ATENEO CONJUNTO Departamento de. Tiroides

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Manuel Cabrera Silva
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1 ATENEO CONJUNTO Departamento de Bioquímica Departamento Tiroides SAEM Dra. Cavallo, Andrea Médica de Planta Hospital Austral- HAC Formosa

2 Resumen Historia Clínica Paciente de sexo femenino de 61 años consulta por primera vez en agosto del 2011 por incidentaloma tiroideo Ecografia LD: 3 nódulos de 12x8 7x7 y 10x6mm sólidos flujo mixto LI quistes de 5x3mm y 2mm PAAF : sospechoso de carcinoma papilar Operada 1-12 Tiroidectomía total y linfadenectomía recurrencial derecha y pre traqueal AP: carcinoma papilar variante clásica en lóbulo derecho con 2 focos uno de 1x0,6cm y 0,7x0,6cm ubicados en polo inferior y medio con extensión a tejidos blandos peri tiroideos, ausencia de invasión vascular, linfoide o peri neural márgen en contacto con la lesión. Ganglios 0/1 LI Hiperplasia nodular No posee infiltrado inflamatorio asociado. Ablación en marzo del 2012

3 8-12 Ecografía de cuello :granuloma en topografía cicatrizal de 9x5mm A nivel latero cervical derecho bajo ganglio de 6x4mm de eco-estructura alterada PAAF (se punzan 2 lesiones) Nódulo paratraqueal bajo : Citología:células gigantes de tipo cuerpo extraño y presencia de linfocitos Tg 03ng 0,3 /ml QL atg menor de 20 KUL/l EQL Ganglio yugular alto derecho : abundantes linfocitos y presencia de colgajos y acúmulos de células con anisocariosis, vacuolas intracitoplasmàticas y hendiduras nucleares Tg 236 ng/ml atg mayor de 4000KUL/l

4 FECHA TSH ATG EQL ATPO TG QL EQL Resúmenes de laboratorios 9/ < / ,3 236 (EQL) 4/12 0, /12 0,90 31,4 36,6 11/12 0,22 32,4 5,3 GANGLIO 18/9/12 > (QL) Método competitivo No competitivo

5 DETERMINACIÓN EN SUERO DETERMINACION COBAS INMULITE ABBOTT TG NG/ML 5,3 4,72 ATG UI/L 32,4 <20 36,1 MÉTODO COMPETITIVO DIRECTO DIRECTO

6 Discusión Dirigida Porque P la paciente posee anticuerpos anti-tiroglobulina positivos en ganglio y negativos. pero dosables en suero?

7 Que dicen las guías al respecto? Es real, puede ser producción local? Es E por interferencia i con la tg? Es por el método usado? Todos realizan an atg en muestras de ganglio? Que pasa con los atg en suero? Que pasa con el cutoff?

8 La tg. en lavado de aguja fue propuesta por primera vez en el año 1992 por Pacini La última guía de la ATA recomienda e la realización ac de punción asociado a tg en lavado de aguja (recomendación 48 (A))

9 Que dicen las guias? ATA Snozek, 2007 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(11): N=122 PAAF en 88 pacientes No realizaron atg en lavado de aguja METODO NO COMPETITIVO Cunha,2007 European Journal of Endocrinology Boi, 2006 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91(4): N= 35p en 19p se realizó atg en suero y liq de punción En 11 p : atg suero y punción En 8p con atg+ suero solo 2 fueron + liq punción La tg fúe mas baja que en aquellos con atg pero claramente positiva -Contaminación o producción local NO COMPETITIVO N=83 PAAF en 67p 4 p atg + suero (rango: UI / ml) 2p patg + ganglio g (rango: UI / ml). No interfirieron en el diagnóstico Método NO COMPETITIVO

10 Es por producción local? l? TODOS EN EL CONTEXTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD AUTOINMUNE ASOCIADA

11 QUE PASA CON LA DETERMINACIÓN EN SUERO DE LOS ANTICUERPOS? Causes of discordance between thyroglobulin antibody assays Alan John Pickett, Meinir Jones and Carol Evans The Abbott Architect Anti-Tg :Directo 1030 muestras Roche E170 : Competitivo Inmulite: Directo Encontró diferencias significativas en la prevalencia de Anti-Tg (6-55%) en los pacientes con CDT dependiendo del ensayo y de corte utilizado. Annals of Clinical Biochemistry 2012; 49:

12 Los ensayos para anticuerpos anti tiroglobulina son cualitativamente y cuantitativamente diferentes y no intercambiables. La prevalencia de Ac anti-tg varía con el método y corte utilizado para clasificar muestras como "positivo" o "negativo" Factores: -la heterogeneidad de los anti-tg, las diferencias en la especificidad de los anticuerpos circulantes anti- Tg para el antígeno de Tg, la interferencia Tg, las diferencias en los reactivos del ensayo (incluyendo preparaciones de Tg empleadas) y los criterios i utilizados por los diversos métodos. Annals of Clinical i l Biochemistry i 2012; 49: SUERO

13 Interferencia de la tg sobre el atg Table 3 Effect of Tg on measurement of Anti-Tg Tg (mg/l) Roche Anti-Tg (ku/l) Abbott Anti-Tg (ku/l) < < < < < < < <2 253 <10 <2 Annals of Clinical Biochemistry 2012; 49:

14 Thyroglobulin Autoantibodies in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma: Comparison of Different Assays and Evaluation of Causes of Discrepancies Latrofa, CPT+T 105 CPT 160 TH 150 controles Se midió TgAb por 6 métodos 3 no competitivos (IMA) en 2 se uso atg anti tg humano marcado y uno tg marcada y 3 competitivos (RIA) se uso ac humano monoclonal, humano policlonal, murino monoclonal Se clono la región TgAb-Fab contra 4 epitopes diferentes Se dividió a las muestras en corcordantes y discordante (concordantes cuando en los 6 ensayos era + y discordante cuando en 5 o < era positivo) J Clin Endocrinol Metab, November 2012, 97(11):

15 Hay bajo grado de correlación entre los diferentes ensayos El porcentaje de TgAb positivos, fue significativamente mayor en PTC-T ( ,0%) que en los pacientes PTC ( %). Entre los pacientes con niveles indetectables de Tg, TgAb fueron más frecuentemente positivo por IMA (57,1-63,3%) de RIA (30,6-42,9%) Dos factores influyeron en el nivel de correlación: la metodología del ensayo y la condición clínica subyacente Las correlaciones fueron mayores cuando los ensayos eran de la misma metodología (IMA no competitivo o competitivo RIA) J Clin Endocrinol Metab, November 2012, 97(11):

16 Para saber si la discordancia era por los epitopes Se observó que: Los epitopes A Y B eran reconocidos en un nivel mas alto en sueros concordantes que discordantes, esto demuestra que sueros discordantes reconocen otros epitopes, los sueros con autoinmunidad reconocen epitopes A-D, mientras que los no autoinmunes reconocen otros TgAb de PTC-T pacientes arrojan resultados similares en ensayos diferentes, ya que su patrón de epítopes está restringida. Por otro lado, TgAb de PTC son heterogéneos y pueden producir resultados discrepantes.

17 Interferencia? Significance of low levels of thyroglobulin in fine needle aspirates from cervical lymph nodes of patients with a history of differentiated t d thyroid cancer Borel, p 53 paaf TgAb fue negativo cuando la tg en punción fue inferior a 2000 ng /ml Cuando la tg fue mayor en punción, la medición de TgAb en el lavado fue un falso positivo debido a la muy alto nivel de tiroglobulina. En efecto, este artefacto es un conocido efecto competitivo cuando Tg es superior a 1450 ng / ml. Tiroglobulina no competivo y Atg competitivo European Journal of Endocrinology (2008)

18 Método competitivo Ac marca Tg captura ++++ Tg interfiriente Ac paciente Falso positivo

19 Serum Antithyroglobulin Antibodies Interfere with Thyroglobulin Detection in Fine-Needle Aspirates of Metastatic Neck Nodes in Papillary Thyroid Carcinoma Min Ji Jeon p- todos bajo supresión de tsh a todos se les dosó tg y atg en suero y tg en el lavado de aguja TG no competitivo TgAb competitivo (60) No se realizo ATG en lavado Clin Endocrinol Metab, January 2013, 98(1):

20 TABLE 2. Diagnostic performance of FNA-Tg in the presence and absence of TgAb FNA-Tg FNA-Tg >10 g/liter <10 g/liter (n 106) (n 157) TgAb negative Positive diagnosis 92 2 Negative diagnosis TgAb positive Positive diagnosis 9 4 Negative diagnosis 1 11 En el grupo atg negativo la sensibilidad 97,9% y el VPN 98,6% E 95,8%. En el grupo atg positivo sensibilidad 69.2 % el VPN 73.3% E 91,7%. Clin Endocrinol Metab, January 2013, 98(1):

21 El ATG en suero según estos autores interfiere en la determinación de la tg dando lugar a valores falsamente bajos o indetectables Otros autores dicen que no Baskin Boi ellos dicen que pueden sub-estimar el valor (comentado anteriormente) Spencer (1998, 2005 ) Se sabe que el anticuerpo en suero interfiere en la determinación de la tg pero en algunos casos, también hay interferencia por niveles TgAb, incluso por debajo de los puntos de corte, y los niveles séricos de TG son subestimados Spencer 2011 demostraron que los puntos de corte recomendados por el fabricante puede conducir a una alta prevalencia de falsos negativos, y que los tgab interfieren con la detección de la tg en muchos especímenes catalogados como negativos. Además, la presencia de TgAbs indetectables que reconocen otros epítopes sobre Tg sería una causa de falsos negativos FNA-Tg resultados Clin Endocrinol Metab, January 2013, 98(1):

22 Preguntas. Falso positivo del atg en paaf por método competitivo? Anticuerpo positivo real en ganglio? Pero porque tan alto? Según Spencer el anticuerpo es positivo en suero e interfiere En este caso no interfirió en el diagnóstico y la citología fué contundente El atg en punción puede dar un faso positivo por interferencia con la tiroglobulina (efecto hook en ganglio?) Que pasa con el cutoff en suero? Y en ganglio? Que pasa con el efecto matriz

23 GRACIAS

24 J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):

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