Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente

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1 Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero de teléfono: Código Postal: Domicilio donde se le envía correspondencia: (si es igual deje en blanco) Código Postal: Vive en el Condado de San Diego? No Si Religión: Ningúna Católico Judío Musulmán Cristiano Otro Contactos de Emergencia: Educación: Menos de preparatoria Diploma de preparatoria Pertenencia étnica/raza: GED/certif.de preparatoria Universidad o un nivel mas alto Idioma de preferencia: Estado de empleo: Tiempo Medio completo tiempo Desempleado Retirado Temporal Discapacitado Estudiante Nombre Teléfono Relación Nombre Teléfono Relación HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE Tiene algunas de estas enfermedades? Anemia Diabetes Enfermedad del riñón Anticoagulación Diarrea Enfermedad del hígado Artritis Enfermedad del ojo Enfermedad de las venas Asma/COPD Epilepsia Enfermedad mental Sangrado Enfermedad por reflujo Migrañas gastroesofágico Enfermedad de intestino Gota Esclerosis múltiple o Afección nerviosa Claustrofobia Hiperlipidemia Obesidad 1. Cuantas veces ha estado en la sala de emergencia en los últimos 6 meses? 2. Que hospital (es)? 3. Cuantas noches lo/a han internado en el hospital en los últimos 6 meses? 4. Cuantas veces ha visitado su clínica de la comunidad en los últimos 6 meses? 5. En los últimos 30 días, cuantos de ellos ha sufrido síntomas de la condición por la cual lo/a están refiriendo al programa? 6. En los últimos 30 días, cuantos de ellos le han impedido sus síntomas de trabajar o cuidar de su familia? 7. Su salud en general es: Excelente Muy Buena Buena Mas o menos Mala Página 1 de 8

2 POR FAVOR, INCLUYA CON SU APLICACIÓN LO SIGIENTE: Prueba de identificación: Por favor incluya una identificación con foto expedida por el gobierno (ie: licencia de manejo, pasaporte, matricula consular, o tarjeta de identificación del estado) Prueba de residencia en San Diego: Por favor incluya uno de los documentos siguientes: Factura del agua/luz/teléfono en su nombre o contrato de arrendamiento (actual, firmado, y con fecha) Prueba de ingresos: Por favor consulte la parte Informacion Financiera para detalles Notificacion de accion del programa publico al que usted ha aplicado (ie: CMS, MediCal, LIHP, Medicare) Esta actualmente sin hogar? NO SI: Por favor incluya una carta del refugio donde usted vive. Explique su situación en la parte Declaración de Circunstancias Esta actualmente viviendo con un amigo(a) o familiar? NO SI: Por favor incluya una carta escrita por la persona con la cual usted vive, junto con una factura de agua/luz/teléfono o contrato de arrendamiento en el nombre de esa persona. INFORMACION DE BENEFICIOS MEDICOS Tiene: MediCal/ Tipo: Medicare CMS/LIHP Otro tipo de seguro medico privado Usted ha aplicado a: MediCal/ Tipo: Medicare CMS/LIHP Otro tipo de seguro medico privado Si existe una Repartición de los Costos, indique cual es su costo mensual. $ / mes Por favor explique la razón si se le fue negado alguno de los beneficios médicos antes mencionados o indique si esta en tramites. INFORMACION DEL HOGAR Numero total de personas en el hogar: *Inclúyase a usted mismo, su esposo(a), hijos dependientes, y cualquier otro dependiente de 21 años o menos. (No incluya amigos/compañeros que no contribuyan o sean dependientes de los ingresos del hogar) Nombre Edad Relación Ingreso Mensual ($) Página 2 de 8

3 INFORMACION FINANCIERA Para calificar para Proyecto Acceso sus ingresos antes de impuestos del HOGAR, deben ser 350% o menos del Nivel de Pobreza Federal. Los limites son los siguientes: Familia de 1= $3, Familia de 2= $4, Familia de 5= $7, Familia de 3= $5, Familia de 4= $6, Familia de 6= $9, Cuanta es la cantidad total de ingresos mensuales (antes de impuestos) en su hogar? TOTAL: $ POR FAVOR INCLUYA COMPROBANTE DE INGRESOS DE TODAS LAS FUENTES DE INGRESOS EN SU HOGAR. Recibo ingresos de mi Empleo. Por favor incluya talones de cheque suyos y de su pareja (si aplica) de los últimos 30 días. Recibo ingresos de mi Desempleo. Por favor incluya comprobante de Desempleo. Trabajo por mi Propia Cuenta. Por favor incluya sus impuestos del año pasado, incluyendo la forma Schedule C y la forma Declaración de ganancias y pérdidas. Recibo ingresos de lo siguiente: SSI/ Discapacidad Cal Works Otro: Esta recibiendo asistencia para comida? NO SI- Por favor incluya la Notificación de Acción de CalFresh con la cantidad de asistencia financiera concedida. Cantidad mensual de asistencia de comida: $ No tengo ningún tipo de ingreso. Por favor explique como cubre sus necesidades básicas como comida, albergue, y ropa en la Forma de Declaración de Circunstancias. Incluya estados de cuenta de banco de los últimos 60 días si es aplicable. Página 3 de 8

4 DECLARACIONES Renta/Hipoteca $ Utilidades mensuales $ Pago de auto $ Gastos Básicos Cuota alimentaria $ Prestamos de estudiante $ Comida $ Tarjetas de crédito $ Otro: $ Ingresos de empleo $ Ingresos Mensuales Ingresos de empleo del esposo(a) Seguro Social/Discapacidad $ $ Desempleo $ Otro ingreso $ Capital en bienes raíces $ Activo Cooperativa de crédito $ Otras Fuentes (acciones/bonos) $ Cuantos autos tiene: Valor estimado de autos: $ Cuenta de cheques: $ Banco: #de cuenta: Cuenta de ahorros: $ Banco: #de cuenta: Página 4 de 8

5 DECLARACION DE CIRCUNSTANCIAS Donde vivo/ Como pago renta: Situación financiera/ Como pago mis cuentas: Otras circunstancias/ Asistencia de amigos o familia: No tengo comprobante de: Razón: Certifico que las formas incluidas en esta aplicación junto con la información proporcionada son completamente verdaderas y completas. Certifico que mis declaraciones son ciertas basadas en mi mejor conocimiento. Entiendo que si falsifico alguna información o comprobante yo seré 100% responsable por todos mis gastos médicos incurridos bajo el programa de Proyecto Acceso de San Diego. Firma: Fecha: Nombre completo: Página 5 de 8

6 ACUERDO Esta de acuerdo que: (lea con cuidado estos son requisitos del programa de Proyecto Acceso) Trabajara junto con su coordinadora de cuidado medico de Proyecto Acceso de San Diego quien programara TODAS sus citas medicas y/o cirugías asociadas con los especialistas del programa. Seguirá sin falla su tratamiento recetado por el especialista medico (i.e.: tomara sus medicamentos y seguirá instrucciones dadas por su especialista particular). De cualquier información requerida por el programa Proyecto Acceso de San Diego. Su información será compartida con otros socios del programa tal como se vea apropiado. Inmediatamente comuníquese con Proyecto Acceso de San Diego si su información cambia como su domicilio, número de teléfono, o ingresos, al igual si usted es determinado como elegible de algún seguro medico o programa publico como Medicare, MediCal, CMS/LIHP o cualquier otro tipo de cobertura medica. Aplicara para asistencia medica bajo el programa para otras necesidades como medicamentos o equipo medico tal como determine el Proyecto Acceso de San Diego sea adecuado. No faltara a ninguna cita. Si usted falta a cualquier cita sin primero avisarnos por lo menos 24 horas por adelantado, usted será inmediatamente expulsado del programa indefinidamente. USTED DEBE NOTIFICARLE AL PROYECTO ACCESO DE SAN DIEGO INMEDIATAMENTE SI USTED YA NO REQUIERE/NECESITA LOS SERVICIOS MEDICOS POR LOS CUALES USTED FUE REFERIDO. USTED DEBE NOTIFICARLE AL PROYECTO ACCESO DE SAN DIEGO INMEDIATAMENTE SI USTED TIENE PLANEADO SALIR DEL PAIS POR CUALQUIER CANTIDAD DE TIEMPO. Usted entiende que: Su elegibilidad es por 6 meses. Proyecto Acceso de San Diego no es un plan se seguro medico. Debe llegar A TIEMPO a todas sus citas médicas. Debe informarle al Proyecto Acceso de San Diego una semana antes de su cita si requiere transporte o traducción. Si usted provee información falsa en cualquier forma usted podría ser descalificado del programa. Si usted esta buscando acción legal por su enfermedad o daño físico, usted no es elegible para el programa. Si falta a una cita usted será inmediatamente expulsado del programa. Usted debe avisarle al programa con tiempo si no puede asistir a una cita. Costos asociados con la sala de emergencia, ambulancia, hospitalizaciones previas, o citas que usted hace por su propia cuenta, NO son cubiertas bajo el programa. Solo medicamentos recetados por el especialista de Proyecto Acceso serán cubiertos bajo el programa. Estos medicamentos deben ser aprobados por su coordinadora de cuidado medico antes y usted será responsable de avisarle que medicamentos necesitara. Si existe un programa fuera de Proyecto Acceso de San Diego que done o ayude a pagar por la medicina, Proyecto Acceso de San Diego le ayudara a aplicar para ese programa. Usted debe pagar por cualquier medicamento que este bajo el formulario de $4. Página 6 de 8

7 Usted certifica que: Usted vive en el condado de San Diego. Sus ingresos están bajo los límites que permite el programa. Usted no tiene seguro medico. La información que usted ha proporcionado es actual y verdadera. Usted a proporcionado todos los comprobantes requeridos para ser considerado en el programa: Aplicación completamente llena y firmada Prueba de identificación Comprobante de domicilio en el condado de San Diego Estados de cuenta de banco de los últimos 60 días (si no tiene fuente de ingresos) Comprobantes de ingresos actuales Autorización para Compartir/Colectar Información firmada Autorización de Medios de Comunicación firmada Firma del paciente: Fecha: AUTORIZACION PARA COMPARTIR/SOLICITAR INFORMACION Yo,, Fecha de Nacimiento / /, doy permiso a mi doctor(es) y/o a cualquier otro profesional medico a compartir mi información medical relacionada a mi uso de servicios con Proyecto Acceso y otros servicios asociados. Esta información puede incluir información oral o escrita sobre mi salud y pagos/beneficios. Esto puede incluir copias de expedientes de cualquier o todos los profesionales médicos. También autorizo la Agencia del Condado de San Diego se Servicios de Salud y Servicios Humanos (HHSA) a compartir mi información al Proyecto Acceso de San Diego. El HHSA puede compartir la información siguiente: Elegibilidad y estado de MediCal/CMS limitado a aplicación pendiente, aplicación aprobada, costo, co-pagos, aplicación negada, y razón por la cual se le fue negado el programa indicado. Esa información será usada únicamente para determinar: Elegibilidad en Proyecto Acceso de San Diego Entiendo que mi información personal médica podría ser sujeta a redistribución y no ser protegida por regulaciones federales de privacidad. Esta autorización puede ser revocada y/o modificada en cualquier momento excepto en cualquier caso donde la acción ya haya sucedido. Entiendo que si revoco esta autorización tiene que ser por escrito. Tengo el derecho de pedir copia de la información que se esté compartiendo. Si el aplicante no puede firmar esta autorización, un guardián legal o otra persona con derechos legales debe firmar esta autorización y tiene el derecho de recibir una copia si se es solicitada. Firma del paciente: Fecha: Página 7 de 8

8 Autorización de Medios de Comunicación Aquellos portavoces de Proyecto Acceso de San Diego* son autorizados a usar y/o compartir la información medica indicada a continuación a reporteros para el propósito de reportar. Esta información puede ser compartida a representantes de los medios de comunicación para el periódico, revistas, noticias o otra forma de información compartida por medio del internet. Entiendo que reporteros para tales publicaciones pueden no ser protegidos por regulaciones de privacidad federales. Autorizo el uso y divulgación de lo siguiente: Nombre, Edad Información especifica sobre mi condición física Pronostico medico Ciudad, condado, estado, lugar de residencia Otro Consentimiento para foto/audio/filmación: Doy permiso para foto/audio/filmación para el uso de los medios de comunicación. Entiendo que no es requerido firmar esta autorización y que no perjudicara mi elegibilidad para obtener cuidado medico bajo el programa de Proyecto Acceso de San Diego. Entiendo que puedo revocar este acuerdo por escrito a cualquier momento, excepto en el caso cuando la acción ya haya sucedido. Firme del Paciente: Fecha: _ Página 8 de 8

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