Angina de pecho estable Sábado, 09 de Marzo de :45 - Actualizado Domingo, 16 de Noviembre de :19

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1 La angina de pecho es una sensación de molestia o dolor en el pecho o áreas adyacentes causada por isquemia miocárdica reversible y que no provoca infarto de miocardio. La angina crónica estable es la situación en la que el paciente con cardiopatía isquémica presenta crisis de angina de pecho de una forma estable en el tiempo, sin cambios en la intensidad, frecuencia o duración de los episodios. El primer dato a valorar en un paciente con dolor torácico es la presencia de factores de riesgo coronario, tales como tabaco, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, edad avanzada, sexo varón, mujer postmenopáusica, antecedentes familiares positivos o la presencia de arteriosclerosis periférica. La existencia de estos factores de riesgo incrementa significativamente la probabilidad de cardiopatía isquémica. La correcta interpretación del dolor torácico permite establecer la mayor o menor probabilidad de que el paciente presente enfermedad coronaria. Para ello, deben evaluarse, principalmente, tres aspectos: localización del dolor, desencadenantes del mismo y la forma en cómo se alivia. Se considera angina típica cuando el dolor es centrotorácico, en cuello, mandíbula o brazos, se desencadena con el ejercicio o estrés psíquico, y se alivia en pocos minutos con reposo o con nitroglicerina. La angina típica suele ser de carácter opresivo y, habitualmente, comienza de forma lenta y progresiva, llega a un máximo en cuestión de pocos minutos y luego desaparece también de forma progresiva, siendo la duración total, generalmente, menor de 20 minutos. En ocasiones, la angina perdura más de 30 minutos, denominándose ángor prolongado, pero es raro que llegue a 1 hora de duración. A veces, la angina aparece al comenzar un esfuerzo, aliviándose tras un pequeño tiempo de reposo y no reapareciendo al continuar con el mismo esfuerzo, denominándose entonces ángor de primo-esfuerzo. De forma similar, puede producirse angina de primo-decúbito. Las características del dolor que van en contra de su origen coronario son: el dolor en costado o submamario, el que se localiza a punta de dedo, el de carácter punzante, el fugaz o el de más de 30 minutos de duración, y el que se modifica con la respiración, la tos o los movimientos del tronco o brazos. En un paciente con sospecha de angina, hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor torácico. Diversas patologías pueden simular angina, como el reflujo gastroesofágico, hernia de hiato y espasmo esofágico. Menos frecuentemente, la úlcera 1 / 5

2 gastroduodenal, cólicos intestinales o biliares, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar o disección aórtica. Más raro es confundirla con los dolores producidos por neumotorax, neumonía, pericarditis aguda, miositis, costocondritis, síndrome de Tietze, cervicoartrosis o el dolor precordial de origen psicosomático o funcional. Sin embargo, la localización atípica del dolor de la angina de pecho dificulta con frecuencia el diagnóstico. El dolor anginoso, ocasionalmente, se localiza en epigastrio, hemitórax derecho, brazo derecho e, incluso, en la cabeza. A veces, el paciente no refiere dolor sino otros síntomas, tales como disnea, astenia o mareo, considerándose estas manifestaciones como equivalentes anginosos. Si la angina es típica, la probabilidad de cardiopatía isquémica es alta, por lo que generalmente los pacientes son sometidos de inmediato a pruebas específicas, incluso a coronariografía. Cuando el paciente no presenta ninguna o sólo una de las tres características clásicas del dolor anginoso, la prevalencia de la enfermedad coronaria es baja, por lo que no se suele recomendar la práctica de pruebas destinadas a descubrir isquemia miocárdica. Si sólo se cumplen dos de los tres criterios mencionados, se considera que la angina es atípica y que existe una probabilidad intermedia de presentar enfermedad coronaria, por lo que se justifica plenamente continuar la evaluación diagnóstica de la posible cardiopatía isquémica. La exploración física es habitualmente normal en pacientes con angina de pecho, por lo que deben realizarse pruebas diagnósticas. La primera debe ser el ECG, el cual es nomal en la mitad de los pacientes con angina crónica estable, o muestra alteraciones inespecíficas. Sin embargo, el hallazgo de alteraciones reversibles del ECG, detectadas durante un episodio anginoso o sin síntomas sugerentes de isquemia miocárdica, es prácticamente patognomónico de la angina de pecho. Durante las crisis de angina, los cambios del ECG más habitualmente encontrados son las desviaciones del segmento ST. Lo más frecuente es el descenso del ST, que desaparece cuando cede el dolor. La elevación transitoria del ST suele indicar vasospasmo coronario o un grado importante de isquemia miocárdica. Una vez realizada la primera aproximación al diagnóstico y evaluación de la angina de pecho mediante la historia clínica y el ECG, el siguiente paso es efectuar una prueba de esfuerzo. La especificidad de la prueba de esfuerzo en los estudios más conocidos está entre el 80% y el 90%, y la sensibilidad entre el 65% y el 75%. El ecocardiograma-doppler en reposo permite estudiar la contractilidad regional y global, y las funciones diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo. El ecocardiograma de esfuerzo se utiliza habitualmente cuando existen alteraciones en el ECG basal que dificultan la interpretación de la ergometría convencional, cuando persisten las dudas diagnósticas tras la ergometría, y en las situaciones en las que ésta ha demostrado tener un bajo valor predictivo, como ocurre en mujeres o en la valoración tras angioplastia y cirugía coronaria. La gammagrafía de perfusión miocárdica se utiliza también en las mismas situaciones. El Holter en la angina está indicado cuando existe dolor torácico sugestivo de angina de Prinzmetal sin documentación previa en el 2 / 5

3 ECG y en pacientes sintomáticos incapaces de realizar una prueba de esfuerzo. En el diagnóstico de episodios isquémicos, silentes o dolorosos, en pacientes con enfermedad coronaria demostrada, el Holter muestra una sensibilidad del 80% y una específicidad prácticamente del 100%. La resonancia magnética nuclear se está empleando actualmente para valorar la isquemica miocárdica. La tomografía computarizada puede demostrar la presencia de calcio coronario y, con los modernos aparatos de alta resolución, es posible realizar una verdadera coronariografía no invasiva. La coronariografía a través de cateterismo proporciona el diagnóstico de certeza en un paciente con sospecha de enfermedad coronaria. La finalidad de la misma es: establecer el diagnóstico de seguridad de enfermedad coronaria y determinar la anatomía del árbol coronario y la extensión de la enfermedad. Las indicaciones de la coronariografía en la angina crónica estable son: la angina que no se controla con fármacos, la evidencia de isquemia de alto riesgo en alguna de las pruebas no invasivas, episodio de paro cardíaco recuperado, antes de cirugía no cardiaca si coexiste angina o hay evidencia de isquemia miocárdica, si se detecta disfunción ventricular izquierda importante que se sospecha es de origen isquémico y en pacientes con dolor torácico en los que no se pueden obtener datos diagnósticos suficientes por otros métodos. Dado el buen pronóstico de la angina crónica estable, de manera general, su tratamiento va encaminado a controlar el dolor torácico y a mejorar la calidad de vida del paciente, fundamentalmente mediante el uso de fármacos antianginosos. Sin embargo, es necesario también indentificar a aquellos enfermos con mayor riesgo de infarto y muerte, los cuales pueden requerir tratamientos más resolutivos, como son la angioplastia o la cirugía coronaria. El tratamiento del paciente con angina de pecho estable debe incluir estrategias para alcanzar tres objetivos: 1. Detener la progresión de la enfermedad aterosclerótica coronaria; 2. Controlar la angina y mejorar la capacidad física; y 3. Mejorar el pronóstico. Para el control de la angina de pecho, la primera medida a tener en cuenta es la identificación de los factores desencadenantes de las crisis anginosas, tales como el esfuerzo físico, el frío, el estrés psíquico y las comidas copiosas, para así recomendar al paciente que evite estas situaciones siempre que sea posible, o bien prevenir el dolor usando nitroglicerina. Por otro lado, es importante diagnosticar y controlar los factores coadyuvantes o agravantes de la angina de pecho, tales como las arritmias, insuficiencia cardiaca, anemia, insuficiencia respiratoria, hipertensión arterial e hipertiroidismo. El paciente con angina de pecho puede llevar una vida prácticamente normal e, incluso, puede continuar con su actividad laboral, siempre que la misma no provoque angina. Se suele 3 / 5

4 recomendar el reposo de una hora tras las principales comidas y un descanso nocturno de al menos 8 horas. Es importante prestar atención al estado psicológico del paciente, ya que muchos presentan reacciones de miedo, ansiedad y, en ocasiones, depresión, todo lo cual puede favorecer la aparición de angina y se ha relacionado con un peor pronóstico. Cuando un paciente presenta un episodio de angina, debe parar la actividad física que estuviera realizando o, en su caso, si es posible, interrumpir la causa desencadenante, sentándose o acostándose durante unos minutos. Si el dolor no cede inmediatamente, debe aplicarse nitroglicerina sublingual, en comprimidos o en spray. La dosis habitual es de 0,4 a 0,8 mg, y la respuesta generalmente se obtiene dentro de los 5 minutos siguientes. Si el episodio de angina no remite, pueden aplicarse hasta tres dosis con intervalos de 5 minutos, pero, en tal caso, el paciente deberá acudir al hospital más próximo. La nitroglicerina puede provocar cefalea, que suele ser de duración breve. Los comprimidos de nitroglicerina deben renovarse cada 6 meses, ya que se inactivan con el tiempo y con la exposición a la luz. El tratamiento preventivo de la angina se realiza mediante la administración crónica de fármacos antianginosos, como son los nitratos, de los que los más empleados son la nitroglicerina, el dinitrato de isosorbide y el 5-mononitrato de isosorbide. La nitroglicerina se usa en parches transdérmicos de liberación lenta, en dosis de 5, 10 y 15 mg en 24 horas. Los betabloqueantes más empleados son el propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol y bisoprolol. En general, los betabloqueantes están contraindicados en el asma bronquial, EPOC, bloqueo AV de segundo y tercer grado, bradicardia sinusal inferior a 50 lpm, y disfunción sinusal. Los calcioantagonistas se dividen en 2 grupos: 1. Las dihidropiridinas, como la nifedipina, amlodipino, nisoldipino, felodipino y nicardipino; y 2. Los no dihidropiridínicos, que son el verapamil y el diltiazem. Las dihidropiridinas tienen un efecto predominantemente vasodilatador, mientras que el verapamil y el diltiazem tienen menos capacidad vasodilatadora y reducen ligeramente la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica. Otros fármacos que se utilizan como antianginosos son la ivabradina, trimetazidina y ranolazina. Las tiazidas han demostrado propiedades antianginosas en algunos estudios. Los IECA también han mostrado tener efectos antianginosos en algunos estudios. La amiodarona se introdujo inicialmente como fármaco antianginoso por sus propiedades vasodilatadoras, por lo que podría ser utilizada también en pacientes con angina refractaria, aunque suele dejarse como última medida debido a los efectos secundarios de su uso prolongado. Cuando un paciente con angina estable no se controla con el tratamiento farmacológico, o presenta criterios de alto riesgo en la ergometría u otra prueba de estrés, debe ser sometido a coronariografía para valorar la revascularización miocárdica. El método de revascularización a emplear dependerá de las lesiones coronarias que se encuentren. Los pacientes con estenosis del 50% o mayor de tronco coronario izquierdo, o con lesiones severas de 3 vasos y disfunción del ventrículo izquierdo, tienen mal pronóstico aunque estén controlados con tratamiento 4 / 5

5 médico y, por lo tanto, se suele recomendar la cirugía coronaria, aunque la angioplastia coronaria y la implantación de stent ha demostrado que puede ser igualmente efectiva. En las estenosis severas de uno o dos vasos, se recomienda la angioplastia e implantación de stent. 5 / 5

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