Silicosis y neumoconiosis de la mina de carbón

Transcripción

1 Silicosis y neumoconiosis de la mina de carbón Poster no.: S-0272 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Quintana Martínez, R. Gavela Ramón, Y. Lopez Suarez ; GijóN/ES, Gijón/ES, Gijon/ES Palabras clave: Tórax DOI: /seram2012/S-0272 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34

2 Objetivo docente Revisar las diferentes formas de presentación de la patología asociada a la inhalación de polvo que contiene dioxido de sílice (silicosis) y carbón (neumoconiosis de la mina del carbón). Revisión del tema INTRODUCCIÓN: Las neumoconiosis son el conjunto de enfermedades ocasionadas por la inhalación crónica de aerosoles de minerales, que se depositan en el pulmón y asocian una reacción tisular patológica permanente. Esto implica que el depósito de polvo que no conlleva una respuesta patológica, como por ejemplo la antracosis, no se considera neumoconiosis. Los efectos sobre la salud dependen de la concentración del polvo inorgánico en el aire, la duración de la exposición y el tamaño de las partículas, ya que, sólo aquellas menores de 5 micrómetros pueden llegar al intersticio alveolar y quedar retenidas. Existe además un período de latencia entre el inicio de la exposición y el comienzo de la clínica. La sílice en su forma cristalina (SiO2, cuarzo) debido a su abundancia en la corteza terrestre es el principal agente patógeno, no obstante, en función del agente causal las neumoconiosis adoptan una denominación específica: neumoconiosis de la mina del carbón, asbestosis, siderosis, talcosis, etc. Las fuentes de exposición laboral a estos minerales son muy numerosas, estando presentes en un amplio número de sectores industriales, tanto en los procesos de extracción como en los de elaboración secundaria, convirtiéndose en la causa de un amplio número de enfermedades pulmonares de origen ocupacional, por lo que es fundamental una vigilancia y evaluación de las condiciones de trabajo y de salud para intentar prevenirlas. HALLAZGOS POR IMAGEN: Página 2 de 34

3 La silicosis y la neumoconicosis del minero de carbón son entidades histológicamente distintas, sin embargo su apariencia por imagen es similar. El diagnóstico requiere una historia de exposición al polvo industrial y hallazgos radiológicos característicos en la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). La ILO (International Labour Organization) establece un sistema estandarizado para clasificar las anomalías en la radiografía simple según la presencia de una serie de anomalías en el parénquima pulmonar y la pleura (opacidades pequeñas redondas o irregulares, grandes opacidades y engrosamiento pleural). La silicosis puede presentarse clínicamente de FORMA AGUDA (silicoproteinosis) especialmente en trabajadores con chorros de arena, en forma de consolidaciones y/ o áreas de vidrio deslustrado bilaterales de predominio perihiliar, pudiendo visualizar a veces áreas de patrón en empedrado en TC. En cualquier caso, al igual que en la neumoconiosis del carbón, la presentación más frecuente o CLÁSICA es la CRÓNICA, que es a la que haremos referencia. Esta a su vez puede dividirse en simple y complicada según los hallazgos por imagen. En la FORMA CRÓNICA SIMPLE, en la radiografía de tórax se aprecia un patrón intersticial micronodular (nódulos de tamaño, morfología y atenuación similar, menores de 1cm) bilateral, de predominio en lóbulos superiores y segmentos posteriores. Un 10-20% presentan calcificación. Fig. 1 on page 6 y Fig. 2 on page 6. En la TC se visualizan múltiples nódulos de entre 2 y 5 mm con o sin calcio. La alteración sigue una distribución perilinfática, con nódulos que se localizan afectando típicamente al intersticio centrolobulillar y subpleural. Fig. 3 on page 7, Fig. 4 on page 8, Fig. 5 on page 9 Fig. 6 on page 10, Fig. 7 on page 11 y Fig. 8 on page 12 Así mismo es típica la presencia de adenopatías mediastínicas (que pueden preceder a las alteraciones pulmonares siendo el único hallazgo visualizado) y que cuando calcifican lo hacen periféricamente adoptando una morfología llamada "en cáscara de huevo" (hallazgo muy sugestivo) Fig. 9 on page 13 y Fig. 10 on page 14. Página 3 de 34

4 La FORMA CRÓNICA COMPLICADA, también conocida como fibrosis masiva progresiva (FMP), se desarrolla debido al crecimiento y coalescencia de los nódulos formando conglomerados. En la radiografía se aprecian consolidaciones/ masas de gran tamaño y margen irregular o espiculado, situadas en las regiones periféricas de los lóbulos superiores Fig. 11 on page 15, Fig. 12 on page 16, Fig. 13 on page 17 y Fig. 14 on page 18. En la TC se ven masas de partes blandas frecuentemente calcificadas, de bordes mal definidos, irregulares, generalmente en los lóbulos superiores, que traccionan de los hilios hacia arriba y ocasionan cambios enfisematosos en el parénquima que los rodea Fig. 15 on page 19, Fig. 16 on page 20, Fig. 17 on page 21, Fig. 18 on page 22, Fig. 19 on page 23 y Fig. 20 on page 24 El borde lateral de la masa sigue un eje paralelo a la pared torácica y es característica la relación con la cisura, presentando la masa un eje anteroposterior menor al transversal en las radiografías laterales, cortes y reconstrucciones de TC Fig. 21 on page 25 y Fig. 22 on page 26 Asimismo las masas pueden presentar necrosis isquémica, visualizando entonces lesiones cavitadas. Esta alteración es de especial interés ya que también puede deberse a la coexistencia de tuberculosis Fig. 23 on page 27 y Fig. 24 on page 28 y Fig. 25 on page 29 (la existencia de cavitación es el indicador más fuerte de silicotuberculosis) o desarrollo de neoplasia Fig. 26 on page 30. Debemos pensar en esta última posibilidad ante un paciente que presente un deterioro clínico con síndrome general y rápida progresión de su enfermedad, un rápido crecimiento de una masa conocida y estable, cavitación de la masa, asimetría de los nódulos o consolidaciones, etc. A este respecto la utilización de técnicas de imagen como la RM o la PET podría ser de utilidad. En RM se ha observado que las masas de FMP presentan una intensidad de señal ligeramente hipointensa respecto al músculo mientras que la patología tumoral suele ser claramente hiperintensa, siendo no obstante un estudio anatomopatológico necesario. Así mismo estudios llevados a cabo con PET mostraron que tanto las masas de FMP como las tumorales presentaron captación intensa de fluorodesoxiglucosa (FDG). NEUMOCONIOSIS DE LA MINA DE CARBÓN: Página 4 de 34

5 Como ya se mencionó anteriormente aunque histológicamente difieren, la apariencia por imagen entre la silicosis y ésta es similar, prácticamente idéntica. Algunas pequeñas diferencias consisten en: en la forma simple los nódulos suelen tener márgenes peor definidos ocasionalmente asocia opacidades reticulares también calcifican en un % de los casos (suele ser central, en la silicosis difusa) las adenopatías sólo se ven en un 30% y la morfología en "cáscara de huevo" es infrecuente. En la TC presenta una distribución perilinfática y en la forma complicada la apariencia es indistinguible. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial se establece con otras patologías causantes de patrón intersticial micronodular, fundamentalmente la sarcoidosis Fig. 27 on page 31 y la linfangitis carcinomatosa pulmonar (LCP) Fig. 28 on page 32. En los tres casos es fundamental la historia clínica del paciente y un estudio cuidadoso de las imágenes de TC. Mientras que la diseminación perilinfática es de predominio centrilobulillar y subpleural, bilateral y simétrica, con una distribución uniforme en los casos de neumoconiosis, en la sarcoidosis afecta típicamente al intersticio peribroncovascular perihiliar y subpleural, con presencia de alteraciones focales o multifocales entremezcladas con áreas pulmonares normales o casi normales. También el desarrollo de opacidades reticulares es mucho menos común en la silicosis que en la sarcoidosis. En la linfangitis carcinomatosa además de la distribución peribroncovascular es muy típica la afectación de los septos interlobulillares. BIBLIOGRAFÍA: 1.Semin Chong, Kyung Soo Lee, Myung Jin Chung, et al. Pneumoconiosis: Comparison of Imaging and Pathologic Findings. Radiographics. 2006; 26: Kun-Il Kim, Chang Won Kim, Min Ki Lee, et al. Imaging of Occupational Lung Disease. Radiographics. 2001; 21: Página 5 de 34

6 3. Webb, Müller, Naidich. Alta resolución en TC de pulmón. Madrid, España. Editorial Marbán;2003. Images for this section: Fig. 1: Radiografía convencional de torax postero-anterior (PA) de un paciente con neumoconiosis simple en la que se aprecia un patrón intersticial micronodular. Los micronódulos son muy abundantes, de tamaño pequeño y uniforme, de alta densidad y de distribución difusa aunque con predominio en campos pulmonares superiores (la mejor relación ventilación/perfusión existente en los campos pulmonares superiores hace que las enfermedades que utilizan preferentemente la vía aérea para su propagación distribuyan sus nódulos de forma más abundante en lóbulos superiores). La flecha señala uno de los múltiples micronódulos. Página 6 de 34

7 Fig. 2: Radiografía de torax en proyección lateral del paciente de la figura anterior. En ella se observa un discreto predominio de los micronódulos en segmentos posteriores. Página 7 de 34

8 Fig. 3: Corte axial de TC de alta resolución a nivel de los lóbulos pulmonares superiores en el que se visualizan micronódulos intersticiales de distribución centrilobulillar (flechas) y subpleural (cabezas de flecha). Existe un predominio de los micronódulos en campos pulmonares superiores. Se trata de una forma simple de neumoconiosis. Página 8 de 34

9 Fig. 4: Mismo estudio de la figura anterior en un corte más caudal. Continúan apreciándose micronódulos centrilobulillares. En este paciente existen múltiples grupos de nódulos subpleurales (también llamados pseudoplacas) que en ocasiones pueden recordar la apariencia de placas pleurales que aparecen en pacientes con exposición al asbesto. Página 9 de 34

10 Fig. 5: Mismo paciente de las figuras anteriores. En este caso las cisuras están libres. No obstante, en ocasiones los nódulos subpleurales pueden condicionar su afectación. Página 10 de 34

11 Fig. 6: Corte axial a nivel de las bases pulmonares del mismo paciente de las figuras anteriores. La profusión de nódulos disminuye en dirección cráneo-caudal. Página 11 de 34

12 Fig. 7: Múltiples micronódulos intersticiales bien definidos, típicos de la silicosis, con distribución difusa por ambos lóbulos superiores. Importante enfisema paraseptal y centrilobulillar. En la silicosis los micronódulos pueden presentar una calcificación difusa, mientras que en la neumoconiosis de la mina de carbón suele ser puntiforme. Página 12 de 34

13 Fig. 8: Mediante este corte axial caudal al anterior de la figura 7 se pretende demostrar la menor profusión de nódulos según nos dirigimos hacia las bases pulmonares. Página 13 de 34

14 Fig. 9: Adenopatía mediastínica prevascular con calcificación periférica "en cáscara de huevo". Página 14 de 34

15 Fig. 10: "Adenopatías en cáscara de huevo", sugestivas de silicosis pero no específicas. Página 15 de 34

16 Fig. 11: Radiografía de tórax PA en la que se ven lesiones pleuro-parenquimatosas apicales bilaterales, resultado de la coalescencia de nódulos, que condicionan pérdida de volumen, asociadas a un patrón intersticial micronodular de predominio en campos superiores y medios, en relación a exposición a polvo industrial. Incidentalmente se observan callos de fractura en parrilla costal derecha. Página 16 de 34

17 Fig. 12: Proyección lateral de tórax del mismo paciente de la figura anterior. Es llamativa la hiperinsuflación compensadora (aumento del aire retroesternal y aplanamiento diafragmático). Incidentalmente se observa colapso de un cuerpo vertebral dorsal medio. Página 17 de 34

18 Fig. 13: Opacidades grandes bilaterales en la parte superior de los pulmones, con elevación de ambos hilios pulmonares, que corresponden a masas de fibrosis masiva progresiva con múltiples calcificaciones en su interior, siendo de mayor tamaño la del lado derecho Página 18 de 34

19 Fig. 14: Mismo paciente de la figura 13. Página 19 de 34

20 Fig. 15: Mismo paciente de las figuras 13 y 14. Corte axial de TC con contraste i.v.con ventana de mediastino que muestra masas conglomeradas con calcificaciones (flechas). Página 20 de 34

21 Fig. 16: Es característica de la silicosis complicada la distribución de los conglomerados en la zona de transición córtico-medular de los lóbulos superiores, con una definición muy nítida de su contorno supero-externo, a causa de la presencia de enfisema paracicatricial adyacente. Página 21 de 34

22 Fig. 17: Corte axial de TC de alta resolución en un paciente con antecedentes de silicosis y EPOC que presenta cuadro de hemoptisis. Se comparó con estudios previos sin observar cambios, con persistencia de los hallazgos debidos a su silicosis complicada. La flecha señala el enfisema paracicatricial. Página 22 de 34

23 Fig. 18: Neumoconiosis complicada. La flecha pequeña señala uno de los múltiples micronódulos centrilobulillares. Acumulación de grasa extrapleural (círculo) que típicamente se suele localizar adyacente a la masa de fibrosis masiva progresiva (flecha grande), hallazgo que se demuestra mejor en un estudio de TCAR. Página 23 de 34

24 Fig. 19: Mismo paciente de la figura anterior. Además de los hallazgos ya descritos, en este corte se demuestra la típica disposición de la masa de FMP en relación a la cisura. Página 24 de 34

25 Fig. 20: Mismo paciente de las figuras 18 y 19. Menor profusión de micronódulos en las bases. Página 25 de 34

26 Fig. 21: Mismo paciente de la figura 17. Conglomerado en relación a la cisura. Página 26 de 34

27 Fig. 22: Corte axial de TC. En este paciente las masas de fibrosis se localizan en relación a las cisuras existiendo un llamativo enfisema paracicatricial en su borde externo (flecha). Página 27 de 34

28 Fig. 23: Varón de 80 años con antecedente de neumoconiosis complicada que acude por hemoptisis. En la radiografía PA se aprecia pérdida de volumen de ambos lóbulos superiores secundaria a la presencia de masas de fibrosis cavitadas. Página 28 de 34

29 Fig. 24: Al igual que en la figura anterior, se ve una masa cavitada en lóbulo superior con nivel hidro-aéreo en su interior. Página 29 de 34

30 Fig. 25: En el corte axial de TC a nivel de los lóbulos superiores se confirma la presencia de dos lesiones cavitadas de pared gruesa, con nivel hidro-aéreo en su interior. También se observan lesiones subpleurales y algún nodulo en relación a la silicosis de base del paciente. En el contexto de una silicosis la cavitación de las masas de fibrosis sugiere fuertemente la posibilidad de silicotuberculosis. Página 30 de 34

31 Fig. 26: Paciente EPOC y con neumoconiosis en el que el seguimiento a lo largo de los años demostró escaso crecimiento no agresivo de la masa del LSD (flecha). Se trata de una masa de FMP en relación a su patología de base. Página 31 de 34

32 Fig. 27: Sarcoidosis (TCAR). Nódulos intersticiales de distribución perilinfática, siendo característica la afectación del intersticio peribroncovascular (flecha corta). Signo del "cúmulo sarcoideo"(flecha larga). Página 32 de 34

33 Fig. 28: En este paciente con antecedentes de adenocarcinoma pancreático se puede apreciar una afectación del intersticio peribroncovascular, subpleural y típicamente un engrosamiento de los septos interlobulillares de aspecto lineal en ambas bases pulmonares, hallazgos que en el contexto clínico del paciente sugieren carcinomatosis linfangítica. Página 33 de 34

34 Conclusiones Se trata de entidades cuyo diagnóstico exige una historia de exposición significativa al agente y un patrón radiológico compatible, por radiología simple y fundamentalmente por TCAR, que permite valorar con mayor precisión la alteración y progresión de la enfermedad, así como su posible malignización. Página 34 de 34