Técnicas diagnósticas para infección y enfermedad BK

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Alfredo Villalobos San Martín
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1 Técnicas diagnósticas para infección y enfermedad BK DRA. MARIANA BRIN CLÍNICA MÉDICA A 3 DE JULIO, 2015

2 Importancia Epidemiológica: 19-43% población mundial > 8mill casos nuevos al año 3mill de muertes anuales Endemia Retardo en diagnóstico (>7d) > mortalidad > ingreso a CTI

3 Técnicas diagnósticas Baciloscopías / directo + cultivo PPD IFN-γ (IGRA) PCR ácidos nucleicos Bacteriología molecular Anatomía patológica DIAGNÓSTICO CLÍNICO - EPIDEMIOLOGICO - RADIOLÓGICO - INMUNOLÓGICO - MICROBIOLOGICO

4 GeneXpert Nueva herramienta Diagnóstico de tuberculosis Detección rápida de resistencia a Rifampicina Amplificación de ácidos nucleicos y detección de una región específica del gen rpob PCR en tiempo real (rápido) Sistema cerrado y totalmente automatizado.

5 VENTAJAS DESVENTAJAS Rápido Solo detecta MTc # S y E No útil para seguimiento Bioseguridad Caro Laboratorios periféricos Poco útil R-rifampicina Personal calificado (1/2)

6 IGRA Cuantifica in vitro la respuesta inmune celular: ELISA liberación de IFN-γ en respuesta a AgBK específicos. IFN-γ es una molécula fundamental para el control de la infección tuberculosa 2 disponibles en nuestro medio: Quanti-FERON-TB-Gold In Tube (Cellestis, Victoria, Australia) ELISPOT (Oxford Immunotec, Oxford, UK)

7 VENTAJAS (sobre PPD): No interferencias con BCG Se evita la subjetividad de la interpretación Evitan la visita de lectura posterior a la prueba En sujetos inmunocompetentes, VPN para progresión a TB a los 2 años muy alto (98-100%) VPP para progresión a TB en meses es del 8-15% (frente al 2-3% de la PT).

8 Amplificación de ácidos nucleicos REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) GENEXPERT

9 1 Revisión: amplificación de ácidos nucleicos por PCR Sensibilidad baciloscopía + > baciloscopía Especificidad similar independientemente de baciloscopía VPP > baciloscopías en ptes con prob baja - ½ VPN > baciloscopías en ptes con prob ½ - alta Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct test (MTD) / AMPLICOR Agudelo CA, Builes LN, Hernández M, Robledo J. Nuevos métodos para el diagnóstico de la tuberculosis. IATREIA / VOL 21, No. 3, págs SEPTIEMBRE, 2008.

10 Todavía no existen pruebas con mejor sensibilidad que la baciloscopía y que tengan, además, su simplicidad y bajo costo Menor sensibilidad en: pacientes menos graves muestras extrapulmonares paucibacilares Agudelo CA, Builes LN, Hernández M, Robledo J. Nuevos métodos para el diagnóstico de la tuberculosis. IATREIA / VOL 21, No. 3, págs SEPTIEMBRE, 2008.

11 2 Estudio multicéntrico prospectivo GeneXpert para valorar resistencia a rifampicina Julio/2008 marzo/2009 Lima, Perú; Bakú, Azerbaijan; Cape Town y Durban, South Africa N = 1730 S y E > 90% para detección de BK S 98% c+b+ S 90% c+b- E 99% c-b- S > 97% para R y S a rifampicina Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. N engl j med 363;11, págs Setiembre, 2010.

12 GeneXpert es sensible para detectar BK y resistencia a rifampicina directamente del esputo en menos de 2 horas. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. N engl j med 363;11, págs Setiembre, 2010.

13 3 Comunicación breve PCR para identificación de MTc, usando para la amplificación la secuencia ETR-D Estudio prospectivo Julio/2010 Mayo/2012. Muestras CHLA-EP. 816 cultivos + (Lowenstein Jensen) 801 MTc / 15 micobacterias no tuberculosas S = 99.6% y E = 100% para identificar MTc C. Coitinho, G. Greif, C. Robello, J. Van Ingen, C. Rivas. Identification of Mycobacterium tuberculosis complex by polymerase chain reaction of Exact Tandem Repeat-D fragment from mycobacterial cultures. International Journal of Mycobacteriology 1, pags ; 2012.

14 4 casos identificados de M. bovis, con longitud de fragmento diferente (680 bp) à ventaja adicional! Principal utilidad de esta técnica: Simplicidad Rapidez Bajo costo Exactitud C. Coitinho, G. Greif, C. Robello, J. Van Ingen, C. Rivas. Identification of Mycobacterium tuberculosis complex by polymerase chain reaction of Exact Tandem Repeat-D fragment from mycobacterial cultures. International Journal of Mycobacteriology 1, pags ; 2012.

15 Ensayo de liberación de interferón gamma ENSAYO POR INMUNOABSORCIÓN LIGADO A ENZIMAS (ELISA) IGRA

16 1 Estudio de cohortes longitudinal 908 niños y adolescentes con contacto Turquía Octubre/2002 abril/2004 IGRA predice BK activa? Bakir M, Millington KA, Soysal A, Deeks JJ, Efee S, Aslan Y. Prognostic Value of a T-Cell Based, Interferon- Biomarker in Children with Tuberculosis Contact. Ann Intern Med. 2008; vol 149, nº 11, pags

17 2 Revisión: uso de los test de liberación de IFN-γ en diferentes grupos de riesgo; principales limitaciones y áreas de desarrollo futuro. E > PPD Mejor correlación FRBK caso Sin resolver: Resultados discordantes Puntos de corte en inmunodeprimidos Fenómeno de conversión / reversión Uso en diagnóstico de formas paucibacilares. Santin Cerezalesa M, Dominguez Benitez J. Diagnosis of tuberculosis infection using interferon-γ-based assays. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 1):26-33.

18 3 Revisión: puede IGRA sustituir PPD? Complementaria / sustitutiva 2 meta análisis sobre IGRA Guillen MA. Avances en el diagnóstico de infección tuberculosa. Arch Bronconeumol. 2011;47(10):

20 Protocolo de inclusión GeneXpert (CHLA) LCR (>1mL). VIH-SIDA con presunción clínica de Tuberculosis. CTI con presunción clínica de Tuberculosis. Lavados Gástricos con directo + para micobacterias. Casos excepcionales (se valora cada caso al momento de recibir la muestra).

Sensibilidad: cultivos rápidos > genexpert > microscopía. Validado solo para muestras de expectoración o aspiraciones bronquiales (high-quality evidence).

21 Sensibilidad: cultivos rápidos > genexpert > microscopía. Validado solo para muestras de expectoración o aspiraciones bronquiales (high-quality evidence). Resultados con muestras < 1 ml no son confiables. No detecta otras micobacterias que no pertencen al MTc. El procedimiento se invalida ( error ) en muestras que puedan contener partículas sólidas o trozos de tejido muestras biópsicas con coágulos. Policy update WHO Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children

22 En suma

23 Gracias

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