Hipointensidades puntiformes "puntos negros" en secuencias de susceptibilidad magnética:lo que hay que saber.

Transcripción

1 Hipointensidades puntiformes "puntos negros" en secuencias de susceptibilidad magnética:lo que hay que saber. Poster no.: S-0076 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Laganâ, S. Llorente, A. Barbosa del Olmo, J. Camacho Molina, R. Manzanares Soler, L. Fernández Fresno; Madrid/ES Palabras clave: Malformaciones arteriovenosas, Hipertensión, Hemorragia, Procedimiento diagnóstico, Educación, RM, Vascular, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2014/S-0076 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente Investigar el significado de las imágenes puntiformes de baja señal en secuencias de susceptibilidad magnética ("puntos negros") y considerar el diagnóstico diferencial de las diversas causas de microhemorragias cerebrales, ilustrando todo con imágenes recogidas durante la actividad asistencial desarrollada en nuestro centro. Revisión del tema La secuencia T2* eco de gradiente y las de más reciente aparición secuencias de susceptibilidad magnética, permiten detectar la presencia de lesiones hipointensas puntiformes, no visibles en otro tipo de secuencias. Consideraremos las causas hemorrágicas de hipointesidades, descartando las debidas a burbujas aéreas y microcalcificaciones identificables en estudios de tomografía computerizada (TC) previos y las producidas por vacios de señal de estructuras vasculares que se identificarían como vacío de señal contiguos en varios planos de corte. MICROANGIOPATIA AMILOIDE. La microangiopatía amiloide se caracteriza por la deposición de material congofílico (definido como afinidad por el rojo Congo) en los vasos cerebrales de pequeño y mediano tamaño y en las leptomeninges. En los estadios más severos, los depósitos amiloides provocan la ruptura de la pared de los vasos sanguíneos originando hemorragias. Los depósitos amiloides cerebrales en la forma esporádica son bioquímicamente similares a las placas seniles de la enfermedad de Alzheimer. Si bien la manifestación clínica más común de la microangiopatía amiloide es la hemorragia cerebral lobar espontánea, en un número no despreciable de pacientes, el radiólogo puede ser el primer médico en sugerir el diagnóstico, indentificando incidentalemente datos de imágen sugestivos de pequeños sangrados subclínicos. Las microhemorragias cerebrales o hemorragias petequiales también denominadas "microbleeds" son relativamente frecuentes en la microangiopatía amiloide y se detectan como áreas puntiformes de ausencia de señal de 2 a 5 mm en secuencia T2* eco de gradiente y resto de secuencias de susceptibilidad magnética, imágenes que corresponden a depósitos focales de hemosiderina. Página 2 de 27

3 La localización más frecuente de las microhemorragias secundarias a la microangiopatia amiloide es la cortical o la zona cortico-subcortical y suelen ser puntiformes y muy numerosas, (junto a otras hemorragias intraperenquimatosas de mayor tamaño) diferenciándose así de las microhemorragias hipertensivas que suelen afectar a ganglios basales, talamo y protuberancia. El cerebelo resulta raramente afectado Otros hallazgos radiológicos, que aunque inespecíficos se asocian frecuentemente son la afectación de la sustancia blanca subcortical secundaria a vasculopatía de pequeño vaso y cambios atróficos-involutivos del parénquima cerebral. Estos hallazgos junto con datos personales y clínicos de la exploración neurológica ( que puede ser normal o se pueden aparecer síntomas de focales ocasionales) ayudan a realizar un correcto diagnóstico de esta enfermedad. ANGIOPATIA HIPERTENSIVA: La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracraneal de origen no traumatico en adultos. Bajo la denominación de angiopatía hipertensiva se describen una series de cambios morfológicos e inflamatorios de la pared arterial como la hiperplasia intimal, hialinosis, esclerosis y las posibles consecuencias hemorrágicas que de estos cambios pueden derivar. Estas alteraciones son mas frecuentes a nivel de las arterias perforantes tales como: arteria recurrente de Heubner, lenticuloestriadas y talamogeniculadas y consecuentemente la localizacion más común de las hemorragias por angiopatía hipertensiva son los ganglios básales. Por orden de frecuencia: putamen y cápsula interna (40 a 50 %), talámo (10 a 20 %), núcleo caudado (8 %), afectación lobar, tronco del encéfalo y cerebelo. Estas localizaciones se contraponen a la localización típica de la angiopatía amiloidea donde la afectación hemorrágica es predominante a nivel corticosubcortical, facilitando así la orientación diagnóstico al radiólogo. LESION AXONAL DIFUSA La lesión axonal difusa es una patología caracterizada por la afectación difusa o multifocal de axones consecuencia de un traumatismo cráneo-encefálico directo o secundaria a fuerzas inerciales de aceleración y desaceleración o de cizallamiento, sin impacto traumático directo. Los hallazgos radiológicos más comunes son la presencia de múltiples pequeñas imágenes puntiformes de entre 1 y 15 mm de disminución de señal en las secuencias Página 3 de 27

4 de susceptibilidad magnética, localizadas típicamente en la unión gris-blanca, cuerpo calloso y regiones póstero-laterales del tronco del encéfalo. Los lóbulos más afectados son los frontales y temporales, pudiendo el cuerpo calloso. Estas lesiones suelen pasar desapercibidas en el TC cerebral y en la mayorías de las otras secuencias de RM, tan solo algunas de estas lesiones, pueden presentarse como pequeñas hiperintesidades en las secuencia FLAIR y de TR largo. Los hallazgos referidos junto con el antecedente de traumatismo craneal y la sospecha diagnóstica por la exploración neurológica con coma o síntomas neurovegetativos permiten el diagnostico de lesión axonal difusa con alta sensibilidad y especificidad. CAVERNOMATOSIS MULTIPLE Los cavernomas son malformaciones vasculares de bajo flujo que pueden presentarse de manera aislada o múltiple y ser esporádicos o de origen familiar. Clásicamente se han descrito como lesiones congénitas derivadas de una alteración en el l desarrollo de la red arteriolo-capilar, aunque estudios modernos, han demostrado que se trata de lesiones dinámicas que pueden presentar variaciones en su tamaño. Los cavernomas están formados por canales vasculares dilatados de distintos tamaños que se encuentran tapizados por un epitelio fino y débil, carente de capas elástica y muscular, lo que predispone al sangrado. Pueden presentar calcificaciones en su interior. La mayoría de los cavernomas van a presentar un tamaño inferior a los 3 cm, siendo muchos de ellos milimétricos. Sin embargo, puede haber lesiones de gran tamaño denominados cavernomas gigantes. Su principal característica histológica es que no existe parénquima cerebral entre ellos, lo que los diferencia de las telangiectasias capilares. Con respecto a la presentación clínica pueden ser asintomáticos realizandose su diagnóstico de manera incidental o presentarse como crisis epilépticas o síntomas derivados de su mayor complicación, el sangrado. Los cavernomas supratentoriales son los más frecuentes y representan aproximadamente el 80%. Afectan principalmente a la región subcortical siendo los lóbulos frontales y temporales los afectados con mayor frecuencia. En la fosa posterior, los cavernomas afectan con mayor frecuencia a la protuberancia y a los hemisferios cerebelosos. La Resonancia Magnética (RM) es la principal técnica de imágen para diagnosticar y evaluar los cavernomas. Su aspecto radiológico es variable dependiendo del estadio de la hemorragia. La imagen más típica en los cavernomas no complicados es conocida como «palomitas de maíz». Se trata de una zona central de señal heterogénea en Página 4 de 27

5 las imágenes ponderadas en T1 y T2 (debido a fenómenos de trombosis, hemorragia, fibrosis y calcificación), rodeado por un anillo de hemosiderina completo, de menor intensidad de señal, en las secuencias ponderadas en T2. La secuencia más sensible para detectarlo es el eco de gradiente T2*. Debido al efecto de susceptibilidad magnética generado por los productos de degradación de la hemoglobina, la lesión se hace más patente en esta secuencia. En caso de hemorragia reciente, que suele tener expresión clínica, el cavernoma puede perder su apariencia típica en las distintas modalidades de imágen y presentar características radiológicas atípicas: efecto de masa sobre estructuras adyacentes, halo de edema vasogénico asociado, pérdida del anillo periférico de baja intensidad de hemosiderina, nivel líquido-líquido en su interior o presencia de una hemorragia perilesional. CADASIL Se define CADASIL ("Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy") como la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leuconcefalopatía, una enfermedad genética sistémica secundaria a mutación del gen NOTCH3 del cromosoma 19. Las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad suelen comenzar en los pacientes durante la tercera década de la vida, ocurriendo la muerte a menudo a lo largo de la sexta década de vida. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son el accidente cerebrovascular isquémico, la demencia, la migraña con aura, y los trastornos del estado de ánimo. Los estudios histopatológicos revelan deposito de material granular de alta densidad cerca de la membrana de las células musculares lisas vasculares, así como pérdida de las mismas en pequeñas y medianas arterias leptomeníngeas. Los hallazgos principales de RM en pacientes con CADASIL son áreas difusas de hiperintensidad de la sustancia blanca que se producen predominantemente en las áreas subcorticales e infartos lacunares presentes en el centro semioval, tálamo, los ganglios basales y protuberancia. Recientes hallazgos descritos en estudios de RM son la presencia de sangrados microscópicos o puntiformes en región subcortical. VASCULITIS CEREBRAL Las vasculitis se caracterizan por la inflamación y la necrosis de la pared del vaso sanguíneo. Se suelen diferenciar según la afectación de vasos de grande, mediano y pequeño tamaño y según la presencia o ausencia de anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA). Página 5 de 27

6 La vasculitis primaria del sistema nervioso central es un trastorno poco común que afecta a los vasos de pequeño y mediano tamaño siendo los principales síntomas accidentes cerebrovasculares, cefalea y encefalopatía. El diagnóstico se basa en hallazgos de laboratorio y hallazgos radiológicos. Los hallazgos radiológicos no son específicos de un tipo concreto de vasculitis y si bien la RM puede sugerir el diagnóstico la prueba con mayor sensibilidad diagnóstica es la angiografía cerebral digital. Las imágenes más frecuentemente observadas son irregularidades, estenosis y oclusiones vasculares con una distribución atípica para enfermedad arteriosclerótica. Puede haber afectación arterial y venosa en cualquier localización y tamaño de vaso. En las diferentes secuencias de RM los hallazgos más frecuentes son áreas hipointensidades cortico-subcorticales en T1, hiperintensidades multifocales en T2 y FLAIR, a veces restricción de la difusión, todo esto como hallazgos secundarios a zonas de infartos. En las secuencias potenciadas en susceptibilidad magnética pueden aparecer pequeños focos hipointensos en relación microhemorragias. MICROHEMORRAGIAS METASTÁSICAS A pesar de que cualquier tumor cerebral puede sangrar, la hemorragia tumoral suele estar asociada con tumores malignos. Los tumores malignos más comúnmente asociados con hemorragia intracerebral son el glioblastoma multiforme, el linfoma y las metastásis de melanoma, coriocarcinoma, carcinoma broncogénico y de células renales. Las hemorragias intratumorales pueden mostrar hiperintensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1 e hipointensidad en SWI y T2*. A veces la presencia de pequeños sangrados en el seno de micrometástasis determina una detección precoz de las metástasis, cuando las mismas no alcanzarían aun un tamaño suficiente para hacerlas detectables en secuencias convencionales. Un caso particular el del melanoma metastásico que por su composición química las lesiones suelen tener alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1 y pérdida de intensidad de señal en T2 *, incluso en ausencia de hemorragia. EMBOLISMOS METALICOS Se han reportado informes de casos que muestran pequeñas hipointensidades múltiples o aisladas en el parénquima cerebral de nueva aparición en pacientes sometidos a cirugía cardíaca de recambio valvular. Página 6 de 27

7 Estos resultados pueden deberse a émbolos metálicos relacionado con la angiografía preoperatoria, derivados del circuito de perfusión utilizado durante la intervención cardiaca o de la propia válvula metálica. Images for this section: Fig. 1: Paciente a estudio por antecedentes familiares de cavernomatosis multiple. ( imagenes 1,2 y 3) En ambos hemisferios cerebrales, tronco y hemisferios cerebelosos se identifican múltiples imágenes focales de señal heterogénea en T1 presentando en algún caso áreas hiperintensas puntiformes centrales. En secuencias de susceptibilidad Página 7 de 27

8 se detecta un mayor número de lesiones que en el resto de las secuencias y aparecen marcadamente hipointensas. Las imágenes son compatibles con cavernomatosis multiple familiar con posibles pequeños focos de sangrado. Fig. 2: Paciente a estudio por antecedentes familiares de cavernomatosis multiple. ( imagenes 1,2, y 3) En ambos hemisferios cerebrales, tronco y hemisferios cerebelosos se identifican múltiples imágenes focales de señal heterogénea en T1 presentando en algún caso áreas hiperintensas puntiformes centrales. En secuencias de susceptibilidad se detecta un mayor número de lesiones que en el resto de las secuencias y aparecen marcadamente hipointensas. Las imágenes son compatibles con cavernomatosis multiple familiar con posibles pequeños focos de sangrado. Página 8 de 27

9 Fig. 3: Paciente a estudio por antecedentes familiares de cavernomatosis multiple. ( imagenes 1,2 y 3) En ambos hemisferios cerebrales, tronco y hemisferios cerebelosos se identifican múltiples imágenes focales de señal heterogénea en T1 presentando en algún caso áreas hiperintensas puntiformes centrales. En secuencias de susceptibilidad se detecta un mayor número de lesiones que en el resto de las secuencias y aparecen marcadamente hipointensas. Las imágenes son compatibles con cavernomatosis multiple familiar con posibles pequeños focos de sangrado. Página 9 de 27

10 Fig. 4: Paciente de 21 años sin antecedentes patologicos que debutó con una crisis tonico-clonica. ( imagenes 4,5 y 6) A nivel supratentorial, en ambos hemisferios, se observan múltiples lesiones ocupantes de espacio, todas ellas de muy baja señal en secuencias potenciadas en T2, haciéndose aún más hipointensas en la secuencia de eco de gradiente potenciadas en T2 ; una de mayor tamaño (2,5 cm)con aspecto en "palomita de maiz" en ganglios de la base derecha, hallazgos compatibles con cavernomatosis multiple. Página 10 de 27

11 Fig. 5: Paciente de 21 años sin antecedentes patologicos que debutó con una crisis tonico-clonica. ( imagenes 4, 5 y 6) A nivel supratentorial, en ambos hemisferios, se observan múltiples lesiones ocupantes de espacio, todas ellas de muy baja señal en secuencias potenciadas en T2, haciéndose aún más hipointensas en la secuencia de eco de gradiente potenciadas en T2 ; una de mayor tamaño (2,5 cm)con aspecto en "palomita de maiz" en ganglios de la base derecha, hallazgos compatibles con cavernomatosis multiple. Página 11 de 27

12 Fig. 6: Paciente de 21 años sin antecedentes patologicos que debutó con una crisis tonico-clonica. (imagenes 4,5 y 6) A nivel supratentorial, en ambos hemisferios, se observan múltiples lesiones ocupantes de espacio, todas ellas de muy baja señal en secuencias potenciadas en T2, haciéndose aún más hipointensas en la secuencia de eco de gradiente potenciadas en T2 ; una de mayor tamaño (2,5 cm)con aspecto en "palomita de maiz" en ganglios de la base derecha, hallazgos compatibles con cavernomatosis multiple. Página 12 de 27

13 Fig. 7: Paciente de 81 años que ingresó por status epileptico. ( imagenes 7 y 8) Múltiples imágenes redondeadas perifericas, en región frontoparietal izquierda y temporal derecha, de diferentes tamaños, hipointensas en T2 e heterogéneas en T1, compatibles con focos hemorrágicos, en relación con angiopatía amiloide. Fig. 8: Paciente de 81 años que ingresó por status epileptico. ( imágenes 7 y 8) Múltiples imágenes redondeadas perifericas, en región frontoparietal izquierda y Página 13 de 27

14 temporal derecha, de diferentes tamaños, hipointensas en T2 e heterogéneas en T1, compatibles con focos hemorrágicos, en relación con angiopatía amiloide. Fig. 9: Paciente de 81 años con sintomas de demencia vascular. (imagenes 9 y 10) En la secuencias T2 eco de gradiente se identifican múltiples focos de marcada hiposeñal puntiforme y milimétricas de localización corticosubcortical y en la superficie pial de toda la convexidad supratentorial y de ambos hemisferios cerebelosos compatibles como primera posibilidad diagnóstica con microsangrados masivos por angiopatía amiloide. Página 14 de 27

15 Fig. 10: Paciente de 81 años con sintomas de demencia vascular. (imagenes 9 y 10) En la secuencias T2 eco de gradiente se identifican múltiples focos de marcada hiposeñal puntiforme y milimétricas de localización corticosubcortical y en la superficie pial de toda la convexidad supratentorial y de ambos hemisferios cerebelosos compatibles como primera posibilidad diagnóstica con microsangrados masivos por angiopatía amiloide. Página 15 de 27

16 Fig. 11: Paciente varón de 19 años que sufrió un traumatismo craneo-encefalico severo en coma, con tac cerebral sin alteraciones. ( imagenes 11, 12 y 13) En la imagen sagital T1 se visualiza por detrás del vermis cerebeloso una colección, extra axial, hiperintensa compatible con hematoma epidural subagudo. Existen imágenes puntiformes hiperintensas en secuencias de TR largo afectando a la sustancia blanca subcortical de lóbulo frontal derecho y en otras varias localizaciones no mostradas en las imágenes. En la secuencias eco de gradiente potenciadas en T2 estas lesiones se hacen hipointensas y aparecen en numero mayor, puntiformes, con fenómenos susceptibilidad magnética, afectando a la unión gris blanca y al esplenio del cuerpo calloso Dada la exploración neurologica compatible y el antecedente estos hallazgos son compatibles con lesión axonal difusa. Página 16 de 27

17 Fig. 12: Paciente varón de 19 años que sufrió un traumatismo craneo-encefalico severo en coma, con tac cerebral sin alteraciones. ( imagenes 11,12 y 13). En la imagen sagital T1 se visualiza por detrás del vermis cerebeloso una colección, extra axial, hiperintensa compatible con hematoma epidural subagudo. Existen imágenes puntiformes hiperintensas en secuencias de TR largo afectando a la sustancia blanca subcortical de lóbulo frontal derecho y en otras varias localizaciones no mostradas en las imágenes. En la secuencias eco de gradiente potenciadas en T2 estas lesiones se hacen hipointensas y aparecen en numero mayor, puntiformes, con fenómenos susceptibilidad magnética, afectando a la unión gris blanca y al esplenio del cuerpo calloso Dada la exploración neurologica compatible y el antecedente estos hallazgos son compatibles con lesión axonal difusa. Página 17 de 27

18 Fig. 13: Paciente varón de 19 años que sufrió un traumatismo craneo-encefalico severo en coma, con tac cerebral sin alteraciones. ( imagenes 11,12 y 13). En la imagen sagital T1 se visualiza por detrás del vermis cerebeloso una colección, extra axial, hiperintensa compatible con hematoma epidural subagudo. Existen imágenes puntiformes hiperintensas en secuencias de TR largo afectando a la sustancia blanca subcortical de lóbulo frontal derecho y en otras varias localizaciones no mostradas en las imágenes. En la secuencias eco de gradiente potenciadas en T2 estas lesiones se hacen hipointensas y aparecen en numero mayor, puntiformes, con fenómenos susceptibilidad magnética, afectando a la unión gris blanca y al esplenio del cuerpo calloso Dada la exploración neurologica compatible y el antecedente estos hallazgos son compatibles con lesión axonal difusa. Página 18 de 27

19 Fig. 14: Paciente de 54 años hipertenso crónico. (imagenes 14 y 15) En la imagen de TC se identifica un hematoma agudo en ganglios basales izquierdos. En la RM realizada 3 días después se aprecia la normal evolución del hematoma con un halo de metahemoglobina hiperintenso en T1 sin que se identifiquen otros hallazgos. En la secuencia axial T2 eco de gradiente además de la lesión de ganglios de la base izquierdos, existen incontables lesiones hipointensa de varias dimesiones concentradas sobre todo en talamos, ganglios de la base, tronco encefálico y en sustancia blanca de hemisferios cerebelosos, compatibles con restos de hemosiderina por sangrados crónicos en el contexto de microangiopatía hipertensiva. Página 19 de 27

20 Fig. 15: Paciente de 54 años hipertenso crónico. (imagenes 14 y 15) En la imagen de TC se identifica un hematoma agudo en ganglios basales izquierdos. En la RM realizada 3 días después se aprecia la normal evolución del hematoma con un halo de metahemoglobina hiperintenso en T1 sin que se identifiquen otros hallazgos. En la secuencia axial T2 eco de gradiente además de la lesión de ganglios de la base izquierdos, existen incontables lesiones hipointensa de varias dimesiones concentradas sobre todo en talamos, ganglios de la base, tronco encefálico y en sustancia blanca de hemisferios cerebelosos, compatibles con restos de hemosiderina por sangrados crónicos en el contexto de microangiopatía hipertensiva. Página 20 de 27

21 Fig. 16: Paciente de 56 años hospitalizado por crisis hipertensiva y mareos. Se identifican en la secuencia axial T2 eco de gradiente imágenes puntiformes de ausencia de señal en ganglios de la base de morfología pseudonodular de pocos milímetros, compatibles con focos de hemosiderina derivada de microhemorragias en el contexto de vasculopatía hipertensiva. En protuberancia se aprecia una imagen de similar semiologia aunque de mayor tamaño. Las lesiones son mas abundantes en regiones profundas del encéfalo y mas escasa en localizaciones periféricas, lo que se corresponde con hemorragias de origen hipertensivo Fig. 17: Paciente mujeres 54 años con neoplasia de pulmón.(imagenes 17,18 y 19) En la secuencia de neuronavegador tras la administración de contraste paramagnetico Página 21 de 27

22 se identifican multiples lesiones hipercaptantes de diferentes tamaño localizadas prevalentemente en la unión gris-blanca compatibles con metastasis. Algunas de ellas presentan fenómenos de susceptibilidad magnética en la en las secuencias eco de gradiente potenciadas en T2, lo que es compatible con la existencia de sangrados en su interior. Fig. 18: Paciente mujeres 54 años con neoplasia de pulmón.(imagenes 17, 18 y 19) En la secuencia de neuronavegador tras la administración de contraste paramagnetico se identifican multiples lesiones hipercaptantes de diferentes tamaño localizadas prevalentemente en la unión gris-blanca compatibles con metastasis. Algunas de ellas presentan fenómenos de susceptibilidad magnética en la en las secuencias eco de gradiente potenciadas en T2, lo que es compatible con la existencia de sangrados en su interior. Página 22 de 27

23 Fig. 19: Paciente mujeres 54 años con neoplasia de pulmón.(imagenes 17, 18 y 19) En la secuencia de neuronavegador tras la administración de contraste paramagnetico se identifican multiples lesiones hipercaptantes de diferentes tamaño localizadas prevalentemente en la unión gris-blanca compatibles con metastasis. Algunas de ellas presentan fenómenos de susceptibilidad magnética en la en las secuencias eco de gradiente potenciadas en T2, lo que es compatible con la existencia de sangrados en su interior. Página 23 de 27

24 Fig. 20: Paciente de 56 años con antecedentes de valvulopatía cardiaca y sustitución valvular con prótesis metálicas aórtica y mitral y fibrilación auricular. (imágenes 20 y 21) En la secuencia de susceptibilidad magnética SWI, se visualizan imágenes hipointensas puntiformes ("black dots") supratentoriales en ambos hemisferios cerebrales, en mesencéfalo adyacente al nucelo rojo y protuberancia, que dado el contexto clínico del paciente son compatibles con microembolismos metálicos desde válvulas cardíacas artificiales. Página 24 de 27

25 Fig. 21: Paciente de 56 años con antecedentes de valvulopatía cardiaca y sustitución valvular con prótesis metálicas aórtica y mitral y fibrilación auricular. (imágenes 20 y 21) En la secuencia de susceptibilidad magnética SWI, se visualizan imágenes hipointensas puntiformes ("black dots") supratentoriales en ambos hemisferios cerebrales, en mesencéfalo adyacente al nucelo rojo y protuberancia, que dado el contexto clínico del paciente son compatibles con microembolismos metálicos desde válvulas cardíacas artificiales. Página 25 de 27

26 Conclusiones Con el uso de secuencias de susceptibilidad magnética identificamos los puntos negros que no son visibles en otras secuencias. Teniendo en cuenta su distribución, morfología, otros hallazgos de la RM y el contexto clínico del paciente, se puede guiar un diagnóstico diferencial entre diversas patologías que pueden determinar las imagenes de "puntos negros". Bibliografía Greenberg SM, Vonsattel JP. Diagnosis of cerebral amyloid angiopathy. Sensitivity and specificity of cortical biopsy. Stroke 1997; 28: Cerebral Amyloid Angiopathy: CT and MR Imaging Findings Christine P. Chao, Amy L. Kotsenas, Daniel F. Broderick RadioGraphics, 2006, Vol.26: , /rg Hypointensities in the Brain on T2*-Weighted Gradient-Echo Magnetic Resonance Imaging Yoshito Tsushima, MD, and Keigo Endo, MD Current Problems in Diagnostics, July/ August Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy: MR Imaging Findings at Different Ages-3rd-6th Decades Rivka van den Boom, Saskia A. J. Lesnik Oberstein, Michel D. Ferrari, Joost Haan, Mark A. van Buchem Radiology, 2003, Vol.229: , /radiol Malformaciones cavernosas intracraneales: espectro de manifestaciones neurorradiológicas Cerebral cavernous malformations: spectrum of neuroradiological findings Página 26 de 27

27 J.J. Cortés Vela al. Concepción Aramendía b, F. Ballenilla Marco b, J.I. Gallego León b, J. González-Spínola San Gil a, Radiologia Septiembre- Octubre Página 27 de 27