Solicitud de Certificación de Servicio de Transporte Alternativo de la ADA

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1 Solicitud de Certificación de Servicio de Transporte Alternativo de la ADA La Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA, por sus siglas en inglés) es una ley de derechos civiles que prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidades. Bajo la ADA, las agencias de tránsito que operan un sistema de rutas fijas tienen que ofrecer un sistema de transporte alternativo para personas con discapacidades para personas con discapacidades que no puedan usar el sistema de rutas fijas. Esto significa que una persona cuya discapacidad le impide usar el sistema regular de rutas fijas debe poder viajar en los mismos días, en los mismos horarios y en las mismas áreas generales por las que viaja el autobús, pagando una tarifa que no puede tener un valor más de dos veces superior a la tarifa regular sin descuento que le cobraría el autobús a un pasajero adulto. El Servicio de transporte alternativo Omnitrans Access está diseñado para cumplir con estos requisitos. El servicio de transporte alternativo Omnitrans Access es un servicio con reservación previa, viaje compartido y de bordillo a bordillo. Su área de servicio se define como hasta ¾ de milla a ambos lados de un servicio de autobús de ruta fija existente. Para usar el servicio de transporte alternativo Omnitrans Access que cumple con la ADA, usted tiene que ser certificado como una persona elegible. La elegibilidad se determina caso por caso. Las regulaciones de la ADA limitan estrictamente la elegibilidad a aquellas personas que tienen limitaciones específicas que les impiden usar el transporte público accesible. Toda la flota de autobuses de ruta fija de Omnitrans es accesible. Los tres factores clave para la elegibilidad son: 1. La capacidad de una persona para llegar hasta /volver desde la parada del autobús 2. La capacidad de una persona para ascender y descender del autobús 3. La capacidad comitiva de una persona para viajar en el sistema de autobús regular Las cuestiones que no se usan para determinar la elegibilidad incluyen: 1. Edad 2. Distancia hasta/desde una parada de autobús 3. Falta de servicio de autobús en un área determinada 4. Autobuses con exceso de pasajeros 5. Condiciones climáticas 6. Incapacidad de hablar inglés Para solicitar la elegibilidad tiene que completar toda la solicitud que se encuentra adjunta. Tiene que incluir junto a su solicitud una fotografía tamaño cartera (2 x 2 ) a COLOR. Esta fotografía tiene que ser una vista frontal de su cabeza y sus hombros exclusivamente. *No se permitirán bufandas, gafas de sol, cintas para la cabeza u otros accesorios que oculten las facciones.*(excepciones: gafas recetadas y coberturas de la cabeza por motivos religiosos). El tiempo de procesamiento de las solicitudes completadas puede ser de hasta 21 días naturales, y se le notificará por escrito sobre su estado de elegibilidad. Por favor, no llame durante este período de 21 días para averiguar el estado de su solicitud. Si se reciben demasiadas llamadas de este tipo, esto puede generar demoras en el procesamiento para todo el mundo. Si usted resulta elegible para usar este servicio, su tarjeta de identificación con fotografía le será enviada por correo dentro de los 30 días hábiles posteriores a la fecha en la que haya recibido su constancia.

2 Su solicitud de ADA puede ser aprobada para elegibilidad total (INCONDICIONAL), o para elegibilidad limitada para algunos viajes exclusivamente (CONDICIONAL). Si se determina que usted es capaz de usar el servicio de autobús regular para todos los viajes, sin la ayuda de otra persona, NO SERÁ ELEGIBLE para el servicio de transporte alternativo de la ADA. Si usted es calificado como NO ELEGIBLE para el servicio de transporte alternativo de la ADA, o si no está satisfecho con su tipo de elegibilidad, puede apelar la decisión presentando un pedido por escrito a Omnitrans dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su carta de rechazo/aprobación. Simplemente tiene que enviar una carta afirmando que desea apelar la decisión y explicando por qué considera que debería ser elegible para el servicio de transporte alternativo de la ADA. Adjunte copias de cualquier otra información que estime pertinente. Las apelaciones recibidas por Omnitrans serán remitidas a un especialista en apelaciones o a un panel de revisión. Se le puede solicitar que venga a Omnitrans para una entrevista sobre la apelación. Las recomendaciones que surjan de la apelación constituyen la decisión FINAL. Es posible que tenga que enviar una nueva solicitud si su condición empeora o si desarrolla nuevas condiciones. Es importante que todas las partes de la solicitud se completen, en especial la sección 7, Verificación de un profesional de la salud. Las solicitudes no se consideran completas si no cuentan con la información suministrada por su profesional de la salud. Si la solicitud no está completa, o si no tiene adjunta una fotografía, ésta le será devuelta para que la complete, lo que retrasará el proceso de aplicación. Por favor, entregue su solicitud completada en persona o envíela por correo a: OMNITRANS ADA CERTIFICATION 1700 West 5 th Street San Bernardino, CA Horario de atención: de lunes a viernes de 8 AM a 5 PM Si tiene alguna pregunta, por favor llame al (909) TDD: (909)

3 SECCIÓN 1- INFORMACIÓN PERSONAL Tratamiento: Sr. Sra. Srta ninguno Sexo: Masc. Fem. Idioma: Apellido: Nombre: Segundo nombre: Fecha de nac: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección postal: (si es diferente): Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono del hogar: Teléfono del trabajo: TDD: Sí No TDD: Sí No Correo electrónico: Número de seguro social (opcional) Número de Medi-Cal (si corresponde) Para uso de Omnitrans SECCIÓN 2 INFORMACIÓN DE MOVILIDAD 1. Usa alguna de las siguientes ayudas de movilidad o equipos especiales (marque todas las que correspondan) Ninguno Silla de ruedas manual Bastón blanco Silla de ruedas eléctrica/scooter Bastón Animal de servicio Andador Tablero alfabético Aparato Oxígeno portátil ortopédico Otro (especifique) : 2. Si usa una silla de ruedas/scooter: (si corresponde) a) Tiene más de 30 pulgadas de ANCHO? Sí No No lo sé b) Tiene más de 48 pulgadas de LARGO? Sí No No lo sé c) El peso total combinado de su persona y su dispositivo de movilidad, supera las 600 libras? Sí No No lo sé 3. Para viajar en el autobús, precisaría la ayuda de un Asistente de Cuidado Personal (PCA)? Siempre Para ayudarme a llegar a y regresar desde la parada de autobús A veces Para ayudarme a ascender y descender del autobús. Nunca Para ayudarme al llegar a mi sitio de destino. Apellido: Nombre: Inicial media: EXCLUSIVO PARA USO OFICIAL NO ESCRIBIR EN ESTE CUADRO Fecha de nac:

4 SECCIÓN 3 - INFORMACIÓN DE LA DISCAPACIDAD Y LA CONDICIÓN DE SALUD 1 Qué discapacidades o condiciones de salud le IMPIDEN usar el autobús de transporte público regular? 2 Explique brevemente DE QUÉ MANERA su condición le impide usar el autobús de transporte público regular. 3 Cuándo experimentó las condiciones que describió más arriba por primera vez? Hace menos de un año Hace de 1 a 5 años Hace más de 5 años 4 Las condiciones que describe cambian de un día a otro de una manera que afecta su capacidad para usar el transporte público? Sí, estoy bien algunos días, y mal en otros No lo sé No, no cambian 5 Las condiciones que describió son: Permanentes Temporales No lo sé Si son Temporales, por cuánto tiempo prevé que continuará esta condición? 6 Algún médico ha documentado su condición de salud o discapacidad? Sí No 7 Cuántas cuadras puede recorrer con su dispositivo de movilidad habitual sin la ayuda de otra persona? RECORDATORIO IMPORTANTE Una vez que se recibe una solicitud ADA completa, el proceso de decisión sobre la elegibilidad puede tomar hasta 21 días naturales para completarse.

5 SECCIÓN 4 HABILIDADES FUNCIONALES PARA EL TRANSPORTE Marque la casilla que describa mejor su capacidad para aplicar las siguientes habilidades de manera independiente. Yo puedo: Siempre A veces Nunca 1 Comprender cómo hacer un viaje en autobús público 2 Leer y entender un horario de autobús 3 Decir qué hora es 4 contar el cambio en la tarifa de autobús 5 Reconocer los números de las rutas de autobús o líneas de tren 6 Reconocer sitios de referencia, por ej.: iglesias o letreros de calles 7 Sostenerse del pasamanos 8 Respirar sin dificultad 9 Usar un teléfono 10 Pasar de estar sentado a estar parado 11 Mantener el equilibrio 12 Recordar las instrucciones para llegar a un sitio 13 Caminar o usar la silla de ruedas de manera independiente 14 Aguardar en una parada de autobús durante 20 minutos 15 Cruzar calles 16 Hacer compras en una tienda 17 Funcionar sin generar un peligro para mi persona ni para los demás SECCIÓN 5 INFORMACIÓN SOBRE VIAJES 1. Actualmente, cómo viaja a sus destinos frecuentes?(marque todas las que correspondan) Autobús Conduzco mi vehículo Me lleva alguien Taxi Camino/ silla de ruedas Llamo a una camioneta de transporte Otro 2 a. A cuántas cuadras queda su residencia de la parada de autobús más cercana? Menos de 2 cuadras 2 a 4 cuadras No lo sé 5 a 7 cuadras Más de 7 cuadras b. A cuántas cuadras están sus destinos más frecuentes de la parada de autobús más cercana? Menos de 2 cuadras 2 a 4 cuadras No lo sé 5 a 7 cuadras Más de 7 cuadras

6 3 Puede viajar de manera independiente desde su residencia y sus destinos frecuentes hasta la para de autobús más cercana? Sí A veces* No * No lo sé/ nunca lo intenté *Si respondió A veces o No, por favor indique el(los) obstáculo(s) que le impiden llegar a su parada de autobús más cercana: La parada no tiene bajadas en el bordillo para mi silla de ruedas/scooter La calzada está despareja La calle es demasiado empinada No puedo cruzar calles Me confundo y no sé dónde voy No puedo caminar/ir en silla de ruedas tan lejos Cuando hace demasiado calor Cuando hace demasiado frío Cuando afuera está muy oscuro (ceguera nocturna) Cuando afuera hay demasiada luz (sensibilidad a la luz) 4 Existen otras condiciones que limiten su capacidad para usar el sistema de autobús de ruta fija regular? No Sí (describa por favor) SECCIÓN 6- INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA Apellido: Nombre: Relación con el/la solicitante: Teléfono de día: Teléfono de noche: Respondió todas las preguntas y brindó las explicaciones que se le solicitaron? LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS SERÁN DEVUELTAS

7 SECCIÓN 7- AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD Para permitir que Omnitrans evalúe su solicitud para el servicio de transporte alternativo ADA, es necesario contactar a su proveedor de salud o profesional de rehabilitación matriculado para confirmar la información que suministró. Por favor, complete la siguiente autorización Por la presente autorizo al siguiente profesional MATRICULADO (doctor, terapeuta, etc.), que puede verificar mis discapacidad o condición de salud, a divulgar información a mi agencia de transporte público local. Esta información se usará para verificar mi elegibilidad para servicios de transporte alternativo. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización, y que puedo revocarla en cualquier momento. Nombre del Profesional de la salud matriculado que puede divulgar mi información médica: Nombre de la persona de contacto: Dirección: Ciudad: Estado: CP: Número de teléfono: ( ) - FAX ( ) - Expediente médico o Nº de ID, si se conoce: Firma/marca del solicitante: Nombre en letra de imprenta del solicitante: Fecha: Co-firmado por: (Tutor o persona que ayudó con esta solicitud) Nombre en letra de imprenta del co-firmante: Relación con el/la solicitante:

8 SECCIÓN 8- PARA COMPRENDER ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD Entiendo que el objetivo de esta solicitud es determinar si yo, el/la solicitante, soy elegible para usar el servicio de transporte alternativo ADA de Omnitrans conforme a las pautas de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. Entiendo que esta solicitud no puede ser procesada si no está completa. Entiendo que Omnitrans puede contactar a mi profesional de la salud/agencia para verificar mi discapacidad. Entiendo que un representante de Omnitrans puede hablar o reunirse conmigo en el futuro para aclarar mi situación u obtener más información. Entiendo que toda la información se guardará de manera confidencial; sólo se divulgará la información requerida a aquellas personas que brinden esos servicios. Entiendo que el proceso de aplicación puede tomar hasta 21 días a partir de la fecha en la que Omnitrans reciba una solicitud completa. Si mi solicitud es devuelta para que se realice alguna aclaración o se incluya más información, esto puede demorar el proceso. Recibiré una notificación sobre la decisión con respecto a esta solicitud. Si soy elegible para este servicio de manera CONDICIONAL, INCONDICIONAL o TEMPORAL, recibiré instrucciones sobre cómo obtener una tarjeta de identificación con fotografía de la ADA. Entiendo que puedo apelar la decisión dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la notificación por escrito si se determina que NO SOY ELEGIBLE para un servicio de transporte alternativo de ADA o si no estoy satisfecho/a con mi tipo de elegibilidad. Entiendo que si Omnitrans recibe nueva información sobre un cambio en mis capacidades funcionales o cognitivas, mi estado de elegibilidad puede ser revisado y cambiado. Certifico que la información suministrada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que la falsificación de información puede resultar en que se me nieguen los servicios, así como también en sanciones conforme a la ley. Firma/marca del solicitante: Fecha: Co-firmado por: Fecha: (Tutor o persona que ayudó con esta solicitud) Relación con el/la solicitante:

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