Prurito anal idiopático: Revisión bibliográfica y presentación de protocolo de tratamiento

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1 1 Prurito anal idiopático: Revisión bibliográfica y presentación de protocolo de tratamiento Idiopathic pruritus ani: Literature review and presentation of treatment protocol Dres.: Miravalle Omar R (1), Gutierrez A (2), Lumi C (2), Arias J (2), Gualdrini U (2), Vazquez F (2), Piussi S (3). Centro Privado de Cirugía y Coloproctología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Residente de 2º año de coloproctología, Centro Privado de Cirugía y Coloproctología. Medico de staff. Centro Privado de Cirugía y Coloproctología. Residente de 1º año de coloproctología. Centro Privado de Cirugía y Coloproctología Correspondencia: rubenmiravalle@gmail.com. Avenida Santa Fé er piso (CP 1060). Tel: / RESUMEN Introducción: El prurito anal es un síntoma de difícil tratamiento en ausencia de factores predisponentes. Cuando no se logra identificar una causa evidente es habitualmente llamado prurito anal esencial, primario o idiopático y en los casos de adjudicarse el síntoma a otra patología se lo refiere como prurito anal secundario. El prurito anal esencial es una patología que representa un desafío para el médico tratante debido al poco consenso sobre el tratamiento de la misma. Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica sobre prurito anal primario o idiopático. Presentar un algoritmo de diagnóstico y de tratamiento de pacientes que consultan por esta patología. Efectuar una evaluación inicial de los resultados obtenidos a corto plazo. Lugar de aplicación: Centro Privado de Cirugía y Coloproctología de la Ciudad de Buenos Aires. Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional y longitudinal. Pacientes y métodos: Conclusiones: Palabras clave: prurito anal, idiopático, tratamiento.

2 2 SUMMARY Introduction: Pruritus ani is a symptom of hard treatment in the absence of predisposing factors. When not able to identify an obvious cause is usually called essential, primary or idiopathic pruritus ani and in case of winning the symptom to another condition is referred secondary anal itching. The idiopathic anal pruritus is a condition that poses a challenge to the treating physician due to little consensus on the treatment of it. Objetive: To review the literature on primary or idiopathic pruritus ani. To present an algorithm for diagnosis and treatment of patients who consult for this condition. Make an initial assessment of the results obtained in the short term follow-up. Application site: Private Center of Surgery and Coloproctology of the city of Buenos Aires. Design: Retrospective, descriptive, observational and longitudinal study. Patients and Methods: Results: Conclusions: Keywords: pruritus ani, idiopathic, treatment. INTRODUCCIÓN El prurito anal, definido como una sensación displacentera de ardor o quemazón en la piel de la región perianal que motiva el rascado, es un síntoma habitual y de difícil tratamiento en ausencia de factores predisponentes (1) (2) (3). En los casos más persistentes, es una entidad que afecta la calidad de vida de los que lo padecen. Es una entidad que presenta una incidencia entre el 1-5% de la población general, predomina en el sexo masculino con una relación 4:1 y es más común entre la 4º y 6º década de la vida (4) (5). Hay descriptas múltiples causas de prurito anal como hemorroides, fístula y fisura anal, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), enfermedades dermatológicas (dermatosis atópica, psoriasis, liquen plano,

3 3 enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget extramamaria, dermatitis de contacto), infecciones locales (candidiasis, infecciones parasitarias, condilomatosis) tumores anales benignos y malignos, prurito generalizado, ingesta de determinados alimentos (especias, frutos cítricos, café, té, chocolate, tomate) y trastornos psicológicos. Cuando no se logra identificar una causa evidente, es habitualmente llamado prurito anal esencial, primario o idiopático (PAI) y en los casos de adjudicarse el síntoma a otra patología se lo refiere como prurito anal secundario. Se estima que entre el 50-90% de los casos de prurito anal son secundarios a algunas de las patologías mencionadas (4) (5). Las publicaciones respecto a prurito anal idiopático son escasas, no encontrándose guías de tratamiento para esta patología. Esto explica la diversidad de tratamientos sugeridos con resultados variables, y la evolución incierta que pueden presentar estos pacientes. Sin embargo, la evidencia científica disponible concluye que la higiene perianal es un pilar fundamental en el tratamiento y ofrece una pronta mejoría sintomática según fue demostrado por Alexander-Williams al describir las "10 reglas" para el manejo de la irritación perianal (6) (7). Diversas terapéuticas tópicas como cremas con zinc y taninos fueron utilizadas como tratamientos adicionales a las medidas higiénicas pero su eficacia es aún motivo de controversia. Las preparaciones con distintas concentraciones de corticoides tópicos han mostrado resultados satisfactorios (8), sin embargo la tasa de éxitos y complicaciones es variable según la concentración, la frecuencia de las aplicaciones y la duración del tratamiento pudiendo producir dermatitis atróficas. El objetivo del trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre prurito anal primario o idiopático. Presentar un algoritmo de diagnóstico y de tratamiento de pacientes que consultan por esta patología. Efectuar una evaluación inicial de los resultados obtenidos a corto plazo. PACIENTES Y MÉTODOS Población: Pacientes que consultaron en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología durante el período comprendido entre junio de 2011 y marzo de 2012 por presentar prurito anal. Criterios de inclusión: pacientes adultos entre 18 y 80 años de edad, de ambos sexos que consultaron por presentar prurito anal.

4 4 Criterios de exclusión: pacientes con prurito anal secundario a causas coloproctológicas como hemorroides, fístula o fisura anal, tumores benignos o malignos anorrectales, enfermedad inflamatoria intestinal, incontinencia anal, o secundario a trastornos sistémicos. Antecedentes personales de cirugía coloproctológica. Pacientes con trastornos cognitivos o psiquiátricos que presenten imposibilidad de cumplir con el tratamiento indicado. Inmunosuprimidos por diabetes, corticoterapia o infección por virus VIH. Pacientes embarazadas. Estudio de los pacientes: Se realizó el diagnóstico de prurito anal mediante interrogatorio, asimismo se realizó examen físico y análisis de laboratorio para clasificarlos en prurito anal primario o idiopático (PAI) y secundario. A) Interrogatorio: Todos los pacientes incluidos en el trabajo fueron interrogados sobre los siguientes tópicos: 1) Hábitos evacuatorios: frecuencia de las deposiciones y características de la materia fecal 2) Prurito: tiempo de evolución, temporalidad (predominio diurno o nocturno), factores atenuantes y exacerbantes, impacto del síntoma en su calidad de vida mediante formulario de cuestionario de calidad de vida en dermatología "Dermatology Life Quality Índex" (DLQI) (9). La intensidad del síntoma fue evaluada mediante: Escala de Valoración Verbal (EVV): se clasificó el síntoma en nulo, leve, moderado, severo o intratable. Escala Analógica Visual (EAV): el paciente asignó un puntaje de cero a diez según la intensidad del síntoma. Se instruyó a cada paciente acerca de los factores dietéticos que se postulan como vinculados al desarrollo de prurito anal y se evaluó en conjunto la situación personal del paciente respecto al consumo de los mismos. Comentario [p1]: Habria que definir segun lo que dicen los pacientes que leve es 1-4. moderado 5-7: severo 7-10 B) Examen físico: A fin de descartar prurito anal secundario y de evaluar las características de la piel de la región perianal se examinó minuciosamente la región inguinal, pliegues interdigitales y resto de la piel para descartar afecciones sistémicas de causa dermatológicas o infecciosas. Comentario [p2]: O interglúteos o perineal

5 5 Las lesiones perianales fueron agrupadas según la Clasificación del Hospital Central de Washington (10) de la siguiente manera: - Estadio 0: piel normal. - Estadio 1: piel eritematosa o inflamada. - Estadio 2: piel con signos de Liquenificación. - Estadio 3: la piel se presenta con engrosamiento, úlceras, y liquenificación. C) Laboratorio: se realizó recuento y fórmula de glóbulos blancos, glucemia, pruebas de función tiroidea, hepática y renal (determinaciones de tirotrofina, hormona T4 libre, urea, creatinina, alaninoaminotransferasa, asparato-aminotransferasa). En los casos de presentar prurito nocturno y otros antecedentes sospechosos de infección parasitaria, se realiza examen parasicológico seriado de materia fecal y test de Graham. Comentario [p3]: Esto para mi esta demás Tratamiento: Los pacientes iniciaron protocolo de tratamiento (Anexos I y II) y seguimiento. El mismo consta de distintos escalones. El seguimiento inicial consistió en control a 15 días, luego control mensual hasta los 6 meses y luego trimestral hasta alcanzar el año, momento en que finaliza el seguimiento. 1º Escalón. Medias higiénico-dietéticas: Las mismas fueron universalmente indicadas a todos los pacientes incluidos en el estudio independientemente de la severidad o evolución de su cuadro. Se informó al paciente sobre los distintos alimentos que se encuentran vinculados al prurito anal y fueron prohibidos durante el período de estudio. Se educó al paciente sobre medidas de higiene a fin de evitar la contaminación y humedad en la piel de la región perianal ocasionada por escurrimientos o sudoración (6). Se indicó discontinuar el uso de sustancias potencialmente irritantes como cremas, lociones, ropas o desodorantes perfumados. Se reemplazó el uso de papel higiénico por el bidet con agua tibia preferentemente como baños de asiento luego de cada evacuación y por la noche y la mañana, manteniendo seca la región perianal utilizando secador de pelo, se contraindicó la utilización de cremas, lociones, geles o sales de baño. También se instruyo sobre la vestimenta, características de las prendas y composición de las mismas como posibles facilitadores de húmedad en la región perianal recomendando ropa holgada, compuestas fundamentalmente por algodón.

6 6 2º Escalón. Tratamiento médico con corticoides tópicos: Se indicó tratamiento médico a los pacientes que refirieron en la escala analógica visual un score mayor o igual a 4/10 puntos. El primer escalón en el tratamiento médico fue realizado con Hidrocortisona al 1% en crema (Microsona 1%, laboratorio Roemmers) aplicada 2 veces al día en la piel de la región perianal durante un período de 2 a 4 semanas dependiendo de la continuidad del síntoma. Los pacientes fueron advertidos sobre la posibilidad de presentar sensación quemante o ardor posterior a la aplicación de la crema la cual cede con el transcurso de las horas y se presenta habitualmente durante los primeros 3-4 días desde el inicio. Los pacientes fueron evaluados nuevamente a los quince días para constatar mejoría de sus síntomas y de las características de la piel perianal. En caso de presentar evolución favorable se continúa solo con medidas higiénico-dietéticas y nuevo control a los 15 días para continuar con controles mensuales hasta cumplidos los 6 meses de seguimiento y pasar a controles trimestrales hasta cumplir el año de seguimiento. 3º Escalón. Tratamiento médico con inhibidores de la liberación de sustancia P: En los casos de mala evolución o que no se observó mejoría luego de un máximo de 30 días se indicó crema de Capsaicina al 0,025% ó 0,075% (Redol ó Redol Forte, laboratorios Ivax) 3 aplicaciones diarias durante un periodo inicial de 15 días con un máximo de tratamiento de 4 semanas. Al igual que con la hidrocortisona se advirtió al paciente sobre la eventual sensación displacentera ocasionada por la aplicacion de la crema. 4º Escalón. Tratamiento médico con antidepresivos: En caso de persistencia sintomática a pesar del tratamiento con capsaicina se agregó al tratamiento Paroxetina 20mg/día, y si el predomino del síntoma era nocturno se indicaron antihistamínicos sistémicos por vía oral como difenhidramina 100mg cada 12hs. 5º Escalón. Infiltración cutánea: Ante la persistencia sintomática luego de 60 días de tratamiento tópico se indica infiltración cutánea perianal con anestésicos locales, utilizándose 3ml de lidocaína al 1%. Se evaluó la respuesta al tratamiento instaurado mediante la escala analógica visual y las características de la piel perianal.

7 7 Definiciones: - Respuesta completa: ausencia del síntoma prurito por más de 15 días y la completa resolución de las lesiones por rascado. - Respuesta casi completa: mejoría que alcanza a categoría leve y la piel se presenta sin lesiones. - Respuesta parcial: mejoría de la puntuación en la EAV pero siempre mayor a 3/10, o sea, al menos moderada con mejoría en las lesiones cutáneas. - Respuesta desfavorable: disminución menor a 3 puntos de la EAV sin mejoría de las lesiones cutáneas. - Ausencia de respuesta: ausencia de cambios luego de 15 días de tratamiento. - Prurito anal persistente: constante presencia del síntoma luego de 60 días de tratamiento ininterrumpido. - Recidiva del prurito: comienzo de los síntomas en período asintomático menor a 60 días. - Recurrencia del prurito: comienzo luego de un período asintomático mayor a 60 días. RESULTADOS Referencias bibliográficas 1-. Billingham RP, Isler JT, Kimmins MH, et al. The diagnosis and management of common anorectal disorders. Curr Pobl Surg 2004; 33: Hanno R, Murphy P. Pruritus ani: classification and management. Dermatol Clin 1987; 4: Zuccati G, Lotti T, Mastrolorenzo A, et al. Pruritus ani. Dermatol Ther 2005; 18: Siddiqi S, Vijay V, Ward M, et al. Pruritus ani. Review. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: Markell K, Billingham RP. Pruritus ani: Etiology and management. Surg Clin N Am 2010; 90: Alexander-Williams J. Pruritus ani: Causes and management of anal irritation. Br Med J 1983; 287:

8 7-. Öztas MO, Öztas P, Önder M. Idiopathic perianal pruritus: washing compared with topical corticosteroids. Postrag Med J 2004; 80: Ghnaimen R, Short K, Pullen A. 1% Hydrocortisone ointment is an effective treatment of pruritus ani: a pilot randomized controlled crossover trial. Int J Colorectal Dis 2007; 22: Finlay AY, Khan GK (1994) Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routinal clinical use. Clin Exp Dermatol 19: Gordon PH, Nivatvongs S. Perianal dermatologic disease. In: Gordon PH, editor. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. 3rd edition. New York: Informa Healthcare; p

9 Anexos I y II. Algoritmo terapéutico para prurito anal idiopático. 9

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