Vademécum de (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Advantra Advantage (HMO) Advantra Total Care (HMO-POS) Advantra Total Care (HMO) Advantra Premier Plus (PPO) Coventry Premier Plus (PPO) Coventry Advantage (HMO) Employer Group (HMO) Employer Group (PPO) De Coventry Health Care Vademécum de 2013 (Lista de medicas cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Nota a los miembros actuales: este vademécum cambió desde el año pasado. Revise este docu para asegurarse de que todavía contenga los medicas que usted toma. Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para gozar del beneficio de medicas recetados. Los beneficios, el vademécum, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de Coventry Health Care of Missouri, Inc., Coventry Health Care of Kansas, Inc. y Coventry Life and Health Insurance Company son planes de atención coordinada con contratos Medicare. Este docu puede estar disponible de forma gratuita en formatos alternativos. Por favor llame al (los usuarios de TTY/TDD solamente: 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones) 24 horas al día, 7 días a la semana, si usted necesita información en otro formato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al , 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de líneas TTY/TDD deben llamar al 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones. Y0022_PDPCCP_2013_1085_1531_SP aprobado 07/2012 ID de vademécum: 13419, 7 Última actualización: 08/15/2012 RX-13-KS1

2 Qué es el vademécum de Coventry Health Care? Un vademécum es una lista de medicas seleccionados por Coventry Health Care, en previa consulta con un grupo de proveedores de atención médica, los cuales representan las terapias recetadas que se creen necesarias para un programa de tratamiento de calidad. Coventry Health Care generalmente cubre los medicas enumerados en nuestro vademécum, siempre y cuando el medica sea necesario desde el punto de vista médico, los medicas recetados se obtengan en una farmacia de la red de Coventry Health Care y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información acerca de cómo obtener los medicas recetados, revise la Evidencia de cobertura. Puede modificarse el vademécum? En general, si usted toma un medica de nuestro vademécum de 2013 que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medica durante la cobertura del año 2013, excepto cuando haya disponible un nuevo medica genérico más económico o cuando se publique información nueva y adversa sobre la seguridad y eficacia del medica. Otros tipos de cambios en el vademécum, como la eliminación de un medica de nuestro vademécum, no afectarán a los miembros que están tomando ese medica actualmente, a menos que el medica sea retirado del mercado por cuestiones de seguridad. Dicho medica permanecerá disponible con la misma participación de gasto para los miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga un acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicas del vademécum que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en casos en los que puede ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicas de nuestro vademécum o agregamos el requisito de autorización previa, limitaciones de cantidad y/o restricciones para la terapia por pasos aplicadas a un medica, o si colocamos un medica en un nivel de participación de gasto mayor, debemos notificar a los miembros afectados cambio, al menos 60 días antes de la fecha en la que el cambio entre en vigor, o en el mo en que el miembro solicite un nuevo suministro del medica, mo en el que el miembro recibirá un suministro de 60 días de dicho medica. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de drogas y alis) considera que un medica de nuestro vademécum no es seguro o si el fabricante del medica lo retira del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro vademécum y notificaremos a los miembros que toman ese medica. El vademécum adjunto tiene vigencia a partir del 08/15/2012. Para obtener información actualizada sobre los medicas cubiertos por Coventry Health Care, visite nuestro sitio web en: Coventry Health Care, o comuníquese con servicio al cliente al: Coventry Health Care, las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de líneas TTY/TDD deben llamar al 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones. A-2

3 En caso de que se produzca un cambio (no habitual) en el vademécum a mitad de año, como por ejemplo, el cambio de un medica del vademécum de nivel preferido al nivel no preferido, la incorporación de un requisito adicional o limitación a un medica, la eliminación de una forma de dosificación o el intercambio de un medica por alternativas terapéuticas agregando o eliminando un medica o cambiándolo de nivel como consecuencia de una alternativa terapéutica, le enviaremos una notificación escrita cambio de vademécum (no habitual). Visite nuestro sitio web o consulte su copia mensual de la explicación de los beneficios (EOB) para leer cambio al vademécum (no habitual). Asimismo, también actualizaremos nuestro vademécum de búsquedas en línea. Cómo utilizo el vademécum? Hay dos maneras de encontrar medicas en el vademécum: Trastorno médico El vademécum comienza en la página B-1. Los medicas de este vademécum se agrupan en categorías, en función de los trastornos médicos para los que se utilizan. Por ejemplo, los medicas utilizados para tratar una cardiopatía se enumeran en la categoría Fármacos cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza el medica, busque el nombre de la categoría en el listado que comienza en la página B-1. Luego busque el medica en esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro bajo qué categoría buscar, busque el medica en el índice que comienza en la página Índice-1. El índice proporciona un listado alfabético de todos los medicas incluidos en este docu. Los medicas de nombre comercial y los genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el índice y encuentre su medica. Junto al medica, verá el número de página donde encontrará información sobre la cobertura. Vaya a la página enumerada en el índice y encuentre el nombre del medica en la primera columna del listado. Qué son los medicas genéricos? Coventry Health Care cubre medicas de nombre comercial y medicas genéricos. Un medica genérico aprobado por la FDA tiene los mismos ingredientes activos que el medica de nombre comercial. Los medicas genéricos generalmente cuestan menos que los de nombre comercial. Qué son los medicas compuestos? Los medicas compuestos se conforman de dos o más ingredientes y requieren la receta de un médico. Además, un farmacéutico prepara los medicas compuestos al mezclar los diferentes ingredientes para adaptar el medica a sus necesidades médicas individuales. Los medicas compuestos a menudo tienen los mismos ingredientes activos que los medicas genéricos recetados y que los medicas de nombre comercial, pero difieren en (a) concentración (b) ingredientes inactivos, como preservativos, colorantes, azúcares y otros ingredientes inactivos hallados en medicas recetados regulares y (c) forma. El plan solamente cubre a los compuestos cuando Medicare reconoce a uno o más de los ingredientes del medica compuesto como productos farmacéuticos elegibles de la Parte D. El plan solamente cubre un suministro de hasta 30 días a la vez dado que los medicas A-3

4 compuestos no tienen una fecha de vencimiento prolongada en comparación a los medicas manufacturados comercialmente. La participación de gasto del miembro para un medica compuesto se basa en diferentes factores. (1) Durante la fase de cobertura inicial de los beneficios, la participación de gasto del miembro se determina por la ubicación del nivel más alto en el vademécum de cualquiera de los ingredientes individuales del compuesto. (2) Durante la brecha de cobertura o en la fase de cobertura extrema de los beneficios, la participación de gasto del miembro se basa en el diseño de los beneficios y los medicas individuales del compuesto. (Consultar la Notificación anual de cambios/evidencia de cobertura para la información completa de los beneficios). Sin importar la fase de los beneficios, pueden aplicar restricciones de medicas en los ingredientes individuales (ver a continuación). Hay alguna restricción en la cobertura? Algunos medicas cubiertos pueden tener requisitos o limitaciones adicionales en cuanto a la cobertura. Estos requisitos y limitaciones incluyen: Autorización previa: Coventry Health Care exige que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicas. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de Coventry Health Care antes de obtener los medicas recetados. Si no obtiene la aprobación, es posible que Coventry Health Care no cubra el medica. Limitaciones de cantidad: En el caso de ciertos medicas, Coventry Health Care limita la cantidad del medica que Coventry Health Care cubrirá. Por ejemplo, Coventry Health Care suministra un máximo de dos inhaladores por receta de ProAir HFA por 30 días. En la lista de medicas del vademécum, usted notará esto como 2 inhaladores PROAIR HFA INHALER QL por 30 días. Terapia por pasos: En algunos casos, Coventry Health Care le solicita que primero pruebe algunos medicas para tratar su trastorno médico, antes de cubrir algún otro medica para dicho trastorno. Por ejemplo, si tanto el medica A como el B pueden tratar su trastorno médico, es posible que Coventry Health Care no cubra el medica B si usted no prueba antes el medica A. Si el medica A no le sirve, Coventry Health Care cubrirá entonces al medica B. Puede consultar si su medica tiene requisitos o limitaciones adicionales en el vademécum que comienza en la página B-1. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicas específicos bajo nuestra cobertura. Coventry Health Care, Puede solicitar a Coventry Health Care que realice una excepción en cuanto a estas restricciones o limitaciones. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Vademécum de Coventry Health Care? que se encuentra en la página A-5 para información sobre cómo solicitar una excepción. A-4

5 Todos los medicas en este vademécum se proporcionan en un suministro prolongado a largo plazo de 90 días? Coventry Health Care solo proporciona un suministro prolongado a largo plazo (de hasta 90 días) de los medicas en este vademécum con una abreviación de "90D" en la columna de "Notas medica del vademécum. Si el medica que necesita no tiene un "90D" en la columna de "Notas medica" del vademécum, Coventry Health Care no proporcionará cobertura por un suministro prolongado. Los medicas que no tengan un "90D" en la columna de "Notas medica" pueden cubrirse de la siguiente manera: Se cubrirán los medicas solamente con un suministro por defecto de 30 días por receta cuando no se indiquen límites de cantidad los medicas normalmente limitados a un suministro de 30 días incluyen sustancias controladas por la FDA y agentes de alto costo Los medicas para los cuales se indique un límite de cantidad serán cubiertos con un suministro de 30 días por receta, a menos que se indique lo contrario en la nota de suministro diario del límite de cantidad los medicas normalmente limitados a un suministro de 30 días incluyen ciertos medicas utilizados como analgésicos y algunos antibióticos, ya que típicamente estos solo se necesitan para un tratamiento médico a corto plazo. Un ejemplo de un medica limitado a menos de 30 días por receta son las tabletas de 125 mg de vancomycin (nombre comercial Vancocin) que tienen una indicación de límite de cantidad de 56 cápsulas por 14 días en la lista de medicas del vademécum. Para más información sobre cómo leer este vademécum, consulte "Cómo leer el listado de medicas" en la página A-7. Qué son los medicas de venta libre (OTC)? Los medicas de venta libre son aquéllos que no necesitan receta y que normalmente no están cubiertos por los Planes Medicare para medicas recetados. Sin embargo, Coventry Health Care cubre los OTC que aparecen en la tabla a continuación como parte de la terapia por pasos y cuando son recetados por su médico u otro recetador. Proporcionamos un suministro de 30 días para todos los miembros y un suministro de 31 días para los miembros en tratamiento prolongado. Su copago es de $0 para estos OTC cubiertos, sin importar su condición respecto a las diferentes etapas de sus beneficios de medicas recetados. El costo de estos medicas cubiertos OTC no se tendrá en cuenta para su costo total de medicas. Todos los OTC tienen límites de cantidad. Nombre del medica Tipo Concentración Loratadine Tabletas 10 mg Loratadine Tabletas solubles 10 mg Loratadine Jarabe 5 mg/5 ml Loratadine and Pseudoephedrine Sulfate Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Loratadine and Pseudoephedrine Sulfate Tabletas de 24 horas 10 mg/240 mg Cetirizine Tabletas 5 mg Cetirizine Tabletas 10 mg Cetirizine Tabletas masticables 5 mg A-5

6 Tipo Concentración Cetirizine Tabletas masticables 10 mg Cetirizine Jarabe 1 mg/ml Cetirizine HCL y Pseudoephedrine Hydrochloride Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Qué debo hacer si mi medica no está en el vademécum? Si su medica, concentración de medica o forma de dosificación del medica (algunos ejemplos de formas de dosificación incluyen pero no se limitan a: una tableta de liberación prolongada, suspensión o una inyección) no está incluido en este vademécum, usted debe contactar a servicio al cliente y confirmar que su medica, concentración de medica o forma de dosificación del medica no está cubierto. En algunas ocasiones no se incluirá una concentración o forma de dosificación en el vademécum. Si tiene preguntas sobre la cobertura, comuníquese con Servicio al cliente. Si descubre que Coventry Health Care no cubre su medica, usted tiene dos opciones: Puede solicitar al servicio al cliente una lista de medicas similares que estén cubiertos por Coventry Health Care. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico u otro recetador y pregunte si puede recetarle un medica similar que esté cubierto por Coventry Health Care. Si usted prefiere, también puede llevar este vademécum impreso a la siguiente cita con su médico u otro recetador y preguntar a su médico u otro recetador si puede utilizar otro medica de la lista del vademécum para su trastorno. Puede solicitar a Coventry Health Care que realice una excepción y cubra su medica. Consulte a continuación la información acerca de cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al vademécum de Coventry Health Care? Puede solicitar a Coventry Health Care que realice una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitar. Puede solicitar que cubramos su medica aunque éste no se encuentre en el vademécum. Puede solicitarnos que no apliquemos restricciones o limitaciones a su medica. Por ejemplo, en el caso de ciertos medicas Coventry Health Care limita la cantidad de medicas que cubrirá. Si su medica tiene limitaciones de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos ese límite y cubramos más. Puede solicitarnos que le proporcionemos un mayor nivel de cobertura para su medica. Si su medica pertenece a nuestro nivel de medicas de nombre comercial no preferidos (el nivel más alto sujeto al proceso de excepciones de niveles), puede solicitarnos que cubramos el medica a la cantidad que corresponde a los medicas del nivel de nombre comercial preferido, (el nivel más bajo sujeto al nivel del proceso de excepciones de nivel). De este modo, la cantidad que debe pagar por su medica disminuirá. Recuerde que si le A-6

7 concedemos la cobertura de un medica que no se encuentra en el vademécum, no puede solicitarnos un mayor nivel de cobertura para ese medica. Tampoco puede solicitarnos un mayor nivel de cobertura por aquellos medicas incluidos en el nivel de medicas especiales Generalmente, Coventry Health Care solo aprobará una solicitud de excepción si los medicas alternativos están incluidos en el vademécum del plan, si los medicas de los niveles bajos o las restricciones de uso adicional no serían tan eficaces en el tratamiento de su trastorno médico y/o si le provocan efectos adversos a su salud. Debe contactarnos para solicitarnos una excepción en la decisión inicial de cobertura de un vademécum, en la nivelación o en la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al vademécum, de nivelación o de restricción de uso, debe enviar una declaración de su médico u otro recetador, donde indique que está de acuerdo con su solicitud. Generalmente, tomamos la decisión dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido la declaración de su médico o recetador, donde indica que está de acuerdo con su solicitud. Puede solicitar una excepción rápida en caso de que usted o su médico u otro recetador, crean que su salud se puede ver seriamente afectada si espera hasta 72 horas para la decisión. Si se le concede la solicitud rápida, le informaremos de la decisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico u otro recetador donde indica que está de acuerdo con su solicitud. Qué debo hacer antes de decirle a mi médico que cambie el medica o antes de solicitar una excepción? Como miembro nuevo o actual de nuestro plan es posible que esté tomando medicas que no están en nuestro vademécum. O que esté tomando un medica que está en nuestro vademécum, pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, es probable que necesite nuestra autorización previa antes de obtener su receta. Debe consultar con su médico u otro recetador para determinar si es conveniente cambiarse a un medica apropiado con cobertura o solicitar una excepción al vademécum para obtener la cobertura del medica. Mientras evalúa con el médico u otro recetador lo que es más conveniente, podemos cubrir el medica en ciertos casos durante los primeros 90 días de su inscripción a nuestro plan. Por cada uno de sus medicas que no estén en nuestro vademécum o que tengan restricciones o limitaciones en la cobertura, cubriremos un suministro temporal por 30 días (a menos que la receta indique menor cantidad de días, en cuyo caso autorizaremos varios suministros hasta completar la provisión del medica para 30 días) en una farmacia de la red. Luego del primer suministro de 30 días, dejaremos de pagar estos medicas, aunque hayan transcurrido menos de 90 días desde que se inscribió en el plan. Si usted reside en un centro de tratamiento prolongado, le permitiremos repetir la receta hasta completar un suministro temporal de 91 días (a menos que la receta indique menor cantidad de días). Cubriremos más de un suministro de estos medicas por los primeros 90 días de su inscripción en el plan. Si necesita un medica que no está en nuestro vademécum o su capacidad para obtener el medica es limitada, pero ya han transcurrido más de 90 días desde su inscripción al plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese A-7

8 medica (a menos que la receta indique menor cantidad de días) mientras presenta una solicitud de excepción al vademécum. En el caso de miembros actuales que están cambiando de un entorno de tratamiento a otro, por ejemplo, quienes pasan de un hospital a un centro de tratamiento prolongado o se les da de alta del hospital y regresan a su casa, el miembro y el proveedor de atención deberán recurrir al proceso de excepción y apelación si los medicas que están tomando no están en nuestro vademécum. Los miembros internados o dados de alta de un centro de tratamiento prolongado podrán recibir un suministro de emergencia por 31 días de medicas en caso de que no hayan recibido aún el suministro de transición. Además, el farmacéutico podrá omitir ciertas modificaciones a suministros anteriores, cuando sea apropiado, para los miembros ingresados o dados de alta de un centro de tratamiento prolongado en el que los beneficiarios no estuvieran autorizados a llevarse consigo los medicas de suministros anteriores. Para obtener más información Para obtener información detallada acerca de la cobertura de medicas recetados de Coventry Health Care, lea la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna duda sobre Coventry Health Care, llame al número de servicio al cliente de Coventry Health Care las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de líneas TTY/TDD deben llamar al 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones. O visite Coventry Health Care, Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de Medicare para medicas recetados, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de líneas TTY/TDD deben llamar al O visite el sitio web Vademécum de Coventry Health Care El vademécum que comienza en la página B-1 proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicas cubiertos por Coventry Health Care ( el plan ). Si no encuentra un medica en el listado, vaya al índice que comienza en la página Índice-1. Cómo leer el listado de medicas El listado de medicas que inicia en la página B-1 se presenta con formato de tabla para facilitar su lectura. Estos son los encabezados de las columnas: A Nombre del B Notas sobre C Vademécum completo medica el medica D Nivel E Notas plan A-8

9 A. La primera columna de la tabla es Nombre del medica. Esta columna enumera los nombres de los medicas. Los medicas de nombre comercial aparecen en mayúsculas (por ejemplo: COUMADIN) y los medicas genéricos en cursiva minúscula (por ejemplo: warfarin). B. La segunda columna se denomina Notas medica. Esta columna enumera los requisitos que se aplican a ese medica en todos los casos en que el medica esté cubierto por el vademécum del plan. C. Las columnas restantes son específicas al plan en el que usted se encuentra inscrito. El Vademécum completo, Nombre y tipo de plan, Nombre del plan y número PBP y el Nombre de la región/área geográfica aparecerán en la parte superior de las columnas del "Nivel" y "Notas plan". En la cubierta de la Evidencia de cobertura o en la Tarjeta de identificación de miembro encontrará el nombre de su plan. D. La columna Nivel define el tipo de medica y el nivel de copago y/o coseguro. Consulte la Explicación de los niveles de participación del gasto en la página A-8 donde encontrará una explicación de los niveles de participación del gasto y los niveles de cobertura. Consulte también el Capítulo 6 Cuánto debe pagar por sus medicas recetados de la Parte D en la Evidencia de cobertura donde encontrará la cantidad exacta que debe pagar por los medicas según el nivel de participación del gasto. E. La columna Notas plan define los requisitos especiales que se aplican al medica en el vademécum del plan en el que se indica la nota. Los requisitos que aparecen en la columna Notas plan se suman a los que aparecen en Notas medica. NOTAS SOBRE EL MEDICAMENTO La siguiente lista contiene una explicación de las abreviaturas que aparecen en la columna Notas medica. Estos son los requisitos especiales que se aplican al medica en todos los casos en que el medica esté cubierto en el vademécum. Medicare Parte B v. Medicare Parte D B v D Este medica requiere autorización previa para determinar si puede ser cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Es posible que para poder tomar una resolución sea necesario presentar información describiendo el uso del medica, cómo será adquirido, y dónde será administrado. Limitaciones de cantidad QL El plan solo cubrirá una determinada cantidad de estos medicas con un copago/coseguro o por una cantidad de días preestablecida. Por ejemplo, un medica cubierto con una tableta por día será indicado como "30 QY 30 DY lo que significará que una cantidad de 30 tabletas serán cubiertas con un suministro de 30 días. Estas limitaciones pueden estar vigentes para garantizar el uso seguro y eficiente de un medica. Si su médico u otro recetador le receta más de esta cantidad o considera que la limitación no es adecuada para su condición, usted o su médico u otro recetador puede solicitar al plan que A-9

10 cubra la cantidad adicional. Medicas de alto riesgo HRM El plan reconoce que existen ciertos medicas que se consideran de alto riesgo. Estos pueden ser inadecuados para los pacientes de edad avanzada y pueden causar efectos secundarios dañinos. Le sugerimos conversar con su médico u otro recetador si es que le recetaron uno de estos medicas para ver si existen otras alternativas disponibles para usted. Suministro de largo plazo por 90 días 90D El plan proporciona un suministro de largo plazo (prolongado) de hasta noventa días de estos medicas. NOTAS SOBRE EL PLAN La siguiente lista contiene una explicación de las abreviaturas que aparecen en la columna Notas plan. Se trata de requisitos especiales que se aplican al medica del vademécum del plan en que aparece la nota. Autorización previa PA Usted o su médico u otro recetador debe proporcionar más información al plan antes de que éste cubra el medica. El plan utiliza esta información para ayudar a garantizar que el medica reciba la cobertura adecuada según la condición de salud elegible de Medicare. En algunos casos, es posible que se le solicite que intente con otro medica del vademécum antes de que el plan cubra el medica solicitado. Si no obtiene la aprobación, el medica no será cubierto por el plan y usted deberá pagar el costo total. Beneficios médicos únicamente MBO El plan cubre estos medicas de infusión a domicilio bajo el plan médico únicamente. No cubre estos medicas bajo el beneficio de medicas recetados de la Parte D. No incluidos en el vademécum NF Se trata de un medica que no forma parte del vademécum. El plan no incluye este medica en su vademécum. Usted o su médico u otro recetador puede solicitar una excepción. Su médico u otro recetador tendrá que proporcionar una declaración de apoyo a su solicitud de excepción. Terapia por pasos ST Se trata de alternativas de menor costo, eficaces y probadas en términos clínicos respecto a un medica que trata el mismo trastorno de salud. Es posible que el plan le exija que intente con el medica alternativo para tratar su trastorno de salud antes de cubrir el medica solicitado. Si usted ya ha probado otros medicas o su médico u otro recetador considera que otros medicas no son adecuados para su situación, usted o su médico u otro recetador puede solicitar al plan que cubra estos medicas, como una excepción por medio del proceso descrito en la página A-3 A-10

11 Explicación de los niveles de participación del gasto Todos los medicas del vademécum pertenecen a uno de 4 niveles de participación del gasto según el plan en el que usted esté inscrito. Cuando examine la lista de medicas que aparece en la página B-1, la columna denominada Nivel indicará si el medica pertenece al Nivel 1, 2, 3 ó 4. En general, a mayor nivel de participación del gasto, mayor es su costo para obtener el medica. A continuación se explica cómo el plan define sus niveles de participación del gasto: Planes de cuatro (4) niveles - Coventry Health Care Nivel 1 - Medicas genéricos preferidos Los medicas genéricos preferidos representan el menor desembolso directo de su parte. Usted y su médico u otro recetador deben decidir si los medicas del nivel 1 son los adecuados para su tratamiento. Nivel 2 Medicas de nombre comercial preferidos Los medicas de nombre comercial preferidos se ofrecen a una menor participación de gasto que los medicas de nombre comercial no preferidos y los medicas genéricos no preferidos. Quizás quiera considerar que su médico u otro recetador revise la lista de medicas del nivel 2 del vademécum como alternativa a los medicas de nombre comercial no preferidos del nivel 3. Nivel 3 Medicas de nombre comercial no preferidos Los medicas de este nivel incluyen los medicas de nombre comercial no preferidos y genéricos no preferidos del plan. Generalmente, el costo de estos medicas es mayor que aquel de los medicas del nivel 1 y del nivel 2. Al hablar de sus necesidades de medicas recetados con su médico u otro recetador y al compartir una copia de este vademécum, usted y su médico u otro recetador pueden encontrar alternativas igual de eficaces y marcas de menor costo en el nivel 2 y genéricos de menor costo en el nivel 1. Si usted junto con su médico u otro recetador, solicitan una excepción al vademécum con respecto a un medica no incluido (un medica que no está incluido en la lista de medicas) y su solicitud es aprobada, el medica no incluido en el vademécum será considerado un medica del Nivel 3 y le corresponderá pagar el costo del medica no incluido como si se ubicara en el nivel 3. Nivel 4 Medicas especiales Los medicas en este nivel son medicas de muy alto costo/únicos e incluyen a medicas tanto de nombre comercial como genéricos. El plan no baja la cantidad de su participación de gasto para los medicas en este nivel. Dónde puedo averiguar el costo real asociado con los niveles de participación del gasto? Consulte Capítulo 6 Cuánto debe pagar por sus medicas recetados de la Parte D en la Evidencia de cobertura donde encontrará la cantidad exacta que debe pagar por los medicas según el nivel de participación del gasto. A-11

12 Si participa de un programa que le ayuda a pagar por sus medicas, hemos incluido un suple denominado Suple de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para el pago de medicas recetados" (Suple LIS) que trata específicamente de su cobertura para medicas. Este suple también indica la cantidad que usted paga por los medicas en cada nivel de participación de gasto. También puede comunicarse con el servicio al cliente a los números de teléfono que se indican en la portada de este vademécum para averiguar cuánto le corresponde pagar en esta situación. Farmacias de la red Nuestra red cuenta con más de farmacias distribuidas a lo largo y ancho de los Estados Unidos y el Distrito de Columbia. Esto significa que puede adquirir sus medicas recetados en cualquier farmacia de la red de su zona incluso cuando se encuentra de viaje, ya sea por placer o por negocios. Encontrará todas nuestras farmacias de la red en el directorio de farmacias y en nuestro sitio web en Distribución limitada de algunos medicas Algunos medicas pueden ser objeto de limitaciones de distribución o de acceso restringido. Esto significa que es posible que un medica solo esté disponible en ciertas farmacias. Estas farmacias dispensan medicas que son restringidos por la FDA para ciertas localidades, o que exigen requisitos especiales de distribución, de coordinación de proveedores o de educación de pacientes en cuanto a su uso. (Nota: esta situación es muy poco común). Si tiene dificultades para encontrar una farmacia de la red para obtener medicas recetados que están limitados a ciertas farmacias de la FDA, comuníquese con el servicio al cliente en los números de teléfono indicados en la portada de este vademécum. Medicas envasados para suministros prolongados Algunos medicas son envasados por el fabricante para proveer un suministro superior a los 30 días, como la inyección de medroxyprogesterone acetate (acetato de medroxiprogesterona). En estos casos, es posible que deba hacer varios copagos por una sola receta cuando reciba un medica envasado que normalmente le proporcionaría un suministro superior a los 30 días. Para obtener más información, llame al número gratuito de servicio al cliente que se indica en la portada. Suministros anticipados Existen pautas respecto de la renovación de recetas con mucha anticipación. Estas pautas son hechas para brindarle seguridad y minimizar el uso excesivo, el despilfarro y la acumulación de medicas recetados. En general, el plan no cubre suministros anticipados. Si intenta obtener los medicas de su receta algunos días (por ejemplo 7 días antes, después de un suministro de 30 días) antes, el suministro de sus medicas puede retrasarse debido a su suministro de medicas actual. Si ha obtenido una receta habitual de medicas con algunos días de anticipación cada mes, usted puede acumular un suministro adicional de sus medicas recetados. Llevamos un registro de los medicas recetados que obtiene habitualmente en un lapso de 6 meses para determinar si está acumulando una cantidad excesiva de sus medicas recetados. Si la acumulación ocurre, la entrega de sus medicas recetados puede retrasarse. Retrasamos la entrega de sus medicas A-12

13 recetados porque nos preocupa que los miembros no puedan obtener sus medicas y también que el miembro tenga una cantidad excesiva del medica acumulada a causa de la manera en que el médico escribió la receta. Para evitar demoras, aténgase a estas pautas. Tenga en cuenta que estas son simplemente pautas. Para recetas de venta al por menor de 30 días, haga el pedido cuando su provisión de medicas alcance solo para 7 días. (Para pedidos por correo por 30 días, puede reiterar el pedido unos pocos días antes para asegurarse de que reciba los medicas antes de que se agote el suministro anterior) Para recetas de venta al por menor de 90 días o pedido por correo, haga el pedido cuando su provisión de medicas alcance solo para 14 días. Se determina que su receta ha sido surtida con mucha anticipación tomando en cuenta los siguientes factores: La receta original de su médico u otro recetador, incluyendo sus instrucciones para dosificación; suministros adquiridos del mismo medica recetado previamente, y cantidad del medica recetado con la que aún debería contar, basándose en sus previos suministros y las instrucciones de su médico u otro recetador sobre dosificación. Si solicita los medicas en una farmacia de la red con mucha anticipación, se le solicitará que espere hasta que se cumpla el plazo permitido. Si solicita los medicas mediante el servicio de pedido por correo con mucha anticipación, el pedido será retenido hasta que se cumpla el plazo permitido. Si usted ya no tiene medicas (o tiene muy poco suministro) y le dicen que es muy pronto para volver a surtir su receta debido a un cambio en la forma en que su médico u otro recetador le dijo que tomara el medica, usted necesitará que su médico u otro recetador le proporcione otra receta con las nuevas indicaciones para su farmacia. Qué hago si necesito surtir mi receta antes de terminar con mi suministro actual porque voy a salir de viaje? Si necesita surtir su receta anticipadamente a causa de un viaje dentro del país, recuerde que para su comodidad, este plan tiene farmacias de la red en cada estado. Puede transferir su receta, cumpliendo con las leyes estatales, a una farmacia de la red cuando viaja dentro del país, o puede presentar su receta, tarjeta de seguro y nueva receta, a la nueva farmacia cuando necesite volver a surtir su medica recetado. Cuando planeé un viaje dentro o fuera del país, asegúrese de aprovechar las opciones de suministro prolongado para medicas elegibles para suministros de 90 días. Esto puede proporcionarle un suministro de medicas que le durará todo su viaje. Sin embargo, si usted viaja a un destino internacional por un periodo de tiempo prolongado y ha agotado otras opciones (incluyendo suministros de 90 días), pida a su farmacia que se comunique con nuestro servicio al cliente para obtener ayuda. Consulte la página A-1 de este vademécum para informarse sobre cómo comunicarse con servicio al cliente. A-13

14 Vacunas Su beneficio de medicas recetados cubre también vacunas contra la meningitis, herpes, difteria, tétanos y más. Algunas vacunas, como las que combaten la gripe y la neumonía, están cubiertas por Medicare Parte B. El costo de las vacunas depende de donde se las administre. Para obtener la mejor cobertura, le recomendamos obtener las vacunas en una farmacia de la red, si el estado en el que reside lo permite. Es posible que allí el cargo por administración (el costo del servicio que el profesional de atención médica cobre por aplicar la vacuna) sea menor, de modo que podría ahorrar dinero. Consulte en su Evidencia de cobertura una descripción de otros métodos de cobertura para vacunas e información sobre cómo se pagan. Si no encuentra la vacuna que necesita en el listado de medicas, llame al servicio al cliente a los números de teléfono que se indican en la página A-1 de este vademécum. Nuestros representantes podrán verificar si la vacuna está cubierta y enviarle un formulario de reembolso si fuera necesario. Farmacias con servicio de pedido por correo Nos complace ofrecer nuestro servicio de pedido por correo a todos los miembros. En general, nuestro servicio de pedido por correo está diseñado para aquellos medicas que los miembros toman de forma continua. Es una excelente manera de comprar y recibir sus medicas. Puede obtener un suministro de hasta 90 días de los medicas identificados en el vademécum con un "90D" por medio del pedido por correo. Tenga en cuenta que la cantidad real y/o días de suministro puede variar con cada receta. Las instrucciones de su médico u otro recetador sobre cómo tomar el medica, las pautas estatales y federales de distribución o la forma en que el medica está empaquetado pueden influir en la cantidad o los días de suministro que puede recibir. Cuando cambie de su farmacia local al servicio de pedido por correo, asegúrese de tener un suministro suficiente de sus medicas recetados antes de enviar su siguiente solicitud de suministro a la farmacia con servicio de pedido por correo. Cuál es el período de tiempo para el pedido por correo? Los primeros pedidos se entregan, por lo general, dentro de los 8 y 11 días de haberse recibido el pedido. Los pedidos siguientes se reciben en menos tiempo. Los pedidos subsiguientes realizados en línea se suelen recibir dentro de los 5 a 8 días de realizados. Las recetas nuevas o de renovación enviadas por fax por el médico u otro recetador tardan, por lo general, de 5 a 8 días. Cómo se envían los medicas? La mayoría de los medicas se envían por el correo postal de los Estados Unidos sin cargo para usted. Los medicas que contienen ciertas sustancias controladas se envían por el United Parcel Service (UPS). En caso de ser necesario, puede solicitar el envío expreso por un cargo adicional. Qué sucede si necesito hablar con un farmacéutico? Nuestros farmacéuticos matriculados están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana para responder a todas sus preguntas sobre sus medicas. Comuníquese con A-14

15 servicio al cliente en los números de teléfono que se indican en la página A-1 de este vademécum. Cuánto debo pagar por los pedidos por correo? La cantidad que usted paga por los medicas cubiertos mediante el servicio de pedido por correo puede ser menor que si los adquiere en las farmacias pertenecientes a la red. Consulte el Capítulo 6, Cuánto debe pagar por sus medicas recetados de la Parte D en su Evidencia de cobertura para averiguar la participación del gasto correspondiente a los medicas adquiridos mediante el servicio de pedido por correo. Cancelando su pedido Si desea cancelar su pedido, debe llamar a servicio al cliente de inmediato a los números gratuitos que aparecen en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Solo puede cancelar un pedido antes de que su medica sea dispensado. Si no llama para solicitar la cancelación de su pedido, se le enviará su medica y se le cobrará el copago/coseguro aplicable. También tenga en cuenta que los medicas que fueron adecuadamente dispensados y enviados no podrán regresarse a la farmacia con servicio de pedido por correo para un reembolso o crédito, a menos que el envío haya sido un error nuestro. Esta política se basa en parte a leyes estatales y federales sobre la correcta administración de los medicas recetados. Para obtener información adicional sobre nuestra política de cancelación en el servicio de pedidos por correo, comuníquese con servicio al cliente en el número de teléfono que aparece detrás de su tarjeta de identificación. Puedo regresar mi medica por un reembolso o crédito? Los medicas que fueron adecuadamente dispensados y enviados no podrán ser regresados para un reembolso o crédito, a menos que el envío haya sido un error nuestro. Esta política se basa en parte en leyes estatales y federales sobre la correcta administración de los medicas recetados. Se conceden excepciones cuando el plan comete un error. En esos casos, podemos solicitarle que nos regrese el medica (nosotros pagaremos el envío) para que podamos disponer del medica adecuadamente y le proporcionemos un reembolso o crédito por el cargo que incurrió. Qué debo hacer con mi medica caducado o no utilizado? Contacte al servicio al cliente para instrucciones generales de cómo deshacerse de su medica caducado o sin utilizar. Trabajando con su médico u otro profesional autorizado a extender recetas Si recibimos una receta directamente de su médico u otro recetador, trabajaremos con ellos para suministrar su receta. En algunos casos, es posible que nos comuniquemos con su médico u otro recetador, si tenemos preguntas sobre su receta antes de que esta le sea suministrada y enviada. Para asegurar que usted se encuentra correctamente informado de cualquier cambio en su receta que su médico u otro recetador realice, le pedimos que se comunique con su médico o recetador antes de que su receta sea suministrada y enviada, para saber si se realizaron cambios en su receta con los cuales usted no esté de acuerdo. Si su medica ha sido enviado, no podremos aceptarlo si nos lo devuelve. No podemos aceptar la devolución de un medica suministrado apropiadamente por un crédito o reembolso. A-15

16 Sustitución por medicas genéricos Si su médico u otro recetador, le receta un medica de nombre comercial, podemos sustituirlo por un medica genérico cuando sea apropiado y conforme a las leyes estatales. Por ejemplo, si su médico u otro recetador, le receta un medica de nombre comercial (y un medica genérico equivalente está disponible) pero no indicó Medica de nombre comercial necesario o de marca solamente, podemos suministrar el medica genérico equivalente si es permitido. Consulte el Capítulo 5, Uso de la cobertura del plan para sus medicas recetados de la Parte D, Sección 5.2, Qué tipo de restricciones? en su Evidencia de cobertura para más información. Opciones de pago disponibles Puede pagar con tarjeta de crédito, cheque personal, transferencia de fondos electrónicos o giro postal (money order). Por favor no envié dinero en efectivo. Si le gustaría pagar con tarjeta de crédito, hay dos métodos para configurar su cuenta utilizando una tarjeta de crédito: Una sola vez Si su pedido sobrepasa los $ y usted no incluyó el pago con su orden, la farmacia con servicio de pedido por correo se comunicará con usted por teléfono y le solicitará su pago antes de que se le envíe su pedido. Si decide utilizar una tarjeta de crédito, la tarjeta de crédito será utilizada para este pago solamente, a menos que nos haya dado permiso de continuar cobrando futuros pedidos a su tarjeta de crédito. Pago automático Con esta opción, todos los pedidos de medicas de menos de $ se cobrarán automáticamente a su tarjeta de crédito antes de que le sean enviados, si usted cuenta con el servicio de surtido automático. La farmacia con servicio de pedido por correo se comunicará con usted y solicitará su autorización para pedidos que sobrepasen los $ Tome en cuenta que se retrasarán los envíos hasta que el servicio de pedido por correo reciba su autorización para el pago de su pedido. Manejo de solicitudes de pedido por correo que se acercan al fin de año de beneficios A menos que nos haya notificado lo contrario, las solicitudes de pedidos por correo recibidas cerca del fin del año de beneficio serán procesadas en el presente año de beneficio y los montos TrOOP y de gasto de medicas serán aplicados en el presente año de beneficio. Si a usted le gustaría que procesáramos su solicitud para el siguiente año de beneficio en lugar del presente año de beneficio, debe presentar su solicitud por escrito y su receta será puesta en espera hasta una fecha futura que no exceda los noventa días desde la fecha de su solicitud. Mis servicios en línea Mis servicios en línea es una herramienta segura en Internet con características que le permiten ver, localizar y almacenar información médica personal. A través de Mis servicios en línea, puede encontrar una farmacia cerca de usted, localizar su historial de recetas y los medicas que toma actualmente, dar seguimiento a sus solicitudes y autorizaciones, acceder a su información de beneficios médicos, investigar información clínica y relacionada a la salud, solicitar una tarjeta de identificación, actualizar su dirección y más. Para poder registrarse en Mis servicios en línea, debe estar inscrito en un plan. El proceso de registro es sencillo. Visite y haga clic en Mis servicios en línea A-16

17 ubicado en la parte superior de su pantalla. Necesitará su número de identificación de miembro (al dorso de su tarjeta), código postal, fecha de nacimiento y correo electrónico. Se ha preguntado por qué nuestras farmacias de la red automáticamente le proporcionan la versión genérica de un medica de nombre comercial? Aquí tiene la respuesta! La Food and Drug Administration (FDA, Administración de drogas y alis) garantiza la seguridad y eficacia de todos los medicas genéricos. La FDA somete a cada medica genérico a un proceso riguroso de aprobación de varias fases. Desde la calidad y los resultados hasta la manufactura y el etiquetado, todo debe cumplir con los altos estándares de la FDA. La FDA no hace las cosas muy fáciles para los medicas genéricos en Estados Unidos, así que puede sentirse seguro de que los genéricos son seguros, efectivos y una opción de menor costo comparada con los medicas de nombre comercial. Si usted actualmente se encuentra tomando medicas de nombre comercial, hable con su médico u otro recetador para ver si hay algún equivalente genérico que pueda tomar. Encontrará que no solamente son igual de seguros y eficaces que los medicas de nombre comercial, sino que también su participación de gasto será mucho menor. Visite o llame al INFO-FDA ( ) para obtener más información. A-17

18 Analgesics Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs FLECTOR 1.3 % PATCH QL-60 PATCH 30 DY 90D; QL 3 oxycodone/ibuprofen 5mg/400mg tab QL-28 QY 7 DY QL 3 Opioid Analgesics, Long-acting EXALGO 12 MG TAB QL-150 QY 30 DY QL 2 EXALGO 16 MG TAB QL-120 QY 30 DY QL 2 EXALGO 8 MG TAB QL-240 QY 30 DY QL 2 fentanyl 100mcg/hr patch QL-15 PATCHES 30 DY QL 1 fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr patch QL-10 PATCHES 30 DY QL 1 KADIAN 10 MG, 20 MG, 30 MG, 50 MG, 60 MG, 80 MG, 100 MG, 200 MG CAP,24HR QL-60 QY 30 DY QL 2 methadone 10mg/ml conc oral 1 METHADONE 10MG/ML VIAL 2 methadone 5 mg & 10 mg tab QL-240 QY 30 DY QL 1 METHADONE 5MG/5ML, 10MG/5ML ORAL SOLN 2 methadose 10 mg tab QL-240 QY 30 DY QL 1 morphine sulfate 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg cap, 24hr QL-60 QY 30 DY QL 1 morphine sulfate er 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg tab QL-120 QY 30 DY QL 1 OPANA ER 40 MG TAB QL-60 QY 30 DY QL 2 OPANA ER 5 MG, 10 MG, 20 MG, 30 MG TAB QL-60 QY 30 DY QL 2 OXYCONTIN 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG TAB12 QL-60 QY 30 DY QL 3 PA OXYCONTIN 80 MG TAB12 QL-120 QY 30 DY QL 4 PA oxymorphone hcl er 7.5 mg, 15 mg QL-60 QY 30 DY QL 1 Opioid Analgesics, Short-acting ABSTRAL 100 MCG TAB, SUBL QL-120 QY 30 DY QL 3 PA ABSTRAL 200 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG TAB, SUBL QL-120 QY 30 DY QL 4 PA apap/caffeine/dihydrocodeine 32mg/713mg/60mg tab QL-150 QY 30 DY QL 3 apap/codeine mg/5ml elixir QL-4950ML 30 DY QL 1 apap/codeine 300mg/15mg; 300mg/30mg; 300mg/60mg tab QL-390 QY 30 DY QL 1 butalbital/apap/caffeine/codeine 50mg/325mg/40mg/30mg cap QL-180 QY 30 DY QL 3 butorphanol tart 10 mg/ml aero 3 CAPITAL/CODEINE 120 MG-12 MG/5ML SUSP QL- 4950ML 30 DY QL 2 codeine sulfate 15 mg, 30 mg, 60 mg tab 3 duramorph 0.5mg/ml; 1 mg/ml ampul 1 B-1

19 endocet 325mg/5mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 endocet 325mg/7.5mg & 325mg/10mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 endocet 500mg/7.5mg tab QL-240 QY 30 DY QL 1 endocet 650mg/10mg tab QL-180 QY 30 DY QL 1 endodan 325mg/4.835mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 fentanyl cit 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg oral buccal lpop QL-120 QY 30 DY QL 4 PA FENTORA 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG TAB QL-120 QY 30 DY QL 4 PA hydrocodone bit/apap 10mg/750mg tab QL-150 QY 30 DY QL 1 hydrocodone/apap 5mg/325mg; 7.5mg/325mg; 10mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 hydrocodone/apap 5mg/500mg; 7.5mg/500mg; 10mg/500mg tab QL-240 QY 30 DY QL 1 hydrocodone/apap 7.5mg-500mg/15ml soln oral QL- 3600ML 30 DY QL 1 hydrocodone/apap 7.5mg/650mg; 10mg/650mg; 10mg/660mg tab QL-180 QY 30 DY QL 1 hydrocodone/apap 7.5mg/750mg tab QL-150 QY 30 DY QL 1 hydrocodone/apap-hs 2.5mg/500mg tab QL-240 QY 30 DY QL 1 hydrocodone/ibuprofen 7.5mg/200mg tab 3 hydromorphone 1mg/ml, 2mg/ml syringe 1 hydromorphone 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml ampule 1 hydromorphone 2 mg, 4 mg, 8 mg tab 1 levorphanol tartrate 2 mg tab 3 morphine sulfate 0.5mg/ml; 1mg/ml; 5mg/ml vial 1 morphine sulfate 10mg/5ml; 20mg/5ml; 100mg/5ml soln oral 1 morphine sulfate 15 mg & 30 mg tab QL-240 QY 30 DY QL 1 morphine sulfate 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg supp rectal 1 nalbuphine 10mg/ml; 20mg/ml vial 3 ONSOLIS 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 1200 MCG QL-120 QY 30 DY QL 4 PA oxycodone 10 mg, 20 mg, 30 mg tab QL-180 QY 30 DY QL 1 oxycodone 20mg/ml conc oral 1 oxycodone 5 mg & 15 mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 oxycodone/apap 10mg/650mg tab QL-180 QY 30 DY QL 1 oxycodone/apap 2.5mg/325mg; 7.5mg/325mg; 10mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 oxycodone/apap 5mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 oxycodone/apap 5mg/500mg cap QL-240 QY 30 DY QL 1 oxycodone/apap 7.5mg/500mg tab QL-240 QY 30 DY QL 1 B-2

20 oxycodone/aspirin 4.5mg/325mg; 4.835mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 roxicet 325;5mg tab QL-360 QY 30 DY QL 1 roxicet 325mg/5ml;5mg/5ml oral soln QL-1800 QY 30 DY QL 2 stagesic 5mg/500mg cap QL-240 QY 30 DY QL 1 tramadol 50mg tab 90D 1 tramadol/apap 37.5mg/325mg tab QL-240 QY 30 DY 90D; QL 3 Anesthetics Local Anesthetics lidocaine 2 % jelly 1 lidocaine 20mg/ml viscous soln 1 lidocaine 40mg/ml soln 1 lidocaine 5 % oint 90D 1 lidocaine 5mg/ml, 10mg/ml vial 1 lidocaine/prilocaine 2.5 %/2.5 % cream 1 LIDODERM 5 % PATCH QL-90 PATCHES 30 DY 90D; QL 2 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving CAMPRAL 333 MG TAB QL-180 QY 30 DY QL 3 depade 50 mg tab 1 disulfiram 250 mg, 500 mg tab 1 naltrexone 50 mg tab 90D 1 VIVITROL 380MG SUSPENSION 4 PA Opioid Antagonists naloxone 0.4mg/ml; 1mg/ml syringe 1 SUBOXONE 2MG/0.5MG, 8MG/2MG FILM, SUBL QL- 90 QY 30 DY QL 3 PA Smoking Cessation Agents buproban 150 mg tab 90D 1 CHANTIX 0.5 MG(11)-1 MG(42) DOSE PACK QL-53 QY 30 DY QL 3 PA CHANTIX 0.5 MG, 1 MG TAB QL-60 QY 30 DY QL 3 PA NICOTROL NS 10MG/ML SPRAY QL-4 BOTTLES 30 DY QL 2 Anti-inflammatory Agents Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs ARTHROTEC 50MG/200MG; 75MG/200MG TAB 90D 3 ST CELEBREX 100 MG CAP QL-30 QY 30 DY 90D; QL 3 ST CELEBREX 50 MG, 200 MG, 400 MG CAP QL-60 QY 30 DY 90D; QL 3 ST diclofenac 75 mg tab 90D 1 diclofenac ec 25 mg, 50 mg tab 90D 1 B-3

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