Irrigación del Miembro Superior

Transcripción

1 Irrigación del Miembro Superior v Arteria Subclavia Entre las dos arterias subclavias existen algunas diferencias. La arteria subclavia izquierda se encuentra comprendida entre el arco aórtico y la arteria axilar izquierda, mientras que la arteria subclavia derecha se encuentra comprendida entre el tronco braquiocefálico y la arteria axilar derecha. La arteria subclavia en su trayecto da 7 ramas colaterales que se dividen en ascendentes, descendentes y externas. Ramas ascendentes: Arteria vertebral: Su origen tiene relación hacia ventral con la séptima vértebra cervical y se introduce en el agujero transverso a partir de C6. Irriga el tronco encefálico y participa en el círculo arterial cerebral (Willis) irrigando el cerebro. Arteria tiroidea inferior: Su origen es en el tronco tirocervical principalmente, hacia lateral de la arteria vertebral. Irriga en general a las vísceras del cuello. En su trayecto emite la arteria cervical ascendente que tiene ramas para irrigar a los músculos prevertebrales y a la médula espinal. Ramas descendentes: Arteria torácica interna o mamaria interna: Nace en el borde inferior de la arteria subclavia. Irriga las mamas, el timo, el pericardio, el diafragma y el esternón. Arteria intercostal superior o intercostal suprema: Nace en la cara posterior de la arteria subclavia o del tronco costocervical, del cual también se desprende la arteria cervical profunda. Irriga los 3 o 4 primeros espacios intercostales. Ramas externas: Arteria supraescapular o escapular superior: Nace del tronco tirocervical. Irriga los músculos trapecio, escaleno anterior y subclavio. Además irriga la escápula distribuyéndose por los músculos supraespinoso e infraespinoso y establece anastomosis con ramas de la axilar formando el círculo periescapular. Arteria cervical superficial, cervical transversa o escapular posterior: Nace del tronco tirocervical. Irriga al músculo dorsal ancho y a los músculos supraespinoso e infraespinoso. También participa en el círculo periescapular. Arteria cervical profunda: Nace del tronco costocervical. Irriga al músculo complejo mayor, transverso espinoso y también a los músculos de los canales vertebrales. v Arteria Axilar Es la continuación de la arteria subclavia, se extiende desde la mitad de la cara inferior de la clavícula hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor. Desde aquí se continúa hacia el brazo como arteria braquial. En su recorrido constituye el eje de la fosa axilar. Su trayecto es oblicuo hacia abajo y hacia lateral y su anatomía es muy constante.en su trayecto se puede describir que se encuentra dividida en 3 porciones por el músculo pectoral menor: 1ª porción: desde la mitad de la cara inferior de la clavícula hasta el borde superior del músculo pectoral mayor. Aquí se relaciona por:

2 - - Adelante y arriba: con clavícula y músculo subclavio Atrás y abajo: con la 1ª digitación del músculo serrato mayor. Esta arteria está acompañada anteromedialmente por la vena axilar y posterolateralmente por los 3 fascículos del plexo braquial. 2ª porción: se sitúa detrás del músculo pectoral menor. Relaciones: la arteria está debajo de ambos pectorales y por detrás descansa sobre el músculo subescapular, en esta punto está ubicada entre las dos raíces del nervio mediano. 3ª Porción: va desde el borde inferior del pectoral menor al borde inferior del pectoral mayor. Relaciones: descansa sobre los tendones del músculo dorsal ancho y del redondo mayor - Por fuera: está en relación con los nervios medianos y músculocutáneo y también con el músculo coracobraquial. - Por dentro: se relaciona con los nervios cubital y braquial cutáneo interno. - Por detrás: con los nervios radios y circunflejo. Relaciones con los órganos satélites: Vena axilar: se encuentra situada por delante y medial a la arteria. Troncos del plexo braquial: Los troncos secundarios del plexo braquial reciben su nombre según su ubicación con respecto a la arteria axilar. El tronco secundario antero externo se ubica hacia anterior y lateral de la arteria, el antero interno se ubica hacia anterior y medial de la arteria, y la posterior pasa completamente por detrás de la arteria. Ramas del plexo braquial: o Encima del pectoral menor: los nervios pectoral lateral y pectoral medial se encuentran delante de la arteria, entre ésta y la vena. o o Por detrás del pectoral menor: fascículo posterior queda por detrás de la arteria, el fascículo medial pasa por debajo de la arteria, después cruza su cara anterior para alcanzar al fascículo lateral y formar en nervio mediano. Por debajo del pectoral menor: la arteria se dirie al espacio axilar inferior. El nervio cubital se desliza entre la arteria y la vena. El nervio mediano es el nervio satélite de la arteria, se sitúa delante de ella La arteria axilar en su relación con los órganos satélite: la vena axilar, el plexo braquial y elementos linfáticos, forman el eje vasculonervioso axilar. Ramas Colaterales La arteria axilar da 5 ramas que clasificaremos según la porción en la que se originan. Primera porción: Arteria torácica superior: es inconstante y nace en la cara anterior de la arteria axilar y se distribuye en la parte superior de los músculos pectorales y de la región mamaria. Segunda porción: Arteria Toracoacromial: Se origina por encima del pectoral menor, o detrás de este músculo, desde la cara anterior de la arteria axilar. Atraviesa la fascia clavipectoral y se divide en 2:

3 - - Ramas Torácicas o pectorales (internas): se dirige hacia dentro y se distribuye en los músculos pectorales y en la región mamaria. Rama acromial (externa): se dirige hacia fuera bajo el deltoides y da ramas a este músculo y a las articulaciones del hombro, uno de sus ramos desciende en el espacio deltopectoral y se distribuye en los músculos que lo limitan. Arteria torácica lateral, inferior o mamaria externa: nace de la cara interna de la axila por detrás del pectoral menor. Desciende hacia adentro y adelante, entre el pectoral menor y el serrato mayor. Da ramos a los músculos pectorales, al serrato mayor, a los intercostales, a los ganglios axilares, a la glándula mamaria y a la piel de la región mamaria. Se anastomosa con las torácicas superior y con las intercostales. Tercera porción: Arteria subescapular o escapular inferior: se desprende de la cara interna de la axilar en relación con el borde inferior del músculo subescapular, se dirige hacia abajo y adentro y se divide en dos ramas: o o Arteria Toracodorsal: Continua con el trayecto general de la subescapular. Desciende sobre el serrato mayor por detrás de la mamaria externa (torácica inf. o lateral), se distribuye en los músculos intercostales, el serrato mayor, el dorsal ancho y la piel de la pared lateral del tórax. Arteria circunfleja de la escápula: penetra en el triángulo omotricipital (redondo menor, redondo mayor y porción larga del tríceps) y participa en la formación del círculo arterial periescapular. A nivel de este espacio se divide en 3 ramos: uno anterior para el músculo subescapular, un ramo posterior o interno para músculos de la fosa infraespinosa, que se anastomosa con ramificaciones de la arteria supraescapular, rama de la subclavia, y un ramo descendente, que sigue a lo largo del borde axilar de la escápula, y da ramos a los músculos vecinos (infraespinoso y redondos mayor y menor) y a nivel del ángulo inferior del hueso, se anastomosa con la arteria escapular posterior. Las arterias circunflejas humerales rodean el cuello quirúrgico del humero y se anastomosan entre ellas: Circunfleja humeral posterior: (voluminosa) se desprende de la parte post. de la arteria axilar al mismo nivel que la escapular inferior. Se dirige hacia atrás y afuera y atraviesa junto con el N. Axilar, el espacio cuadrilátero humerotricipital (de Velpeau), y alcanza así, la cara profunda del deltoides donde termina. En su trayecto da ramos a los músculos del espacio humerotricipital. Circunfleja humeral anterior:(delgada) nace por fuera del origen de la circunfleja posterior o de un tronco común con ella. Contornea la cara anterior del cuello quirúrgico del húmero, pasando por detrás de los músculos coracobraquial y bíceps a los que les deja algunos ramos. Llega así a la corredera bicipital donde se divide en dos ramas: una rama ascendente que sube por la corredera bicipital y penetra en la articulación del hombro y una rama externa que continúa hacia fuera del trayecto de la arteria, envía ramas al deltoides. IMPORTANCIA CLINICA La subclavia, es una arteria muy cercana al corazón y es la más superficial, por lo que es una vía de acceso rápida al corazón al insertar un catéter o una sonda. La arteria axilar también se puede dañar por una fractura de clavícula y por una fractura de la cabeza del humero. Si la arteria axilar se rompe completamente, el miembro superior queda sin irrigación y podría producir una posterior necrosis y amputación. La obstrucción brusca no suele dar tiempo a que se establezca una buena circulación colateral, al contrario de lo que sucedería si se obstruye lentamente; por eso, el flujo sanguíneo que llega al brazo, antebrazo y mano no basta.

4 La primera parte de la arteria axilar se ensancha en ocasiones (aneurisma) y comprime los troncos del plexo braquial, determinando dolor y anestesia (perdida de la sensibilidad) de las zonas cutáneas inervadas por los nervios afectado v Arteria Humeral [Braquial] Es la continuación de la Arteria axilar y la principal fuente de irrigación del Miembro superior. Es relativamente superficial y palpable a lo largo de todo su recorrido. Origen: Su origen teórico es el borde inferior del pectoral mayor y se extiende hasta la fosa del codo, frente al cuello del radio. Trayecto: es sensiblemente rectilíneo, en dirección inferolateral. Desciende en sentido vertical por la cara antero medial del brazo, acompañada del nervio mediano que la cruza por delante. En un comienzo se sitúa medial al húmero en el canal bicipital interno (aquí se palpan sus pulsaciones). Después pasa a ser anterior a la tróclea. Luego en la fosa del codo se inclina ligeramente hacia lateral y finalmente se bifurca en una arteria radial y una cubital [ulnar]. Relaciones: a. En el brazo: Transcurre por el canal braquial [de Cruveilhier], constituye un marco musculoaponeurótico cuyos límites son: - Medialmente: la fascia del brazo. - Atrás y arriba: vasto interno del tríceps braquial, cubierto por el tabique intermuscular medial. Más abajo la cara anterior del músculo braquial. - Lateralmente: m. coracobraquial, más inferiormente, el borde inferior del bíceps que, junto con el braquial forman un surco por donde transcurre la arteria (canal braquial). Venas braquiales: Una medial y otra lateral que se anastomosan entre sí alrededor de la arteria. Nervio mediano: Usualmente cruza por delante en forma de X muy alargada, en la parte inferior se sitúa medial a esta. Nervio cutáneo antebraquial medial [Braquial cutáneo interno]: Inicialmente está al lado anteromedial de la braquial, después la abandona perforando la fascia y haciéndose subcutáneo. Nervio radial: Detrás de la arteria, luego se separa para ubicarse en el surco del nervio radial [De torsión]. Nervio cubital: Inicialmente medial a la arteria, pero luego penetra en el compartimento muscular posterior. Lo separa el tabique intermuscular medial. Vasos linfáticos: siguen hacia el grupo braquial de la axila con el eje braquial. b. En la fosa del codo [ulnar]: Hacia anterior limita con la aponeurosis bicipital, hacia posterior con el músculo braquial, hacia lateral por el tendón del bíceps braquial y hacia medial por la cabeza cubital del músculo pronador redondo. Dos venas braquiales. Nervio mediano: medial a la arteria. Penetra el pronador redondo. Ramos colaterales: 1. Arterias musculares: para el m. deltoides, m. coracobraquial, ambas cabezas del m. bíceps braquial y m. braquial.

5 2. Arteria nutricia del húmero: usualmente se origina cerca de la mitad del brazo, de la cara lateral de la arteria braquial, aunque puede hacerlo de una colateral (comúnmente de la humeral profunda). Penetra en el conducto nutricio en la superficie anteromedial del húmero, cerca de la inserción del m. coracobraquial. 3. Arteria braquial profunda: Es la mayor rama de la arteria braquial y la que contiene el origen mas superior. Aompaña al nervio radial a lo largo del surco del nervio radial cuando discurre en dirección posterior (de medial a lateral) alrededor del cuerpo del húmero. Atraviesa la región posterior, donde irriga al tríceps braquial. Por encima del epicóndilo se divide en un dos ramas terminales: - - Arteria colateral radial: sigue al nervio radial y llega al surco bicipital lateral anastomosándose delante de la articulación humeroradial con la arteria recurrente radial (rama de la a. radial). Arteria colateral medial: Desciende posterior al tabique intermuscular lateral, detrás del epicóndilo lateral y se anastomosa con la interósea recurrente (de la interósea posterior). Luego sigue la cabeza medial del tríceps braquial al que irriga y en la cara posterior del codo se anastomosa con la a. recurrente cubital posterior. 4. Arteria colateral cubital superior: Se origina en la cara medial de la arteria braquial cerca de la mitad del brazo. Oblicua hacia abajo y medial, perfora el tabique intermuscular medial, encuentra al nervio cubital en la región posterior, sigue a la cabeza medial del músculo tríceps braquial, al que proporciona ramas, y en la cara posterior del codo se anastomosa con la arteria recurrente cubital posterior. 5. Arteria colateral cubital inferior: se origina 5 cm aproximadamente por encima de la fosa del codo. Se dirige inferomedialmente, anterior a la epitróclea donde se anastomosa con la arteria recurrente cubital anterior. *4 y 5: ayudan a formar las anastomosis arteriales periarticulares de la región del codo. Importancia clínica: Esta arteria es palpable en toda su extensión, sobre todo en la fosa del codo donde usualmente se busca sus pulsaciones durante la medición de la presión arterial. El abordaje es sencillo tomando como referencia el m. bíceps braquial y su tendón. Su ligadura usualmente no ofrece ningún problema particular, excepto a nivel de la fosa del codo donde el dispositivo anastomótico no tiene siempre la riqueza necesaria para el restablecimiento de una circulación arterial normal del antebrazo y de la mano. Por otro lado la arteria braquial usualmente presenta variaciones en su nivel de bifurcación debido a modificaciones ocurridas durante el desarrollo embriológico. En casos más aislados es posible que se presente una arteria braquial superficial con un trayecto subcutáneo que puede motivar accidentes si se le confunde con una vena de la fosa del codo y se utiliza por error para una inyección medicamentosa. v Arteria Radial Origen: Rama lateral de la bifurcación de la arteria humeral o braquial, a la que parece continuar. Se origina en la línea mediana de la fosa cubital o pliegue del codo. Trayecto: Su trayecto es primero oblicuo y lateroinferior pero luego se vuelve vertical por la parte externa del antebrazo hasta el canal del pulso. La arteria descansa bajo el músculo braquiorradial hasta llegar a la parte distal del antebrazo. Aquí contornea entonces, la punta de la apófisis estiloides radial y la cara lateral del carpo en la tabaquera anatómica para profundizarse en la cara dorsal del primer espacio íntermetacarpiano, deslizándose profundamente bajo el músculo

6 aductor del pulgar para aparecer así en el plano profundo de la mano, donde se une a la arteria cubital palmar para formar el arco palmar profundo Relaciones i. Antebrazo Se aloja en un canal muscular formado por: - Hacia lateral por el músculo braquiorradial o supinador largo. - Hacia medial con el pronador redondo en su parte proximal y por el músculo flexor radial del carpo o palmar mayor más a distal. - Hacia posterior por la cara anterior del radio, del cual está separado por los músculos supinador, pronador redondo, flexor superficial de los dedos y flexor corto del pulgar. Esta arteria es acompañada por dos venas y por la parte media del antebrazo se acerca al ramo superficial del nervio radial que se sitúa hacia lateral. En el tercio distal del antebrazo esta arteria se hace superficial, pasando por entre los tendones del músculo flexor radial del carpo medialmente, del músculo braquiorradial lateralmente y anterior al pronador cuadrado, el cual tapiza al radio. Esto es conocido como Canal del Pulso. ii. Mano Pasa por la tabaquera anatómica a nivel de la articulación radio carpiana, formada por los tendones de los músculos abductor largo, extensor corto y extensor largo del pulgar. Luego pasa por sobre la cara dorsal del escafoides y sobre el trapecio. Pasa a la región palmar atravesando el espacio limitado por el primer y segundo metacarpianos. Se desliza bajo el músculo aductor del pulgar y aparece en la celda palmar profunda. Ramas colaterales Arteria recurrente radial: se origina en el comienzo del trayecto de la arteria radial. Se dirige hacia arriba para anastomosarse con la rama anterior de la arteria braquial profunda. Arterias musculares: se originan en la cara anterior del antebrazo y proporcionan ramas para los músculos vecinos. Rama carpiana palmar: de pequeño diámetro y dirección transverso- medial, sigue el borde inferior del pronador cuadrado y se anastomosa con una arteria semejante a la arteria cubital. Rama palmar superficial: se origina a nivel de la articulación de la muñeca para luego penetrar en la celda palmar, donde se une a la arteria cubital para constituir el arco palmar superficial. Arteria principal del pulgar: se origina en la tabaquera anatómica. Pasando por la cara posterior del primer metacarpiano llegando a la falange proximal del pulgar. Rama dorsal del carpo: se separa de la radial en la tabaquera anatómica y se dirige transverso- medialmente en la cara dorsal del carpo, y en el borde medial se anastomosa con una rama de la arteria ulnar. De esta unión surge el arco dorsal de la mano, que emite ramos ascendentes y descendentes:

7 o o Ramas ascendentes: son muy numerosas y delgadas. Se dirigen a la cara posterior de la muñeca y se anastomosa con alguna de las divisiones de la arteria interósea posterior, rama de la arteria cubital. Ramas descendentes: Se dirigen a los dos o tres espacios interóseos, tomando el nombre de arterias interóseas dorsales. Arteria del borde medial: originada en la parte medial del arco palmar superficial. Interósea del primer espacio: que bordea el primer espacio y da la colateral interna del pulgar y la colateral externa del índice. Ramas terminales Arco Palmar Profundo: Se encuentra en el plano profundo de la palma y su anastomosis con la arteria cúbito palmar forma el arco palmar profundo. Regiones topográficas que irrigaà Región del antebrazo y muñeca: Arterias musculares: como flexor radial del carpo, músculo braquioradial, extensor radial largo del carpo y pronador redondo. Rama palmar superficial: músculo abductor corto del pulgar. Importancia clínica La arteria radial se percibe en el canal del pulso. La palpación del pulso es el gesto más antiguo y más corriente del examen médico. Da cuenta del ritmo y de la potencia de las contracciones cardíacas. Otra importancia es que por su ubicación más superficial en el extremo más distal del antebrazo facilita el cateterismo en esta arteria, por su condición de circulación colateral y por su diámetro. v Arteria Cubital o Ulnar Origen: Se origina en la bifurcación terminal de la arteria braquial a nivel del codo. Tiene una dirección oblicua medial, separándose de la arteria radial. Trayecto: Su primera porción es oblicua, hacia abajo y medial. Se ubica bajo los músculos epitrocleares y sobre el flexor común profundo de los dedos. El nervio mediano se ubica por medial a la arteria, pero más hacia distal lo hace por lateral. Pasa cerca del borde medial del antebrazo donde adopta una posición vertical (muy mínima). Sigue su trayecto pasando dentro del conducto de Guyon (o canal ulnar), lateral al pisiforme, y llega al compartimiento palmar medio, donde anastomosa con la rama palmar superficial de la arteria radial, formando el arco palmar superficial. Relaciones: La arteria cubital puede dividirse en 3 zonas para su estudio: antebrazo, articulación radiocarpiana (muñeca), y en la mano. i. Antebrazo: En el antebrazo, podemos subdividirla en dos segmentos. En el segmento superior la arteria pasa por detrás y lateral de la cabeza cubital del músculo pronador redondo, y bajo el flexor superficial. Bajo este último la arteria cubital se cruza con el nervio mediano, el cual pasa por delante de ella.

8 Pasa profundo del flexor radial del carpo, el palmar largo y el flexor superficial de los dedos. En el segmento medio e inferior la arteria se hace un poco más superficial y pasa lateral entre el flexor cubital del carpo y los fascículos mediales del flexor superficial de los dedos. Más hacia abajo se ubica entre los tendones de dichos músculos delante del pronador cuadrado, cubierta de una doble lámina fascial (que viene de la fascia superficial) y una lamina profunda que viene por delante del flexor superficial de los dedos. En este segmento, la arteria cubital está íntimamente relacionada con el nervio ulnar, con el cual se van aproximando cada vez más a medida que se desciende por el antebrazo por su parte medial. ii. iii. Articulacion radiocarpiana: aquí, el conjunto del nervio y arteria cubital pasan por el canal de Guyon. El nervio cubital se sitúa en el lado medial de la arteria cubital. En el ante Mano: la arteria cubital describe una curva acompañado con el ramo superficial del nervio cubital, ambos cubiertos por el palmar corto, y superficial a las inserciones del oponente y flexor del meñique. Luego de cruzar el retináculo flexor (ligamento transverso del carpo) entra a la celda palmar cubierta por la aponeurosis palmar y superficial a las vainas tendinosas de los flexores de los dedos. La arteria cubital describe una curva con concavidad superolateral para anastomosarse con la rama superficial de la arteria radial y formar el arco palmar superficial. Ramos colaterales La arteria cubital posee las siguientes ramas: Arteria recurrente cubital (Tronco de las recurrentes cubitales): Rama anterior y Rama posterior En su trayectoria, la rama anterior de la recurrente cubital va a anastomosarse con la rama anterior de la colateral cubital inferior de la arteria braquial, por anterior al epicóndilo medial. Mientras que la rama posterior de la recurrente cubital va a anastomosarse con la rama colateral cubital superior de la arteria braquial por posterior al epicóndilo medial. Estas dos anastomosis mencionadas, van a relacionarse formando el Círculo Periepicondileo medial o periepitroclear. Irrigan musculo pronador redondo y el braquial. Arteria interósea común: una rama corta de la arteria ulnar que sale por la parte distal de la fosa del codo y se divide casi de inmediato en arterias interóseas anterior y posterior. - Arteria interósea anterior: pasa distalmente, discurriendo directamente por la cara anterior de la membrana interósea, entre el musculo flexor largo del pulgar y el flexor común profundo junto al nervio interóseo anterior. Da colaterales musculares: mediales, laterales, posteriores y anteriores destinadas a los músculos vecinos - Arteria interósea posterior: circula entre las capas superficial y profunda de los músculos extensores en compañía del nervio interóseo posterior. Esta relativamente pequeña arteria es la principal arteria que sirve a las estructuras del tercio medio del compartimiento posterior. De esta forma, prácticamente no llega al antebrazo distal y es reemplazada por la interósea anterior que perfora la membrana interósea cerca del borde proximal del pronador cuadrado. La arteria irriga a todos los músculos e la región posterior del antebrazo. Ramas musculares innominadas de la arteria ulnar: vascularizan músculos del lado medial del antebrazo, principalmente los del grupo flexor- pronador Rama carpiana dorsal: termina en el dorso de la mano anastomosándose con la arteria dorsal del carpo.

9 Rama carpiana palmar: Nace a nivel del hueso pisiforme, atraviesa la masa muscular hipotenar a la que irriga y en la región interósea se anastomosa con la arteria temrinal de la arteria radial que ha atravesado el primer espacio interóseo para formar el arco palmar profundo. Ramos Terminales Los arcos corresponden a la anastomosis entre la arteria radial y cubital, los cuales forman dos arcos palmares y uno dorsal. Los arcos palmares son dos: superficial y profundo El arco palmar superficial resulta de la anastomosis de la arteria cubital con la arteria palmar superficial (o radiopalmar). Su posición es superficial a los tendones flexores superficiales de los dedos y de su vaina sinovial. Está acompañado medialmente por la rama superficial el nervio ulnar y lateralmente lo cruzan las ramas terminales del nervio mediano. De este arco surgen 4 arterias digitales comunes (o a veces 5) que se dirigen hacia los espacios interdigitales, donde se subdividen en las respectivas ramas digitales propias. - 1 arteria digital palmar común: cruza al 5 metacarpiano y forma la colateral medial del meñique - 2 arteria digital palmar común: se bifurca algo mas debajo de las articulaciones metacarpofalangicas en colateral digital palmar propia lateral del meñique y digital palmar propia medial del anular - 3ª arteria digital palmar común: se bifruca en digital palmar propia lateral del dedo medio y la propia medial del dedo medio - 4ª arteria digital palmar común: se bifruca en la digital palmar propia lateral del anular y digital palmar propia medial delíndice. El arco palmar profundo resulta de la anastomosis de la arteria radial y la arteria palmar profunda (o cúbitopalmar). Se ubica en la celda palmar profunda en relación con el ramo profundo del nervio ulnar, detrás de los tendones flexores y de la aponeurosis palmar profunda. Describe una curva cóncava hacia arriba y emite: - Ramas ascendentes: que se originan de la concavidad y se distribuyen en el carpo - Ramas descendentes: que proceden de la convexidad del arco. Son arterias metacarpianas palmares, una para cada espacio interóseo. Terminan anastomosándose con la arteria digital correspondiente. - Ramas perforantes: se originan de la cara posterior del arco, atraviesan los espacios interóseos, excepto en el 1er espacio, y, llegadas al dorso, se anastomosan con las metacarpianas dorsales. El arco palmar dorsal está en contacto con la primera fila del carpo, profundo al plano de los tendones extensores. Origina arterias metacarpianas dorsales para los espacios 2, 3, y 4. También genera ramas que anastomosan con precedentes de la interósea posterior. Importancia clínica:

10 Arteria cubital superficial: en el 3% de las personas la arteria ulnar desciende superficial a los músculos flexores lo que la hace confundible con una ven al momento de realizar punciones o hacer inyección con fármacos (los que podrían llevar a la muerte en caso de confusión) Laceraciones de los arcos palmares: cuando hay laceraciones hay sangra miento profuso. Puede no ser suficiente ligar solamente una arteria del antebrazo porque estos vasos generalmente tienen numerosas comunicaciones en el antebrazo y en la mano y por lo tanto, sangran por ambos extremos. Para poder obtener un campo quirúrgico sin sangre para el tratamiento de lesiones complejas de la mano, puede ser necesario comprimir la arteria braquial y sus ramas proximales al codo. Este procedimiento previene que la sangre alcance las arterias ulnar y radial a través de las anastomosis alrededor del codo. La arteria cubital se utiliza en el Test de Allen. Este test permite determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables. En ocasiones, la arteria braquial se divide en un lugar más proximal y a veces más distal de lo habitual. v Retorno venoso miembro superior Este sistema es EXTREMADAMENTE VARIABLE, en cuanto a disposición y constancia de las venas, ya que deben retornar toda la sangre y los desechos del miembro superior, en este caso. Así, podemos dividir este sistema en 2, tomando lo que es más constante: Una red superficial y una red profunda. SISTEMA VENOSO PROFUNDO La red profunda es la más importante porque traslada mayor volumen sanguíneo. Se encuentra bajo la fascia del miembro superior (que según la ubicación se denominan: braquial, antebraquial y palmar). En general, se comprenden 2 venas satélites que se anastomosan alrededor de sus arterias. Esta vía presenta más válvulas que la red superficial debido a que transporta más volumen. I. Sistema venoso profundo de la mano: Dos venas metacarpianas para cada arteria homónima dorsal y palmar. También presentan dos arcadas profundas y dos superficiales que corresponden a las arcadas arteriales. Las venas intercarpianas terminan en la arcada dorsal, y esta desemboca en las venas del antebrazo. II. Sistema profundo venoso del antebrazo: Dos venas radiales y dos cubitales, siendo satélites a las arteria radial y a la cubital, respectivamente. El tronco de las metacarpianas palmares y la Vena dorsal de la mano desembocan en las Venas cubitales. III. Sistema venoso profundo del brazo: Consta de dos Venas Braquiales, una Lateral y otra Medial que se anastomosan transversalmente, y las cuales se originan por la unión de las dos Venas Radiales y las dos Venas cubitales. Ambas venas braquiales, que son satélites a la arteria braquial, pueden unirse en la parte superior del brazo en un tronco braquial común.

11 Esta vena braquial recibe como afluente a la vena basílica que es parte de la red superficial, para esto perfora la fascia braquial. Excepciones: Las arterias digitales de los dedos no poseen venas satélites. La arteria axilar sólo posee una vena satélite. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL La red superficial está situada sobre la fascia y bajo el tejido subcutáneo. Esta red además desemboca hacia la red profunda a través de venas perforantes, que perforan la fascia. Además existen venas que comunican la red superficial entre sí y la profunda entre sí. No acompañan arterias, pero si a los vasos linfáticos, y en parte de su trayecto por Nervios Cutáneos. I. Sistema venoso superficial de la mano: Los arcos venosos palmares superficial y profundo, relacionados con los arcos (arteriales) palmares superficial y profundo, drenan en las venas profundas del antebrazo. Las venas digitales dorsales drenan en tres venas metacarpianas dorsales, que se unen para formar una red venosa dorsal de la mano. Superficialmente al metacarpo, esta red se prolonga proximalmente hacia la cara lateral y se convierte en la vena cefálica del pulgar. La vena basílica se origina del lado medial de la red venosa dorsal de la mano. Las venas medianas de la palma convergen en la muñeca para formar la vena mediana del antebrazo. II. Sistema venoso superficial del antebrazo y del brazo A nivel dorsal: Aquí no se describen venas muy importantes, ya que éstas se encuentran a nivel anterior. Aunque se puede mencionar la vena cefálica del pulgar, que dependiendo de la persona, puede dirigirse a distintos niveles del antebrazo hacia la cara dorsal de éste. Es importante ya que forma la vena accesoria cefálica, que es inconstante, y la cefálica del antebrazo. Hacia ventral: Vena mediana: Asciende verticalmente desde la palma. Sus afluentes son venas de la parte media de la palma. Termina a nivel del codo donde se bifurca en 2 ramas: - una externa, la vena mediana cefálica que se une a la cefálica del antebrazo para formar la cefálica del brazo. - una interna, la mediana basílica que se une a la basílica del antebrazo para formar la basílica del brazo. Se distingue la M venosa formada por: Vena Cefálica- Vena mediana Cefálica- Vena mediana basílica- Vena basílica. En este sector pueden existir variaciones de la red venosa. La vena mediana recibe una anastomosis de la red profunda, la vena perforante o comunicante del codo (que son venas que atraviesan la fascia y comunican la red superficial con la profunda). Vena Cefálica del antebrazo y del brazo: continúa a la cefálica del pulgar, se dirige desde el dorso de la mano a la cara anterior del antebrazo, para llegar al epicóndilo lateral. Anterior al codo la vena cefálica se comunica con la vena mediana, que discurre oblicuamente a través de la cara anterior del codo y se une a la vena basílica.

12 Asciende por la superficie lateral del brazo paralela al borde lateral del bíceps braquial hasta la inserción humeral del Deltoides, alcanza el Surco Delto- pectoral a este nivel está cubierto por la fascia del pectoral mayor con la del deltoides, se profundiza a nivel del triangulo delto- pectoral atravesando la fascia clavi- pectoral y termina en la vena axilar. A lo largo de su recorrido recibe venas del brazo, del hombro y la tóraco- acromial. En su trayecto se anastomosa con la basílica. Vena Basílica del antebrazo y del brazo: Comienza en el dorso de la región radio- carpiana, continúa a la quinta vena metacarpiana y recibe la extremidad medial del arco venoso del dorso de la mano, luego se sitúa en la cara anterior del antebrazo para llegar al epicóndilo medial y unirse a la mediana basílica. Asciende por la cara medial del brazo. En un principio es subcutánea y sigue el borde interno del bíceps, acompañada por el nervio braquial cutáneo medial. Perfora la fascia braquial a nivel de la mitad superior del brazo y termina en la vena braquial o en la axilar. Aspectos clínicos: Las venas superficiales se utilizan para a) Punciones venosas para la extracción de sangre b) Punciones venosas para perfusiones o inyecciones: Las zonas preferentes son las venas del antebrazo (tanto para perfusiones como para inyecciones) y de la flexura del codo. En caso de que no sea posible realizar la inyección en estos lugares, se puede realizar en el dorso de la mano, lo cual es notablemente más doloroso. c) Punciones venosas para exploración de grandes vasos del corazón derecho La vena mediana cefálica es utilizada para extraer sangre o insertar un catéter que está destinado al análisis de las cavidades cardiacas derechas.