MEDICAMENTOS UTILES PARA LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD EN QUIMIOTERAPIA Mª SOLEDAD RIVERO CAVA R2 HOSPITAL INFANTA CRISTINA

Transcripción

1 MEDICAMENTOS UTILES PARA LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD EN QUIMIOTERAPIA Mª SOLEDAD RIVERO CAVA R2 HOSPITAL INFANTA CRISTINA

2 INDICE: INTRODUCCION TOXICIDAD HEMATOLOGICA TOXICIDAD GASTROINTESTINAL TOXICIDAD CUTANEA TOXICIDAD ORGANOESPECIFICA TOXICIDADES TARDIAS

3 INTRODUCCION: La quimioterapia (QT) se asocia inevitablemente con efectos secundarios de gravedad variable que deben ser prevenidos, monitorizados y tratados. No existe ningún citostático que sea capaz de actuar sobre las células neoplásicas sin causar paralelamente una acción tóxica sobre las células del huésped. Esta falta de selectividad se manifiesta de manera especial en los tejidos con una gran renovación celular, como son: médula ósea, mucosa GI y epitelio cutáneo. En aquellos casos en los que el objetivo del tratamiento con QT es paliativo en vez de curativo, es necesario controlar los efectos secundarios del tratamiento y la repercusión del mismo sobre la calidad se vida del paciente adquiere especial relevancia.

4 TOXICIDAD HEMATOLOGICA NEUTROPENIA TROMBOCITOPENIA ANEMIA Causa más frecuente de retrasos o reducción de dosis en los tratamientos (toxicidad dosis limitante). La reducción de las células linfoides no es un efecto dosis limitante de la QT, aunque aumenta la susceptibilidad a infecciones por gérmenes oportunistas. La trombocitopenia y la neutropenia son factores decisivos para la dosificación de la QT. El aumento del riesgo de hemorragia e infección derivados de ellas pueden poner en grave peligro la vida del paciente. Más frecuente con antraciclinas, alquilantes, antifólicos y nitrosoureas.

5 TOXICIDAD HEMATOLOGICA NEUTROPENIA El riesgo de infección es inversamente proporcional al recuento de neutrófilos y se hace manifiesto en pacientes con valores inferiores a 500 neutrófilos/mm 3. El riesgo de infección es proporcional a la duración de la neutropenia. La aparición de fiebre en un paciente neutropénico (< neutrófilos/ mm 3 ) - neutropenia febril- obliga a la adopción de medidas en ciclos posteriores: Reducción de dosis (única medida hasta hace unos años). G-CSF y GM-CSF. Las infusiones de granulocitos no tienen utilidad clínica debido a la corta vida media que presentan estas células. Tratamiento de la neutropenia febril: antibioticos de amplio espectro (penicilina o cefalosporina de amplio espectro con actividad antipseudomonas + aminoglucósido. Se pueden añadir antibioticos frente a cocos gram+ multiresistentes o antifúngicos cuando la evolución no es favorable), monitorización continua, minimización de maniobras invasivas.

6 TOXICIDAD HEMATOLOGICA NEUTROPENIA RECOMENDACIONES DE LA ASCO PARA LA UTILIZACION DE CSF: Uso profiláctico: se recomienda la administración en profilaxis primaria (desde el primer ciclo) en aquellos esquemas o pacientes en los que se espera una probabilidad de aparición de neutropenia febril superior al 40%. En pacientes con episodios de neutropenia severa en ciclos anteriores se recomienda la reducción de la dosis como primera opción, incluso en tumores quimiocurables. Uso terapéutico: no se recomienda la utilización rutinaria en pacientes con neutropenia febril no complicada como adyuvante al tto antibiotico. No obstante puede valorarse la administración en pacientes con alto riesgo o que presentan factores asociados a mal pronostico: neutropenia profunda ( <100 neutrófilos/ mm 3 ), neumonía, hipotensión, fallo multiorgánico, etc. Se recomienda la administración de CSF en el caso de trasplante de células progenitoras.

7 TOXICIDAD HEMATOLOGICA TROMBOCITOPENIA < plaquetas/mcl: hemorragias asociadas a traumatismos o cirugia. < plaquetas/mcl: riesgo de hemorragias espontaneas. La trombocitopenia tiende a ser más prolongada y grave con carboplatino, mitomicina y nitrosoureas. Tratamiento: Administrar concentrados de plaquetas cuando la cifra es inferior a plaquetas/mcl, datos recientes sugieren bajar el valor umbral a plaquetas/mcl. Interleukina 11 (oprelvekin) está aprobada por la FDA para reducir la necesidad de transfusiones (no comercializado en nuestro país). Se administra de forma profiláctica a las 6-24 h tras QT. Su efectividad se situa en torno al 30% de los casos y causa retención de fluidos en un alto porcentaje de pacientes (>50%) (edemas, arritmias, disneas). Su coste es elevado.

8 TOXICIDAD HEMATOLOGICA ANEMIA Los eritrocitos son células menos sensibles a la QT que plaquetas y neutrófilos. Se manifiesta con síntomas de fatiga y debilidad que van a afectar a la calidad de vida del paciente. Tratamiento: Administración de transfusiones. Epoetina: disminuye la necesidad de transfusiones en pacientes en tto con QT. Recomendaciones de la ASCO y ASH: justificada la utilización en pacientes con Hb </= 10 g/dl. Pacientes con Hb g/dl deben ser objeto de un análisis individualizado. 150 UI/Kg via sc 3 veces por semana como mín 4 semanas, elevando a 300 UI/Kg durante 4 semanas si la respuesta no es adecuada. Suspender si no hay respuesta con estas dosis. Darbepoetina alfa, a razón de 2,25 mcg/kg 1 vez por semana, o el doble de esta dosis en pacientes que no responden a este tratamiento; o 500 mcg (6,75 mcg/kg) cada 3 semanas.

9 TOXICIDAD G.I. NAUSEAS Y VOMITOS MUCOSITIS DIARREA La mucosa GI se renueva completamente en aproximadamente 7-14 días, por ello es extremadamente sensible al efecto citotóxico de la QT. En general, aparecen inmediatamente después de administrar el tratamiento, aunque pueden extenderse durante varios días.

10 TOXICIDAD G.I. NAUSEAS Y VÓMITOS El mecanismo por el cual la QT induce los vómitos es solo parcialmente conocido, pero se sabe que la liberación de serotonina por parte de las células enterocromafines del tubo digestivo juega un papel esencial en la emesis aguda. Debemos diferenciar la fase aguda, que comprende las primeras 24 h, de la fase tardía, a partir del 2º día tras la administración. Un gran núm. de citostáticos producen emesis aguda, los que más se relacionan con emesis en fase tardía son cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina e ifosfamida. Algunos pacientes pueden sufrir emesis anticipatoria, aparición de nauseas y vómitos antes de que el paciente reciba el siguiente ciclo de QT. Es un reflejo condicionado que se presenta en pacientes con experiencias previas negativas. Son más frecuentes las nauseas que los vómitos y se da más en individuos jóvenes (<50 años) y sexo femenino.

11 TOXICIDAD G.I. NAUSEAS Y VÓMITOS

12 TOXICIDAD G.I. NAUSEAS Y VÓMITOS PRINCIPALES GRUPOS DE MEDICAMENTOS PARA COMBATIR LA EMESIS POR QT GRUPO Antagonistas de la Serotonina Corticoides Neurolépticos antidopaminérgicos Ortopramidas antidopaminérgicas Benzodiacepinas Cannabinoides Antagonistas Neurokinina 1 FARMACOS Ondansetron, Granisetron, Tropisetron Dexametasona, Metilprednisolona Clorpromazina, Haloperidol Metoclopramida, Cleboprida, Alizaprida Lorazepam, Diazepam Nabilone, Tetrahidrocannabinol Aprepitant

13 TOXICIDAD G.I. NAUSEAS Y VÓMITOS PROFILAXIS DE LA EMESIS AGUDA: 1. Nivel 5 de Hesketh: antagonista 5-HT3 + corticoide + aprepitant +/- lorazepam 2. Nivel 3 y 4 de Hesketh: antagonista 5-HT3 + corticoide + aprepitant +/- lorazepam ó antagonista 5-HT3 + corticoide +/- lorazepam 3. Nivel 2 de Hesketh: un corticoide o un antidopaminérgico 4. Nivel 1 de Hesketh: no requiere profilaxis

14 TOXICIDAD G.I. NAUSEAS Y VÓMITOS PROFILAXIS DE LA EMESIS TARDIA: 1. Nivel 5 de Hesketh: dexametasona + aprepitant +/- lorazepam 2. Niveles 3 y 4 de Hesketh: aprepitant +/- lorazepam ó dexametasona +/- lorazepam 3. Los antagonistas 5-HT3 tienen escaso valor en la prevención de la emesis tardía (no está mediada por la serotonina).

15 TOXICIDAD G.I. NAUSEAS Y VÓMITOS DOSIS RECOMENDADAS: Aprepitant: 125 mg día 1; 80 mg días 2 y 3. V.O Dexametasona: 12 mg día 1; 8 mg días 2-4. V.O ó I.V Antagonistas 5-HT3: - Ondansetron: mg V.O ó 8-12 mg I.V (máximo 32 mg) día 1. - Granisetron: 2 mg V.O ó 1 mg V.O 2 veces al día ó 0,01 mg/kg (máximo 1 mg) I.V día 1. Es importante saber que aprepitant interacciona con algunos citostáticos, por ej. la administración con irinotecan puede aumentar la toxicidad, también con aquellos que se metabolizan por el CYP3A4,como etopósido, vinorelbina, docetaxel y paclitaxel, principalmente si se administran via oral (etoposido, vinorelbina). También interacciona con dexametasona y metilprednisolona.

16 TOXICIDAD G.I. MUCOSITIS Presente en aproximadamente el 40% de los pacientes que reciben QT. Dolor, dificultad para ingerir alimentos (en casos extremos puede requerir alimentación artificial), infecciones, hemorragias. Más frecuente con antimetabolitos (MTX, 5-FU), antibioticos antitumorales (adriamicina, bleomicina,..), alcaloides de la vinca y la procarbazina. La incidencia puede variar en función del modo de administración. En muchos casos se le puede sumar la Xerostomía (disminución en la producción de saliva) producida por la radioterapia en tumores de cabeza y cuello. Esta asociada a caries y alteraciones del gusto. El tratamiento de la mucositis es paliativo y va orientado al control del dolor, evitar y/o tratar complicaciones infecciosas y garantizar el aporte nutricional.

17 TOXICIDAD G.I. MUCOSITIS Recomendaciones: 1.- Retirar dentaduras postizas para prevenir irritación. 2.- Utilizar cepillos suaves y evitar colutorios que contengan alcohol. Se recomiendan soluciones salinas o de bicarbonato sódico. 3.- Asegurar la hidratación y el aporte nutritivo. Utilizar suplementos dietéticos si es necesario, no usar especias ni otros irritantes, se deben evitar las temperaturas extremas y los alimentos crudos. Hay casos extremos en los que es necesaria la nutrición parenteral. 4.- Abstenerse de irritantes como alcohol o tabaco. Tratamiento: 1.- Anestésicos: lidocaína, preferentemente en vehículo viscoso para aumentar la permanencia. 2.- Antisépticos bucales: clorhexidina, benzidamina. 3.- Coadyuvantes: nistatina. 4.- Especies vegetales: manzanilla, cocimiento de llantén. 5.- Crioterapia. 6.- Protectores mucosa: sucralfato. 7.- Otros: capsaicina, corticoides, CSF, glutamina, vit E, alopurinol (para 5-FU), antibioticos, amifostina.

18 TOXICIDAD G.I. DIARREA Puede dar lugar a deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico. En pacientes con mielosupresión concomitante se incrementa el riesgo de aparición de colitis pseudomembranosa. Fluorouracilo e irinotecan son los citostáticos que con más frecuencia producen diarrea. La citarabina a dosis altas también la produce. Tratamiento: 1.- No se conoce ninguna medida eficaz para prevenirlo, solo en el caso del irinotecan, en el que la diarrea se puede prevenir y tratar con 0,25-1 mg de atropina sc (se usa en pacientes con toxicidad en ciclos anteriores). 2.- El tto se basa en el reemplazamiento de fluidos (oral o I.V.) y antidiarreicos (loperamida, 4 mg inicialmente, 2 mg tras cada deposición diarreica, max 16mg/24 h; para irinotecan: 4 mg inicialmente seguido de 2mg cada 2 horas hasta 12 h siguientes al control de la diarrea). 3.- Si esto no es eficaz: octreotido 100 mcg sc 2-3 veces/dia (acción antisecretora a nivel intestinal, promueve absorción de sodio, cloro y agua). 4.- Toxicidad dosis limitante (plantearse disminuir dosis en ciclos posteriores). 5.- Si colitis psedomembranosa por C. difficile: metronidazol o vancomicina via oral.

19 TOXICIDAD CUTANEA ALOPECIA: más frecuente con actinomicina D, bleomicina, ciclofosfamida, citarabina, daunorrubicina, docetaxel, doxorrubicina, etopósido, fluorouracilo, idarrubicina, ifosfamida, metotrexato, paclitaxel, vinblastina y vindesina. El tratamiento va encaminado a medidas educativas para minimizar el impacto estético y psicológico. Inducción de vasoconstricción sobre cuero cabelludo: hielo. Riesgo: minimiza exposición de esa zona al tto. CAMBIOS PIGMENTACION DE LA PIEL: hiperpigmentación en áreas de presión (bleomicina), hiperpigmentación venosa durante la administración (fluorouracilo). SINDROME MANO-PIE: reacción eritematosa en plantas de manos y pies. Más frecuente con citarabina, fluorouracilo, doxorrubicina, metotrexato, capecitabina e hidroxiurea.

20 TOXICIDAD CUTANEA REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: con algunos citostáticos,como los taxanos, son tan frecuentes que la premedicación (corticoides y antihistamínicos) se administra profilácticamente desde el primer ciclo. Los anticuerpos monoclonales (ej. Rituximab, trastuzumab) también se asocian a una alta incidencia de reacciones de este tipo, especialmente en la primera administración. La L-Asparraginasa produce hipersensibilidad tipo I en 10% de los pacientes. REACCIONES DE RADIO Y FOTOSENSIBILIDAD: los citostáticos pueden interaccionar con la radioterapia y la luz UV. Algunos citostáticos aumentan el efecto de la radioterapia, esta s una estrategia terapéutica en algunos tumores. Pero también da lugar a otros efectos no deseados como mayor toxicidad cutanea, reacciones de recuerdo a la RT (reacciones inflamatorias cutaneas al inicio de la QT en zonas que fueron irradiadas en el pasado) y fotosensibilidad por la luz UV.

21 TOXICIDAD CUTANEA EXTRAVASACIÓN: - Es la salida del liquido intravenoso hacia los tejidos adyacentes, debido a factores intrínsecos o al desplazamiento de la cánula fuera de la vena. - El daño producido oscila desde un eritema o induración con dolor hasta una necrosis de la dermis y estructuras subyacentes, con secuelas funcionales si se ven afectados tendones o articulaciones, pudiendo requerirse escisión quirúrgica y/o injertos. - A veces el daño puede no hacerse visible hasta después de varias semanas. - El efecto puede ser dependiente de la concentración y del volumen extravasado.

22 TOXICIDAD CUTANEA VESICANTES ACTINOMICINA D AMSACRINA DAUNORRUBICINA DOXORRUBICINA EPIRRUBICINA ESTREPTOZOCINA IDARRUBICINA MECLORETAMINA MITOMICINA C VINBLASTINA VINCRISTINA VINDESINA VINORELBINA IRRITANTES CARMUSTINA (*) DACARBACINA (*) DOCETAXEL (*) ETOPOSIDO MITOXANTRONA (*) PACLITAXEL (*) TENIPOSIDO NO VESICANTES NI IRRITANTES L-ASPARRAGINASA BLEOMICINA CICLOFOSFAMIDA (*) CARBOPLATINO (*) CISPLATINO (*) CITARABINA 5-FLUOROURACILO (*) GEMCITABINA FLOXURIDINA IFOSFAMIDA (*) IRINOTECAN METOTREXATO THIOTEPA (*) TOPOTECAN (*) Clasificación controvertida, algunos autores pueden clasificarlos en un grupo más agresivo

23 TOXICIDAD CUTANEA Tratamiento: - Detener la administración, sin retirar la vía de administración. - Aspirar 3-5 ml de sangre a través de la vía. Si se forman ampollas aspirar el contenido. - Infiltrar el antídoto específico, si lo hay, alrededor de la zona afectada. - Elevar la extremidad a la altura del corazón. - No aplicar compresión. - Si es necesario se pautarán analgésicos y corticoides. - Hacer seguimiento de la lesión hasta su resolución. - Registrar y documentar el incidente. ANTIDOTOS TIOSULFATO SODICO AL 3%: cisplatino, mecloretamina HIALURONIDASA 150 UI: alcaloides de la vinca, etoposido, teniposido. DIMETILSULFOXIDO (DMSO): antraciclinas, mitomicina

24 TOXICIDAD ORGANOESPECIFICA NEFROTOXICIDAD: más frecuente con cisplatino y metotrexato. Para prevenirlo es necesario una hidratación adecuada del paciente y diuresis forzada con manitol. La amifostina está indicada en pacientes que reciben cisplatino a dosis mayores de 60 mg/m 2. Para el metotrexato hay que administrar bicarbonato sódico para mantener de ph urinario por encima de 7, también se puede prevenir con ácido folínico. UROTOXICIDAD: cistitis hemorrágica con MESNA: ifosfamida, y aunque 3 dosis: una previa y las otras dos menor, también con ciclofosfamida. Para prevenirlo: hiperhidratación 4 y 8 horas del fin de la perfusión. (mínimo 2 litros/día) y mesna. La dosis será un 60% de la dosis CARDIOTOXICIDAD: principalmente de la ifosfamida, por antraciclinas, o un % es dosis dependiente y se previene con desrazosano. la ciclofosfamida. También son cardiotóxicos, aunque es menos frecuente: metotrexato, 5- FU, ciclofosfamida e ifosfamida.

25 TOXICIDADES TARDIAS SEGUNDAS NEOPLASIAS: los agentes más relacionados con ello son los agentes alquilantes y los inhibidores de la topoisomerasa tipo II. EFECTOS SOBRE LA FERTILIDAD: depende del sexo y la edad del paciente en el momento del tratamiento, así como del tipo de agente y las dosis administradas. En el hombre se ve afectada la producción de espermatozoides. Este efecto puede ser temporal o permanente y no depende de la edad. Se asocia más frecuentemente a cisplatino y agentes alquilantes. Se debe proponer la criopreservación del semen a varones jovenes con tumores quimiocurables que reciban QT que pueda afectar a la espermatogénesis. En la mujer, se puede producir amenorrea temporal o permanente en función del número de folículos que se vean afectados. La posibilidad d que la amenorrea sea permanente aumenta con la edad.

26 GRACIAS!!