PROGRAMA DE ACREDITACIÓN HOSPITALARIA

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1 Página 1 de 150 PROGRAMA DE ACREDITACIÓN HOSPITALARIA CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES Editado en diciembre 2.010

2 Página 2 de 150 ÍNDICE PRESENTACIÓN AL CUESTIONARIO Criterio 1: Liderazgo a. Subcriterio 1a: Misión, visión, valores Área de desarrollo de la misión, visión, valores Área de Estrategia de Calidad Área de Formación Área de Capacitación Profesional b. Subcriterio 1b: Implicación de los Líderes Área de Implantación y Desarrollo del Sistema de Gestión Área de Mejora Continua del Sistema de Gestión c. Subcriterio 1c: Implicación de los Líderes con pacientes, Área de Implicación de directivos con clientes Área de Implicación de directivos con Proveedores Área de Implicación de directivos con otras organizaciones d. Subcriterio 1d: Los Líderes promueven cultura de excelencia Área de motivación Área de evaluación profesional e. Subcriterio 1e: Los Líderes impulsan el cambio TABLAS CRTITERIO 1: LIDERAZGO Criterio 2: Estrategia basada en los grupos de interés a. Subcriterio 2a: Estrategia basada en grupos de interés b. Subcriterio 2b: Estrategia basada en datos e indicadores c. Subcriterio 2c: Revisión y actualización de las estrategias Área de desarrollo de la estrategia d. Subcriterio 2d: Comunicar estrategia por procesos clave TABLAS CRTITERIO 2: ESTRATEGIA Criterio 3: Se pretende la excelencia en la gestión RR HH a. Subcriterio 3a: Planificación y mejora de los RR HH Área de planificación de los RR HH Área de reclutamiento, selección y contratación de los RR HH Área de promoción de los RR HH b. Subcriterio 3b: mantenimiento, desarrollo y mejora del conocimiento de los RR HH Área de identificación de competencias de los RR HH Área de adecuación de capacidades a perfil de puestos

3 Página 3 de 150 Área de formación de los RR HH Área de evaluación del desempeño c. Subcriterio 3c: Se promueve la implicación y asunción de responsabilidades Área de participación individual y de los equipos Área de asunción de responsabilidades Área de delegación d. Subcriterio 3d: Sistema de comunicación personas-organización Área de planificación necesidades de comunicación Área de compartir mejores prácticas y el conocimiento Área de acercamiento de directivos al personal e. Subcriterio 3e: Sistema de reconocimiento, recompensas y Área de implicación del personal Área de higiene y seguridad en el trabajo Área de diversidad cultural TABLAS CRTITERIO 3: RRHH Criterio 4: Gestión de alianzas y recursos a. Subcriterio 4a: Gestión de alianzas externas b. Subcriterio 4b: Gestión de recursos económicos y financieros Área de Gestión económica Área de Gestión de costes c. Subcriterio 4c: Gestión eficiente de edificios, instalaciones, Área de Gestión de recursos Área de conservación, seguridad y mantenimiento preventivo Área de optimización del inventario Área de promoción de nuevas tecnologías Área de Sistemas Gestión Medioambiental Área de Control de la Gestión de Activos d. Subcriterio 4d: Gestión eficiente de la tecnología Área de alianzas con socios tecnológicos e. Subcriterio 4e: Gestión eficiente del conocimiento Área de Sistemas de Información Área de integridad y seguridad de la información Área de gestión del conocimiento TABLAS CRTITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS Criterio 5: Procesos a. Subcriterio 5a: Selección, diseño y gestión de procesos Área de diseño de procesos Área de coordinación para la gestión de procesos

4 Página 4 de 150 Área de gestión de procesos Área de gestión estandarizada de procesos Área de indicadores de procesos y objetivos de rendimiento Área de revisión de la eficacia de los procesos b. Subcriterio 5b: Mejora de los procesos Área de identificación de oportunidades de mejora de los procesos Área de definición de objetivos de mejora de los procesos Área de aplicación de la innovación al diseño de los procesos Área de nuevos diseños de los procesos Área de implantación de nuevos procesos Área de comunicación de los cambios introducidos Área de formación del personal que trabaja en nuevos procesos Área de comprobación de la eficacia de los cambios c. Subcriterio 5c: Diseño de procesos basado en las necesidades y expectativas de los clientes Área de identificación de necesidades y expectativas de clientes Área de anticipación de las mejoras en los procesos Área de diseño de nuevos productos y servicios Área de aplicación del impacto de nuevas tecnologías Área de desarrollo de productos y servicios competitivos d. Subcriterio 5d: Prestación del servicio de acuerdo con proceso Área de comprobación de la prestación de acuerdo con el proceso Área de publicación de productos y servicios de la cartera Área de proporcionar a los clientes los servicios de la cartera e. Subcriterio 5e: Mejora de las relaciones con los clientes Área de expectativas de los clientes Área de gestión de la información procedente de los clientes Área de implicación con los clientes Área de determinación del nivel de satisfacción de los clientes Área de innovación en la atención al cliente Área de recogida de información periódica Área de asesoramiento a los clientes TABLAS CRTITERIO 5: ALIANZAS Y RECURSOS Criterio 6: Resultados en Clientes externos a. Subcriterio 6a: Medida directa de satisfacción en clientes Cuestiones comunes a todas las áreas Área de hospitalización Área de consultas externas Área de urgencias b. Subcriterio 6b: Indicadores de satisfacción de clientes externos

5 Página 5 de 150 Área de quejas, reclamaciones, felicitaciones y sugerencias Área de accesibilidad, demora y lista de espera Área de acogida a los ingresados Área de fidelidad Área de derechos del paciente TABLAS CRTITERIO 6: RESULTADOS CLIENTES EXTERNOS Criterio 7: Resultados en personas a. Subcriterio 7a: Medida directa de satisfacción de personas Área de percepción de la dirección Área de relación con el mando Área de comunicación interna Área de formación Área de promoción y desarrollo profesional Área de reconocimiento y retribución Área de conocimiento de los objetivos Área de condiciones del trabajo Área de organización y gestión del cambio Área del paciente como centro del trabajo: calidad Área de clima del trabajo Área de imagen del Hospital b. Subcriterio 7b: Indicadores de satisfacción de las personas Área de logros conseguidos Área de motivación e implicación Área de satisfacción laboral TABLAS CRTITERIO 7: RESULTADOS EN PERSONAS Criterio 8: Resultados en la sociedad a. Subcriterio 8a: Medida directa de la satisfacción de la sociedad Área de imagen general del Hospital Área de actividades como miembro responsable de la sociedad Área de implicación en la comunidad Área de actividades para reducir y evitar molestias y daños Área de actividades para reducir el consumo de recursos b. Subcriterio 8b: indicadores de impacto social Área de divulgación Área de relaciones con autoridades y órganos de la Administración Área de felicitaciones y premios recibidos Área de relaciones con los medios de comunicación TABLAS CRTITERIO 8: RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

6 Página 6 de Criterio 9: Resultados clave a. Subcriterio 9a: Medida directa de los resultados clave Área de resultados clave no económicos Cobertura de la población Mejora de resultados en salud Mejora de resultados en los procesos asistenciales Área de resultados clave económicos y financieros Cumplimiento de las previsiones económicas Equilibrio de los estados financieros Área del contrato de gestión Área de control del gasto Área de facturación y cobro Área de costes unitarios Área de minimización de sucesos adversos para el paciente b. Subcriterio 9b: Indicadores de medida indirecta de resultados clave Área de indicadores clave de resultado asistencial Área de indicadores clave de resultado económico y financiero TABLAS CRTITERIO 9: RESULTADOS CLAVE