Hepatitis B Diagnóstico-Tratamiento. Dra. Katherine González Lagos Hosp. Clínico U de Chile Cl. Santa María

Transcripción

1 Hepatitis B Diagnóstico-Tratamiento Dra. Katherine González Lagos Hosp. Clínico U de Chile Cl. Santa María

2 VIRUS B DNA virus,42 nm, Hepadnaviridae Doble cápsula: envoltura externa: HBsAG nucleocapside interna o core :HBcAg -HbeAg Único reservorio: seres humanos. Infectados en el mundo: Millones Infección Crónica: 400 millones. Muertes por complicaciones: 1.2 millones personas por año.

3 Ciclo de Vida

4 CHILE: PORTACIÓN CRÓNICA < 1% RIESGO DE INFECCIÓN <20% Journal of Hepatology , S76-S86DOI: ( /j.jhep )

5 GENOTIPOS América del Sur : F AFRICA NORTE EUROPA A USA: A-B-C-D-F-G ASIA: B, C MEDITERRANEO-INDIA: D AFRICA CENTRAL: E Kuo A, Gish R. Chronic hepatitis B infection. Clin Liver Dis May. 16(2): Journal of Hepatology , S76-S86DOI: ( /j.jhep )

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7 Prevalencia Genotipos VHB en Santiago- Chile 3,8 % 3,8 % 6,1 % 2,3 % 84 % N = 131 Venegas et al, Arch Virol 2008; 153: Genotipo A Genotipo B Genotipo C Genotipo D Genotipo F

8 Importancia del Genotipo de VHB Lin CL et al. J Gastroenterol Hepatol 2011, 26: Suppl. 1;

9 VHB: Exámenes Serológicos HBsAg: usado como marcador principal de infección. Anti-HBs: usado para establecer recuperación o inmunidad a infección por post vacuna Anti-HBc Total (IgG+IgM): Indica contacto con VHB Anti-HBc IgM: marcador de infección aguda (o reagudización de la infección crónica) HBeAg: Indica replicación activa del virus (infectividad). Se utiliza para el seguimiento del tratamiento antiviral Anti-HBe: Indica baja replicación. Sin embargo, el paciente puede tener aún el HBsAg positivo.

10 Vias de Transmisión Relaciones Sexuales: Mas fcte Transfusiones sanguíneas. Menos fcte Transmisión perinatal: Mas fcte en países de alta prevalencia Drogas Inyectables Tatuajes, Piercing. Accidentes cortopunzantes. Grupos de riesgo RN de madres HbeAg(+) Trabajadoras sexuales Relaciones sexuales con varias personas Drogadictos EV Tatuajes-Piercing Personal de Salud Politransfundidos Pobl cerradas ( cárcel) Viajeros a zonas de alta endemia, con estadía prolongada

11 Cuadro Clínico Hepatitis Aguda ALT elevados Marcadores serológicos: HbsAg (+) IgM Anti HBc(+) Anti HBc total: (+) Hepatitis Fulminante ( %) Hepatitis Crónica Marcadores serológicos: HbsAg (+) > 6 meses Adquisición RN >90 % : Hepatitis Cr Adulto 5%:

12 Títulos Síntomas HBeAg DNA Curso de infección aguda por VHB con recuperación (90-95 %) Anti-HBe Anti-HBc Total HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBs ventana Semanas Post Exposición

13 Títulos Curso de infección por VHB con progresión a cronicidad (5 10%) Aguda (6 meses) HBeAg Crónica (Años) AntiHBe HBsAg AntiHBc Total DNA Anti-HBc IgM Años Semanas Post Exposición

14 Fases de Hepatitis Cr INMUNO-TOLERANCIA: HBeAg(+) HBV DNA ALT Normales (> UI/ml) Infectividad Actividad histológica Duración: Mas larga en Infectados perinatales INMUNO-REACTIVA: HBeAg (+) HBV DNA : variable (> UI/ml) ALT: Anormales Inmunotolerancia se pierde. Transición a pacientes con Hepatitis Activa Necro-Inflamación Hepática Progresión de cirrosis a HCC : 2-4 % de pac por año Portador HBsAg Inactivo BAJA REPLICACION: Anti Hbe (+) HBV DNA (< UI/ml) ALT Normales Seroconversión Replicación Actividad tejido hepático Progresión a cirrosis a HCC <1% de pac por año 15% : Incidencia anual seroconversión de HBeAg (+) a (-) y Ac anti Hbe(+) REACTIVACION : Anti HBe (+) HBV DNA :variable ALT :Anormales Recurrencia de la viremia. Presencia de Variantes HBV Necro- Inflamación: aumentada o moderada

15 Fig. 5. Stages of chronic HBV infection. Chronic HBV infection is thought to go through immune tolerant, immune clearance, and immune control (no disease progression) phases. In this latter phase, the degree of ongoing liver damage can vary from none to signif... Christoph Seeger, William S. Mason Molecular biology of hepatitis B virus infection Virology, Volumes , 2015,

16 Evolución Virológica y Bioquímica de la Hepatitis Crónica B ADN VHB ALT Estado inmune tolerante HBeAg Depuración inmunológica Portador inactivo Reactivación Anti-HBe Adaptado de Lok ASF. N Engl J Med. 2002;346:

17 Progresión a Cirrosis y HCC Huesped: Edad de Contagio. Género Virus: Replicación: HBeAG (+) Niveles DNA Co-Infección: HCV HIV OH Comorbilidades Diabetes Obesidad Sd. Metabólico Historia Fmlar : HCC Genotipo: Asia: C NA : D

18 HBV - HCC HBeAg (+) Incidencia de HCC 1169/ Hab/año : HBsAg(+) HBeAg(+) 324 / Hab/año : HbsAg(+) HbeAg (-) 39 / Hab/año : HbsAg(-) DNA Niveles Principal determinante Portadores HBsAg(+) c / Carga Viral Baja y ALT Normales: 5 veces mayor riesgo de HCC respecto a HBsAg (-)

19 Genotipo de VHB y Hepatocarcinoma Livingston SE et al. J Infect Dis 2007;195:5 11

20 Carga Viral VHB y Hepatocarcinoma Chen CJ et al. JAMA. 2006;295:65-73.

21 Diagnóstico HBsAg (+) (Elisa) ISP (+) (Elisa y Neutralizacion) GES Decisión tto

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25 Tratamiento Objetivos: Mejorar Sobrevida y Calidad de vida:

26 Tratamiento Inhibir Replicación VHB Remisión Bioqca Mejoría Histológica ALT Normales Disminución Fibrosis

27 Evaluación Historia y Ex Fsco Lab: HBeAg - Anti HBeAg Carga Viral (UI/ml) (Genotipo) VHC HIV P.Hepáticas Hemograma, etc Fibrosis Decisión tto

28 ESTUDIO DE LA FIBROSIS Selected non-invasive tests to assess for stage of liver fibrosis APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (10^9/L) FIB-4 = (age (yr) x AST (IU/L)) / (platelet count (10^9/L x [ALT (IU/L)1/2])

29 Fibroscan

30 Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep )

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32 INICIO TERAPIA SEGÚN CARGA VIRAL

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36 INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON CV >2.000 UI/ML SEGÚN HBeAg, ALT y cirrosis HBeAg CV >2.000UI/ml ALT Cirrosis Conducta + + N No No tratar/obs + + >2v No Tratar - + N No No tratar/obs - + >2v No Tratar +/- + >2v SI Tratar

37 Ventajas y Desventajas Peg-IFN v/s AN

38 Recomendación tto inicial, según el paciente y virus

39 Pacientes jóvenes Genotipos de VHB y respuesta al tratamiento antiviral Selección de candidatos para PegIFN Enfermedad hepática compensada Transaminasas elevadas > 2 veces VN Carga Viral <10 9 cp/ml, HBeAg(+) Genotipos A y B.F? Lau GK et al. NEJM 2005;352:

40 HBeAg (-) con Anti HBeAg (+): 62% HBsAg (-) con Anti HBSAg (+): 31% M,Venegas et al Antiviral Therapy 2015;20:

41 Genotipos de VHB y respuesta al tratamiento antiviral Pérdida del HBsAg: 266 pacientes tratados con Peg-IFNα 62 % 31 % F (n = 29) Flink HJ, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: Venegas M, et al. Antivir Ther 2015;20(4):453-6.

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43 Incongruencias entre la Carga viral VHB y exámenes serológicos durante la terapia Serología Carga Viral HBsAg, HBeAg negativa

44 Hepatitis B: Ciclo de Vida

45 POSIBLES NUEVAS TERAPIAS

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48 Vacunación 1990: Personal de salud de > riesgo: Diálisis 2010:Todo el personal de salud meses PAI: 2005: y 18 meses A pesar de Vacunación: 10 % de RN de madres HBsAG(+) con cargas virales > 7 log 10 copias/ml 30% Cargas virales > 9 log 10 copias / ml

49 Manejo Accidente Corto-Punzante con persona HBsAg(+)

50 GRACIAS