SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social

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1 Facility # (For office use only) SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Fiador (Si el paciente es menor de 18 anos.de edad) Fecha de Naci. # De Seguro Social Dirección Ciudad Estado/C.P. Condado Teléfono Estado Civil: Casado Soltero Divorciado Otro Ciudadano de EU SÍ NO Viudo Separado Pasaporte SÍ NO Es el paciente el fiador? SÍ NO # de dependientes reclamados en los impuestos, incluyendo al paciente; Dependientes legales mismos que reclamó en sus impuestos: Esposa: Edad: #SS - - Visa de Viajero SÍ NO Está empleado? SÍ NO Si no, escriba la última fecha de empleo: Hijo/a: Edad: #SS - - Hijo/a: Edad: #SS - - Hijo/a: Edad: #SS - - Sección I. Viven los dependientes en su casa? 1. Tiene seguro médico / Cobra? SÍ NO 2. Ha solicitado usted o un miembro de su familia Medicaid?en el pasado año SÍ NO 2ª. Cuándo lo solicitó? Negado Pendiente, Nombre del Encargado del Caso: # del Medicaid Aprobado: 3. Ha solicitado Incapacidad del Seguro Social? SÍ NO 3a. Negado Pendiente Aprobado Abogado 4. Está usted recibiendo incapacidad a corto o largo plazo? SÍ NO 5. Es su tratamiento el resultado de un accidente? SÍ NO Si contestó no, salte esta sección. (Si contestó sí, por favor conteste las preguntas de abajo,) Si contestó sí, la solicitud no será procesada hasta que se haya resuelto la responsabilidad ( por favor obtenga copias de los detalles del accidente!) 6. Ha sometido su cobertura de conductor insuficientemente asegurado? SÍ NO 7. Ha sometido su cobertura de conductor no asegurado? SÍ NO 8. Usted ha sometido su Seguro de Protección de Lesión Personal (PIP)? SÍ NO 9. Ha sometido su Compensación al Trabajador? SÍ NO 10. Lo está representando un abogado? Si contestó sí, siga abajo SÍ NO Nombre del Abogado: Número Telefónico: SÍ NO

2

3 Sección II. INGRESOS Salario: Total bruto Asistencia Pública: Estampillas de Alimentos: Seguro Social: Desempleo: Compensación al Trabajador: Pensión de Divorcio: Manutención de hijos: Reparto Militar: Pensiones: Propiedad de Renta : Ingresos provenientes de: (Acciones, Bolsa de Valores, Inversiones, Fondos de Retiro. Paciente Esposa/o Otro Total de Ingreso Bruto Mensual Es dueño de su negocio? Si contestó sí, usted necesitará someter una copia de su negocio y la declaración personal de impuestos del año más reciente que incluya horario C y/o K. SI NO Valor del negocio: ( por favor incluya copias del horario C y/o K) Sección III. INFORMACIÓN SOBRE CASA/BIENES RAÍCES/OTRA PROPIEDAD Dueño: SÍ NO Pago de Hipoteca Valor de la Casa: Saldo de la Hipoteca: Equidad de la casa: Si no proporciona la información arriba solicitada resultará en la negación de su solicitud. Renta: SÍ NO Si contestó sí, la renta mensual Vive en casa de otra persona: SÍ NO Si contestó sí, especifique nombre; Renta/Propiedad de Ingresos Vehículos Recreativos Terreno Dirección de la propiedad rentada/propiedad de ingresos/ y/o terreno; Dirección de la propiedad de renta/propiedad de ingresos y/o terreno: Es usted dueño de una propiedad que no sea su hogar? (excluya los vehículos): SÍ NO Valor tasado de la propiedad que no es su hogar:

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5 TESTIMONIO Por medio de la presente certifico que esta información es verdadera y correcta a mi leal saber. Yo entiendo que el proporcionar información incorrecta puede resultar en la negación de esta solicitud. Si se determina en cualquier momento que la información proporcionada en esta solicitud es incorrecta, esta asistencia de caridad que me está proporcionando el Greenville Health System puede ser revocada y seré responsable por el saldo original que se deba. Yo entiendo que esta solicitud cubre solamente servicios provistos por el Greenville Health System y los Socios de Salud del Greenville Health System. Esto no incluye servicios proporcionados por otros quienes puedan haber asistido en mi cuidado. De ser aprobada esta solicitud y si se determina que existe una fuente de pago para mis servicios; la caridad del hospital sólo cubrirá el saldo restante después del pago realizado por dicha fuente de pago. Firma Revised 03/26/10 04/28/10 crw 08/16/10 lc 12/30/11 kim Fecha Regrese la solicitud a: Greenville Hospital System 255 Enterprise Blvd., Ste. 210 Greenville, SC 29615

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