Tel: (888) Fax: (888) NOMBRE: FECHA DE NACIMENTO: DIRECCION: ESTATURA: PESO: CIUDAD: ESTADO: ZONA POSTAL:

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Tel: (888) 866-1211 Fax: (888) 866-1311 NOMBRE: FECHA DE NACIMENTO: DIRECCION: ESTATURA: PESO: CIUDAD: ESTADO: ZONA POSTAL:"

Transcripción

1 Informacion del Paciente Tel: (888) Fax: (888) NOMBRE: FECHA DE NACIMENTO: DIRECCION: ESTATURA: PESO: CIUDAD: ESTADO: ZONA POSTAL: TELEFONO CASA: TELEFONO TRABAJO: FEMENINA MASCULINO ESTADO CIVIL: C S V D SEP NUMERO DEL SEGURO SOCIAL: NOMBRE DE EMPLEADOR: PROFESION: CONTACTO DE EMERGENCIA: TELEFONO: Informacion del Seguro de Compensacion al Trabajador NOMBRE DEL SEGURO: TELEFONO: NUMERO DE RECLAMO: DIRECCION: NOMBRE DEL AJUSTADOR: Informacion de su Abogado NOMBRE DEL ABOGADO : TELEFONO: NOMBRE DEL DESPACHO: DIRECCION:

2 Estado Actual de Empleo Empleado Desempleado Jubilado Mi trabajo require la conduction de un vehiculo Yo trabajo con equipo o sustancias peligrosas Soy un trabajador de turno o turnos rotativos Soy un trabajador permanente o de tercer turno Actualmente soy un estudiante Si trabaja, tiene algunas restricciones en el trabajo? Accidente/ Lesion del Trabajo Fecha de Lesion(es): Empleador: Ocupacion: Cuanto tiempo trabajo con la compania? Cuando fue su ultimo dia de trabajo con la compania? Describa sus tareas diarias : Como ocurrio la lesion? Desde su lesion como se siente? Como le afecta su lesion del trabajo con su sueno? Ha tenido cirugias relacionadas con esta lesion? ( Explique si la respuesta es si )

3 Tel: (888) Fax: (888) CUESTIONARIO DEL SUENO Nombre: Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento: Ocupacion: Horario de Trabajo Horas/Dias: Medico de Referencia: Medico de Familia: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Tiene un testamanento vital? Si No Es politica de REM Sleep Labs honorar las directivas anticipadas. Por favor termine el siguiente cuestionario, rellenando los espacios en blanco y colocando una marca en las areas apropiadas. En sus propias palabras explique su queja(s) principales del sueno: Habitos de Sueno Dias de Trabajo Dias Libres Hora tipica de dormir: a.m./p.m. a.m./p.m. Tiempo tipico que se tarda en dormir : Cuantas veces se despierta a traves de la noche: Liste las actividades que normalmente hace durante la noche cuando despierta, ( va al bano, comer, viendo TV): Cuanto tiempo tarda en regresar a dormir Si se despierta durante la noche: Hora tipica de despertar: a.m./p.m. a.m./p.m. Hora deseada de depertar: a.m./p.m. a.m./p.m. Sleep Questionnaire Page 1 of 7

4 Dias de Trabajo Dias Libres Como se despierta usualmente? ( por un depsertador o alarma? ): Hora tipica de levantarse: a.m./p.m. a.m./p.m. Cuantas horas duerme en total: Numero de siestas diarias: Uso de clave de respuestas a continuacion, marque con un circulo el numero que mejor le aplique a su vida durante los ultimos 6 meses. Clave de Respuestas 1 Nunca 2- Raramente 3 A Veces 4 Por Lo General 5 Siempre Habitos del Sueno Suelo ver la TV o leer antes de ir a dormir Tengo problemas para conciliar el sueno Usualmente me despierto durante la noche para ir al bano A menudo me despierto durante la noche Viajo a menudo a traves de 2 o mas zonas horarias Me como un bocadillo antes de dormir Yo como si me despierto durante la noche Bebo alcohol antes de dormir Fumo antes de dormir o si despierto durante la noche No puedo concilliar el sueno facilmente si despierto durante la noche Despierto temprano aun cansado, pero sin poder regresar a dormir Tengo demasiados pensamientos en la mente cuando intento domir A la hora de dormir me siento triste y deprimido He considerado o intentado suicidarme Mi deseo o interes en el sexo es menos de lo que solia ser No estoy contento con mi vida amorosa Por la noche mi corazon late rapidamente o latidos irregulares Siento que tengo insomnio No he podido dormir nada durante varios dias No puedo dormir de espalda Explique por que: Sleep Questionnaire Page 2 of 7

5 Clave de Respuestas 1 Nunca 2- Raramente 3 A Veces 4 Por lo General 5 Siempre Comportamiento del Sueno Tengo pesadillas ahora como ahora de adulto Sudo mucho durante el sueno He hablado en mi sueno ahora de adulto He caminado en mi sueno ahora de adulto Rechino o muelo los dientes mientras duermo Respiracion Me han dicho que dejo de respirar mientras duermo despierto en la noche ahogandome, sofocado o sin poder respirar Me han dicho que ronco Me he despertado al escuchar mis propios ronquidos Me han dicho que ronco solo cuando duermo sobre mi espalda Me han dicho que mi ronquido o problema respiratorio es peor si duermo sobre mi espalda Mi ronquido o problema respiratorio es peor si me duermo despues de beber alcohol Tengo dicicultad para respirar por la nariz mientras duermo Tengo problemas con mi nariz se obstruye cuando trato de dormir (alergias, infecciones) Inquietud He tenido sensaciones desagradables en las piernas y/ o brazos cuando me acuesto a dormir Tengo que mover las piernas o caminar para aliviar la sensation desagradable en las piernas Experimento una sensacion de hormigueo en mis piernas cuando trato de concialiar el sueno Tengo sueno inquieto Me han dicho que pateo o muevo bruscamente mis piernas / o brazos durante el sueno Tengo dificultades para conciliar el sueno a causa de mis movimientos en las piernas Si me levanto por la noche, tengo problemas para dormirme a causa de los movimientos en las piernas Sleep Questionnaire Page 3 of 7

6 Clave de Respuestas 1 Nunca 2- Raramente 3 A Veces 4 Por lo General 5 Siempre Somnolencia Durante el Dia Tomo siestas durante el dia Tengo una tendencia de quedarme dormido durante el dia He dormido durante varios dias a la vez He estado con mucho sueno durante varios dias Tengo mucho sueno durante el dia y me esfuerzo para mantenerme despierto He tenido algunas lagunas mentales o periodos en los que no soy capaz de recordar lo que acaba de suceder A veces me doy cuenta de que he conducido mi coche al lugar equivocado, y no recuerdo como lo hice Me he quedado dormido al volante A menudo tengo que dejar que otra persona condusca el coche por que tengo demasiado sueno He tenido accidentes automovilisticos como consequencia de quedarme dormido al volante Me quedo dormido mientras veo la TV Me quedo dormido durante las conversaciones Me quedo dormido en situaciones sedentarias A causa de la somnolencia sali mal en la escuela Ahora tengo problemas para hacer mi trabajo debido a la somnolencia o fatiga He tenido lesiones como resultado de la somnolencia Tomo bebidas con cafeina durante el dia debido al cansancio / somnolencia: tazas / botellas / latas por día He tenido debilidad muscular subita en respuesta a emociones como la risa, la ira o sorpresa Mis rodillas se debilitan cuando me rio He tenido una incapacidad para moverme mientras quedo dormido o al despertar He tenido alucinaciones o imagenes sonando o sonidos al quedarme dormido o al despertar Sleep Questionnaire Page 4 of 7

7 Habitos Fuma? Si No Si es afirmitivo: Que? Cantidad por Dia Por Cuantos Anos Cigarrillos paquete(s) anos Cigarros cigarros anos Tabaco pipa anos Toma Alcohol? Si No Si es afirmitivo: Que? Frecuencia Cerveza Diario Fines de Semana Raro Vino Diario Fines de Semana Raro Liquor Diario Fines de Semana Raro Historia Social Duerme Solo Comparto una habitacion, pero camas separadas Comparto cama con alguien Comparto una vivienda pero con habitaciones separadas Situacion Laboral: Empleado Desempleado Jubilado Mi trabajo require la conduccion de un vehiculo Yo trabajo con equipos sustancias peligrosas Yo soy un trabajador de turno en turnos rotativos.horas / Días: Soy un trabajador de un tercer cambio permanente o de largo plazo. Horas / Días : Actualemente soy un estudiante Estadisticas Demographics Historial Medico Cual es su: Altura? Pies Pulgadas Peso? Libras Tamano del Cuello: Cual fue su peso hace un ano? Libras Hace 5 anos? Libras Medicamentos Actuales Dosis de la Medicacion # Veces al Dia Dosis de la Medicacion # Veces al Diac Alergias: Sleep Questionnaire Page 5 of 7

8 Evaluacion del Sueno Pasado y Tratamiento He tenido una previa evaluación de los trastornos del sueño. Resultado He tenido un estudio previo de sueño durante la noche Si affirmitivo cuando? Donde? He tenido un studio de siesta durante el dia Se me ha prescrito una máquina CPAP o binivel PAP para uso doméstico Si affirmitivo, lo sigue utilizando? Si no, por que? Nombre del proveedor del equipo: Me han recetado previamente un aparato bucal (boca) para el tratamiento de la apnea del sueño Si affirmitivo, que tipo? He tenido el tratamiento quirúrgico para un trastorno del sueño Anteriormente me han recetado medicamento para un trastorno del sueño Yo ya he sido tratado por un trastorno del sueño Historial Medico Hipertension Problemas de la Tiroides Enfermedades Del Corazon Discapacidad Auditiva Diabetes Depresion Problemas Pulmonares / EPOC / Asma Ansiedad Severa Reflujo Alcoholismo Fibromialgia Dependencia Quimica o Abuso Derrame Cerebrovascular Femenino Ataques Isquemicos Transitorios Síndrome Premenstrual Perdida de Conocimiento Menopausia Convulsiones Problemas de Espalda en artriculaciones (artritis) Masculino Cancer Problemas de Prostata Apnea del Sueno La Disfuncio Erectil/ Impotencia Narcolepsia Apunte Otros Problemas Medicos Anteriores y Fechas: Sleep Questionnaire Page 6 of 7

9 Lista de Surgerias y el Ano Marque cualquiera de los siguientes sintomas que ha tenido en los ultimos 12 meses: Si No Si No Dolores de cabeza frequente Ardor de estomago frecuente/ indigestion Desmayos Dolor abdominal Perdida de fuerza o de vista repentina Estrenitmiento frecuente incapacidad para hablar Diarrea frecuente Perdida de audicion o zumbido en oidos Sangrado rectal/ heces negras Ronquera durante mas de 2-4 semanas Dificultad para orinar / incontinencia Hemorragias nasales Sangre en la orina Tos por mas de 2-4 semanas Orina mas de 2 veces por noche Tos con sangre Dolor de huesos o articulaciones Dificultad para respirar o sibilancias Hematomas insuales o sangrado Hinchazon en pies o tobillos Epilepsia / Convulsiones Dolor en el pecho opresion o presion Cambio en la veruga/lunar crecimiento de la piel Irregular or sudden, fast heartbeat Perdida de peso de mas de 5 a 10 libras Dificultad para tragar alimentos Historial Familiar Ha tenido un pariente consanguineo cualquiera de los siguente? Si No Relacion Si No Relacion Cancer Derame al cerebro Diabetes Ansiedad/ Depresion Hipertension Apnea del Sueno Enfermedad Del Corazon Narcolepsia Tiroides Otro: Hospitalización por enfermedad psiquiátrica o "ataque de nervios Sleep Questionnaire Page 7 of 7

10 Tel: (888) Fax: (888) CUESTIONARIO AL COMPANERO DE CAMA Nombre del Paciente: Fecha: Marque cualquiera de la siguientes conductas que usted ha observado que el paciente hace durante el sueno: Ronquidos ruidosos Ronca ligeramente Twitching of legs or feet Pausas en la respiracion Rechina/ muele los dientes Habla en el sueno Sonambulsimo Moja la cama Se sienta en la cama aun dormido Sacude o golpea la cabeza Da patadas Se levanta de la cama aun dormido Se muerde la lengua Se convierte rigido y / o temblores Cuanto tiempo ha estado al tanto de la conducta (s) del sueno que marco arriba? Describa al comportamiento (s) marcados anteriormente con mas detalle. Incluya una descripcion de la activitad, el tiempo durante la noche cuande se produce, cuantas veces durante la noche os si se presenta todas las noches. Si usted ha oido los ronquidos fuertes, describalo con mas detalle. Incluya descripciones de las pausas en la respiracion o bufidos fuertes ocasionales que usted observo. Bed Partner Questionnaire Page 1 of 1

11 Tel: (888) Fax: (888) Escala de Somnolencia de EPWORTH Nombre: Fecha : Con que frecuencia se queda usted dormido en las siquentes situaciones? Incluso si no ha realizado recientemente alguna del las actividades mencionadas a contunuacion, trate de imaginar en que medida le afectan. Conteste en una escala del 0 al 3 Clave de Respuestas 0 = Nunca se ha dormido 1 = Escasa posibilidad de dormirse 2 = Moderada posibilidad de dormirse 3 = Elevada posibilidad de dormirse 1. Sentado y leyendo 2. Viendo la T.V. 3. Sentado, inactive en un espectaculo ( Cine ) 4. En conche, como pasajero, en un viaje de una hora 5. Descansando recostandose por las tardes cuando las circumstancias lo permiten 6. Sentado y platicando con alguien 7. Sentado despues de la comida (sin tomar alcohol) 8. En su coche, cuando se para durante algunos minutos debido a trafico Puntuacion Epworth Sleepiness Scale Page 1 of 1

12 REM Sleep Labs, Inc. NOTICE OF PRIVACY PRACTICES THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. This notice takes effect on January 1, 2004 and remains in effect until we replace it. 1. OUR PLEDGE REGARDING MEDICAL INFORMATION The privacy of your medical information is important to us. We understand that your medical information is personal and we are committed to protecting it. We create a record of the care and services you receive at our organization. We need this to provide you with quality care and to comply with certain legal requirements. This notice will tell you about the ways we may use and share medical information about you. We also describe your rights and certain duties we have regarding the use and disclosure of medical information. 2. OUR LEGAL DUTY Law Requires Us to: 1. Keep your medical information private. 2. Give this notice describing our legal duties, privacy practices, and your rights regarding your medical information. 3. Follow the terms of the current notice. We Have the Right to: 1. Change our privacy practices and the terms of this notice at any time, provided that the changes are permitted by law. 2. Make the changes in our privacy practices and the new terms of out notice effective for all medical information that we keep, including information previously created or received before the changes. Notice of Change to Privacy Practice: 1. Before we make an important change in our privacy practices, we will change this notice and make the new notice available upon request. 3. USES AND DISCLOSURE OF YOUR MEDICAL INFORMATION The following section describes different ways that we use and disclose medical information. Not every use or disclosure will be listed. However, we have listed all of the different ways we are permitted to use and disclose medical information. We will not use or disclose your medical information for any purpose not listed below, without your specific written authorization. Any specific written authorization you provide may be revoked at any time writing to us at the address provided at the end of this notice. FOR TREATMENT: We may use medical information about you to provide you with medical treatment or services. We may disclose medical information about you to doctors, nurses, technicians, medical students, or other people who are taking care of you. We may also share medical information about you to your other health care providers to assist them in treating you. FOR PAYMENT: We may use and disclose your medical information for payment purposes. A bill may be sent to you or third-party payer. The information on or accompanying the bill may include your medical information. FOR HEALTH CARE OPERATIONS: We may use and disclose your medical information for our health care operations. This might include measuring and improving quality, evaluating the performance of employees, conducting training programs, and getting the accreditation, certificates, licenses and credentials we need to serve you. ADDITIONAL USES AND DISCLOSURES: In addition to using and disclosing your medical information for treatment, payment, and health care operations, we may use and disclose medical information for the following purposes. FACILITY DIRECTORY: Unless you notify us that you object, the following medical information about you will be placed in our facility directories: your name; your location in our facility; your condition described in general terms; your religious affiliation, if any. We may disclose this information to members of the clergy or, except for your religious affiliation, to others who contact us and ask for information about you by name. NOTIFICATION: We may use and disclose medical information to notify or help notify: A family member, your personal representative or another person responsible for your care. We will share information about your location, general condition, or death. If you are present, we will get your permission if possible before we share, or give you the opportunity to refuse permission. In case of emergency, and if you are not able to give or refuse permission, we will share only the health information that is directly necessary for your health care, according to our professional judgment. We will also use our professional judgment to make decisions in your best interest about allowing someone to pick up medicine, medical supplies, x-ray or medical information about you. DISASTER RELIEF: We may share medical information with public or private organization or person who can legally assist in disaster relief efforts. FUNDRAISING: We may provide medical information to one of our affiliated fundraising foundations to contact you for fundraising purposes. We will limit our use and sharing to information that describes you in general, not personal, terms and the dates of your health care. In any fundraising materials, we will provide you a description of how you may choose not to receive future fundraising communications. RESEARCH IN LIMITED CIRCUMSTANCES: We may use medical information for research purposes in limited circumstances where the research has been approved by a review board that has reviewed the research proposal and established protocols to ensure the privacy of medical information. FUNERAL DIRECTOR, CORONER, MEDICAL EXAMINAR: To help them carry out their duties, we may share the medical information of a person who has died with a coroner, medical examiner, funeral director, or an organ procurement organization. SPECIALIZED GOVERNMENT FUNCTIONS: Subject to certain requirements, we may disclose or use health information for military personnel and veterans, for national security and intelligence activities, for protective services for the President and others, for medical suitability determinations for Department of State, for correctional institutions and other law enforcement custodial situations, and for government programs providing public benefits. COURT ORDERS AND JUDICIAL AND ADMINISTRATIVE PROCEEDINGS: We may disclose medical information in response to court or administrative order, subpoena, discovery request, or other lawful process, under certain circumstances. Under limited circumstances, such as court order, warrant, or grand jury subpoena, we may share your medical information with law enforcement officials. We may share limited information with a law enforcement official concerning the medical information of a suspect, fugitive, material witness, crime victim or missing person. We may share the medical information of an inmate or other person in lawful custody with a law enforcement official or correctional institution under certain circumstances. PUBLIC HEALTH ACTIVITIES: As required by law we may disclose your medical information to public health or legal authorities charged with preventing or controlling disease, injury or disability, including child abuse or neglect. We may also disclose your medical information to persons subject to jurisdiction of the Food and Drug Administration for purposes of reporting adverse events associated with product defects or problems, to enable product recalls, repairs or replacements, to track products, or to conduct activities required by the Food and Drug Administration. We may also, when we are authorized by the law to do so, notify a person who ma y have been exposed to a communicable disease or otherwise be at risk of contracting or spreading a disease or condition. VICTIMS OF ABUSE, NEGLECT, OR DOMESTIC VIOLENCE: We may use and disclose medical information to appropriate authorities if we reasonably believe that you are a possible victim of abuse, neglect or domestic violence or the possible victim of other crimes. We may share your medical information if it is necessary to prevent a serious threat to your health or safety of others. We may share medical information when necessary to help law enforcement officials capture a person who has admitted to being part of a crime or has escaped from legal custody. WORKERS COMPENSATION: We may disclose health information when authorized or necessary to comply with laws relating to workers compensation or other similar programs. HEALTH OVERSIGHT ACTIVITIES: We may disclose medical information to an agency providing health oversight for oversight activities authorized by law, including audits, civil, administrative, or criminal investigations or proceedings, inspections, licensure or disciplinary actions, or other authorized actives. LAW ENFORCEMENT: Under certain circumstances, we may disclose health information to law enforcement officials. These circumstances include reporting required by certain laws (such as the reporting of certain types of wounds), pursuant to certain subpoenas or court orders, reporting limited information concerning identification and location at the request of a law enforcement official, reporting death, crimes on our premises, and crimes in emergencies. APPOINTMENT REMINDER: We may use and disclose medical information for purposes of sending you appointment postcards or otherwise reminding you of your appointments. ALTERNATIVE AND ADDITIONAL MEDICAL SERVICES: We may use and disclose medical information to furnish you with information about health-related benefits and services that may be of interest to you, and to describe or recommend treatment alternatives. 4. YOUR INDIVIDUAL RIGHTS YOU HAVE A RIGHT TO: 1. Look at or get copies of certain parts of your medical information. You may request that we provide copies in a format other than photocopies. We will use the format you request unless it is not practical for us to do so. You must make your request in writing. You may get the form to request access by using the contact information listed at the end of this notice. You may also request access by sending a letter to the contact person listed at the end of this notice. If you request copies, we will charge you $0.25 for each page, and postage if you want the copies mailed out to you. Contact us using the information listed at the end of this notice for a full explanation of our fee structure. 2. Receive a list of all the times we or our business associates shared your medical information for purposes other than treatment, payment, and health care operations and other specified exceptions. 3. Request that we place additional restrictions on our use or disclosure of your medical information. We are not required to agree to these additional restrictions, but if we do, we will abide by our agreement (except in the case of an emergency). 4. Request that we communicate with you about your medical information by different means or to different locations. Your request that we communicate your medical information to you by different means or at different locations must be made in writing to the contact person listed at the end of this notice. 5. Request that we change certain parts of your medical information. We may deny your request if we did not create the information you want changed or for certain other reasons. If we deny your request, we will provide with a written explanation. You may respond with a statement of disagreement that will be added to the information you wanted changed. If we accept your request to change the information, we will make reasonable efforts to tell others, including people you name, of the change and to include the changes in any future sharing of that information. 6. If you have received this notice electronically, and wish to receive a paper copy, you have the right to obtain a paper copy by making a request in writing to the contact person listed at he end of this notice. QUESTIONS AND COMPLAINTS If you have any questions about this notice or if you think that we may have violated your privacy rights, please contact us. You may also submit a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services. To contact The Joint Commission, you can call (630) You may contact us to submit a complaint or submit requests involving any of your rights in Section 4 of this notice by writing to the following address: REM Sleep Labs, Inc. 7 Musick Irvine, CA We will provide you with the address to file your complaint with the U.S. Department of Health and Human Services. We will not retaliate in any way if you choose to file a complaint.3

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer CUESTIONARIO DE SUEÑO Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Médico: Médico primario: Teléfono: Teléfono: La fecha de hoy: Queja principal: Cuándo comenzó

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE INFORMACION DE SU ASEGURANZA DENTAL HISTORIA MEDICA

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE INFORMACION DE SU ASEGURANZA DENTAL HISTORIA MEDICA INFORMACION DEL PACIENTE Fecha Nombre de paciente Apellido Primero Segundo Fecha de nacimiento Edad Sexo M F No. Seguro Social Direccion Calle Ciudad Codigo postal Tel. casa Tel. trabajo No. Celular A

Más detalles

Chattanooga Motors - Solicitud de Credito

Chattanooga Motors - Solicitud de Credito Chattanooga Motors - Solicitud de Credito Completa o llena la solicitud y regresala en persona o por fax. sotros mantenemos tus datos en confidencialidad. Completar una aplicacion para el comprador y otra

Más detalles

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico Hispano Otra Raza Prefieren no revelar GUARDIÁN LEGAL Seleccione todas las que correspondan

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico Hispano Otra Raza Prefieren no revelar GUARDIÁN LEGAL Seleccione todas las que correspondan PEDIATRÍA INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: de Nacimiento: Sexo: Masculino Femenino Número de Seguro Social del Paciente #: Dirección del domicilio: _ Apt # Ciudad: Estado: Código Postal: Etnicidad:

Más detalles

AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION

AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION FORM 16-1 AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION Completion of this document authorizes the disclosure and use of health information about you. Failure to provide all information requested

Más detalles

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services.

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. 1. I applied for health insurance, now what? Medi-Cal Applicants If you applied for Medi-Cal it will take up to 45 days to find

Más detalles

HOJA DE INSTRUCCIONES DEL ESTUDIO DEL SUENO DEL PACIENTE

HOJA DE INSTRUCCIONES DEL ESTUDIO DEL SUENO DEL PACIENTE HOJA DE INSTRUCCIONES DEL ESTUDIO DEL SUENO DEL PACIENTE Un estudio del sueño durante la noche ha sido programado para El dia. Debe estar en la oficina del Tampa Bay Sleep Center a la. Nuestra direccion

Más detalles

MODEL NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

MODEL NOTICE OF PRIVACY PRACTICES F O R M 1 5-2 MODEL NOTICE OF PRIVACY PRACTICES [Effective Date] THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE

Más detalles

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD NOTICE OF PRIVACY PRACTICES AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Effective April 14, 2003 THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS

Más detalles

AGENCY POLICY: REVIEW OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

AGENCY POLICY: REVIEW OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES AGENCY POLICY: REVIEW OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES SCOPE OF POLICY This policy applies to all agency staff members. Agency staff members include all employees, trainees, volunteers, consultants, students,

Más detalles

AARON B. MORSE, M.D., FCCP DIRECTOR

AARON B. MORSE, M.D., FCCP DIRECTOR AARON B. MORSE, M.D., FCCP DIRECTOR 1665 DOMINICAN WAY, SUITE 222 SANTA CRUZ, CA 95065 TELEPHONE: (831) 465-0586 FAX: (831) 476-5292 INFORMACION DEL PACIENTE: / / APELLIDO NOMBRE INICIAL FECHA DE HOY DIRECCION

Más detalles

PRIVACY PRACTICES. PRÁCTICAS de PRIVACIDAD

PRIVACY PRACTICES. PRÁCTICAS de PRIVACIDAD PRIVACY PRACTICES PRÁCTICAS de PRIVACIDAD NOTICE OF PRIVACY PRACTICES for The University of Arizona Health Network (excluding the Health Plan Division) Revised June 1, 2013 This notice describes how health

Más detalles

tiene programada una cita para un Polisomnograma (estudio del sueño) (Nombre del Paciente)

tiene programada una cita para un Polisomnograma (estudio del sueño) (Nombre del Paciente) PAQUETE PARA EL PACIENTE DEL CENTRO DE TRASTORNOS DEL SUEÑO _tiene programada una cita para un Polisomnograma (estudio del sueño) (Nombre del Paciente) en _ a las. (Fecha) (Hora) Este paquete incluye los

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

Notice of Privacy Practices Notificación de Prácticas de Privacidad

Notice of Privacy Practices Notificación de Prácticas de Privacidad Notice of Privacy Practices Notificación de Prácticas de Privacidad B-GAMEM-0001-11 2 NOTICE OF PRIVACY PRACTICES This notice tells you how medical information about you may be used and disclosed. It also

Más detalles

8700-9116PPH (3/3/15) Pagina 1 de 5. afiliada) Médicos afiliados. Pomerado Hospital. hospital. nuestro cuidado. de salud.

8700-9116PPH (3/3/15) Pagina 1 de 5. afiliada) Médicos afiliados. Pomerado Hospital. hospital. nuestro cuidado. de salud. Effective April 14, 2003 Revised September 10, 2013; March 23, 2015 NOTICE OF PRIVACY PRACTICES THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS

Más detalles

AVISO SOBRE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO SOBRE PRACTICAS DE PRIVACIDAD AVISO SOBRE PRACTICAS DE PRIVACIDAD A. ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE USAR SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE USTED TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR, REVISELA CUIDADOSAMENTE. Este Aviso sobre Prácticas

Más detalles

TITLE VI COMPLAINT FORM

TITLE VI COMPLAINT FORM [CITY SEAL/EMBLEM] The Capital City of the Palm Beaches TITLE VI COMPLAINT FORM Title VI of the 1964 Civil Rights Act requires that "No person in the United States shall, on the ground of race, color or

Más detalles

Nos Gustaría Conocerlo Mejor

Nos Gustaría Conocerlo Mejor Ortega Dental Care Nos Gustaría Conocerlo Mejor Nombre SSN - - Teléfono (Casa) ( ) -, (Trabajo) ( ) -, (Celular) ( ) - Dirección Ciudad Estado Código postal Fecha de nacimiento / / Edad # de Licencia de

Más detalles

Notice of Privacy Practices

Notice of Privacy Practices Notice of Privacy Practices Notificación de prácticas de privacidad Effective Date: September 23, 2013 This is a notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you

Más detalles

Dolores de cabeza Trabaje con su doctor para evitar las visitas a la Sala de Emergencia

Dolores de cabeza Trabaje con su doctor para evitar las visitas a la Sala de Emergencia Headaches, Working with your Doctor to Avoid the Emergency Room Dolores de cabeza Trabaje con su doctor para evitar las visitas a la Sala de Emergencia Conozca a su equipo de cuidados para los dolores

Más detalles

www.deltadentalins.com/language_survey.html

www.deltadentalins.com/language_survey.html Survey Code: Survey 1 February 6, 2008 Dear Delta Dental Enrollee: Recent changes in California law will require that all health care plans provide language assistance to their plan enrollees beginning

Más detalles

Effective April 14, 2003

Effective April 14, 2003 WakeMed Notice Pediatric of Privacy Services Practices Effective April 14, 2003 This notice describes how medical information about you may be used and disclosed, and how you can get access to this information.

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES

FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES Nombre del paciente: Dirección: FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES Email: No. SS: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono residencial: Teléfono de oficina: Información Demográfica Teléfono celular: Edad:

Más detalles

News Flash! Primary & Specialty Care Providers. Sharp Health Plan. Date: February 17, 2012. Subject: Member Grievance Forms

News Flash! Primary & Specialty Care Providers. Sharp Health Plan. Date: February 17, 2012. Subject: Member Grievance Forms I M P O R T A N T News Flash! A FAX Publication for Providers of Sharp Health Plan To: From: Primary & Specialty Care Providers Sharp Health Plan Date: February 17, 2012 Subject: Member Grievance Forms

Más detalles

ACTUALIZACION DEL REGISTRO E HISTORIA. Correo Electrónico. Nombre del paciente Fecha de nacimiento. Teléfono de casa Tel del Trabajo Celular

ACTUALIZACION DEL REGISTRO E HISTORIA. Correo Electrónico. Nombre del paciente Fecha de nacimiento. Teléfono de casa Tel del Trabajo Celular TEBO FAMILY DENTISTRY LILBURN 609 BEAVER RUIN ROAD NW, SUITE B LILBURN, GEORGIA 30047 PHONE: 770-925-3300 TEBO FAMILY DENTISTRY GAINESVILLE 3535 THOMPSON BRIDGE ROAD GAINESVILLE, GA 30506 PHONE: 770-925-3300

Más detalles

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE Nombre: Edad: Sexo: El propósito del siguiente cuestionario es obtener la información detallada de sus antecedentes, así como la naturaleza de su problema

Más detalles

Workers Compensation Non-Subscriber Form

Workers Compensation Non-Subscriber Form Workers Compensation Non-Subscriber Form Texas is unique in one very important respect: It s the only state in which employers have the choice to carry workers compensation insurance or not. There are

Más detalles

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MIM #710-S AUTHORIZATION FORM MIM #710-S

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MIM #710-S AUTHORIZATION FORM MIM #710-S FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MIM #710-S AUTHORIZATION FORM MIM #710-S 500 Eastowne Drive Chapel Hill, NC 27514 Para radiografías favor de enviar a: Radiology Films please send: ATTN: IMAGING SUPPORT (919)

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles

Title VI Complaint Procedures

Title VI Complaint Procedures Title VI Complaint Procedures As a recipient of federal dollars, HELP of Ojai, Inc. is required to comply with Title VI of the Civil Rights Act of 1964 and ensure that services and benefits are provided

Más detalles

Rafael J. Perez, MD, LLC

Rafael J. Perez, MD, LLC Rafael J. Perez, MD, LLC NOTIFICACION DE PRIVACIDAD EN LAS PRACTICAS MEDICAS Esta notificacion describe Ia forma en que su informacion medica personal puede ser utilizada y divulgada y como puede tener

Más detalles

Daly Elementary. Family Back to School Questionnaire

Daly Elementary. Family Back to School Questionnaire Daly Elementary Family Back to School Questionnaire Dear Parent(s)/Guardian(s), As I stated in the welcome letter you received before the beginning of the school year, I would be sending a questionnaire

Más detalles

Pulmonary. Critical Care. Sleep

Pulmonary. Critical Care. Sleep 1 Pulmonary. Critical Care. Sleep Fecha: No. de Teléfono de casa: ( ) - No. de Teléfono móvil: ( ) - Información del paciente Nombre: Apellido Primer Nombre Inicial Sexo: F / M Edad: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

Nombre de la persona completando esta forma

Nombre de la persona completando esta forma mbre de Paciente mbre de la persona completando esta forma Fecha Relación del paciente / / Sexo Masculino Raza Numero de Seguro Social Fecha de Nacimiento Femenino / / / / POR FAVOR LISTE TODA LA GENTE

Más detalles

Sleep Center. Preparándolo para su Estudio del Sueño

Sleep Center. Preparándolo para su Estudio del Sueño Sleep Center Preparándolo para su Estudio del Sueño Antes del Día de su Examen: Complete el cuestionario adjunto sobre el estudio del sueño. Asegúrese de incluir todos los medicamentos y dosis que está

Más detalles

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha:

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha: NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino

Más detalles

For more information regarding these forms please go to the Texas Department of Insurance website http://www.tdi.state.tx.us/forms/form20employer.

For more information regarding these forms please go to the Texas Department of Insurance website http://www.tdi.state.tx.us/forms/form20employer. CAPROCK Claims Management, LLC ROCK SOLID PERFORMANCE AND RESULTS PO Box 743427 Dallas, TX 75374 (888) 812-3577 Fax (972) 934-3091 IMPORTANT NOTICE FOR REQUIRED FILING FORMS DWC FORM-5 & DWC FORM-7 Caprock

Más detalles

TITLE VI COMPLAINT FORM

TITLE VI COMPLAINT FORM TITLE VI COMPLAINT FORM Before filling out this form, please read the Arcata and Mad River Transit System Title VI Complaint Procedures located on our website or by visiting our office. The following information

Más detalles

FAMILY MEDICAL CENTRE

FAMILY MEDICAL CENTRE FAMILY MEDICAL CENTRE Patient Information Sheet / Informacion del Paciente DATE: Fecha LAST NAME: FIRST NAME / MI: Apellido Nombre / Inicial ADDRESS: APT #: CITY / STATE: ZIP: Direccion Ciudad / Estado

Más detalles

Informacion del Paciente Favor de Completar. Informacion del Seguro

Informacion del Paciente Favor de Completar. Informacion del Seguro **** Wee Care Pediatrics 1440 S. Country Club Drive Suite 21 Mesa, AZ 85210 Phone: 480-890-2273 Fax: 480-890-2201 Informacion del Paciente Favor de Completar Nombre complete del paciente (Apellido primero)

Más detalles

Summit Surgical Center, LLC Joint Notice of Privacy Practices Original Effective Date: July 21, 2008 Update Effective Date: March 28, 2014

Summit Surgical Center, LLC Joint Notice of Privacy Practices Original Effective Date: July 21, 2008 Update Effective Date: March 28, 2014 Summit Surgical Center, LLC Joint Notice of Privacy Practices Original Effective Date: July 21, 2008 Update Effective Date: March 28, 2014 THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL HEALTH INFORMATION ABOUT YOU

Más detalles

Title VI Complaint Form Horizon Cross Cultural Center (HORIZON) (formerly St. Anselm s Cross-Cultural Community Center) Office of Civil Rights

Title VI Complaint Form Horizon Cross Cultural Center (HORIZON) (formerly St. Anselm s Cross-Cultural Community Center) Office of Civil Rights Title VI Complaint Form Horizon Cross Cultural Center (HORIZON) (formerly St. Anselm s Cross-Cultural Community Center) Title VI of the Civil Rights Act of 1964 provides that no person in the United States

Más detalles

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR Subject: Important Updates Needed for Your FAFSA Dear [Applicant], When you completed your 2012-2013 Free Application for Federal Student Aid

Más detalles

MISSISSIPPI EMPLOYEES

MISSISSIPPI EMPLOYEES 1961 Diamond Springs Road Virginia Beach, VA 23455 Phone (757) 460-6308 Fax (757) 457-9345 MISSISSIPPI EMPLOYEES MANCON Employees, Included in this packet is the following information: 1. Job Insurance

Más detalles

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS DAVID L. LAKEY, M.D. DIRECTOR P.O. Box 149347 Austin, Texas 78714-9347 1-888-963-7111 TTY (teletipo): 1-800-735-2989 www.dshs.state.tx.us 1 de marzo,

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE Health History 1 Nombre Southern Oregon Physical Therapy Associates, Inc. 924 S. Riverside Ave. Medford OR 97501 541.773.7678 Fax 541.773.5517 Email: sopta@callatg.com Fecha Fecha de Nacimiento Edad Peso

Más detalles

Welcome to the CU at School Savings Program!

Welcome to the CU at School Savings Program! Welcome to the CU at School Savings Program! Thank you for your interest in Yolo Federal Credit Union s CU at School savings program. This packet of information has everything you need to sign your child

Más detalles

Encuesta para la evaluación del sueño

Encuesta para la evaluación del sueño Instrucciones Encuesta para la evaluación del sueño Favor de contestar cada una de las siguientes preguntas, escribiendo o escogiendo la respuesta mejor. Así, nos ayudará a saber más acerca de su familia

Más detalles

Know Your Rights: Housing Protections for Domestic Violence Victims

Know Your Rights: Housing Protections for Domestic Violence Victims Know Your Rights: Housing Protections for Domestic Violence Victims California Code of Civil Procedure Section 1161.3 Are you a victim of domestic violence, violent threats, sexual assault, human trafficking,

Más detalles

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se

Más detalles

Grow healthy. Stay healthy. Grow healthy. Stay healthy. www.startsmartforyourbaby.com PREGNANCY JOURNEY BOOK DIARIO DEL EMBARAZO

Grow healthy. Stay healthy. Grow healthy. Stay healthy. www.startsmartforyourbaby.com PREGNANCY JOURNEY BOOK DIARIO DEL EMBARAZO www.startsmartforyourbaby.com PREGNANCY JOURNEY BOOK 2012 Start Smart for Your Baby. All rights reserved. TM 2012 Start Smart for Your Baby. All rights reserved. TM DIARIO DEL EMBARAZO www.startsmartforyourbaby.com

Más detalles

MANUAL EASYCHAIR. A) Ingresar su nombre de usuario y password, si ya tiene una cuenta registrada Ó

MANUAL EASYCHAIR. A) Ingresar su nombre de usuario y password, si ya tiene una cuenta registrada Ó MANUAL EASYCHAIR La URL para enviar su propuesta a la convocatoria es: https://easychair.org/conferences/?conf=genconciencia2015 Donde aparece la siguiente pantalla: Se encuentran dos opciones: A) Ingresar

Más detalles

COMO HACER UN TESTAMENTO VITAL

COMO HACER UN TESTAMENTO VITAL 2222 West Braker Lane Austin, Texas 78758 MAIN OFFICE 512.454.4816 TOLL-FREE 800.315.3876 FAX 512.323.0902 REV10_2000_CS2 COMO HACER UN TESTAMENTO VITAL La ley de Texas le permite crear una Declaración

Más detalles

Change of Plea Waiver of Rights Segment

Change of Plea Waiver of Rights Segment What is a change of plea? Segments of a Change of Plea Proceeding Context dependent phrases Typical phrases and how they help the interpreter keep up with the original You have a statutory right to a preliminary

Más detalles

INSTRUCTIONS FOR PREPARING THE RESEARCH AUTHORIZATION FORM:

INSTRUCTIONS FOR PREPARING THE RESEARCH AUTHORIZATION FORM: 550 First Ave. Building #VET 10 West NY, NY 10016 Phone: 212.263.4110 Fax: 212.263.4147 INSTRUCTIONS FOR PREPARING THE RESEARCH AUTHORIZATION FORM: Please note that this shaded gray section is for instruction

Más detalles

OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal.

OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. For Clerk s Use Only (Para uso de la Secretaria solamente)

Más detalles

Primary Care Medical Group, Inc. ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF JOINT NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

Primary Care Medical Group, Inc. ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF JOINT NOTICE OF PRIVACY PRACTICES Primary Care Medical Group, Inc. *DTF1348* DTF1348 PLACE PATIENT ID LABEL INSIDE BOX ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF JOINT NOTICE OF PRIVACY PRACTICES Rady Children s Hospital San Diego and the Members of

Más detalles

Nitroglycerin. If you use tablets:

Nitroglycerin. If you use tablets: Nitroglycerin Nitroglycerin is a medicine used to treat chest pain called angina. Take nitroglycerin as directed by your doctor. If you are pregnant or breastfeeding, talk to your doctor before using this

Más detalles

UNIVERSIDAD DE UTAH LEY PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES ADA AMERICANS WITH DISABILITIES ACT SOLICITUD DE ACOMODO

UNIVERSIDAD DE UTAH LEY PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES ADA AMERICANS WITH DISABILITIES ACT SOLICITUD DE ACOMODO UNIVERSIDAD DE UTAH LEY PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES ADA AMERICANS WITH DISABILITIES ACT SOLICITUD DE ACOMODO Office of Equal Opportunity and Affirmative Action (OEO/AA) 135 Park Building 201 South

Más detalles

Lump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation

Lump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation Memo To: ERF Members The Employees Retirement Fund has been asked by Deferred Compensation to provide everyone that has signed up to retire with the attached information. Please read the information from

Más detalles

POLÍTICA DE PRIVACIDAD DE ANDCAPITAL BANK INTERNATIONAL CORPORATION.

POLÍTICA DE PRIVACIDAD DE ANDCAPITAL BANK INTERNATIONAL CORPORATION. POLÍTICA DE PRIVACIDAD DE ANDCAPITAL BANK INTERNATIONAL CORPORATION. En el grupo ANDCAPITAL BANK INTERNATIONAL CORP. valoramos su tiempo e interés en nuestra empresa, por la confianza que usted ha depositado

Más detalles

SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions

SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions The Family Health Center (FHC) Healthy Children Vaccination Program at SF General Hospital (SFGH) provides immunization services

Más detalles

\RESOURCE\ELECTION.S\PROXY.CSP

\RESOURCE\ELECTION.S\PROXY.CSP The following is an explanation of the procedures for calling a special meeting of the shareholders. Enclosed are copies of documents, which you can use for your meeting. If you have any questions about

Más detalles

Learning Masters. Early: Force and Motion

Learning Masters. Early: Force and Motion Learning Masters Early: Force and Motion WhatILearned What important things did you learn in this theme? I learned that I learned that I learned that 22 Force and Motion Learning Masters How I Learned

Más detalles

PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO

PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO CENTRO DE AUTOSERVICIO PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO PASO 1: COPIAS Y SOBRES. Haga tres (3) copias de las páginas siguientes del pedimento; Haga dos (2) copias

Más detalles

Cirugía para epilepsia

Cirugía para epilepsia Material educativo para el paciente y la familia Epilepsy Surgery: Making A Decision About Treatment / Spanish Cirugía para epilepsia Consideraciones para el tratamiento El grupo de doctores de la atención

Más detalles

Southern California Lumber Industry Retirement Fund

Southern California Lumber Industry Retirement Fund Southern California Lumber Industry Retirement Fund Established Jointly by Employers and Local Unions Telephone (562) 463-5080 (800) 824-4427 Facsimile (562) 463-5894 www.lumberfund.org January 9, 2015

Más detalles

New Patient Intake (Nuevo Paciente)

New Patient Intake (Nuevo Paciente) Dr. James R. Saeli, DC Phone: (919) 246-9497 3001 Academy Rd., Ste. 230 Fax: (919) 403-2917 Durham, NC 27707 www.migrainehelpdurham.com New Patient Intake (Nuevo Paciente) Titulo: Dr. /a. Sr. Sra. Srta.

Más detalles

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal WELLSTAR Physician Group Informacion del paciente - por favor Imprimir SPANISH Nombre Completo Nombre Soltera, Fecha de Nacimiento SexOM OF Seguro Social -" Estado Civil Nfunero de telefono Direcci6n PostaVNumero

Más detalles

CONSENT FOR HIV BLOOD TEST

CONSENT FOR HIV BLOOD TEST i have been informed that a sample of my blood will be obtained and tested to determine the presence of antibodies to human immunodeficiency Virus (hiv), the virus that causes Acquired immune Deficiency

Más detalles

HEAD START MEDICATION ADMINISTRATION

HEAD START MEDICATION ADMINISTRATION HEAD START MEDICATION ADMINISTRATION Dear Parents/Guardians: It is the policy of Head Start to cooperate with each Head Start child's parent/guardian and his/her physician by administering and providing

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

Northwestern University, Feinberg School of Medicine

Northwestern University, Feinberg School of Medicine Improving Rates of Repeat Colorectal Cancer Screening Appendix Northwestern University, Feinberg School of Medicine Contents Patient Letter Included with Mailed FIT... 3 Automated Phone Call... 4 Automated

Más detalles

La salud y el médico. Cómo está la persona? Describe each person s condition according to the illustration. 1. 2. 3. 4.

La salud y el médico. Cómo está la persona? Describe each person s condition according to the illustration. 1. 2. 3. 4. La salud y el médico Cómo está la persona? Describe each person s condition according to the illustration. 1. 2. 3. 4. Copyright by The McGraw-Hill Companies, Inc. Buen viaje! Level 1 Capítulo 8 87 De

Más detalles

Becoming Independent Title VI Program

Becoming Independent Title VI Program Title VI Complaint Procedures As a recipient of federal fund, Becoming Independent is required to comply with Title VI of the Civil Rights Act of 1964 and ensure that program and services are provided

Más detalles

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico Historial médico Instrucciones Para tratar su insuficiencia cardiaca de la mejor manera, el doctor necesita los detalles de su historial, que incluyen sus problemas médicos actuales y pasados, medicamentos,

Más detalles

Thank you. US English US Spanish. Australia-English Canada-English Ireland-English New Zealand-English Taiwan-English United Kingdom-English

Thank you. US English US Spanish. Australia-English Canada-English Ireland-English New Zealand-English Taiwan-English United Kingdom-English Dear Healthcare Provider, Included in this PDF are recruitment brochures in several languages to be used in MM Bone study (Protocol No.: 20090482). Kindly note these brochures have been updated according

Más detalles

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE.

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. PEDIMOS CON RESPETO QUE USTED SIGUA LOS REQUISITOS ABAJO USTED TIENE

Más detalles

Evaluación de Enfermedad Renal

Evaluación de Enfermedad Renal Evaluación de Enfermedad Renal Nombre y Apellido: Motivo de su Consulta: Historia Familiar: Edad (si vive)/enfermedad Edad Causa de fallecimiento Padre Madre Hermano/Hermana Hijos Marque con una X si algún

Más detalles

INFORMACIÓN PARA ABRIR UNA GUARDERÍA DE NIÑOS PARA FAMILIAS O GRUPOS EN LA CIUDAD DE ALLENTOWN

INFORMACIÓN PARA ABRIR UNA GUARDERÍA DE NIÑOS PARA FAMILIAS O GRUPOS EN LA CIUDAD DE ALLENTOWN INFORMACIÓN PARA ABRIR UNA GUARDERÍA DE NIÑOS PARA FAMILIAS O GRUPOS EN LA CIUDAD DE ALLENTOWN Informacion importante de saber: Una guarderia de niños para familias consite de un niño hasta 6 niños. Una

Más detalles

Janssen Prescription Assistance. www.janssenprescriptionassistance.com

Janssen Prescription Assistance. www.janssenprescriptionassistance.com Janssen Prescription Assistance www.janssenprescriptionassistance.com Janssen Prescription Assistance What is Prescription Assistance? Prescription assistance programs provide financial help to people

Más detalles

TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES

TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES DAVID L. LAKEY, M.D. COMMISSIONER P.O. Box 149347 Austin, Texas 78714-9347 1-888-963-7111 TTY: 1-800-735-2989 www.dshs.state.tx.us August 15, 2013 Dear Birthing

Más detalles

ANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN DEL PUPILO/PERSONA INCAPACITADA/INHÁBIL

ANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN DEL PUPILO/PERSONA INCAPACITADA/INHÁBIL Nebraska State Court Form REQUIRED Formulario del Tribunal del Estado de Nebraska REQUERIDO ANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN

Más detalles

Historial Médico/Dental Formulario de Consentimiento para Tratamiento

Historial Médico/Dental Formulario de Consentimiento para Tratamiento Información del Paciente: Historial Médico/Dental Formulario de Consentimiento para Tratamiento Nombre: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: Femenino Masculino Número de

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA-SGE-FT-05-FI-IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA-SGE-FT-05-FI-IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA-SGE-FT-05-FI-IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE This form is for use by both Spanish and foreign natural persons. Due to the new requirements

Más detalles

HCHS/SOL Medical/Family History Questionnaire_Spanish

HCHS/SOL Medical/Family History Questionnaire_Spanish Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 07 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and

Más detalles

GUIDE FOR PARENT TEACHER CONFERENCES

GUIDE FOR PARENT TEACHER CONFERENCES GUIDE FOR PARENT TEACHER CONFERENCES A parent-teacher conference is a chance for you and your child s teacher to talk. You can talk about how your child is learning at home and at school. This list will

Más detalles

Adobe Acrobat Reader X: Manual to Verify the Digital Certification of a Document

Adobe Acrobat Reader X: Manual to Verify the Digital Certification of a Document dobe crobat Reader X: Manual de verificación de Certificación Digital de un documento dobe crobat Reader X: Manual to Verify the Digital Certification of a Document support@bioesign.com Desarrollado por:

Más detalles

Accidente/Incidente Reporte de Accidente/Incidente

Accidente/Incidente Reporte de Accidente/Incidente Accidente/Incidente Seccion I: Reporte de accidente/incidente : Nombre del Empleado: Masculino Femenino Numero Seguro Social: de Nacimiento: en que comenzo a trabajar: Nombre del Plantel: Telefono del

Más detalles

Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP

Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP Sistema de registro y pago Este sistema está dividido en dos etapas diferentes*. Por favor, haga clic en la liga de la etapa

Más detalles

Goodwill Serving the People of Southern Los Angeles County. Title VI Notice to the Public

Goodwill Serving the People of Southern Los Angeles County. Title VI Notice to the Public Title VI Notice to the Public Notifying the Public of Rights Under Title VI (Goodwill SOLAC) operates its programs and services without regard to race, color, and national origin in accordance with Title

Más detalles

Citizenship. Citizenship means obeying the rules and working to make your community a better place.

Citizenship. Citizenship means obeying the rules and working to make your community a better place. Citizenship Citizenship means obeying the rules and working to make your community a better place. I show good citizenship when I help keep my school and community clean. I am a good citizen when I follow

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular:

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular: Cuenta #: Fecha de hoy: Doctor primario o de cabecera: PCP Fax: Nombre: (Apellido) (Nombre) (Inicial) Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Edad: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD SEC APP

AVISO DE PRIVACIDAD SEC APP AVISO DE PRIVACIDAD SEC APP SEC APP Technologies S.A. de C.V., en su proyecto SEC APP, con domicilio en la calle Diego de Ibarra #815, Planta Alta, en el fraccionamiento Jardines de la Asunción, C.P. 20290,

Más detalles