Dr. Michael W. Belin INTRODUCCIÓN

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1 Publicado por Jaypee-Highlights en la Revista Highlights of Ophthalmology, Vol. 38, No. 2, 2010 Aplicaciones de la Tomografía del Segmento Anterior en Cirugía de Córnea Dr. Michael W. Belin INTRODUCCIÓN La mayoría de los médicos están familiarizados con el término tomografía como en el caso de escaneo con Tomografía Computarizada (TC). A pesar de que la diferencia entre rayos-x estándar y TC se entiende claramente, hay un malentendido generalizado en cuanto a la diferencia entre topografía corneal estándar y tomografía corneal. La tomografía es una técnica de imágenes en donde hay una fusión de una serie de imágenes transversales para permitir una reconstrucción tridimensional generada por computador. Las ventajas de la tomografía de segmento anterior en comparación con la topografía corneal, son similares a las ventajas del escaneo por TC en comparación con roentgenografía (Diagnóstico radiológico por rayos X). La tomografía de segmento anterior permite no solamente la visualización de la superficie corneal anterior, sino también de la superficie corneal posterior, de la cámara anterior, del grosor corneal, de porciones del ángulo del ojo y del cristalino. La reconstrucción tridimensional generada por computador permite un rango de aplicaciones mucho mayor. Las mediciones como la profundidad de la cámara anterior, el grosor corneal y la densidad del lente, son ejemplos de mediciones disponibles con la tomografía de segmento anterior que no se podían llevar a cabo con dispositivos más antiguos que simplemente medían la superficie corneal anterior. Con el fin de generar una reconstrucción tridimensional se unen una serie de imágenes ópticas planares transversales (similar a la creación de una fotografía retinal tridimensional por unión de una par de fotografías). Mientras que los sistemas anteriores usaban una serie de cortes transversales ópticos verticales, los sistemas más recientes utilizan una cámara Scheimpflug rotatoria que aumenta la precisión de los dispositivos para tomografía. 1 La información adicional proporcionada por la tomografía de segmento anterior ha expandido las aplicaciones médicas y quirúrgicas de los dispositivos. En el momento de valorar pacientes para cirugía refractiva, el planeamiento quirúrgico y el diagnóstico de ectasias post-lasik siguen siendo los usos más frecuentes de estos dispositivos; otras aplicaciones incluyen usos como: planeación quirúrgica para lentes intraoculares tóricos, planeación quirúrgica para segmentos intra-corneales (por ejemplo INTACS) 2, planeación quirúrgica para lentes intraoculares fáquicos, manejo postoperatorio de pacientes DSAEK 3 y evaluación prequirúrgica de pacientes de catarata. Aunque comercialmente hay más de un sistema Scheimpflug rotatorio disponible, el OCULUS Pentacam (OCULUS Optikgeraete GmbH, Wetzlar, Alemania) representa la vasta mayoría de los sistemas que se encuentran en uso actualmente, aunque la siguiente discusión aplica para todos los dispositivos Scheimpflug. 4 CIRUGÍA REFRACTIVA La aplicación más frecuente de la tomografía de segmento anterior, es la evaluación del candidato potencial para cirugía refractiva y la identificación de pacientes con queratocono temprano o subclínico. Es importante identificar a estos pacientes, que pueden ser a-sintomáticos, ya que la cirugía refractiva en ellos puede llevar a un rápido deterioro de la visión, distorsión corneal y adelgazamiento progresivo. Con el fin de identificar pacientes que presentan cambios tempranos o subclínicos, debemos mirar más allá de la simple agudeza visual, el grosor corneal central y la curvatura corneal anterior. 5 El valor de la nueva tecnología es que ésta proporciona información tanto de la superficie corneal anterior como de la posterior y permite la generación de un mapa completo de distribución paquimétrica. El ejemplo inferior (Figura 1) demuestra el beneficio de esta tecnología y la limitación de confiar solamente en la tecnología antigua que se limitaba a medir solo la curvatura corneal anterior. En este ejemplo, mientras que la curvatura anterior parece Dr. Michael W. Belin Profesor de Oftalmología University of Arizona Health Sciences Tucson, AZ (EUA) 15

2 Highlights of Ophthalmology Vol. 38, Nº 2 16 Figura 1: (Presentación de 4 mapas refractivos (Oculus Pentacam)). El mapa superior derecho es un mapa de curvatura estándar que se ve totalmente normal. La elevación posterior (inferior derecha) y el mapa de paquimetría (superior izquierda) muestran anormalidades prominentes que identifican esta córnea como ectásica. Esto se habría ignorado si se hubiera mirado solamente las lecturas paquimétricas de la curvatura anterior y central. completamente normal, la tomografía revela una ectasia significativa o una elevación positiva tipo isla en la superficie posterior y un desplazamiento inferior marcado en el punto más delgado del mapa de paquimetría. Los cambios en la superficie posterior y/o cambios en la distribución paquimétrica o progresión van a preceder cambios de la superficie corneal anterior, y el uso de la reconstrucción de imágenes Scheimpflug va a identificar los pacientes en riesgo que de otro modo serían ignorados con la topografía convencional. En adición a la valoración en busca de enfermedades ectásicas, la planeación refractiva implica el cálculo del lecho mínimo residual previsto. El método tradicional para la estimación del lecho residual implica la medición prequirúrgica del grosor corneal por medio de paquimetría por ultrasonido y la substracción del grosor del flap y de la profundidad de la ablación. Siempre se ha asumido que la fuente de error potencial más grande se encuentra en la estimación del grosor del flap. La profundidad de ablación estimada es probablemente la medida con la menor variabilidad. Para determinar el grosor corneal, la mayoría de los profesionales utilizan un paquímetro ultrasónico ma- nual. Sin embargo, el ultrasonido tiene una serie de limitaciones significativas, una de las cuales es la falla para proporcionar un cuadro completo de la superficie corneal completa. Se asume que el centro de la córnea es la zona más delgada, y mientras que esta suposición es razonablemente cierta en córneas normales, frecuentemente no lo es en ojos con queratocono o enfermedad sub-clínica (precisamente los casos que estamos tratando de eliminar) (Figura 1). El cálculo del lecho residual debería usar el punto más delgado de la porción tratada de la córnea y no solamente una lectura apical central. Por esta y otras razones, he abandonado el uso rutinario de la paquimetría ultrasónica a favor de un dispositivo óptico automatizado que me permita medir el grosor corneal a través de toda la superficie corneal. En vez de usar una sola lectura de ultrasonido determinada en el ápice, utilizo la lectura del grosor corneal más delgado en el mapa paquimétrico. Ápice Pupila TABLA 1 Más delgada Ápice- Pupila Ápice - Delgado N= 1,436 ojos Pupila - Delgada Promedio Media Modo D.S Rango Recientemente examinamos 1436 ojos prequirúrgicos usando Oculus Pentacam y registramos el grosor corneal en el ápice, centro pupilar y la lectura de la medición más delgada (Tabla 1). Las lecturas del grosor promedio en el ápice (539.3 µm), en el centro de la pupila (538.8 µm) y la lectura más delgada (536.3 µm) fueron similares. Las diferencias entre el ápice y el centro pupilar y la región mas delgada, también fueron más pequeñas con una desviación estándar relativamente estrecha (1.06 +/- 1/73, / respectivamente). Sin embargo, el rango mostró unos cuantos valores extremos. Por lo menos un paciente tuvo una diferencia de 31 µm entre el ápice y la lectura del centro de la pupila y hasta 93 µm comparando la región más delgada con la del ápice. El uso del mapa completo de paquimetría y el punto de lectura más delgado permiten la identificación de estos valores extremos, que de otro modo se hubieran pasado por alto. 6 Además de la valoración prequirúrgica en busca de queratocono sub-clínico temprano, es esencial

3 Figura 2: (Presentación de 4 mapas refractivos (Oculus Pentacam)). Este paciente postoperatorio de LASIK muestra una superficie corneal anterior normal (tanto curvatura como elevación), pero muestra una prominente isla paracentral positiva indicativa de ectasia iatrogénica. diferenciar entre disminución de visión después de LASIK debida a hipo-corrección, respuesta anormal a la cicatrización o anormalidades en la superficie por ectasias iatrogénicas. Mientras que en estudios anteriores (usando Orbscan) se encontraron cambios en la superficie corneal posterior que generalmente ocurren después de LASIK, trabajos más recientes han mostrado que los cambios rutinarios postquirúrgicos no ocurren en la superficie corneal posterior. 7 Mientras que los cambios en la superficie anterior se pueden ver en todas las condiciones anteriores (incluyendo ectasia post- LASIK), solamente la ectasia iatrogénica (o queratocono pre-existente) muestra cambios en la superficie corneal posterior. La comparación de la superficie corneal posterior antes de la cirugía con el mapa postoperatorio, es el método más sensible para identificar cambios ectásicos tempranos. La protrusión o desplazamiento hacia adelante de la superficie corneal posterior se encuentra en ojos con ectasia post-lasik (Figura 2). Los pacientes que presentan esta clase de cambios deben ser advertidos acerca de cualquier cirugía ablativa adicional que pueda debilitar más la cornea. SEGMENTOS DE ANILLOS INTRACORNEALES Figura 3: (Grosor corneal o mapa paquimétrico (Oculus Pentacam)). El mapa paquimétrico muestra el grosor corneal de toda la córnea permitiendo así una determinación más refinada de la profundidad propuesta del canal para el segmento. Las imágenes Scheimpflug se han vuelto invaluables en el manejo prequirúrgico, operatorio y postoperatorio. La tomografía basada en elevación caracteriza más precisamente la verdadera morfología del cono. Muchos cirujanos determinan el tipo, el número y la colocación de los segmentos basándose en la morfología del cono. Tradicionalmente, la morfología del cono se clasificaba por medio de descripciones basadas solamente en el análisis de la curvatura anterior. Sin embargo, la curvatura sagital es un indicador muy pobre de la localización del cono y su morfología. Los mapas de curvatura, bien sea generados por sistemas plácido o generados por sistemas de elevación, no representan la forma y transmiten información falsa acerca del tamaño y localización del cono. Los mapas de elevación localizan el cono con más precisión y le proporcionan al cirujano una hoja de ruta más confiable para planear la cirugía. El mapa completo de paquimetría (Figura 3) es útil para determinar la profundidad del túnel (bien sea mecánico o femtosegundo). Se puede dibujar un círculo en el mapa de paquimetría correspondiente a la localización y tamaño del túnel propuesto para el segmento. La lectura más delgada en el área puede ser entonces usada para calcular la profundidad deseada (por ejemplo 75% de la lectura más delgada). Usar el mapa completo de paquimetría es una forma más confiable de calcular la profundidad propuesta para el túnel ya que pueden haber variaciones significativas en el grosor corneal en diferentes regiones de la córnea. Esto es aún mas cierto en córneas anormales. 17

4 Highlights of Ophthalmology Vol. 38, Nº 2 Figure 4: (Single Scheimpflug image (Oculus Pentacam)). This single cross-sectional image shows the hexagonal shape of the intra-corneal segment (INTACS) and the measurement of the depth of placement. Figura 5: (Imagen Scheimpflug sencilla (Oculus Pentacam)). Esta imagen transversal sencilla demuestra claramente el efecto negativo del lentículo del donante en DSAEK. 18 En el postoperatorio, las imágenes Scheimpflug por sí solas pueden ser evaluadas para determinar la colocación de los segmentos de anillos (Figura 4). La calidad de las imágenes individuales es generalmente suficiente para establecer la forma del inserto y para medir la profundidad para la colocación del implante. QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL CON RESECCIÓN DE LA MEMBRANA DE DESCEMET (DSAEK POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) La Queratoplastia Endotelial con resección de la Membrana de Descemet se está convirtiendo en el tratamiento elegido para edema corneal secundario a disfunción endotelial. Una de las ventajas de esta cirugía en comparación con la queratoplastia penetrante de grosor completo, es la preservación de la arquitectura corneal anterior.8 Aunque la superficie corneal anterior no presente cambios, los pacientes frecuentemente tienen un cambio hipermetrópico secundario a cambios en la superficie corneal posterior. La topografía reflectiva estándar (Placido) es incapaz de producir imágenes de la superficie posterior. Las imágenes transversales Scheimpflug demuestran claramente el efecto negativo del lentículo del donante (Figura 5). La tomografía de segmento anterior también se puede usar para documentar y seguir la morfología corneal, para documentar áreas donde el lentículo puede no estar adherido y para detectar acumulación de fluido entre el lentículo del donante y el estroma posterior del receptor. En resumen, las imágenes Scheimpflug le permiten al cirujano seguir el ritmo de cicatrización, el efecto refractivo y la posición y salud del injerto. LENTES INTRAOCULARES FÁQUICOS Los LIOs fáquicos se dividen en tres categorías principales: cámara anterior, soportados por iris y cámara posterior. El espacio (distancia) entre el LIO y el endotelio es importante en las tres categorías, pero es de crítica importancia el planeamiento de la cirugía en caso de lentes anteriores y soportados por el iris. Esto es más problemático con lentes fáquicos hipermetrópicos debido a que su grosor total es mayor. Las mediciones de la profundidad de la cámara anterior son frecuentemente inadecuadas para enfrentar apropiadamente el riesgo de toque o compromiso endotelial, ya que (dependiendo del estilo del lente y de la anatomía del ojo) la mínima distancia cristalino-córnea se puede presentar en la periferia. La tomografía de segmento anterior permite generar una reconstrucción tridimensional del segmento anterior y la generación de un mapa de profundidad de la cámara anterior. Este mapa muestra la profundidad de la cámara anterior no solamente en el centro, sino casi por fuera del limbo (Figura 6).

5 Figura 6: (Mapa de profundidad de cámara anterior (Oculus Pentacam)). El mapa de profundidad de la cámara anterior muestra la distancia entre la córnea posterior y el iris o el cristalino. Esta es una distribución algo superficial, pero por lo demás normal. Figura 7: (Simulación para LIO fáquico (Oculus Pentacam)). Con base en la conocida geometría del lente fáquico y la información tomográfica del segmento anterior, podemos calcular la distancia entre el LIO fáquico propuesto y las estructuras oculares. Podemos observar el LIO fáquico propuesto dentro del ojo (Figura superior izquierda). Con base en el conocimiento del segmento anterior y la información de la geometría del lente fáquico, es posible simular el lente dentro del ojo y generar los espacios aproximados que existirían entre el endotelio y las diferentes partes del ojo. Con esta capacidad, se pueden evaluar diferentes lentes para establecer la conveniencia (Figura 7). CÁLCULOS DEL LIO EN EL PACIENTE POST-REFRACTIVO Las fórmulas estándar de los LIOs asumen una relación normal entre la superficie corneal anterior y posterior. De hecho, todas nuestras mediciones tales como la queratometría, han asumido la misma relación que se describió en el ojo reducido de Gullstrand. La precisión de las fórmulas de los LIOs modernos es un testamento sobre lo bien que funcionan estas hipótesis en pacientes normales. Sin embargo, la cirugía refractiva ha cambiado las reglas del juego. La cirugía refractiva moderna altera la superficie corneal anterior mientras que normalmente deja la superficie corneal posterior sin alteraciones. Esto, sin embargo, cambia dramáticamente las relaciones relativas entre las dos superficies. Las hipótesis que funcionaban bien para ojos normales (no en casos de post-cirugía refractiva), no aplican a ojos que han sido alterados quirúrgicamente. No es raro ver sorpresas refractivas en 3D o más en ojos después de cirugía refractiva que se someten a cirugía de catarata o de implante. La tomografía del segmento anterior al medir independientemente las dos superficies, permite el cálculo de un mapa corneal de poder que no se basa en la presunción de una superficie posterior, sino en una que ha sido medida directamente. Hay una serie de enfoques que han surgido para el cálculo de LIOs en el paciente de cirugía refractiva. Dos de los más comunes son los siguientes; poder corneal real o neto (Figura 8) y la lectura queratométrica efectiva de Jack Holladay (EKR por sus siglas en inglés) (Figura 9). 9 Ambas han sido útiles en aquellos casos donde no hay disponibilidad de queratometría anterior a cirugía refractiva (método histórico). LIOS TÓRICOS Y CIRUGIA PARA ASTIGMATISMO TLa cantidad y dirección del astigmatismo es generalmente aproximada por medio de la refracción subjetiva. La refracción estándar, así como el análisis wavescan mide la refracción total y no sus componentes. Particularmente en pacientes de catarata, la opacidad del cristalino y el cambio en la densidad del mismo frecuentemente contribuyen al astigmatismo total. La 19

6 Highlights of Ophthalmology Vol. 38, Nº 2 Figura 8: (Poder real neto (Oculus Pentacam)). El poder real neto es un cálculo de poder que toma en cuenta las medidas de la superficie posterior en comparación al uso de una hipótesis estándar como se hace con queratometría. Figura 9: (Lectura queratométrica efectiva (Oculus Pentacam)). El mapa (inferior derecha) muestra la distribución del poder un tanto análogo al poder real neto. La gráfica (inferior izquierda) es una representación de cómo cambia o progresa el poder. Una distribución normal sugiere una mayor precisión o menos variabilidad bajo diferentes condiciones de iluminación. La tabla (superior izquierda) muestra las lecturas queratométricas efectivas o equivalentes en diferentes zonas ópticas. cirugía para astigmatismo, por medio de LIO tórico o incisional, debería corregir el astigmatismo no-lenticular. La tomografía de segmento anterior es capaz de medir la córnea anterior y posterior, la profundidad de la cámara anterior, la superficie anterior del cristalino y la densidad del cristalino o su transmisión. La información permite, por lo menos en parte, un desglose de la refracción total en sus componentes. Frecuentemente, especialmente en ojos con cambios significativos en el cristalino, el astigmatismo subjetivo y el astigmatismo corneal pueden diferir en gran medida. El Dr. Noel Alpins, ha sido un proponente del análisis de vector astigmático durante muchos años y recientemente ha lanzado un programa de software (Assort ) que puede ser incorporado directamente en una serie de dispositivos topográficos, incluyendo el Oculus Pentacam. 10 CONCLUSIÓN El análisis rotatorio transversal de Scheimpflug permite una reconstrucción tridimensional del segmento anterior. Así como la tomografía computarizada (TC) representa un gran avance sobre los rayos-x tradicionales; la tomografía de segmento anterior representa un avance mayor en comparación con la topografía reflectiva estándar. Referencias 1. Ciolino JB, Khachikian SS, Belin MW Comparison of Corneal Thickness Measurements by Ultrasound and Scheimpflug Photography in Eyes that have undergone LASIK Amer J Ophthal, 2008; 45: Ertan A, Kamburoglu G. Analysis of centration of Intacs segments implanted with a femtosecond laser. J Refract Surg 2007; 33(3): Kwon RO, Price MO, Price FW, Ambrosio R, Belin MW. Pentacam Characterization of Corneas with Fuchs Dystrophy Treated with Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) J Refract Surg (in press) 4. Belin MW, Khachikian SS. (ed) Elevation Based Topography. Highlights of Ophthalmology, City of Knowledge, Panama, Belin MW, Khachikian SS: Keratoconus: I know it when I see it.. Amer J Ophthal. Am J Ophthalmol 2007; 1143: Khachikian SS, Belin MW, Ciolino JB. Intrasubject Pachymetric Asymmetry Analysis. J Refract Surg, 2008; 24: Ciolino JB, Khachikian SS, Belin MW. Long-Term Stability of the Posterior Cornea after Laser Insitu Keratomileusis, J Cataract Refract Sur Aug; 33(8): Terry MA, Chen Es, et. al. Endothelial cell loss after Descemet s stripping endothelial keratoplasty in a large prospective series. Ophthalmology. 2008; 115(3): Holladay JT, Hill WE, Steinmueller A. Corneal power measurements using Scheimpflug imaging in eyes with prior corneal refractive surgery. J Refract Surg. 2009; 25(10): Alpins NA. Refractive versus corneal changes after photorefractive keratectomy for astigmatism. J Refract Surg 1998; 14(4):

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