Linfogammagrafía prequirúrgica para la identificación del ganglio centinela en el cáncer de mama

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1 originales Linfogammagrafía prequirúrgica para la identificación del ganglio centinela en el cáncer de mama M.C. RESINO a, C. SÁNCHEZ HERMOSA a, G. LAPEÑA a, C. PARDO a, A. RUIBAL a, C. MEDINA b, J.M. SAN ROMÁN b Servicios de a Medicina Nuclear y b Cirugía de Cuello y Mama. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Resumen. Introducción: La linfoscintigrafía previa a la Biopsia del Ganglio Centinela (BGC) puede reproducir el drenaje linfático tumoral en el cáncer de mama. Objetivos: Establecer el patrón de drenaje linfático de los tumores mamarios mediante linfoscintigrafía isotópica y determinar los factores que pudieran influir en su negatividad. Métodos: Se estudiaron 121 pacientes con cáncer de mama, que iban a ser sometidas a cirugía mamaria con BGC. El día anterior se inyectó peritumoralmente, 37 MBq de 99m Tc-sulfuro coloidal en un volumen de 2 ml. Se obtuvieron linfogammagrafías mamarias a los 30 minutos y 18 horas P.I., en proyecciones ANT y OA del hemitorax correspondiente. Posteriormente se analizaron los parámetros clínico-biológicos y su influencia en el resultado de la linfogammagrafía. Resultados: Las gammagrafías fueron positivas en el 85 % de las pacientes. La cadena axilar se observó en el 97% y la MI en el 11%. Los factores asociados a la ausencia de visualización del GC fueron: edad superior a 50 años (94 %), menopausia (89 %), tamaño tumoral 2 cm (67 %), las metástasis ganglionares axilares (67 %), la sobreexpresión de la oncoproteína C-erbB-2 (44%) y una actividad proliferativa > 10% (67%). Conclusiones: La inyección peritumoral del radiocoloide establece el patrón de drenaje linfático tumoral en las pacientes con cáncer de mama. La ausencia de visualización del mismo puede asociarse a circunstancias como: edad 50 años, postmenopausia, tamaño tumoral 2 cm, metástasis axilares, sobreexpresión tumoral de la oncoproteina C-erbB-2 y alta actividad proliferativa del tumor mamario. PALABRAS CLAVE: Linfogammagrafía. Ganglio Centinela. Cáncer de mama. PREOPERATIVE LYMPHOSCINTIGRAPHY TO IDENTIFY THE SENTINEL LYMPH NODE IN BREAST CANCER Abstract. Introduction: The preoperative lymphoscintigraphy to the Sentinel Node Biopsy (SNB) can reproduce the lymphatic drainage of the tumour in breast cancer. Objectives: To establish the pattern of lymphatic drainage of the mammary tumors by means of isotopic lymphoscintigraphy and determine the factors that could influence the negativity of the scintigraphy. Methods: 121 patients with breast cancer who were going to undergo mammary surgery were studied with SNB. One day before the operation, 37 MBq 99m Tc-colloidal sulphide colloid in a volume of 2 ml was injected in peritumoral tissue. Mammary lymphoscintigraphies were performed at 30 minutes and 18 hours P.I., in ANT and OA projections of the corresponding chest. After, the clinical-biological parameters and their influence on the result of the lymphoscintigraphy were analyzed. RESULTS: The scintigraphy were positive in 85% of the patients. The axillary chain was observed in 97 % and the internal mammary chain in 11%. The factors associated to the absence of visualization of the sentinel node were: older than 50 years (94%), menopause (89%), tumoral size 2 cm (67%), axillary metastases (67%), the overexpression of C-erbB-2 oncoprotein (44%) and proliferative activity > 10% (67%). Conclusions: The peritumoral injection of the radiocolloid establishes the lymphatic drainage pattern in the patients with breast cancer. Its absence of visualization can be associated to circumstances like: age 50 years, menopause, tumoral size 2 cm, axillary metastases, tumoral overexpression of the C-erbB-2 oncoprotein and high proliferative activity of the mammary tumor. KEY WORDS: Lymphoscintigraphy. Sentinel Node. Breast cancer. INTRODUCCIÓN Recibido: Aceptado: Correspondencia: M.ª C. RESINO GONZALO Ribadavia, 14, 3.º D Madrid La linfogammagrafía es una técnica de medicina nuclear indicada en el estudio de la patología linfática. Su aplicación en el cáncer de mama, anteriormente a la introducción de la Biopsia del Ganglio Centinela (BGC), tenía unos objetivos muy concretos, tales como identificar metástasis ganglionares o la localización de los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna (CMI) para planificar el tratamiento con radioterapia Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):

2 Actualmente, los radiocoloides utilizados en linfogammagrafía son adecuados para la localización y biopsia del Ganglio Centinela (GC), con ayuda o no de la imagen gammagráfica, mediante una sonda portátil detectora de radiación gamma (SGD) de forma intraoperatoria. Este procedimiento, encaminado a ofrecer una alternativa a la linfadenectomía en el estadiaje de tumores como el melanoma y cáncer de mama, entre otros, está cobrando una importancia creciente, como así lo demuestra el gran número de trabajos publicados en la literatura. Según el concepto del GC promulgado en un principio por Cabañas 2 y posteriormente por Morton 3, el drenaje linfático procedente de una lesión primaria o tumor alcanzaría una primera estación ganglionar de la cadena regional (Ganglio Centinela). Esta estación ganglionar sería, por tanto, la primera y más probable localización de metástasis y su estudio histopatológico determinaría el estado del resto de la cadena donde asienta. La localización del GC dependerá pues, de las vías linfáticas que parten del tumor, pudiendo existir múltiples patrones de drenaje 4. Para determinar estas vías de drenaje y poder localizar el GC contamos con dos procedimientos principales: los colorantes vitales y el radiocoloide junto con la sonda gammadetectora (SGD). Éste parece ofrecer más ventajas que los primeros cuando se emplean por separado, pero según algunos autores 5-8, los mejores resultados se obtienen con la combinación de ambas técnicas. La polémica existente en cuanto a la metodología de administración del radiocoloide aún permanece latente, pues cada grupo utiliza un volumen, actividad y lugar de inyección distintos, aunque todas las opciones parecen proporcionar resultados similares. También existe falta de unanimidad en cuanto al momento óptimo de adquisición de las imágenes gammagráficas previas a la BGC, incluso algunos autores cuestionan su verdadera utilidad 9. La posibilidad de conocer los patrones de drenaje linfático del tumor y la localización del GC antes de la intervención, puede orientar al cirujano y contribuye a disminuir la duración de la intervención 10. Por ello, los objetivos de nuestro trabajo son, por un lado, establecer el patrón de drenaje linfático de los tumores mamarios mediante linfoscintigrafía isotópica, inyectando el trazador el día anterior a la BGC, y por otro, determinar los factores que puedan influir en la visualización gammagráfica del GC. MATERIAL Y MÉTODOS Estudiamos un grupo de 121 mujeres, de edades comprendidas entre 34 y 85 años (promedio de 57 años) con sospecha o diagnóstico de cáncer de mama invasivo, que iban a ser sometidas a cirugía con Biopsia del Ganglio Centinela (BGC) y linfadenectomía axilar. Se excluyeron del estudio a aquellas pacientes con adenopatías axilares palpables y a las que habían recibido radioterapia mamaria, quimioterapia o cirugía axilar. También excluimos del estudio a las pacientes embarazadas o en período de lactancia. Todas firmaron el consentimiento informado antes de la realización de la prueba. El día anterior a la cirugía se inyectó el radiocoloide (Sulfuro Coloidal marcado con 99m Tecnecio, con tamaño de partícula 50 nm). El promedio de actividad y volumen administrados fue de 37 MBq y 2 ml respectivamente, repartidos en tres alícuotas que fueron inyectadas por vía intersticial, peritumoral, en tres puntos equidistantes del tumor. Se les realizó a cada paciente gammagrafías planares, secuenciales, a los 30 minutos y a las 18 horas de la administración del trazador. Se obtuvieron dos proyecciones en cada secuencia, anterior del hemitorax correspondiente a la mama que contenía el tumor, abarcando las regiones axilar, paraesternar y supraclavicular, y oblicua ipsilateral. Se utilizó una gammacámara con un cabezal, con colimador de baja energía y alta resolución. La duración de la adquisición gammagráfica fue de 3 minutos en las imágenes precoces y de 5 minutos en las tardías, con matriz de pixels (fig. 1). FIG. 1. Linfogammagrafía mamaria. Tumor localizado en CSE de mama D. 59 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):

3 El día de la cirugía, se realizó la BGC, tras la biopsia intraoperatoria del tumor (lumpectomía, mastectomía) si no se había extirpado el tumor previamente, con ayuda de una sonda portátil detectora de radiación gamma (SGD). Se separaron los ganglios con una relación de actividad ganglio/fondo superior a 3 in vivo o 10 ex vivo. Una vez separado el o los GCs se llevó a cabo la linfadenectomía axilar reglada. Posteriormente se analizaron las características clínicas de las pacientes: edad, estado menstrual, localización y ubicación del tumor en el interior de la mama, así como las características biológicas de los tumores tales como tipo y grado histológicos, receptores hormonales (RE y RP), tinciones inmunohistoquímicas Bcl 2, p53, C-erbB-2 y actividad proliferativa mediante el anticuerpo monoclonal MIB 1. RESULTADOS Tabla 1 N.º DE PACIENTES EN LAS QUE SE OBSERVA EL PATRÓN DE DRENAJE LINFÁTICO TUMORAL (CAX: CADENA GANGLIONAR AXILAR, CMI: CADENA GANGLIONAR MAMARIA INTERNA) CAX CMI CAX + CMI Total Linfogamm. 30 min Linfogamm. 18 h Tabla 2 PATRONES DE DRENAJE LINFÁTICO SEGÚN LA LOCALIZACIÓN INTRAMAMARIA DEL TUMOR CAX CMI CAX + CMI LINFO ( ) CSE LICE CIE LICINF CII LICINT CSI LICS RA El perfil de las pacientes, en cuanto a las características clínico-biológicas, correspondió a: edad > 50 años (69 %), postmenopaúsicas (60 %), localización del tumor en la mama izquierda (53 %), fundamentalmente en los cuadrantes externos (72 %) y con un tamaño tumoral inferior a 2 cm (59 %). Las características histopatológicas del tumor fueron: carcinoma ductal infiltrante (83%), grado histológico II (49%), receptores hormonales positivos (RE: 79%, RP: 55%), tinciones inmunohistoquímicas: Bcl-2 + (60%), ausencia de sobrexpresión de los oncogenes p-53 y C-erbB-2 (78 % y 79 % respectivamente) y actividad proliferativa baja (MIB 1 < 10 %) en el 55 % de los casos. Las metástasis ganglionares axilares estuvieron presentes en el 37% de las pacientes. La linfogamagrafía pudo determinar el patrón de drenaje linfático del tumor mamario en 103 pacientes (85%), siendo ya apreciable éste a los 30 minutos de la inyección del trazador en el 73 % de ellas. En ese momento se evidenció la cadena axilar en 86 casos, 6 de ellos junto con la cadena mamaria interna (CMI), y en 3 casos solamente ésta última se puso de manifiesto. A las 18 horas observamos un aumento significativo del porcentaje de visualización de las cadenas de drenaje linfático mamario (p = 0,0262), tal y como se expone en la tabla 1. Los patrones de drenaje linfático correspondientes a cada sector mamario se esquematizan en la tabla 2. La mayoría de los cuadrantes drenaron la linfa hacia la cadena ganglionar axilar (97 %), y la cadena mamaria interna se puso de manifiesto solamente en 11 pacientes, en 8 de las cuales se encontraban implicadas ambas cadenas. En ninguna linfogammagrafía se objetivó actividad en otra localización que no fueran las cadenas linfáticas mencionadas. Los cuadrantes externos de la mama (LICS, CSE, LICE Y CIE)* mostraron drenaje linfático hacia la axila en 73 pacientes (85 %), y hacia la CMI en 4 de ellas (5 %), mientras que en 13 pacientes la linfogammagrafía fue negativa (15%). Por el contrario, los cuadrantes internos de la mama (LICINF, CII, LICINT Y CSI)** mostraron el patrón axilar en 27 casos (82%), 4 de ellas con drenaje a CMI (15%) y en 3 pacientes únicamente se puso de manifiesto esta cadena (9 %) siendo la linfogammagrafía negativa en 3 pacientes (9 %). Los dos casos de localización retroareolar, no mostraron patrón gammagráfico de drenaje linfático tumoral. La existencia de drenaje linfático cruzado, es decir, drenaje linfático hacia cadenas ganglionares situadas al otro lado de la línea *Cuadrantes externos de la mama: LICS: límite intercuadrantes externos, CSE: cuadrante supero externo, LICE: límite intercuadrantes externos, CIE: cuadrante inferoexterno. **Cuadrantes internos de la mama: LICINF: límite intercuadrantes inferiores, CII: cuadrante inferointerno, LICINT: límite intercuadrantes internos, CSI: cuadrante supero interno. // RA: retroareolar. 412 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):

4 Tabla 3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-BIOLÓGICAS DE LAS PACIENTES SEGÚN EL RESULTADO DE LA LINFOGAMAMAGRAFIA EN AMBAS SECUENCIAS (PRECOZ 30 MINUTOS Y TARDÍA 18 HORAS ) Factores clínicobiológicos Linfogammagrafía precoz Linfogammagrafía tardía Positiva (89) Negativa (32) p Positiva (103) Negativa (18) p Edad < 50 años 35 (39 %) 3 (9 %)0 0, (36 %) 1 (6 %)0 0, años 54 (61 %) 29 (91 %) 0, (64 %) 17 (94 %) 0,0104 Estado menstrual Pre-M 44 (49 %) 5 (16 %) 0, (46 %) 2 (11 %) 0,0059 Post-M 45 (51 %) 27 (84 %) 0, (54 %) 16 (89 %) 0,0059 Mama afectada MD 40 (45 %) 17 (53 %) NS 47 (46 %) 10 (56 %) NS MI 49 (55 %) 15 (47 %) NS 56 (54 %) 8 (44 %) NS Localización intramam CSE 27 (30 %) 15 (47 %) NS 35 (33 %) 07 (38 %) NS LICE 7 (8 %)0 2(6%)0 NS 8 (8 %)0 1(6%) NS CIE 17 (19 %) 3 (9 %)0 NS 18 (17 %) 02(11%) NS LICINF 3 (4 %)0 0(0%)0 NS 3 (3 %)0 0(0%) NS CII 8 (9 %)0 3(9%)0 NS 8 (8 %)0 03 (17 %) NS LICINT 5 (6 %)0 1(3%)0 NS 6 (6 %)0 0(0%) NS CSI 12 (13 %) 1 (3 %)0 NS 13 (13 %) 0 (0 %) NS LICS 10 (11 %) 5 (17 %)0 NS 12 (12 %) 03 (17 %) NS RA 0 (0 %)0 2(6%)0 NS (11%) NS Tamaño tumoral < 2 cm 59 (66 %) 12 (37 %) 0, (63 %) 6 (33 %) 0, cm 30 (34 %) 20 (62 %) 0, (37 %) 12 (67 %) 0,0179 MTX gls axilares ( ) 62 (70 %) 14 (44 %) 0, (68 %) 6 (33 %) 0,0050 (+) 27 (30 %) 18 (56 %) 0, (32 %) 12 (67 %) 0,0050 Grado histológ. I 21 (24 %) 6 (20 %) NS 24 (23 %) 03 (17 %) NS II 45 (51 %) 14 (43 %) NS 52 (50 %) 07 (39 %) NS III 23 (29 %) 12 (37 %) NS 27 (27 %) 08 (44 %) NS Tipo histológ. CDI 72 (81 %) 28 (88 %) NS 83 (81 %) 17 (94 %) NS NoCDI 17 (19 %) 0 4 (12 %) NS 20 (19 %) 1 (6 %)0 NS Receptores E 72 (81 %) 24 (75 %) NS 82 (80 %) 09 (50 %) NS Receptores P 47 (53 %) 19 (59 %) NS 57 (55 %) 14 (78 %) NS Bcl 2 (+) 57 (64 %) 16 (50 %) NS 65 (63 %) 08 (44 %) NS C-erbB-2 (+) 17 (19 %) 10 (31 %) NS 19 (18 %) 08 (44 %) 0,0145 p-53 (+) 18 (20 %) 07 (22 %) NS 22 (21 %) 03 (17 %) NS MIB 1 10 % 54 (60 %) 13 (41 %) NS 61 (59 %) 6 (33 %) 0,0414 > 10 % 35 (40 %) 19 (59 %) NS 42 (41 %) 12 (67 %) 0,0414 media mamaria (excluyendo los tumores localizados en LICS, LICINF y RA), se observó en 24 de 88 pacientes (27%). El hecho de que los tumores localizados en los cuadrantes internos de la mama mostraran el patrón de drenaje hacia la CMI más frecuentemente que los localizados en los cuadrantes externos, fue estadísticamente significativo, pues en los primeros esto se observó en un 23% (7 de 30 pacientes) de los casos y en los segundos en un 5 % (4 de 73 pacientes) (p = 0,0076). Además aquellos tumores que presentaron como única cadena de drenaje la CMI se localizaban en cuadrantes internos de la mama (2 en CSI y 1 en LICINT). 61 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):

5 El número de ganglios con actividad observados estuvo comprendido entre 1 y 5 con un promedio de 1,8. Los factores asociados a la ausencia de visualización del patrón de drenaje linfático (linfogammagrafía negativa) se muestran en la tabla 3. A los 30 minutos la ausencia de visualización del mismo se asoció a: edad superior a 50 años (91 %), menopausia (84 %), el tamaño tumoral superior a 2 cm (62%) y la presencia de metástasis ganglionares axilares (56 %). Estos mismos factores estuvieron presentes en las pacientes con ausencia de visualización tardía del GC en un 94 %, 89 %, 67 % y 67 % respectivamente, añadiéndose además, la sobreexpresión de la oncoproteina C-erbB-2 (44 %) y una actividad proliferativa superior al 10% (67%). En las pacientes sometidas a cirugía excisional previa, se visualizó el patrón de drenaje a los 30 minutos en todas ellas, salvo en un caso en el que se puso de manifiesto a las 18 horas. El GC fue detectado y aislado mediante SGD intraoperatoria en todas las pacientes con linfoscintigrafía previa positiva y, además en 10 pacientes con ella negativa, aunque con un nivel de actividad bajo. De estos 10 casos, 5 contenían metástasis en el GC y en otros ganglios de la cadena axilar. DISCUSIÓN Varios estudios 11,12 han demostrado que el concepto del GC es anatómica y biológicamente correcto, y que la linfogammagrafía prequirúrgica asociada al empleo de la SGD intraoperatoria es el procedimiento más efectivo para la localización y extracción del GC, especialmente en el melanoma y en el cáncer de mama. Aunque el método está bien definido en el primero, en el cáncer de mama aún persisten ciertas controversias, fundamentalmente sobre el tamaño del radiocoloide a utilizar y el modo administración del mismo. Parece que el tamaño ideal de partícula ha de ser menor a 100 nm para satisfacer los requisitos de una rápida transferencia a los capilares linfáticos y para que sea atrapado por los macrófagos ganglionares donde quedará retenido durante varias horas. Si el tamaño es superior a 500 nm apenas penetran en los capilares permaneciendo en el sitio de inyección 13. Los compuestos de sulfuro coloidal (SC) marcados con 99m Tc son los más utilizados actualmente para la realización de linfogammagrafías y la localización del GC 14. En cuanto a la segunda cuestión, sobre la vía de inyección, puede ser: peritumoral, subdérmica, subareolar ó intratumoral. Ésta última, aunque utilizada por algunos autores 15 con buenos resultados, no es aconsejable, entre otras razones, porque se puede favorecer la diseminación de las células tumorales 13. La vía subdérmica, o la subareolar, se acompañan de un alto porcentaje en la visualización de la cadena ganglionar axilar, pero no reproducen de forma fidedigna el drenaje linfático tumoral, ya que no pondría en evidencia la CMI, al ser subsidiaria del tejido mamario profundo, por lo que serían adecuadas para tumores superficiales. La inyección intersticial, peritumoral es la más empleada y algunos autores no encuentran diferencias en cuanto a la detección del GC cuando se utiliza ésta vía o la subdérmica 16,17, si bien, otros investigadores 18,19 obtienen mejores resultados con la segunda, y hay quien combina las dos 20. De cualquier manera, el procedimiento debería adecuarse a los mejores resultados que el grupo pueda obtener. La BGC requiere una estrecha colaboración entre el cirujano y el médico nuclear, y si su finalidad es conocer el estado de la cadena linfática, lo más oportuno sería ofrecer la mayor información posible sobre el mismo antes de realizar la intervención. Esto podemos conseguirlo con la linfoscintigrafía prequirúrgica, pues es bien conocida la variabilidad de los patrones de drenaje tumoral de la mama, y su realización puede proporcionar una información complementaria definida, en particular en el caso de una localización poco habitual del GC. Aunque la axila constituye la localización más frecuente de las metástasis ganglionares en el cáncer de mama, la afectación de los ganglios de la CMI puede ocurrir en el 9% de pacientes sin metástasis axilares, y alcanzar hasta un 25% cuando coexisten con ellas 21,22. En nuestro estudio la linfogammagrafía aportó información prequirúrgica de la localización del GC en el 85 % de las pacientes que iban a ser sometidas a BGC. La cadena axilar fue la localización predominante del GC (97 %), confirmando la existencia de drenaje linfático peritumoral hacia dicha cadena, independientemente de la localización del tumor en el interior de la mama, como han puesto de manifiesto algunos estudios realizados sobre el drenaje de los tumores mamarios 23,24. Esto nos induce a pensar que existe una gran variabilidad individual en el drenaje de los tumores mamarios, y nos hace abandonar el concepto tradicional de que los que tumores localizados en los cuadrantes internos drenan a la CMI y los 414 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):

6 externos a la cadena axilar. Si bien, encontramos drenaje hacia la CMI en 11 casos y en más de la mitad de ellos los tumores estaban ubicados en los cuadrantes internos, además de encontrar drenaje exclusivo hacia esta cadena solamente en estos tumores. El drenaje linfático cruzado a través de la línea media mamaria se pone de manifiesto en el 27% de los casos, fundamentalmente para los tumores localizados en los cuadrantes internos, hecho ya observado por Uren et al 23 en un 32 % en un estudio preliminar, y posteriormente 24 en un 49 %. Además estos autores visualizaron otras cadenas de drenaje distintas a la axilar y la CMI. Esto demuestra que a pesar de que la diseminación linfática de los tumores mamarios se realiza fundamentalmente a través de la cadena axilar, no hay que olvidar que la visualización gammagráfica de otras cadenas ganglionares sugiere la existencia de drenaje linfático alternativo y, por tanto, la posibilidad de estar afectadas por metástasis. La disección de la CMI no es un procedimiento rutinario en la cirugía actual del cáncer de mama, por lo que la linfogammagrafía sería un procedimiento útil en la valoración exacta de ésta cadena, ofreciendo la posibilidad de biopsiarla como han comunicado algunos autores 25,26. De esta manera no se limitaría la BGC al estudio del estado de los ganglios axilares, sino que permitiría conocer el estadío del cáncer de mama de forma más amplia y adecuar así, las alternativas terapeúticas. Por otro lado, la realización de la linfogammagrafía prequirúrgica, permite seleccionar a las pacientes candidatas a la BGC, aunque no debería abandonarse la linfadenectomía axilar cuando el resultado de la imagen fuera negativo, como sugieren algunos autores 25, pues a pesar de ello, la alta sensibilidad de la SGD permite aislar el GC aunque con bajos niveles de actividad y como hemos encontrado en nuestro estudio más de la mitad de estas pacientes presentaban metástasis axilares. Al igual que Yeung et al 27, creemos que la inyección del trazador debe realizarse el día anterior a la cirugía, por ser más adecuado desde el punto de vista de radioprotección, y porque nos permite obtener imágenes tardías (18 horas P.I.), para aumentar el porcentaje de visualización del GC, que en nuestro estudio ha sido de un 12 %. Otra ventaja de la realización de las imágenes tardías es la pérdida de la actividad en el punto de inyección, lo que mejora la visualización de los ganglios fundamentalmente cuando el tumor se localiza en los cuadrantes externos, para la axila, o los cuadrantes internos para la CMI. Esto es debido a que la cercanía del punto de inyección al GC puede enmascarar su actividad 28,29. Como hemos demostrado en nuestro grupo, la linfogammagrafía precoz negativa es más frecuente en mujeres mayores de 50 años y postmenopaúsicas. En estas pacientes es más probable que el drenaje linfático sea menos eficiente, por la transformación grasa del tejido, lo que da lugar a un enlentecimiento del mismo 29. Otros factores asociados son: las metástasis ganglionares y el tamaño tumoral. Las metástasis axilares están presentes en un 56% de las linfogammagrafías tempranas negativas, porcentaje, nada despreciable, que aumenta a un 67% de las gammagragfías tardías negativas. Esto puede ser debido a que la embolización linfática de las células tumorales obstruirían el drenaje linfático, impidiendo la migración del coloide que quedaría retenido en el sitio de inyección 1,11,30. El tamaño tumoral superior o igual a 2 cm se observó en el 67 % de las pacientes con ausencia de visualización gammagráfica del GC. Como es bien sabido, la probabilidad de metástasis ganglionares en el cáncer de mama aumenta según aumenta el tamaño tumoral 31, y si son más frecuentes las metástasis en estas pacientes, probablemente los canales linfáticos estén obstruidos por la embolización tumoral. Finalmente, la ausencia de visualización gammagáfica del patrón de drenaje tumoral, y por ende del GC, en nuestro estudio, se ha asociado a otros factores como: la sobreexpresión de la oncoproteína C-erbB-2 y una actividad proliferativa tumoral superior al 10 %, determinada con el anticuerpo monoclonal MIB 1 (67 %). Llama la atención que en el 44 % de las pacientes con linfogammagrafía negativa está presente la sobreexpresión de la oncoproteína C-erbB-2, ya que este marcador se manifiesta en la cuarta parte de todos los casos de cáncer de mama (21 % en nuestro grupo). Asimismo, la actividad proliferativa del grupo estudiado es alta (superior al 10%) en el 45%, y en las pacientes con linfogammagrafia negativa es del 67 %. Ambas características se asocian a una actividad tumoral más agresiva y un peor pronóstico 32,33. Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que la linfoscintigrafía prequirúrgica para la deteccción y posterior biopsia del GC proporciona una información indudable que no debe ser menospreciada. No es una mera adquisición gammagráfica utilizada para marcar sobre la piel la ubicación del GC. Cuando es positiva nada nos dice de la afectación metastática, o no, de las cadenas linfáticas, pero cuando es negativa puede 63 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):

7 aumentar la probabilidad de que exista afectación ganglionar o, simplemente, que el tumor utiliza distintas vías de drenaje. CONCLUSIONES La linfoscintigrafía prequirúrgica con inyección peritumoral del radiotrazador el día anterior a la BGC en el cáncer de mama pone de manifiesto los distintos patrones de drenaje en el 85 % de los casos, facilitando la localización del GC mediante el empleo intraoperatorio de la SGD portátil, y demostrando la mayor frecuencia de drenaje de estos tumores hacia la cadena ganglionar axilar, independientemente de su localización en el interior de la mama. La linfogammagrafía prequirúrgica es más frecuentemente negativa en mujeres con cáncer de mama de edad superior a 50 años, postmenopaúsicas, tamaño tumoral superior o igual a 2 cm y presencia de metástasis ganglionares axilares, así como cuando presentan otros factores de mal pronóstico (sobreexpresión del oncogén C-erbB-2 y alta actividad proliferativa). BIBLIOGRAFÍA 1. Ege GN. 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