Errores de identificacion de pacientes. Analisis y control de calidad

Transcripción

1 Errores de identificacion de pacientes. Analisis y control de calidad Poster no.: S-0693 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: C. Martínez Serrano, E. Guerra, A. Estremera Rodrigo, S. Martin Martin; Palma de Mallorca/ES Palabras clave: Dirección / Gestión, PACS, Seguridad DOI: /seram2012/S-0693 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivos Analizar el impacto de un control de calidad establecido diariamente, para la búsqueda de posibles errores de identificación en la rx simple en un Servicio de Radiología que trabaja en entorno PACS Material y método El paso de los Servicios de Radiología a un entorno PACS con sistemas de información integrados no ha resuelto los errores de identificación de pacientes, incluso puede haberlos aumentado en algunos momentos del proceso y lo mas grave no evidenciados en los sistemas de información. Los puntos de alto riesgo en el proceso son: Alta demográfica del paciente en el HIS Cita del paciente tanto en el HIS como en RIS Recepción y admisión del paciente en Radiologia en RIS Realización de la prueba en las Salas de Radiología 1. En el paciente ambulante: al llamar a los pacientes con nombres similares en la sala de espera 2. En el paciente ingresado: por error en el transporte del paciente a Radiología Selección del paciente en la lista de trabajo de la modalidad integrada con el RIS Para los cuatro primeros se utiliza la metodología de dobles o incluso triples chequeos para minimizar los errores de identificación en estos puntos. A pesar de todo ello siguen existiendo errores de identificación que los hemos relacionado con el punto 5. No ocurren en las modalidades de RM, Mamografias, TC y Telemando por ser un numero de pacientes reducido y además con un control directo y a veces inmediato por un médico radiólogo. En cambio las salas de radiología simple y en nuestro caso, con radiología computarizada indirecta (CR), se constató ser el punto de mayor fuente de errores. Los factores causales son: la realización de pruebas de muchos pacientes al mismo tiempo, por trabajo compartido entre los TER en ocasiones, (TER distinto el que realiza que el que identifica), mayor nº de estudiantes en practicas y no control inmediato por el radiólogo. Página 2 de 17

3 A pesar de conocer dichos factores e intentar minimizar los errores e incluso cambiar la organización del trabajo, no se consiguió erradicarlos. Por ello se estableció en enero de 2008 un filtro en la web de imágenes, para poder analizar de modo rápido los estudios que pudieran tener fallos potenciales de errores en identificación. Fig. 1 Se revisan el número de proyecciones por estudio y se analizan los estudios que no coinciden con el protocolo habitual, tanto por exceso de proyecciones como por defecto. Por exceso además de los verdaderos errores de identificacion, lo más frecuente son imagenes duplicadas o mal procesadas. Si es por defecto se analiza la causa por la que hay menos proyecciones que el estandar. Los estudios con cero imágenes se confirma su estado en el RIS y en el caso de estar finalizado se averigua si el error ha estado en la finalización en RIS y el paciente no ha acudido o si realmente faltan las imágenes habiéndose realizado el estudio. Ver figuras 1 a 6 Se han establecido códigos de fallos potenciales y se hace un registro de todos ellos al finalizar cada turno del día, indicando el código del fallo y actuación efectuada para cada uno de ellos. Figuras 7 y 8 Posteriormente, el TER referente del Servicio analiza los casos reportados, proponiendo cada actuación, que es validada por el médico radiólogo administrador del PACS. Images for this section: Página 3 de 17

4 Fig. 1: Caso 1a.El filtro selecciona automaticamente el estudio de rx simple efectuado con sus imagenes en el turno Página 4 de 17

5 Fig. 2: Caso 1b.La proyeccion por exceso se debe a un error al archivar una imagen en blanco y no por existir una imagen de otro paciente Página 5 de 17

6 Fig. 3: CAso2a. Se analiza un torax PA y L con 3 imágenes cuando el estandar son 2 imágenes Página 6 de 17

7 Fig. 4: Caso 2b.En este caso a pesar de tener una proyeccion en exceso, pertenece al paciente,aunque duplicada por mal centraje Fig. 5: Caso 3a.Rx de abdomen simple con 2 imágenes que deberia tener una sola proyeccion/imagen estandar Página 7 de 17

8 Fig. 6: Caso 3b. Al abrir el estudio se observa claramente dos rx de abdomen de distintos pacientes. VERDADERO ERROR DE IDENTIFICACIÓN. Se han identificado con el mismo nombre y nº de historia pero el abdomen con hilos de sutura no pertenece al paciente Página 8 de 17

9 Fig. 11: Códigos para cualquier incidente encontrado y actuaciones de corrección Página 9 de 17

10 Fig. 10: Hoja de registro de los posibles errores encontrados Página 10 de 17

11 Fig. 8: Caso 4b. Imagenes con igual nº de historia de distintos pacientes Fig. 7: Caso4a.Estudio inespecifico de un paciente. Crea alarma. Al abrir el estudio se visualiza imagen de otro paciente. Página 11 de 17

12 Fig. 9: Caso 4c.Estudio con cero imagenes. Crea alarma. Su imagen es la introducida en el paciente de la figura anterior 4b. Página 12 de 17

13 Resultados Se han establecido indicadores mensuales con un ratio% entre los errores encontrados y el número total de exploraciones de rx simple de cada órgano/sistema, estableciendo la media anual desde mayo del Tabla1 Fig. 12: Tabla 1. Ejemplo de un registro e indicador anual de errores de identificación. Año 2009 Referencias: C. Martínez Serrano; Radiodiagnóstico, Palma de Mallorca, SPAIN No existen registros anteriores al Eran reportados por el médico peticionario al percatarse de algun error o bien por el médico radiólogo al informar el estudio. Hay que tener en cuenta que no se informa toda la rx simple y por tanto no todas se controlaban. La aproximación de los errores reportados antes del 2008 superaban el 0,04%. Se adjunta resumen de los registros de indicadores Tabla 2 Página 13 de 17

14 Fig. 13: Tabla 2. Resumen de los registros mensuales y medias anuales de los errores totales de indentificacion Referencias: C. Martínez Serrano; Radiodiagnóstico, Palma de Mallorca, SPAIN Images for this section: Página 14 de 17

15 Fig. 12: Tabla 1. Ejemplo de un registro e indicador anual de errores de identificación. Año 2009 Página 15 de 17

16 Fig. 13: Tabla 2. Resumen de los registros mensuales y medias anuales de los errores totales de indentificacion Página 16 de 17

17 Conclusiones La puesta en marcha del programa de control de calidad de la revisión en PACS de los estudios de rx simple, ha disminuido los errores graves de identificación, pasando de unos ratios medios anuales de 0,04% antes de su implantación, a ratios inferiores a 0,015%. El objetivo sería un 0,00% En la actualidad, el tiempo invertido es inferior a 15 minutos en los turnos de mañana y tarde en días laborables, e inferior a 10 minutos en los turnos nocturnos y festivos. La prevención proactiva de los errores de identificacion tiene un gran impacto en la seguridad del paciente. El error es humano, por ello es necesario establecer métodos para corregirlos antes de que ocurran efectos adversos. Página 17 de 17