CIF: Entidad con ánimo de lucro sí no

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1 SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DE TROFEOS, AMBULANCIAS E HINCHABLES PARA LA PROMOCIÓN, LA ORGANIZACIÓN, LA COLABORACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE EVENTOS DEPORTIVOS Y COMPETICIONES DIRIGIDAS A LA PARTICIPACIÓN Y LA PROMOCIÓN DE LA CULTURA FÍSICA Y EL DEPORTE PARA EL AÑO 2017 Rellenar el impreso con todos los datos y firmar. 1. SOLICITANTE ENTIDAD: CIF: Entidad con ánimo de lucro sí no Presidente/a de la entidad: Datos de contacto a efectos de notificación (presidente/a o persona autorizada) Apellidos y nombre Cargo en la entidad DNI: Dirección (C/, Pl, Av...) Núm./Km: Bloq: Esc.: Piso: Puerta: CP: Localidad: Correo electrónico Tel.: Móvil: Fax: Manifiesto mi consentimiento y preferencia para las comunicaciones relativas a esta convocatoria, mediante (señalar la opción deseada): Declaro que todos los datos contenidos en este formulario, en las declaraciones y los anexos son ciertos. La inexactitud, la falsedad o la omisión, de carácter esencia, en cualquier dato, manifestación o documento que se adjunte o se incorpore a una declaración responsable o a una comunicación previa, o no presentar delante de la administración competente la declaración responsable o comunicación previa determinen la imposibilidad de continuar el ejercicio del derecho o actividad afectada desde el momento en que se tenga constancia de los hecho, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o administrativas que correspondan. De acuerdo con la Ley 30/2007 de Contratos del Sector Público (art. 49.d) autorizo al Instituto Municipal del Deporte a solicitar los certificados necesarios y cumpliendo con el régimen de protección de datos de carácter personal previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre. Palma, d de 2017 Firma del solicitante Los datos personales quedarán incluidos en el fichero automatizado del IME, que se compromete a no hacer un uso distinto de aquel por el cual se han solicitado, de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos. Puede ejercer por escrito el derecho de acceso, rectificación, cancelación y, si corresponde, de oposición, en la Oficina de este Instituto. Con su firma autoriza al IME a utilizar los datos para realizar las funciones que son de su competencia. Pàgina 1 de 7

2 2. EVENTO *En caso de solicitudes de medallas para final de temporada es suficiente indicarlo en el campo Nombre del evento, junto con fecha de inicio, instalación o lugar i número de participantes (número de jugadores/as del club). Nombre del evento (debe incluir el número de edición) Competició oficial? sí no Modalidad deportiva Fecha de inicio Fecha finalización Día desde a desde a Horario por jornada h h h h h h h h Instalación / lugar de celebración * h h h h * Si desea solicitar el uso de una instalación municipal, se debe rellenar el formulario correspondiente de reserva que encontrará en la web del IME Solicitud espacios deportivos y enviarlo al registro del IME antes de esta solicitud de subvención Tipo de actividad activitat competitiva actividad participativa actividad formativa Licencia de los participantes sólo federados federados y no federados no federados Precio de inscripción ( ) Por equipo Por participante Número previsto de participantes Número de equipos Número de individuales Género de los participantes (%) Incluye acciones para deportistas discapacitados? % Hombres % Mujeres sí no Número de participantes discapacitados Pàgina 2 de 7

3 3. AYUDA SOLICITADA 3.1. TROFEOS Y MEDALLAS (ver punto 8.A de las bases) Detallar las categorías de los participantes. Masculí Femení TOTAL de trofeos y/o medallas con el logotipo del Ayuntament de Palma e IME, según el punto 8.A de las bases de las subvenciones. 1º clasificado 2º clasificado 3º clasificado Medallas unidades TEXTO PARA LA PLACA DE LOS TROFEOS unidades unidades unidades OBSERVACIONES * El club/entidad, se compromete a devolver el sobrante de trofeos y/o medallas AMBULANCIAS (ver el punt 8.B de las bases). Especificar el número, los horarios y el tipo de ambulancia (soporte vital básico o soporte vital avanzado con médico): Día Horario Número y tipo de ambulancia 3.3. INFLABLES (ver el punto 8.C de les bases) Especificar el número y horarios de montaje y desmontaje: Arc Número: Día: Horario De: h A: h Pàgina 3 de 7

4 4. DECLARACIÓN RESPONSABLE ACREDITATIVA DE QUE EL SOLICITANTE SE ENCUENTRA AL CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y CUMPLE LOS REQUISITOS PARA OBTENER LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO A LOS EFECTOS PREVISTOS EN EL ARTÍCULO DE LA LEY GENERAL DE SUBVENCIONES. El Sr./a, con DNI núm. y domicilio en, de en representación de la entidad con CIF núm. DECLARO 1. Que nos encontramos al corriente del cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, y que no se tienen deudas en período ejecutivo. 2. Que no nos encontramos en ninguna de las prohibiciones señaladas en el artículo de la Ley 38/2003, General de Subvenciones que se detallan a continuación. a. Haber estado condenada mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones o ayudas públicas. b. Haber solicitado la declaración de concurso voluntario, haber sido declarados insolventes en cualquier procedimiento, encontrarse declarados en concurso, salvo que en éste haya adquirido la eficacia un convenio, estar sujeto a intervención judicial o haber sido inhabilitado conforme a la Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursa, sin que hay concluido el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso. c. Haber dado lugar, por causa de la que hubiesen sido declarados culpables, a la resolución firme de cualquier contrato celebrado con la Administración. d. Estar sometido en algunos de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de Incompatibilidades de los Miembros de la Nación y de Altos Cargos de la Administración General del Estado, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidades del personal al Servicio de las Administraciones Públicas, o tratarse de cualquiera de los cargos electivos regulados en la Ley Orgánica 5/1985, de 19 de junio, del Régimen Electoral General, en los términos establecidos en la misma normativa o en la normativa autonómica que regula esta materia. e. No encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o de la Seguridad Social impuestas por les disposiciones vigentes, en la forma que se determine reglamentariamente. f. No encontrarse al corriente de pago de obligaciones para el reintegro de subvenciones en los términos que reglamentariamente se determinen. g. Haber sido sancionado mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones conforme a esta Ley o la Ley General Tributaria. De acuerdo con el TRLCSP, de contratos del sector público (art. 60) autorizo al IME a solicitar los certificados necesarios y que se hagan las verificaciones y consultas necesarias en los ficheros públicos para acreditar los datos declarados que constan en las administraciones públicas competentes, de acuerdo con los principios de protección de datos de carácter personal previsto en la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. Palma, a de 2017 [Firma del representante de la entidad] Pàgina 4 de 7

5 5. DECLARACIÓN RESPONSABLE DE OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS O CONCEDIDAS POR OTROS ORGANISMOS PÚBLICOS O PRIVADOS El Sr./a, con DNI núm. y domicilio en, de en representación de la entidad con CIF núm. DECLARO Declaro que son ciertos los datos abajo indicados y que corresponden a las ayudas solicitadas o recibidas de otros organismos públicos o privados para la ejecución de la actividad para la que se solicita esta subvención. Me comprometo a notificar por escrito al IME cualquier modificación sobre el financiamiento público recibido o solicitado en el término de 15 días después de recibir las notificaciones escritas correspondientes. Entidad Fecha de solicitud Fecha de aprobación Importe Palma, a de 2017 [Firma del representante de la entidad] Pàgina 5 de 7

6 6. COMPROMISO DE USO DE LA IMAGEN DEL AYUNTAMIENTO DE PALMA Y DEL INSTITUTO MUNICIPAL DEL DEPORTE El Sr./a, con DNI núm. y domicilio en, de en representación de la entidad con CIF núm. DECLARO Me comprometo a incluir como colaboradores el logotipo y la imagen del Ayuntamiento de Palma y el IME, que proporcionará dicho Instituto, en toda la publicad que se haga del evento o competición, tanto en soporte papel como digital. Antes de imprimir cualquier documentación del evento, tiene que contar con la conformidad del IME. Palma, a de 2017 [Firma del representante de la entidad] Pàgina 6 de 7

7 7. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN TODOS LOS CASOS Copia de los estatutos de la entidad solicitante (si se presentan por primera vez). Copia de la tarjeta de identificación fiscal (si se presenta por primera vez). Conformidad de la federación balear deportiva correspondiente (si es una competición federada). Acreditación del/de la representante de la entidad. Declaración responsable de estar al corriente de las obligaciones fiscales con el Ayuntamiento y las otras obligaciones tributarias y de la Seguridad Social impuestas por la normativa vigente, de no encontrarse sometido en ningún procedimiento sancionador y de no encontrarse inmerso en las prohibiciones para la obtención de condición de beneficiario. Declaración responsable en que se hagan constar todas las subvenciones solicitadas y/o concedidas por otras administraciones públicas con la misma finalidad. Pàgina 7 de 7