Paquete para el Paciente Nuevo

Transcripción

1 Paquete para el Paciente uevo Dr. Lorenzo Padron, DDS. Dr.Angel Pinto, DDS 925 Secret River Dr., Suite A2 Sacramento, CA, Phone# Fax # nuovadentaloffice.com

2 UOVA DETAL OFFICE Información personal del paciente Apellido, ombre Dirección Correo Electrónico Persona responsable Apellido,ombre Dirección Correo Electrónico Grupo # ombre del Seguro Teléfono # ombre del Empleador ombre del Asegurado Dirección del Asegurado Relación con el Paciente ID del Suscriptor F.acimiento Fecha acimiento Estado Civil Teléfono de casa Teléfono Celular ombre de Escuela Tipo de Referencia Fecha acimiento EstadoCivil Teléfono de casa TwElar Teléfono # celular SS SS Grupo # ombre del Seguro Teléfono # ombre del Empleador ombre del Suscriptor Dirección del Suscriptor Relación con el Paciente ID del Suscriptor Edad Sexo Teléfono trabajo Lic. Conducir Ud. tiene Seguro Dental Primario? SI o Ud. tiene Seguro Dental Secundario? Si o o Información médica del paciente Alérgico(a) a: Desconocida Aspirina Barbituricos Codeina Eritromicina odo Guantes de latex Anestecia local Metales Sin Epinefrina Penicillina Historial Hepatitis Medicinas c/sulfa Marcar, Si Otros es applicable arcóticos Sin cambios desde el última visita Sin ningún problema ó preocupación. Anorexia Arteriosclerosis Artritis Asma Enfermedad autoinmune Problema con la vejiga Problema c/ Coagulación Transfusión de sangre Bulimia Bronquitis Cancer / Tumor Marcapaso Problema cardiováscular Quimioterapia Dolor de pecho Daltonismo REGISTRO DEL PACIETE Defecto congénito corazón Lentes de contacto Estudiante Desmayos Ampoyas de la fiebre Frecuente dolor de cabeza Frecuente boca seca Sjogren Reflejo nauseóso Vesícula Biliar Alergia al polen Ataque al corazón Enfermedad Cardíaca Soplo al Corazón Hepatitis Herpes Presión Alta Urticaria Ictericia Reemplazo de Articulación Enfermedad de Riñones Leucemia Enfermedad del higado Edad Sexo Teléfono de Trabajo Lic. Conducir SS F. acimiento Diarrea persistente Pre medicación Tratamiento de radiación Fiebre reumática Enfermedad cardíaca reumâtica Artritis reumatoidea Epilépsia Enfermedad de transmisión sexual Dificultad para respirar Sarpullido Sinusitis Ulceras del estómago Derrame cerebral Problemas con la tiróides Tuberculosis Pérdida de peso inusual Orinar con frecuencia Otros

3 Sangrado anormal Infección con AIDS/HIV Insuf. cardíaca congestiva Válvula cardíaca dañada Presión Baja Lupus Alcohol/ Abuse de drogas Diabétes Problemas salud mental Angina Enfisema Prolapso de válvula mitral Anemia Alergias ambientales Marcapaso Inflamación de los tobillos Epilepsia Cuestionario Dental ombre de su dentista anterior Teléfono Fecha de su última limpieza Fecha de su último exámen Fecha de su últimas radiografias completas Fecha de su última detección de caries Sus encias sangran cuando se cepilla ó usa el hilo dental? Sus dientes son sensibles al calor, frio ó dulce? Ud. tiene ampollas de fiebre frecuentes, úlceras bucales,dolor en los labios ó en la boca? Alguna vez ha tenido quemaduras en la lengua o grietas en las esquinas de la boca? Ud. mastica o fuma tabaco en cualquiera de sus formas? Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza,cuello ó quijada? Ha notado chasquidos, sonidos ó dolor en la quijada ó en los puntos frente a las orejas? Ud. aprieta ó le rechinan los dientes? Alguna vez ha tenido tratamiento de Ortodoncia? Si es Si, Fecha de tratamiento Ud. usa dentadura totales o parciales? Si es asi,fecha de tratamiento Ud. está feliz con su dentadura? Ud. tiene algun problema con sus dientes,encias ó su boca en este momento? Está contento(a) con su sonrisa? Ud. tiene problemas con rellenos dentales rotos? Ud. usa hilo dental regularmente? Alguna vez le dijeron que tiene Periodontitis? Ud. tiene dificultad para abrir la boca ampliamente? Tiene olor desagradable ó mal sabor en sus dientes ó boca? La comida se le queda entre los dientes? Ud. quisiera aprender a controlar su problema dental y conservar sus dientes?

4 Comentarios Adicionales Información del contacto de emergencia Cuestionario médico ombre del contacto de emergencia Teléfono del contacto de emergencia Relación del paciente con el contacto de emergencia Cuestionario Médico Médico de la familia Teléfono # Ud. está actualmente bajo el cuidado de un médico? Si es Si, Explique la condición que está siendo tratado (a)? Ud. ha tenido alguna enfermedad seria ú operación en los últimos 5 años? Si es Si, Qué enfermedad ó problema? Ud. está tomando alguna medicina? Si es Si, Cuáles? Ud. ha tomado bisfosfanato (Fosamax, Boniva, Zometa, Actonel, Didronel, Aredia, Skelid, Reclast)? Ud. ha tomado pastillas para adelgazar Fen-Phen? Ud. consume bebidas alcohólicas? Ud. fuma? Solo para mujeres Ud. está embarazada? If es, what is your due date? Ud. está dando de lactar? Ud. tiene problemas con su período mestrual? Ud. está en terapia de reempazo hormonal? Ud. toma pastilla anticonceptivas / fertilidad? Comentarios Adicionales He llenado este cuestionario de salud,completamente advertido de todo mis problemas médicos de los cuales estoy consiente.es mi responsabilidad de avisar a la oficina de cualquier cambio en mi estado médico. Firma del Paciente /Guardian Fecha

5 Sangrado anormal AIDS/HIV Infección Insuf. cardíaca congestiva Válvula cardíaca dañada Presión Baja Lupus Alcohol/ Abuse de drogas Diabétes Problemas salud mental Angina Enfisema Prolapso de válvula mitral Anemia Alergias ambientales Marcapaso Inflamación de los tobillos Epilepsia Cuestionario Dental ombre de su dentista anterior Teléfono Fecha de su última limpieza Fecha de su último exámen Fecha de su últimas radiografias completas Fecha de su última detección de caries Sus encias sangran cuando se cepilla ó usa el hilo dental? Sus dientes son sensibles al calor, frio ó dulce? Ud. tiene ampollas de fiebre frecuentes, úlceras bucales,dolor en los labios ó en la boca? Alguna vez ha tenido quemaduras en la lengua o grietas en las esquinas de la boca? Ud. mastica o fuma tabaco en cualquiera de sus formas? Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza,cuello ó quijada? Ha notado chasquidos, sonidos ó dolor en la quijada ó en los puntos frente a las oírejas? Ud. aprieta ó le rechinan los dientes? Alguna vez ha tenido tratamiento de Ortodoncia? Si es Si, Fecha de tratamiento Ud. usa dentadura o parciales? Si es asi,fecha de tratamiento Ud. está feliz con su dentadura? Ud. tiene algun problema con sus dientes,encias ó su boca en este momento? Está contento(a) con su sonrisa? Ud. tiene problemas con rellenos dentales rotos? Ud. usa hilo dental regularmente? Alguna vez le dijeron que tiene Periodontitis? Ud. tiene dificultad para abrir ampliamente la boca? Tiene olor desagradable ó mal sabor en sus dientes ó boca? La comida se le queda entre los dientes? Ud. quisiera aprender a controlar su problema dental y conservar sus dientes?

6 Comentarios Adicionales Información del contacto de emergencia Cuestionario médico ombre del contacto de emergencia Teléfono del contacto de emergencia Relación del paciente con el contacto de emergencia Cuestionario Médico Médico de la familia # deteléfono. Ud. está actualmente bajo el cuidado de un médico? Si es Si, Explique la condición que está siendo tratado (a)? Ud. ha tenido alguna enfermedad seria ú operación en los últimos 5 años? Si es Si, Qué enfermedad ó problema? Ud. está tomando alguna medicina? Si es Si, Cuáles? Ud. ha tomado bisfosfanato (Fosamax, Boniva, Zometa, Actonel, Didronel, Aredia, Skelid, Reclast)? Ud. ha tomado pastillas para adelgazar Fen-Phen? Ud. consume bebidas alcohólicas? Ud. fuma? Solo para mujeres Ud. está embarazada? If es, what is your due date? Ud. está dando de lactar? Ud. tiene problemas con su período mestrual? Ud. está en terapia de reempazo hormonal? Ud. toma pastilla anticonceptivas / fertilidad? Comentarios Adicionales He llenado este cuestionario de salud,completamente advertido de todo mis problemas médicos de los cuales estoy consiente.es mi responsabilidad de avisar a la oficina de cualquier cambio en mi estado médico. Firma del Paciente /Guardian Fecha

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