KPC: CARBAPENEMASA. Enterobacterias. Cintya Mabel Fernández M.P: 3897 C.E: 391

Transcripción

1 KPC: CARBAPENEMASA de las Enterobacterias Cintya Mabel Fernández M.P: 3897 C.E: 391

2 Enterobacterias Gran número de especies. Variabilidad de patrones de resistencia natural. Pueden adquirir genes de resistencia de microorganismos de la mismaespecieodeotra. La multirresistencia adquirida lleva a la ineficacia de la mayoría de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica. El antibiograma permite detectar mecanismos de resistencia y deducir susceptibilidad en antimicrobianos no probados. RECOMENDACIONES PARA DETECCION Y CONFIRMACION DE β - LACTAMASAS EN ENTEROBACTERIA Dra Erna Cona T Hospital FACH Clínica INDISA SOCHINF Mayo 2008.

3 β-lactámicos Familia de antimicrobianos más numerosa utilizada en bacilos gramnegativos. LaRaβlactámicosseproduceporvariosmecanismos. El principal mecanismo de resistencia es enzimático βlactamasas. CARBAPENEMASAS-HIGA Pte. Perón. Sofia Abel, Sergio Cutufia

4 β Lactamasasen Enterobacterias Enzimas capaces de hidrolizar el anillo β lactámico. Bacterias Gram (-): Localizadas en espacio periplásmico. Bacterias Gram (+): Secretadas al medio. Codificadas por genes cromosómicos y plasmídicos. Expresión constitutiva o inducible por exposición al ATB. CARBAPENEMASAS-HIGA Pte. Perón. Sofia Abel, Sergio Cutufia

5 Clasificación de β lactamasas Ambler (1980): Clasifica las enzimas en cuatro clases según su estructura molecular (A, B, C, D). A, C y D Serinoproteasas B son metaloenzimas, los cationes Zn 2+. Bush, Jacoby y Medeiros (1995): Tienen en cuenta la localización genética, perfil de sustratos, la sensibilidad a inhibidores y algunas características físicas como pi, PM y la clase molecular. CARBAPENEMASAS-HIGA Pte. Perón. Sofia Abel, Sergio Cutufia

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7 Carbapenemes β-lactámicos de amplio espectro. Reservados para tratar infecciones severas o causadas por microorganismos resistentes a penicilinas o cefalosporinas. Estables frente a la mayoría de las β-lactamasas de importancia clínica. LA ERA DE LAS CARBAPENEMASAS. Lic. Luis Carlos Torres Castillo. Sociedad Venezolana de Microbiología. Capítulo Sucre, XXIX Jornadas Venezolanas de Microbiología"Dr. Vidal Rodríguez Lemoine, Cumaná del 9 al 11 de Noviembre de 2005

8 Resistencia a carbapenemes en enterobacterias Alteración de las PBP (Proteus mirabilis). Disminución de la permeabilidad (alteración de porinasen combinación con producción de β lactamasas. Eflujo. Producción de carbapenemasas. CARBAPENEMASAS-HIGA Pte. Perón. Sofia Abel, Sergio Cutufia RECOMENDACIONES PARA DETECCION Y CONFIRMACION DE β LACTAMASAS EN ENTEROBACTERIA Dra Erna Cona T Hospital FACH Clínica INDISA SOCHINF Mayo 2008.

9 Carbapenemasas β-lactamasasque hidrolizan a los carbapenemes, junto con otras penicilinas y/o cefalosporinas. Pertenecen a tres clases de Amblery cols. Clase A: BLEE SME, NMC-A, IMI, KPCy GES. Clase B:MBLs Clase D: OXAs. CARBAPENEMASAS-HIGA Pte. Perón. Sofia Abel, Sergio Cutufia RECOMENDACIONES PARA DETECCION Y CONFIRMACION DE β LACTAMASAS EN ENTEROBACTERIA Dra Erna Cona T Hospital FACH Clínica INDISA SOCHINF Mayo 2008.

10 Ambler(KB 2010) Enzimas Inhibición por CLAV EDTA AZT Microorganismos Localización genética Sme, IMI, NmcA ± - R Serratia marcscens Enterobacter cloacae Crom A (2f) B (3) D (2df) KPC + - R Enterobacterias Pl GES + - R Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa L1 CcrA Cpha BcII IMP, SPM, SIM, GIM, VIM, AIM, DIM, KHM, NDM - + S/R 1 Stenotrophomonas maltophilia Bacteroides. fragilis Aeromonas hydrophila Bacillus cereus - + S Enterobacterias Pseudomonasspp. BGNNF OXA (OXA-48) ± - S Acinetobacterbaumannii, Pseudomonas aeruginosa Enterobacterias 1 Puede aparecer resistente por la coexistencia con otros mecanismos de resistencia, 2 ocasionalmente de codificación cromosómica. Pl Crom Pl(Crom) 2 Crom, Pl

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12 Características Sunombresedebeaqueseencontróprimeroen K. pneumoniae(kpc=k. pneumoniae carbapenemases). Seconocen11variantesKPC-2yKPC-3lasmásfrecuentes. Plasmídicas trasposón Tn4401, ligadas a la secuencia tipo (ST) 258 de K. pneumoniae. Plásmidos de resistencia asociada a aminoglucósidos y quinolonas. Alta tasa de mortalidad. Se han encontrado en enterobacterias, P. aeruginosa y en A. baumannii. Procedimientos en Microbiología Clínica: Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos Coordinador:Ferran NavarroAutores:Jorge Calvo, Rafael Cantón, Felipe Fernández, Cuenca Beatriz, MirelisFerran Navarro.

13 Características ß-lactamasa de espectro extremo (BLEEx). Su actividad abarca a: Penicilinas (todas) Cefalosporinas de 1, 2, 3 y 4º generación Monobactames (AZT) Cefamicinas (Cefoxitina«FOX») Carbapenemes Inhibibles por IBL. Inhibibles por ácido borónico.

14 Factores de Riesgo de Infección por KPC Hospitalización prolongada. Internación en UTI. Dispositivos invasivos. Inmunosupresión. Múltiples tratamientos antibióticos.

15 Epidemiología de KPC Identificadaporprimeravezafinesdelos 90,enEstadosUnidos(CDC). En 2001 se aisla de Klebsiella pneumoniae, en Carolina del Norte. En2004primerosbrotesenloshospitalesdeNuevaYork. En 2005 primer aislamiento clínico de KPC en Francia, de un paciente que había estado hospitalizado en un nosocomio de Nueva York. En 2006 primer aislamiento en Sudamérica, en Colombia en 2006 y en Argentina(A.A.M.) En 2007 un brote en Israel. La enfermedad es endémica en ese país (CDC) En2008sepresentólabacteriaenPuertoRico. En2010enBrasilseproducen18muertesy163personasinfectadas. En Panamá, la bacteria llegó desde Estados Unidos o Sudamérica. Panorama: El origen de la bacteria KPC.Aleida Samaniego C.-ansamaniego@prensa.com

16 Epidemiología de KPC en Argentina (INEI- Malbran) Primera detección a fines de 2006 en K. pneumoniaey en C. freundii, recuperadas del mismo paciente en un hospital de CABA. Hasta el momento, se ha detectado KPC en enterobacteriasen más de 40 hospitales del país. En el INEI se ha confirmado KPC en más de 70 cepas de enterobacterias. K. pneumoniaerepresenta el 86 %, también se ha detectado en E. coli, C. freundii, S. marcescensy E. cloacae. Programa Nacional de Control de Calidad en Bacteriología, INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán. Fernando Pasteran, Alejandra Corso ALERTA: DISEMINACIÓN DE KPC EN ARGENTINA. Actualización Mayo 2010.

17 Epidemiología de KPC en Argentina (INEI- Malbran) En enero-abril 2010 hubo un aumento del 800% de casos confirmados en nuestro laboratorio con respecto al año anterior. El clon hiperepidémicode K. pneumoniaeproductor de KPC-2es el principal responsable de la diseminación (se ha detectada en al menos 10 Hospitales de Bs. As.). Esto sugiere que cualquier institución del país estará expuesta. Para todas las carbapenemasas, se recomienda aislamiento de paciente. Programa Nacional de Control de Calidad en Bacteriología, INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán. Fernando Pasteran, Alejandra Corso ALERTA: DISEMINACIÓN DE KPC EN ARGENTINA. Actualización Mayo 2010.

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19 1º) Observar es el halo de IMIPENEM Sies 22mmsospechamoslapresenciadecarbapenemasas. Para Salmonella spp el punto de corte de sospecha de carbapenemasa es 24 mm. La Tribu Proteae, naturalmente posee bombas de eflujo que extraen IMI halos 22mm. Se tendrán en cuenta los halos deetp 21mmoMER 27mm,ademásdeIMI 22mmpara la sospecha de carbapenemasas. El informe clínico de los carbapenemes si se descarta carbapenemasas (por puntos de corte, en este caso) será según el fenotipo.

20 Puntos de corte (CLSI Junio 2010) M 100 S-20-U CIM (μg/ml) Difusión (mm) Carbapenem S I R S I R Imipenem Meropenem Doripenem Ertapenem 0,25 0,5 1 PCCN: Comentarios Encuesta Nº 40-Servicio de Antimicrobianos, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán

21 Sospecha de CBP según el método utilizado Métodos automatizados CIM (μg/ml) S (%) E (%) Vitek2 Imi 2 + Mer Phoenix Imi 4 KES Erta 1 No KES MICE (μg/ml) Dilución en agar(μg/ml) Difusión (mm) Imi 1 Imi 1 Imi 22 PCCN: Comentarios Encuesta Nº 40-Servicio de Antimicrobianos, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán

22 2º) Placa complementaria para la observación de las sinergias con ácido borónico y con EDTA. La distancia de colocación de los discos MER APB IMI e IMI - EDTA-C3G+CLAV se calcula con los halos de inhibición del antibiograma primario, según la siguiente fórmula: radio del antibiótico 1 (ATB1) + radio del inhibidor* (ATB2) + 5 mm Ej: E. colicon halos IMI= 18 mm y MER= 18 mm. Al ser iguales realizamos un sólo cálculo: = 17 mm. * APB o EDTA no presentan halos de inhibición, es 06 mm. Nota: las C3G son mejores sustratos que los carbapenemespara las MBL, por ello se utilizan en la prueba de sinergia. La C3G/CLAV sería más adecuada para la detección de la MBL porque se eliminaría el efecto de ocultación de la MBL por la presencia de BLEEs..

23 Colocación de discos para detección de CBP KPC IMI APB EDTA SMA MBL MER C3G+ CLAV

24 3º) Análisis del resultado de las sinergias y de la R a C3G. C3G S + Sinergia MER -APB -IMI: NEGATIVA Perfil inusual Derivar al CNR Servicio Antimicrobianos del Instituto Malbrán. C3G S + Sinergia MER -APB -IM: POSITIVA + Sinergia IMI -EDTA - C3G/CLAV: NEGATIVA Sme, NMC-A, sólo presentes en Enterobacter spp y Serratia marcescens Inhibibles por ácido clavulánico y por ácido borónico. Aclaración: - Fenotipo puro: no hidrolizan C3G, C4G ni monobactames. -Si se observa R a C3G, puede existir otra βlactamasaasociada..

25 3º) Análisis del resultado de las sinergias y de la R a C3G. C3G: CTX, CAZ R, I (alguna de ellas) + Sinergia MER -APB -IMI: POSITIVA + Sinergia IMI - EDTA/SMA C3G/CLAV: NEGATIVA KPC BLEEx BLEE+ halos de CTX y CAZ similares. Aclaración: APB también inhibe Amp-C derreprimidade E. cloacaey C. freundiila sinergia CBP -APB puede dar falsa positiva prueba de Doble Hodgemodificado o prueba de inhibición con discos Cloxacilina u Oxacilina: inhiben Amp-C pero no KPC. Fenotípicamente: -Hiperproductorde Amp-C: sinergia con APB (+) y con Oxacilinao Cloxa(+) -Carbapenemasa2f: sinergia con APB + y con Oxacilinao disco de Cloxa(-).

26 Sinergia CBP-APB Positiva: KPC Negativa

27 3º) Análisis del resultado de las sinergias y de la R a C3G. C3G: CTX, CAZ R, I (alguna de ellas) + Sinergia MER APB -IMI: NEGATIVA + Sinergia IMI - EDTA/SMA C3G/CLAV: POSITIVA MBL hidrolizan penicilinas, C1G, C2G y C3G, FOX y CBP. Las C4G son generalmente R, pero también pueden ser I y en mucho menor medida S. No son activas sobre monobactames. Aclaración Si bien MBL no actúa sobre AZT, éste ser R por otros mecanismos (eflujo, otras β-lactamasas, etc). Las MBL son inhibibles por quelantes EDTA, Mercaptoacético de sodio (SMA) o tioglicolato de sodio.

28 Otros mecanismos de resistencia no mediados por carbapenemasas BLEE tipo CTX-M + impermeabilidad: la suma de estos dos mecanismos pueden dar R a los carbapenemes. Fenotípicamente observaremos: - Sinergia IMI- APB NEGATIVA IMI M E - Sinergia IMI - EDTA/SMA - C3G/CLAVNEGATIVA -BLEE+ halos de CTX mucho más pequeños que los de CAZ) -Escaleras fenotípicas: los CBP da halos de inhibición en escalera: IMI (>21 mm) > MER > ERT (6mm)

29 Otros mecanismos de resistencia no mediados por carbapenemasas AmpC (derreprimido) + impermeabilidad: la suma de estos dos mecanismos pueden dar R a los carbapenemes. Fenotípicamente observaremos: M I E -Sinergia IMI -APB: POSITIVA E. cloacae y C. freundii(falsos + para carbapenemasa 2f) NEGATIVA M. morganii, Providencia spp, S. marcescens - Sinergia IMI - EDTA/SMA C3G/CLAV: NEGATIVA -Escaleras fenotípicas: MER > IMP ( < 22mm) >ERT (6 mm)

30 Detección fenotípica de KPC Imipenem Laboratorio Central de la Provincia de Santa Fe Area Bacteriología Año 2010/11 Red WHONET-Argentina. 22 mm C3G 23 mm No carbapenemas S R/I S/APB Informar carbapenemes según fenotipia S/Edta Perfil inusual SME/ NMC KPC MBL Confirmación molecular

31 Criterios de informes Sme, NMC-A CBP: NO se recomienda C1G y C2G: R C3G y C4G: según ATB (S, I, R) AZT: según fenotipo (S, I, R) MBL Fenotipo puro CBP: NO se recomienda C3G y C4G: R AZT: según fenotipo (S, I, R) KPC Fenotipo puro CBP: NO se recomienda C1G, C2G, C3G y C4G: R AZT: R BLEE tipo CTX-M + impermeabilidad Fenotipo puro CBP: según el fenotipo (R, I, S) C3G y C4G: R AZT: R

32 Doble Hodge Modificado S y E > 90% KPC MBL AmpC d CTX-M Control (-) Pasteran et al April 2010.J. Clin.Microbiol. Vol. 48, No.4:

33 No se recomiendan los métodos microbiológicos para confirmación de actividad enzimática (carbapenemasa) en enterobacterias por su baja especificidad (falsos positivos debidos a otras enzimas no verdaderas carbapenemasas)

34 Perfiles de sensibilidad a otros antimicrobianos en cepas KPC Sensibilidad in vitro en Argentina Tigeciclina 98% Fosfomicina 90% Colistin 86% Minociclina 68% Amicacina 20% Ciprofloxacina 10% Gentamicina 10% Rifampicina 2% Cloranfenicol 1%

35 Problema de Salud Pública Difícil detección Presenta multirresistencia Alta mortalidad Escasas opciones terapéuticas. Alta frecuencia de diseminación Rápida detección y contención de las carbapenemasas.

36 Reglas de derivación al Servicio Antimicrobianos P.C.C.N.-INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán. Fernando Pasteran, et al. Mayo Las cepas sospechadas de producir KPC deben de ser confirmadas por métodos moleculares método de referencia. Por la marcada propensión a la persistencia y endemia, será costo/beneficioso que sea remitida al Laboratorio de Referencia para su caracterización, aquellas cepas sospechadas de producir KPC que cumplan con alguno de los siguientes items: a) Primera cepa detectada en una Institución, independientemente de su jerarquización clínica como infectante o colonizante. b) Cuando en una Institución se detecte más de una cepa sospechada de KPC, deberán ser remitidas solo las que presenten un fenotipo distinto de la primer cepa detectada. Las cepas deben remitirse con la siguiente información epidemiológica, además de la información microbiológica de rutina: Nombre y apellido del paciente, Fecha y sitio de aislamiento, sala, colonizante/infectante.

37 iii MUCHAS GRACIAS!!!