Información del participante

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Domingo Peña Agüero
hace 8 años
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1 Formulario de Registracion Información del participante Primer nombre 3. Inicial del Segundo nombre 4. Numero de seguro social 5. Sexo 6. Fecha de nacimiento Masc. Fem. Mes Dia Año 7. Domicilio (numero y calle) 8. Apto. 9. Codigo Postal 10. Codigo de distrito 1. Bronx 2. Brooklyn 3. Manhattan 4. Queens 5. Staten Island 11. Telefono Particular 12. Celular 13. Direccion de correo electronico: 14. Origen etnico 1. Indio Americano 2. Asiatico (no hispano) 3. Negro (no hispano) 4. Hispano/Latino 5. Isleño del Pacifico 6. Blanco (no hispano) 7. Otro 15. de contacto ante emergencias 16. Telefono Particular 18. de contacto ante emergencias 19. Telefono Particular 17. Relacion con 20. Relacion con 21. Escuela a la que asiste: Tipo de escuela: Escuela Publica Escuela Privada 22. Grado: 23. No. de estudiante de escuela publica (OSIS): 24. Idioma principal 25. Dominio del ingles Si No 26. Tiene usted o algun miembro de su familia (de 0 a 64 años) cobertura de Medicaid, Child Health Plus, Family Health Plus o seguro medico privado? Si No 27. Si la respuesta es NO, desea que se comuniquen con usted para brindarle informacion sobre programas de seguros de salud Si No

Direccion de correo electronico: 14. Origen etnico 1. Indio Americano 2. Asiatico (no hispano) 3. Negro (no hispano) 4. Hispano/Latino 5. Isleño del Pacifico 6. Blanco (no hispano) 7. Otro 15.

2 28. Recibe usted o algun miembro de su familia asistencia publica? Si No En caso afirmativo, Codigo HRA Se ha inscripto el participante en algunos de los siguientes programas? Tiene usted otros hijos inscripto en este programa? Si No En caso afirmativo, enumérelos a continuacion: 1. ACS 2. Beacon 3. TASC 31. Hijo Adicional 32. Hijo Adicional Autorizaciones para recoger a su hijo 33. Autorizo a mi hijo a regresar solo a casa al salir de la escuela El niño puede ser recogido por: Primer 36. Inicial del Segundo nombre 37. Telefono particular 38. Relacion con el participante Primer 41. Inicial del Segundo nombre 42. Telefono particular 43. Relacion con el participante Primer 46. Inicial del Segundo nombre 47. Telefono particular 48. Relacion con el participante El niño NO PUEDE ser recogido por: Primer 51. Inicial del Segundo nombre 52. Relacion con el solicitante (codigo de area) Primer 54.Inicial del Segundo nombre 55. Relacion con el solicitante Please continue on the following page 1

Hijo Adicional Autorizaciones para recoger a su hijo 33. Autorizo a mi hijo a regresar solo a casa al salir de la escuela El niño puede ser recogido por: 34. 35. Primer 36.

3 Información del padre, madre o tutor Primer 58. Inicial del Segundo nombre 59. Domicilio (numero y calle) 60. Apto. No 61. Codigo Postal 62. Codigo de distrito 1. Bronx 2. Brooklyn 3. Manhattan 4. Queens 5. Staten Island 64. Telefono particular 65. Telefono laboral 63. Fecha de nacimiento Mes Dia Año (Código de a rea) 66. Celular/Localizador Direccion de correo electronico Idioma principal que habla 1. Indio Americano 2. Asiatico (no hispano) 3. Negro (no hispano) 4. Hispano/ Latino 5. Isleño del Pacifico 6. Blanco (no hispano) 7. Otro 69. Realcion con 70. Idioma principal que habla 71. Dominio del ingles Si No Informacion del padre, madre o tutor adicional Primer nombre 74. Inicial del Segundo nombre 75. Dominio (numero y calle) 76. Apto. No 77. Codigo Postal 78. Codigo de distrito 1. Bronx 2. Brooklyn 3. Manhattan 4. Queens 5. Staten Island (Código de Área) 80. Telefono Particular 81. Teléfono laboral 79. Fecha de nacimiento Mes Dia Año 82. Celular / Localizador (pager) 83. Direccion de correo electronico: 84. Origen etnico 1. Indio Americano 2. Asiatico (no hispano) 3. Negro (no hispano) 4. Hispano/Latino 5. Isleño del Pacifico 6. Blanco (no hispano) 7. Otro 2

Direccion de correo electronico Idioma principal que habla 1. Indio Americano 2. Asiatico (no hispano) 3. Negro (no hispano) 4. Hispano/ Latino 5. Isleño del Pacifico 6. Blanco (no hispano) 7.

4 85. Relacion con 86. Idioma principal que habla 87. Dominio del ingles Si No Intake Officer Signature Date Please continue on the following page 3

5 DEPARTMENTO DE DESAROLLO JUVENIL Y COMMUNITARIO BEACON PROGRAM Agencia: Escuela: CONSENTIMIENTO PARA FOTOS/VIDEOS/ENTREVISTAS (Para que complete el padre, madre o tutor) Certifico que soy el padre, madre o tutor legal de, nacido el. nombre del niño día/mes/año Entiendo que el presente programa extraescolar ofrece eventos especiales en la escuela y fuera de la misma. Es posible que haya representantes de prensa, periodistas de diario y televisión, fotógrafos y personal de relaciones públicas en los eventos especiales para documentarlos. En algunos casos, pueden entrevistar y/o fotografiar a los niños que participan en estos eventos. Estas fotografías, videos y entrevistas serán utilizados únicamente para promocionar el programa extraescolar. Autorizo a que mi hijo sea fotografiado o registrado de alguna otra forma durante los eventos y actividades extraescolares y a que el Beacon o el Departmento Desarollo Juvenil en cualquier medio (libros, periódico, pagina de Internet, etc.), ya sea en un tiempo cercano o en un futuro o desarrollado. FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR FECHA Si no desea que su hijo participe en las actividades descritas anteriormente, considere esta sección del formulario. NO autorizo a que mi hijo sea fotografiado o registrado de ninguna otra forma durante los eventos y actividades extraescolares. Como resultado, es posible que mi hijo no pueda participar en estos eventos y actividades. FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR FECHA 4

Es posible que haya representantes de prensa, periodistas de diario y televisión, fotógrafos y personal de relaciones públicas en los eventos especiales para documentarlos.

6 Health Record Information This side to be filled in by parent before presentation to a physician. Name of program: Beacon Name of child: / / M F Birthdate Sex Child s address: Name of Parent/guardian: Place of Employment: Father (Guardian) Mother (Guardian) In case of emergency, notify: If parent or guardian are not available in an emergency, notify: 1. Phone: 2. Important: Has this child been exposed to any communicable disease during the three weeks prior to beginning program? Yes No (If yes, state type of exposure: ) Allergies Health history: (Check, giving approximate dates) Diseases Hay Fever Ivy poisoning, etc. Insect stings Penicillin Other drugs Chicken Pox Measles German Measles Mumps Other contagious illnesses Ear Infections Rheumatic Fever Convulsion Diabetes Behavior Asthma Other past illnesses Operations of serious injuries (dates) Hospitalization (dates) Chronic or recurring illness Conditions that require activity to be restricted? Appliance worn (glasses, contacts, etc.) Medication taken Insurance Carrier: I.D.# / Medicaid #: Providing this information will help us assist your child in the event of an emergency. Consent for Emergency Medical Treatment I do hereby give authority to the Beacon staff to obtain necessary emergency medical treatment for my child with the understanding that the family will be notified as soon as possible. Signature Relationship Date Please continue on the following page 5

or guardian are not available in an emergency, notify: 1. Phone: 2. Important: Has this child been exposed to any communicable disease during the three weeks prior to beginning program?

7 Physical Examination - To be filled out by Physician - please note information on reverse side Parent: This form must be renewed every 12 months. If submitting a copy of the form already on file with the school, the exam date must be no older than 6 months from the child s start date of the Beacon Program. The purpose of this health record is to provide the staff with pertinent information which will help to serve the needs of this child in the Beacon - an after school program.. Immunization history - this is a record of dates of basic immunization and most recent booster doses. DpaP, DTP or TD Date Date Date Date Polio Date Date Date Date MMR Date Date Date Date Hemophilus Influenzae tybe b Date Date Date Date Hepatitis B Date Date Date Date Varicella Date Date Date Date Other Date Date Date Date Medical Examination - To be filled out by a licensed physician - Examination is acceptable when performed no more than 6 months prior to enrollment in Beacon. Code: S = Satisfactory; X = Not satisfactory (explain); O = Not examined General Appearance Height Weight Blood Pressure Hgb. test (date) Urinalysis (date) Posture & spine Throat tonsils Eyes Vision w/glasses Extremities Heart Ears Hearing Feet Lungs Skin Nose Teeth Abdomen Hernia Genitalia Neurological findings Describe abnormal findings and/or handicapping conditions Has child ever received products containing horse serum? Allergy (please specify): Recommendations and restrictions: Special diet: Special medicine (specify): Is parent sending special medicine? Activity restrictions General appraisal: I have examined the person herein described, reviewed his/her health history and it is my opinion that he/she is physically able to engage in the Beacon after school program activities, except as noted above. Physician s name (please print) Examining physician s signature M.D. Address Telephone Date of examination 6

The purpose of this health record is to provide the staff with pertinent information which will help to serve the needs of this child in the Beacon - an after school program.

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