx c Gold Trio ACO HMO 1700/30 OffEx c Silver Trio ACO HMO 1700/55 OffEx c Blue Shield Silver 70 HMO 2000/45 + Child Dental INF c Blue Shield Silver 70 PPO 2000/45 + Child Dental c Blue Shield Silver 70 PPO 2000/45 + Child Dental INF c Blue Shield Bronze 60 PPO 6300/75 + Child Dental c Blue Shield Bronze 60 PPO 6300/75 + Child Dental INF Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association C12914-SP (1/17) C12914-SP (1/17) Solicitud del empleado 1 de 8

2 Sección 1b: Beneficios especializados. Selección de planes dentales, de la vista y de seguro de vida. Si su empleador ofrece beneficios especializados, complete el Formulario de selección de beneficios del empleado para beneficios especializados adjunto a fin de seleccionar la cobertura de beneficios especializados. Sección SB1: Beneficios dentales Planes Dental HMO c DHMO Basic c DHMO Plus c DHMO Deluxe c DHMO Voluntary Planes Dental PPO c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000 c Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000 c Smile SM Deluxe /2000/No Ortho/MAC c Smile SM Deluxe Plus /2000/Ortho/MAC c Smile SM Deluxe 50/1500/Ortho/MAC c Smile SM Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85 Planes dentales solo dentro de la red (INO)* c Smile SM INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/Ortho c Smile SM INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/No Ortho c Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/Ortho c Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/No Ortho * Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Sección SB2: Cobertura de la vista Cobertura de la vista* Ultimate Vision for Small Business ( ) c Ultimate Vision Plus 0/0/150/120 c Ultimate Vision 0/0/150 c Ultimate Vision Plus 15/25/150/120 c Ultimate Vision 15/25/150 c Ultimate Vision 0/0/120 c Ultimate Vision 15/25/120 c Ultimate Vision Voluntary 15/25/150 1 Preferred Vision for Small Business ( ) c Preferred Vision Plus 0/0/150/120 c Preferred Vision 0/0/150 c Preferred Vision Plus 15/25/150/120 c Preferred Vision 15/25/150 c Preferred Vision 0/0/120 c Preferred Vision 15/25/120 c Preferred Vision Voluntary 15/25/120 1 * Asegurada por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). c Smile SM 50/1500/No Ortho/MAC c Smile SM Plus 50/1500/Ortho/MAC c Smile SM Value 50/1500/No Ortho/MAC c Smile SM Plus Gold 50/1500/Ortho/U85 c Smile SM Basic 75/1000/No Ortho/MAC c Smile SM Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC 1 Los planes de la vista voluntarios exigen la inscripción de un mínimo de tres empleados que reúnan los requisitos. c Smile SM INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/Ortho c Smile SM INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/No Ortho c Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/Ortho c Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/No Ortho Enhanced Vision for Small Business ( ) c Enhanced Vision Plus 0/0/150/120 c Enhanced Vision 0/0/150 c Enhanced Vision Plus 15/25/150/120 c Enhanced Vision 15/25/150 c Enhanced Vision 0/0/120 c Enhanced Vision 15/25/120 c Enhanced Vision Voluntary 15/25/120 1 Sección SB3: Seguro de vida/por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés) Seguro de vida grupal temporal* Información del empleado Fecha de empleo a tiempo completo Designación del beneficiario Promedio de horas trabajadas por semana Fecha de recontratación Clase laboral/ocupación Ingresos $ (sin incluir horas extras, bonificaciones, etc.) c Hora c Semana c Mes c Año Beneficiario principal. Blue Shield Life pagará los beneficios de seguro de vida al beneficiario principal o a los beneficiarios principales identificados. Un empleado puede designar más de un beneficiario principal. Indique los porcentajes para cada beneficiario principal en la columna % de beneficios para totalizar el 100% de los beneficios. Si no se define el porcentaje, los beneficios se distribuirán equitativamente a aquellos beneficiarios principales que sobrevivan al empleado. Para designar más de dos beneficiarios principales, indíquelo en otra hoja de papel, que debe estar firmada y fechada por el empleado, y adjúntela a este formulario. Primer nombre e inicial del segundo Apellido Número de Seguro Social Vínculo % de beneficios Dirección Ciudad Estado Código postal Primer nombre e inicial del segundo Apellido Número de Seguro Social Vínculo % de beneficios Dirección Ciudad Estado Código postal C12914-SP (1/17) Solicitud del empleado 2 de 8

3 Beneficiario secundario. Los fondos recaudados se pagarán a un beneficiario secundario solamente si ningún beneficiario principal designado sobrevive al asegurado. Primer nombre e inicial del segundo Apellido Número de Seguro Social Vínculo % de beneficios Dirección Ciudad Estado Código postal Información sobre los montos de beneficios Comuníquese con su administrador de beneficios para obtener más información sobre su cobertura de seguro de vida grupal. La cobertura otorgada a las personas indicadas en este formulario de inscripción estará sujeta a todas las disposiciones y limitaciones especificadas en la póliza de seguro de vida grupal de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company. Cantidad de dependientes que reúnen los requisitos: Monto del seguro de vida básico y por AD&D para empleados: $ Seguro de vida básico para dependientes: Monto de la cobertura solicitada para dependiente(s): $ (El monto mínimo de la cobertura es $1,000; el máximo es $5,000). * Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). A46897-SP Sección 2: Información del suscriptor Nota: De acuerdo con las pautas de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), se deben proporcionar los números de Seguro Social. Número de Seguro Social Nombre del empleador (grupo) Identificación del grupo de Blue Shield Apellido Primer nombre e inicial del segundo Dirección particular (física) (no se admiten casillas postales) Ciudad Estado Código postal Dirección postal (si difiere de la dirección particular) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono laboral: ( ) Dirección electrónica (obligatoria) Número de teléfono particular: ( ) Preferencia de idioma: c Inglés c Español c Chino c Vietnamita c Otro Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted? Blue Shield utilizará su método de preferencia cuando sea posible. c Correo electrónico c Correo común c Teléfono: c Laboral c Particular : Estado civil: c Soltero c Casado c Pareja conviviente Fecha de contratación: (Tiempo completo o tiempo parcial si se mencionó arriba. Si se aplica el período de orientación, la fecha de contratación será el primer día después de la finalización del período de orientación). Tiene algún hijo dependiente menor de 26 años que reúna los requisitos? Puesto laboral: Clasificación laboral: Cuántos? Cuántos se inscribirán? Situación laboral: Trabaja de forma activa 30 horas o más por semana para este empleador? (empleado de tiempo completo) Trabaja de forma activa entre 20 y 29 horas por semana para este empleador? (empleado de tiempo parcial) Si la respuesta es No en las dos preguntas anteriores, es usted participante de COBRA actualmente o se inscribe debido a una circunstancia habilitante de COBRA? Si la respuesta es Sí, continúe con la Sección 3. Sección 3: Asignación del médico personal de HMO/proveedor de Dental HMO Esta sección solo es obligatoria si seleccionó un plan HMO. Si seleccionó un plan PPO, continúe con la Sección 4. Selección del médico personal del plan HMO Desea que Blue Shield designe un médico personal que se encuentre cerca de su domicilio o lugar de trabajo para usted y sus dependientes? c Sí, deseo que Blue Shield designe un médico personal y/o proveedor de Dental HMO para mí y mis dependientes. c No, deseo solicitar un médico personal y/o proveedor de Dental HMO específico para mí y mis dependientes (especifique a continuación). * Nota: Si Blue Shield no puede asignar el médico personal y/o proveedor de Dental HMO que usted solicitó, Blue Shield designará un proveedor. Para cambiar los médicos personales de HMO, visite blueshieldca.com después de la inscripción. Nombre del médico personal de HMO Número de proveedor Nombre del grupo médico/ipa Paciente actual? C12914-SP (1/17) Solicitud del empleado 3 de 8

4 Sección 4: Información de los dependientes Nota: Si el empleado, cónyuge/pareja conviviente o niño(s) dependiente(s) rechazan la cobertura de cualquier producto que ofrezca el grupo, el empleado debe completar y firmar el formulario de Rechazo de cobertura personal que se encuentra al final de esta solicitud, en vez de completar la sección a continuación. Blue Shield inscribirá a los dependientes en todos los planes en los que el empleado también esté inscrito o se inscriba, a menos que se indique lo contrario. c Cónyuge c Pareja conviviente seleccionó? de cobertura? seleccionó? de cobertura? seleccionó? de cobertura? seleccionó? de cobertura? C12914-SP (1/17) Solicitud del empleado 4 de 8

5 seleccionó? de cobertura? seleccionó? de cobertura? seleccionó? de cobertura? seleccionó? de cobertura? C12914-SP (1/17) Solicitud del empleado 5 de 8

6 seleccionó? de cobertura? Sección 5: Información relacionada con otro plan de salud. Si se inscribe debido a la pérdida de cobertura de un plan de salud previo y/o a fin de recibir crédito para cualquier período de espera del empleador, debe presentar documentación para verificar la fecha de la circunstancia habilitante. Alguna de las personas que solicita cobertura tiene actualmente cobertura de salud o tuvo cobertura de salud en algún momento durante los últimos seis (6) meses? Si la respuesta es Sí, especifique la aseguradora: Tipo de cobertura: c Grupal c Individual c Medicare c Covered California/State Health Insurance Exchange (Mercado estatal de seguros de salud) c Otro (especifique): N.º de póliza/identificación Fecha de inicio de la cobertura: Fecha de finalización (si la cobertura está activa, deje el espacio en blanco): Indique los nombres de todos los suscriptores y miembros dependientes que estén o hayan estado inscritos en la cobertura de salud que identificó arriba: Se adjuntó la documentación? Sección 6: Continuación de la cobertura grupal de COBRA/Cal-COBRA Complete esta sección solo si se inscribe para la continuación de la cobertura grupal de COBRA o Cal-COBRA. Las personas que ya estén inscritas en la cobertura de COBRA o Cal-COBRA de una aseguradora anterior reúnen los requisitos para continuar esa cobertura con Blue Shield durante el resto del plazo permitido a través de COBRA y/o Cal-COBRA (según corresponda). Se debe presentar una constancia de inscripción como participante de COBRA/Cal-COBRA. Proporcione el nombre del empleado mediante el cual se obtuvo la cobertura grupal antes de la circunstancia habilitante, a fin de poder reunir los requisitos para la continuación de la cobertura de COBRA o Cal-COBRA. Apellido del empleado Primer nombre del empleado e inicial del segundo Identificación de Blue Shield del empleado/suscriptor (si corresponde) Fecha de la circunstancia habilitante original Motivo de la circunstancia habilitante: c Cese del empleo o reducción de horas (último día trabajado) c Cese del empleo o reducción de horas por discapacidad c Divorcio o separación legal c Derecho a beneficios de Medicare por parte del empleado cubierto c Alcance de la edad máxima por parte de un niño dependiente c Muerte del empleado cubierto c Fin del acuerdo de convivencia en pareja Sección 7: Revelación de la información personal y sobre la salud En Blue Shield of California, comprendemos la importancia de mantener la privacidad de su información personal y tomamos con seriedad nuestra obligación de proteger dicha información. Blue Shield protege la privacidad y la seguridad de la información personal que mantenemos, usamos y revelamos para administrar su cobertura de Blue Shield. Blue Shield obtiene la información personal sobre usted y/o sus dependientes cubiertos, incluida la información financiera y/o sobre la salud, de usted, según sus indicaciones y/o con su permiso. Además, la ley federal y estatal nos permite obtener su información personal de otras fuentes; por ejemplo, de su proveedor de atención de la salud, aseguradora, organización de apoyo en materia de seguros, plan de salud o agente de seguros. Usamos y revelamos su información personal para administrar su cobertura de Blue Shield, y según lo permita o exija de otro modo la ley. En consecuencia, podemos revelar su información personal a terceros; por ejemplo, a un proveedor de atención de la salud, una aseguradora, una organización de apoyo en materia de seguros, un plan de salud o a su agente de seguros. Blue Shield no revelará su información personal sin su autorización, salvo en la medida en que la ley lo permita o lo exija. Blue Shield debe proporcionarle un Aviso de prácticas de privacidad ( Aviso ) que describa sus derechos de privacidad, nuestras obligaciones de proteger su privacidad, y cómo usamos y revelamos su información personal con y sin su autorización específica. Cuando usamos o revelamos su información personal, estamos sujetos a los términos del Aviso, que se aplica a todos los registros que creamos, obtenemos y/o mantenemos que contienen su información personal. Usted recibirá nuestro Aviso cuando se inscriba para la cobertura de Blue Shield. Asimismo, puede obtener una copia de nuestro Aviso llamando al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield o visitando nuestro sitio web en blueshieldca.com/bsca/documents/about-blue-shield/privacy. C12914-SP (1/17) Solicitud del empleado 6 de 8

7 Reconocimiento y firma Reconozco y acepto lo siguiente: Toda la información que he proporcionado en este formulario de inscripción es correcta y verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que constituye la base sobre la cual puede emitirse la cobertura conforme al plan. Entiendo que, si he cometido fraude o he tergiversado intencionalmente cualquier hecho fundamental en relación con esta inscripción dentro de los 24 meses siguientes a la emisión de la cobertura, es posible que Blue Shield tome alguna de las siguientes determinaciones: que se cancele la cobertura, que se modifiquen las primas correspondientes, o que, previo aviso, se anule la cobertura. Asimismo, autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la contribución (si la hubiera) exigida como aporte para el costo de este plan. Entiendo que la cobertura no entrará en vigor hasta que esta solicitud y la de mi empleador hayan sido aprobadas por Blue Shield of California. Firma del empleado Fecha Nombre del empleado en letra de imprenta Todas las páginas de este formulario son necesarias para procesar su inscripción. La información faltante puede demorar el proceso. Para planes existentes de Blue Shield, visite blueshieldca.com. C12914-SP (1/17) Solicitud del empleado 7 de 8

8 Formulario de Rechazo de cobertura Complete este formulario si usted, su cónyuge, pareja conviviente o hijo(s) dependiente(s) rechazan esta cobertura de salud, dental, de la vista y/o de seguro de vida grupal que ofrece el empleador. (El empleador debe conservar una copia de este formulario para entregársela a Blue Shield cuando lo solicite). Complete a máquina o en letra de imprenta. Use tinta negra. *Nota: Se debe proporcionar el número de Seguro Social del empleado para todos los empleados y dependientes que reúnan los requisitos. Nombre del empleado Número de Seguro Social Nombre del empleador (grupo) Fecha de contratación Estado de residencia Estado civil Casado Pareja conviviente Puesto laboral Es el empleado un empleado de tiempo completo que trabaja, al menos, 30 horas por semana para este empleador? Es el empleado un empleado de tiempo parcial que trabaja, al menos, 20 horas por semana para este empleador? Renuncia a la cobertura: Renuncio a la cobertura del plan de salud para: c Para mí y todos mis dependientes c Mi cónyuge/pareja conviviente solamente c Mis hijos solamente c Mi cónyuge/pareja conviviente y mis hijos solamente c Los siguientes dependientes solamente: Si se ofrece un plan dental, renuncio a esa cobertura para: c Para mí y todos mis dependientes c Mi cónyuge/pareja conviviente c Mis hijos c Mi cónyuge/pareja conviviente y mis hijos c Los siguientes dependientes solamente: Si se ofrece un plan de la vista, renuncio a esa cobertura para: c Para mí y todos mis dependientes c Mi cónyuge/pareja conviviente c Mis hijos c Mi cónyuge/pareja conviviente y mis hijos c Los siguientes dependientes solamente: Si se ofrece un plan de seguro de vida, renuncio a esa cobertura para: c Para mí Razón por la que renuncia a la cobertura COBERTURA DE SALUD QUE OFRECE OTRO EMPLEADOR c Se inscribe como dependiente en este plan de salud grupal c Está cubierto por otro plan de salud que ofrece este empleador (a través de otra aseguradora) c Está cubierto por un plan de salud que ofrece otro empleador (p. ej., por medio de su cónyuge/pareja conviviente) c Está cubierto por TRICARE COBERTURA DE SALUD QUE NO OFRECE UN EMPLEADOR c Está cubierto por un plan de salud individual c Está cubierto por Covered California u otro mercado estatal de seguros de salud c Está cubierto por Medicare, Medi-Cal o el Healthy Families Program c Otro OTRA COBERTURA DENTAL c Se inscribe como dependiente en este plan dental grupal c Está cubierto por un plan dental que ofrece otro empleador (p. ej., por medio de su cónyuge/pareja conviviente) c Otro OTRA COBERTURA DE LA VISTA c Se inscribe como dependiente en este plan de la vista grupal c Está cubierto por un plan de la vista que ofrece otro empleador (p. ej., por medio de su cónyuge/pareja conviviente) c Otro OTRA COBERTURA DE SEGURO DE VIDA c Está cubierto por una cobertura de seguro de vida que ofrece otro empleador (p. ej., por medio de su cónyuge/pareja conviviente) c Otro Declaro que mi empleador me ha explicado qué cobertura se encuentra a mi disposición y sé que tengo pleno derecho a inscribirme en esta cobertura, y he decidido no inscribirme y/o no inscribir a mi(s) dependiente(s), si los hubiera. En este momento, renuncio a inscribirme, así como a inscribir a mi cónyuge/pareja conviviente y/o a mi(s) hijo(s) dependiente(s) en el plan de salud grupal que ofrece mi empleador. He tomado esta decisión de forma voluntaria y nadie ha tratado de influir en ella ni me ha presionado para que renuncie a la cobertura. Si rechazo inscribirme o inscribir a mis dependientes porque tengo otra cobertura de salud o porque el empleador dejará de aportar en esta cobertura, acepto que puedo inscribirme e inscribir a mis dependientes en este plan si lo solicito en el curso de los 31 días (60 días en caso de haber perdido la cobertura de Medi-Cal o de Healthy Families) posteriores a la finalización de mi otra cobertura o la de mis dependientes, o bien después de que el empleador deje de aportar en la otra cobertura. Asimismo, si incorporo a un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, nacimiento, adopción o acogida con fines adoptivos, acepto que tanto yo como mis dependientes podemos pedir la inscripción en el plan de salud de mi empleador si solicitamos dicha cobertura en el curso de los 31 días posteriores al matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, nacimiento, adopción o acogida con fines adoptivos. También acepto que, cuando mis dependientes o yo reunamos los requisitos para inscribirnos en los programas de ayuda en el pago de las primas Healthy Families o Medi-Cal, mis dependientes o yo podremos solicitar la inscripción en el plan de salud de mi empleador si solicitamos dicha cobertura en el curso de los 60 días posteriores a haber recibido el aviso de aceptación para participar en dichos programas de ayuda en el pago de las primas. Si he indicado anteriormente que la razón por la que renuncio a la cobertura para mí o para mi(s) dependiente(s) es la existencia de una cobertura de un plan de beneficios de salud de otro empleador, acepto que, si mi(s) dependiente(s) o yo involuntariamente perdemos la cobertura del plan de beneficios de salud del otro empleador, debo solicitar la inscripción para mí y/o para mi(s) dependiente(s) en el plan de beneficios de salud de mi empleador en el curso de los 31 días posteriores. De lo contrario, comprendo que quizá no pueda inscribirme ni inscribir a mis dependientes en el plan de salud de mi empleador hasta el final del siguiente período de inscripción abierta de mi empleador o hasta que hayan transcurrido 12 meses, entre ambas opciones, la que ocurra primero. Firma del empleado Fecha Nombre en letra de imprenta C12914-SP (1/17) Solicitud del empleado 8 de 8