ENFERMEDADES ATOPICAS:

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1 ENFERMEDADES ATOPICAS: ALERGIAS ALIMENTARIAS DIAGNOSTICO-MANEJO 2005 Dr. Oscar Venegas R. Médico Inmunólogo Dpto Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Concepción

2 Alergia Atopia

3 ALERGIAS IgE MEDIADAS ATOPIA (fuera de lugar): predisposición a desarrollar alergias IgE, definida clínicamente por la evidencia de una o más pruebas cutáneas positivas o concentraciones elevadas de IgE total o específicas a alergenos. ALERGIA: expresión clínica de la atopia, por manifestaciones inflamatorias, tales como rinitis, conjuntivitis, asma, alergias alimentarias, eccemas, urticarias.

4 Reacción alérgica y expresiones clínicas frecuentes : Visión Global de Enfermedades Alérgicas 2002 AAAAI

5

6 Enfermedades alérgicas IgE dependientes Rino conjuntivitis alérgica Asma Dermatitis atópica Alergias alimentarias Marcha alérgica

7 MARCHA ALERGICA

8 Enfermedades Atópicas IgE dependientes Genética: multigénico Alergenos: inhalantes, aliment. insect. Adyuvantes: ambientales,estilos de vida

9

10 Interacciones linfoides Th2 y B inductoras de IgE

11 Alergenos según vía de exposición : Visión Global de Enfermedades Alérgicas 2002 AAAAI

12 Inmonupatogénesis Genética ATOPIA Enfermedades alérgicas Alergenos -alimentarios -inhalantes intradom. -inhalantes polínicos Adyuvantes -polución intradom. -infecc.virales VRS -lactancia materna limitada -higienización: antimicrobianos -estilo de crianza

13 ALERGIA GASTROINTESTINAL? Es una reacción anormal del tracto digestivo, no tóxica y mediada por mecanismos inmunitarios de daño, como respuesta a las proteínas alimentarias ingeridas o a cualquier otro antígeno exógeno, y que causa diferentes síntomas gastrointestinales : prurito faríngeo, vómitos, dolor abdominal, diarrea, flatulencias y malabsorción, entre otros.

14 Influyen en la respuesta inmune los sitios de ingreso a la mucosa intestinal de antígenos proteicos?

15 Captación de antígenos por células dendríticas desde el lúmen:

16 Captación de antígenos por células M y transporte a placas de Peyer:

17 Antígenos solubles cruzan los epitelios (transcelular o paracelular):

18 Los sitios de ingreso de antígenos proteicos luminales,, si influyen en la respuesta inmune

19 Factores involucrados en la tolerancia oral: Dosis del antígeno: -) altas dosis inducen deleción / anergia linf. -) bajas dosis activan linf. T reguladores Dependiente del antígeno: -) antígeno soluble es más tolerogénico que particulado Genética del huésped ( HLA ) Flora normal del huésped (comensal) Edad del huésped: -) los neonatos tienen inducción inmune intensa

20 Mecanismos de tolerancia oral a) Generación de respuesta inmune, interacción linf T- CPA

21 Mecanismos de tolerancia oral b) Altas dosis de antígenos orales, en ausencia de coestimulos o en presencia de ligandos inhibidores inducen:

22 Mecanismos de tolerancia oral b) Bajas dosis de antígenos orales, llevan a la activación de linf. T reguladores ( Th3, Treg ) con citocinas de acción supresora

23 Linfocitos T reguladores intestinales Linf. T CD4: -) Th3 suprime con TGF-β -) T R1 suprime con IL-10 -) T CD4 CD25 supr.c/tgf-β superf.treg. Linf. T CD8 supresores. Linfocitos NK-T (NK1.1T)

24 Mecanismos de daño Gastrointestinal : Mecanismos Mediado por sistema inmunitario alergia gastrointestinal No mediado por sist. inmunitario intolerancia gastrointestinal Ig E mediada No Ig E mediada Tóxicos No tóxicos Fase Inmediata Ig A mediado Enzimáticos Fase Tardía Mediado por lif T Farmacológicos Inmuno-complejos Otros: aditivos

25 Alérgias gastrointestinales: Enfermedades Síntomas / signos / rasgos

26 ALERGIA GASTROINTESTINAL Antígenos frecuentes: ALIMENTOS Leche de vaca Huevos Crustáceos Pescados Carnes cerdo, vacunos Soja Avellanas Mani Etc. NO ALIMENTOS Antígs. Bacterianos Antígs. Virales Antígs. de Hongos Antígs. Parasitarios Antigs. Inhalados Productos químicos Fármacos Etc

27 ALERGIA GASTROINTESTINAL Alergenos alimentarios frecuentes: LACTANTES Leche de vaca Huevos Soja Pescados Carnes cerdo, vacunos Nueces Maní Etc. PRESCOLAR, ESCOL Leche de vaca Huevo Soja Mariscos, bibalbos Pescados Carnes cerdo, vacunos Nueces Maní Plátano Kiwi Palta Castañas Avellanas Etc ADOLESC. ADULTO Mariscos, bibalbos Pescados Nueces Maní Plátano Kiwi Palta Castañas Avellanas Etc

28 Reactividad cruzada entre alergenos ambientales y alimentarios: Polen de abedul manzana, avellana, zanahoria, papa, frutas de hueso ( peras, ciruelas, cerezas, nectarinas y albaricoques ). Polen de artemisa ( ajenjo ) apio, manzana, kiwi. Polen de ambrosía melones, plátanos Látex plátano, kiwi, castañas, Visión Global de Enfermedades Alérgicas 2002 AAAAI

29 Evolución natural de las alergias alimentarias: Visión Global de Enfermedades Alérgicas 2002 AAAAI

30 Diagnóstico de alergia: Es atópico el paciente? Contribuye la alergia a sus síntomas? Cuáles son los alergenos con importancia clínica?

31 Diagnóstico de alergia: Historia clínica Exploración física Pruebas cutáneas in vivo Pruebas in vitro Pruebas de provocación

32 Diagnóstico de alergia: Historia clínica: - brinde comodidad y tranquilidad al paciente y sus padres - escuche el relato de los síntomas del paciente - cuál es su principal problema? - cuál es la frecuencia y gravedad de las manifestaciones? - los síntomas son estacionales o continuos? - existen factores desencadenantes alérgicos o no alérgicos? - impacto sobre el estilo de vida, activ. física, educación, sueño? - preguntar sobre posibles alergenos presentes en su domicilio - preguntar sobre alergias alimentarias y reacciones a fármacos - existe historia personal o familiar de rinitis, asma o eccema? - ha sido tratado previamente, eficacia, cumplimiento, dudas?

33 Diagnóstico de alergia gastrointestinal: Historia clínica, síntomas habituales Faringe: edema de labios, prurito faríngeo y edema Estómago: reflujo, náuseas, vómitos. Intestino delgado: dolor abdom, malabsorción, déf. Vit Intestino grueso: diarrea, estreñimiento, sangramiento

34 Diagnóstico de alergia: Exploración física Aspecto general, peso, talla, actitud. Piel, cuero cabelludo, pliegues, mucosa oral. Ojos, conjuntivas, pliegues palpebrales inferiores Nariz, pliegue transversal, mucosa nasal, descargas. Torax, en quilla, hipertimpánico, sibilancias, disnea

35 Diagnóstico de alergia: Pruebas cutáneas in-vivo (escarificación) Aerolergenos intradomiciliarios Aerolergenos anemófilos Alimentarios Insectarios (himenópteros) Fármacos.

36 Prueba cutánea: prick test Skin prick test / resultado positivo

37 Pruebas cutáneas in-vivo, utilidad: - Permite diagnosticar o excluir atopia - Permite confirmar ( junto con la historia clínica) el diagnóstico (o exclusión) de alergia,de bajo $ - Tiene un valor educativo, pues, evidencia al paciente su reactividad específica, orientación

38 Pruebas cutáneas in-vivo, aspectos prácticos: Requieren entrenamiento, tanto para aplicarlas como para su lectura e interpretación. Confirmar que el paciente no está tomando antihistamínicos (48-72 hrs). Los corticoides orales y antileucotrienos no inhiben en forma significativa las pruebas. Incluir controles + (histamina), - (disolv.del alerg). Areas de aplicación, cara flex. antebrazo, dorso. El procedimiento debe ser indoloro, sin sangrado No aplicar pruebas ante eccemas o urticarias severas.

39 Diagnóstico de alergia: Pruebas in-vitro -Determinación de IgE sérica total (UI/ml), valores de referencias varian con la edad, etnia, geografía. Util para identificar la condición de atópico -Determinación de IgE sérica específicas: ELISA, RAST CAP en alergias alim. VP+ 95%, VP- 90% AAAAI. -Pruebas inmunocelulares por liberación mediadores inflamatorios: Liberación de histamina por basófilos, Liberación de leucotrienos por eosinófilos, de utilidad en alergias a fármacos

40 Valor predictivo de los niveles de IgE específicos y alergias CAP System FEIA Pharmacia-Upjohn Diagnostic

41 Comparación Pruebas cutáneas / IgE específicas Baratas Resultados inmediatos Valor educativo Por lo general más sensible Aplicación, lectura e interpretación variables No influida por la terapia No influida por enfermedad cutánea Totalmente segura Evaluación cuantitativa Registro biológico (seroteca)

42 Diagnóstico de alergia: Pruebas de provocación: - Oral, Nasal, Bronquial, Conjuntival, - Gastrointestinal: provocación alergénica por colonoscopia post 15 minutos de observación, roncha eritema y peristalsis Útiles cuando existe discordancia entre la historia clínica y los resultados de las pruebas cutáneas y/o IgE específicas.

43 Diagnóstico de alergia: Pruebas de utilidad desconocidas -Prueba de neutralización de provocación -Pruebas leucocito-tóxicas -Análisis del pelo -Prueba eléctrica de caja negra (alimentaria) -Prueba Kinesiológica de alergia -Prueba de reflejo cardiaco.

44 Diagnóstico de alergia: Historia clínica Exploración física Pruebas cutáneas in vivo Pruebas in vitro Pruebas de provocación

45 Dieta de eliminación, uso por objetivo diagnóstico y/o terapéutico: Visión Global de Enfermedades Alérgicas 2002 AAAAI

46

47 Implementación de la dieta estricta de eliminación Visión Global de Enfermedades Alérgicas 2002 AAAAI

48 Homing de linf. T cutáneo y mucosal, expresan moléculas de adhesión y receptores de quimocinas, objetivos terapéuticos en actual investigación: A, B, C.

49 Tratamiento de las enfermedades alérgicas: Visión Global Control Ambiental: evitar los factores alergénicos e irritantes presentes en el ambiente que provoquen síntomas Tratamiento farmacológico: indicación de medicamentos adecuados Inmunoterapia con alergenos: evaluación protocolizada OMS 1998 Educación del paciente y familia: educar para una conducta preventiva. Visión Global de Enfermedades Alérgicas 2002 AAAAI

50 ENFERMEDADES ATOPICAS: ALERGIAS ALIMENTARIAS DIAGNOSTICO-MANEJO Referencias: Alergias, Guía Clínica 2004 Mediterr. Dr.Oscar Venegas R. R

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