SUBSIDIOS DE ENFERMEDAD: COMPARACIÓN INTERNACIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA LEGISLATIVA. 1

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1 SUBSIDIOS DE ENFERMEDAD: COMPARACIÓN INTERNACIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA LEGISLATIVA. 1 En los últimos años, el SIL (Subsidio por Incapacidad Laboral), ha motivado múltiples controversias y la preocupación de todos los agentes involucrados en las políticas de salud: beneficiarios, Isapres, Fonasa, Cajas de Compensación de Asignación Familiar (CCAF) e importantes sectores de administración del Estado. Esta preocupación ha dado origen a diversos estudios, los que podrían explicar los usos y posibles abusos en el sistema. En la discusión nacional sobre las políticas de salud 2, algunos de los argumentos que se han sostenido es que el aumento del gasto del SIL se debe a razones no justificadas y que responden a fallas de control, al uso indebido y al abuso por parte de los usuarios. Por lo tanto la solución vendría por construir un adecuado control del uso del beneficio a nivel de la oferta (control de licencias otorgadas), de la demanda (deducible, copago, topes), y separando el SIL del resto del seguro de salud. Dentro de estas alternativas, un control a nivel de la oferta -que permitiese acortar y negar licencias- no debería ser evaluado dentro del sistema de subsidios de enfermedad, pues la licencia es fundamentalmente un acto médico, que forma parte de la solución a un diagnóstico para abordar una patología y por lo tanto, forma parte de un tratamiento más extenso para la recuperación de la paciente. En relación al aumento progresivo en los costos del sistema, en el estudio de evolución del SIL, llevado a cabo por la Superintendencia de Salud en julio del , se sostiene que en promedio en el conjunto del sistema, el aumento del gasto en SIL en la última década se debe a la composición de los ingresos y al incremento de beneficiarios, no existiendo un problema de exceso de utilización de licencias médicas a nivel general. 1 Informe elaborado por Ma. Pilar Lampert; Area Temas Sociales; BCN; anexo 3123; a solicitud del H. Diputado Enrique Accorsi. 2 Seminarios: Entidades contraloras de salud en el nuevo escenario post reforma y Seminario Licencias Médicas y Suplantación 3 Superintendencia de Salud, Julio Evaluación Del Subsidio Por Incapacidad Laboral Por Enfermedad Común En Chile: Documento de trabajo. 1

2 El diseño del SIL contempla distintos subsistemas cuyos diversos comportamientos tienden, en términos de gasto y uso del sistema, a mantener cierto equilibrio global. No obstante, existen graves problemas al analizar las partes del sistema y sus incentivos, que requieren ser corregidos. Algunos incentivos, como: los periodos de carencia, los deducibles, los periodos del beneficio entre otros, están mal diseñados y, por lo tanto, no estarían logrando los objetivos buscados. De este modo, se verifica que el equilibrio que se ha mantenido, en términos del uso del beneficio, es inestable y que se requiere estudiar cambios a la política. Esto último refuerza la necesidad de comparar internacionalmente el caso chileno. COMPARACIÓN INTERNACIONAL DE LOS SUBSIDIOS DE ENFERMEDAD La comparación con otros países, especialmente con los de la OECD (Organization for Economic Co- operation and developement), es interesante, en primer lugar, dadas las reformas emprendidas en este campo en varios de ellos; en segundo lugar, pues permite revisar sistemas de protección financiera ante la ausencia laboral por enfermedad y establecer una tipología de la protección otorgada por varios países en el mundo, permitiendo observar si cambios que en Chile parecen necesarios se han realizado recientemente y si han sido evaluados positivamente sus resultados. En los últimos 15 años muchos países de la OECD han estado evaluando sistemáticamente sus sistemas de beneficio de enfermedad. Algunos países están en franca transformación, reduciendo la generosidad de los beneficios y transfiriendo la responsabilidad de pago de los periodos iniciales de la enfermedad desde los fondos públicos a los empleadores. Otros aspectos que se han abordado en torno a estos sistemas, y que podrían ser interesantes de considerar en relación al caso de Chile, contemplan: pago del primer período, fuentes de financiamiento de las primas, copagos y deducibles, períodos de contribución & beneficios, y certificación de la enfermedad. 4 4 Los datos para este estudio comparativo fueron tomados principalmente desde: OECD. Labour Market and Social Policy Occasional Papers N 33; Programa de Políticas de Salud, División de Salud y Desarrollo. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Washington, D.C., diciembre, 1994; Documento de Incapacidad Temporal, Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales. España. 2004; Website de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y Website de la Comunidad Europea 2

3 I. Pago del primer período Uno de los cambios más común e interesante, ha sido el producido en la legislación en relación a lo conocido como el primer periodo de la enfermedad 5. Primero, los deducibles fluctúan de 1 a varios días, dependiendo de la enfermedad del afectado, y segundo, se ha transferido el pago de las licencias en gran medida al empleador. Tabla #1: Deducible País Regla Excepciones General Bélgica 1 día Incapacidad dada por maternidad (no deductibles) Institucionalización u Hospitalización del trabajador (no deductibles) Trabajador ha estado en contacto con alguien que tiene una enfermedad infecciosa (no deductibles) Chile 3 días Empleados del sector público (quienes son compensados por el estado) Licencias de 11 días o más. España 3 días Grecia 3 días Suecia 1 día Tabla #2: Entidad Pagadora País Tipo de Trabajador Días Entidad Pagadora Bélgica Manual 2 al 14 Empleador Bélgica White Collar 2 al 30 Empleador Chile Todos 4 en adelante 6 Isapre, Fonasa, CCAF España Todos 4 al 15 Empleador Grecia Todos 4 al 15 Institución Aseguradora Suecia Todos 2 al 14 Empleador Tal como muestran las tablas, tanto Suecia como Bélgica y España han traspasado la responsabilidad del pago de este beneficio a los empleadores, lo que trae como beneficio directo un mayor involucramiento de parte de los empleadores en el tema de las licencias para enfermedades más comunes (tomando acciones preventivas 5 La duración del primer período es una cuestión relativa y puede diferir notoriamente entre países. 6 El Primer Período responsabilidad del empleador no está contemplado en el diseño del beneficio en Chile. 3

4 ante estas enfermedades), y elimina la posibilidad de colusión entre empleadores y empleados para beneficiarse del sistema. Esto es algo que no está contemplado en el diseño del beneficio en Chile, pero por lo visto en la práctica de estos países, se muestra que hay un juego de incentivos importante que hace conveniente hacer responsables del pago del SIL a los empleadores 7. En la mayoría de estos países, el traspaso al empleador va acompañado de medidas complementarias al tratamiento y prevención, generadas como políticas estatales. Por ejemplo, Suecia incluye la rehabilitación como un activo medible para quién está enfermo. Asimismo, a partir de 1997, en España se comienza a medir y monitorear la incapacidad temporal para trabajar, para evitar la ausencia al trabajo, y para conocer con mayor precisión las enfermedades y su impacto en la capacidad laboral. Estas medidas son algo nuevo para Chile. II. Fuente de Financiamiento de las Primas Por un proceso histórico, la evolución de la Seguridad Social, en Chile a sido un proceso inspirado profundamente por ideas y sistemas instaurados en Europa y por los acontecimientos que le dieron origen. Constituyendo un sistema solidario desarrollado y mantenido por el estado 8. A partir de un periodo de diagnóstico y debate sobre las causas que originaron sus falencias, comienza a reformularse y racionalizarse su gestión; donde finalmente, se llega a la etapa actual, en que el país adopta un modelo propio basado en la libertad de elección y el ahorro privado de las personas, delegando su administración en la empresa privada. Muchos de los Países de la OECD han empezado a disminuir el rol del Estado en la en la seguridad social y llevando a sus ciudadanos a tomar seguros de salud especializados que respondan a las necesidades de los beneficiarios. Generando de esta forma sistemas mixtos de contribución, donde varios agentes juegan un rol. 7 Superintendencia de Salud, Julio Evaluación Del Subsidio Por Incapacidad Laboral Por Enfermedad Común En Chile: Documento de trabajo. 8 Bernasconi, Lorena (2004) Licencias Medicas y Fraudes que dan Lugar. Tesis de la facultad de derecho de la Universidad de la Ssma. Concepcion 4

5 Ese es el caso de Bélgica y España, donde el seguro es complementario al servicio en salud otorgado por el gobierno. Es ambos casos son tanto el empleador como el empleados quienes se hacen cargo de pagar. En el caso de Bélgica, entran en juego además aportes directo de las empresas a un fondo solidario, así como también contribuciones especiales de otros sectores como porcentajes del seguro automotriz y royalties pagadas por empresas farmacéuticas. En Grecia, el pago de estas contribuciones tiene varios orígenes, a la formula anterior de empleador empleado, se agrega una tercer aporte desde el Estado. Tabla #3: Composición de la Contribución País Total Empleador Trabajador Estado Observaciones Bélgica 37,94% 24,87% 13,07% NA Existen subsidios del Estado y formas de financiamiento alternativo según las necesidades de las personas Existen contribuciones especiales de otros sectores, tales como: porcentajes del seguro automotriz, royalties que deben pagar las empresas farmacéuticas por ciertos productos Chile 7% NA 7% NA En el sistema privado las personas pueden pagar primas superiores al 7% de sus ingresos España 28,3% 23,6% 4,7% NA Grecia 11,45% 5,10% 2,55% 3,80% Seguro que rige desde el 1 de enero de 1993 La contribución del estado tiene un tope de por mes Suecia NA NA NA NA III. Copagos y Deducibles Junto con el aumento de la carga del empleador, otro factor que cobra importancia es el aumento del copago. Llama la atención que entre 1991 y 1998 muchos de los paises de la OECD han probado distintas fórmulas como: copagos diferenciados por tramos de días y cambios parejos en las tasas de copagos. En el caso de Suecia, se redujo el beneficio de enfermedad desde proveer el 90% del salario a un 75%, lo cual fue revertido a un 80% en enero de

6 En Grecia, se mantiene un sistema más restrictivo dado que el seguro sólo se paga a partir del cuarto día, pagando el 25% del salario hasta el día quince, y el 50% de los siguientes quince días; esta restricción se complementa con un pago suplementario por cada una de las cargas del trabajador (hasta un máximo de cuatro), que del día cuatro al quince asciende a doce euros por carga al día, subiendo a veintidós euros por carga al día desde el día dieciséis. Esto ha implicado que disminuyan los días reembolsados entre 1991 y En Chile se paga el 100% a partir del cuarto día, en licencias de hasta 10 días, y el 100% (incluyendo los tres primeros días) en licencias de 11 o más días. Esto produce un efecto de estiramiento del período de licencias, para poder acceder a la cobertura completa. Tabla #4: Copagos y Deducibles País Tipo de Trabajador Rango de días Copago Bélgica Manual 2 al 7 100% 8 al 14 60% + Subvención Suplementaria 15 al 30 Subvención Suplementaria White Collar 2 al % Chile Todos 4 al % desde el día 4 11 o más 100% desde el día 1 España Todos 4 al 20 60% 21 en adelante 75% Grecia Todos 4 al 15 25% + suplemento de 12 por carga 16 en adelante 50% + suplemento de 22 por carga Suecia Todos 2 en adelante 80% IV. Comparación de Beneficios del SIL En general la información recolectada sugiere que las condiciones de adquisición de las prestaciones en enfermedad tienden a ser generosas, pues en varios países de la OECD no se exige ningún periodo de espera para la licencia de enfermedad, basta ser empleado y estar inscrito en la seguridad social, para acceder al beneficio, como es el caso de Suecia. En otros, si bien hay pre-existencias para hacer uso del beneficio, este no termina al momento de dejar de contribuir al sistema. Países como Bélgica, España y Grecia permiten un rango bastante mas amplio para el uso del sistema por parte de los beneficiarios, exigiendo un pago de 6

7 contribuciones mínimas y/o un número determinado de días trabajados ( y por lo tanto contribuyendo al sistema ) en un plazo de tiempo determinado. Tabla #5: Períodos de Contribución País Período Observaciones Bélgica 6 meses, de los cuales se requiere 120 Probar el pago de las trabajados o periodos asimilados contribuciones mínimas Chile Un período mínimo de 26 semanas de El beneficio se extenderá afiliación del cotizante a algún sistema hasta un máximo de 104 de provisional salud semanas España Grecia Contribuciones pagadas por 180 días en los 5 años anteriores a la enfermedad, con excepción del caso de accidente 100 días en el año previo o en los 12 primeros meses de los 15 meses previos a la enfermedad 300 días durante los 2 años previos a la enfermedad 1500 días en el año previo 5 años previos a la enfermedad Suecia No se requiere periodo de contribución previa El beneficio se extenderá hasta 182 días El beneficio se extenderá hasta 360 días El beneficio se extenderá hasta 720 días V. Certificación de la Enfermedad La mayoría de los sistemas estudiados, basa el acceso a los subsidios por enfermedad en la constatación medica del hecho. De tal modo la responsabilidad de extender un certificado con el número de días necesarios para que dicha persona se restablezca totalmente y pueda volver a sus labores habituales, recae casi siempre en un médico, excepciones a este caso lo constituyen Dinamarca y Holanda, quienes por la estructura de su sistema de subsidio son otros, como el empleador o la institución aseguradora, quienes son llamados a constatar la enfermedad (durante un periodo determinado de días). Sin embargo, si bien existe un cierto acuerdo en quien debe extender el certificado de enfermedad, no existe el mismo acuerdo desde cuando este certificado es necesitado. Para algunos países es dentro de los dos primeros días, como es el caso de Bélgica. Distintos son los casos de España y Suecia, donde el certificado médico es sólo necesitado a partir del cuarto u octavo día de ausencia debido a enfermedad. 7

8 Tabla #6: Certificación de la Enfermedad País Certificador Plazo Observaciones Bélgica Médico Dentro de los dos primeros días Chile Médico Dentro de los dos Sector Privado primeros días Dentro de los tres Sector Público primeros días España Médico Debe ser enviada a partir del cuarto día de ausencia Grecia Médico NA Debe ser un médico de la institución aseguradora Suecia Médico A partir del octavo día de ausencia SÍNTESIS DE COMPARACIÓN INTERNACIONAL Los países de la OECD han realizado reformas a los subsidios de enfermedad, dado que han presentado problemas similares a los que se puede encontrar en Chile. Las reformas emprendidas abarcaron medidas en torno a traspasar el pago del primer período de licencia a los empleadores, impidiendo de esta forma además la concertación en contra los sistemas. Se incluyeron también medidas complementarias al tratamiento y prevención, generadas como políticas estatales de monitoreos de salud dentro del sistema para lograr una rehabilitación más rápida. Los deducibles y los períodos del beneficio se han ido adecuando como forma de afectar los incentivos y la conducta de las personas frente al beneficio. Así también los períodos de contribución necesarios para acceder al sistema se flexibilizan para ofrecer una mayor y mejor cobertura al beneficiario. Por último, si bien existe un cierto acuerdo de que debe ser un medico quien debe extender el certificado de enfermedad para reclamar el beneficio, no existe el mismo acuerdo frente a desde cuando este certificado es necesitado. 8

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