Solicitud de Certificación de Servicio de Transporte Alternativo de la ADA
|
|
- Bernardo Ríos Blanco
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Solicitud de Certificación de Servicio de Transporte Alternativo de la ADA La Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA, por sus siglas en inglés) es una ley de derechos civiles que prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidades. Bajo la ADA, las agencias de tránsito que operan un sistema de rutas fijas tienen que ofrecer un sistema de transporte alternativo para personas con discapacidades para personas con discapacidades que no puedan usar el sistema de rutas fijas. Esto significa que una persona cuya discapacidad le impide usar el sistema regular de rutas fijas debe poder viajar en los mismos días, en los mismos horarios y en las mismas áreas generales por las que viaja el autobús, pagando una tarifa que no puede tener un valor más de dos veces superior a la tarifa regular sin descuento que le cobraría el autobús a un pasajero adulto. El Servicio de transporte alternativo Omnitrans Access está diseñado para cumplir con estos requisitos. El servicio de transporte alternativo Omnitrans Access es un servicio con reservación previa, viaje compartido y de bordillo a bordillo. Su área de servicio se define como hasta ¾ de milla a ambos lados de un servicio de autobús de ruta fija existente. Para usar el servicio de transporte alternativo Omnitrans Access que cumple con la ADA, usted tiene que ser certificado como una persona elegible. La elegibilidad se determina caso por caso. Las regulaciones de la ADA limitan estrictamente la elegibilidad a aquellas personas que tienen limitaciones específicas que les impiden usar el transporte público accesible. Toda la flota de autobuses de ruta fija de Omnitrans es accesible. Los tres factores clave para la elegibilidad son: 1. La capacidad de una persona para llegar hasta /volver desde la parada del autobús 2. La capacidad de una persona para ascender y descender del autobús 3. La capacidad comitiva de una persona para viajar en el sistema de autobús regular Las cuestiones que no se usan para determinar la elegibilidad incluyen: 1. Edad 2. Distancia hasta/desde una parada de autobús 3. Falta de servicio de autobús en un área determinada 4. Autobuses con exceso de pasajeros 5. Condiciones climáticas 6. Incapacidad de hablar inglés Para solicitar la elegibilidad tiene que completar toda la solicitud que se encuentra adjunta. Tiene que incluir junto a su solicitud una fotografía tamaño cartera (2 x 2 ) a COLOR. Esta fotografía tiene que ser una vista frontal de su cabeza y sus hombros exclusivamente. *No se permitirán bufandas, gafas de sol, cintas para la cabeza u otros accesorios que oculten las facciones.*(excepciones: gafas recetadas y coberturas de la cabeza por motivos religiosos). El tiempo de procesamiento de las solicitudes completadas puede ser de hasta 21 días naturales, y se le notificará por escrito sobre su estado de elegibilidad. Por favor, no llame durante este período de 21 días para averiguar el estado de su solicitud. Si se reciben demasiadas llamadas de este tipo, esto puede generar demoras en el procesamiento para todo el mundo. Si usted resulta elegible para usar este servicio, su tarjeta de identificación con fotografía le será enviada por correo dentro de los 30 días hábiles posteriores a la fecha en la que haya recibido su constancia.
2 Su solicitud de ADA puede ser aprobada para elegibilidad total (INCONDICIONAL), o para elegibilidad limitada para algunos viajes exclusivamente (CONDICIONAL). Si se determina que usted es capaz de usar el servicio de autobús regular para todos los viajes, sin la ayuda de otra persona, NO SERÁ ELEGIBLE para el servicio de transporte alternativo de la ADA. Si usted es calificado como NO ELEGIBLE para el servicio de transporte alternativo de la ADA, o si no está satisfecho con su tipo de elegibilidad, puede apelar la decisión presentando un pedido por escrito a Omnitrans dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su carta de rechazo/aprobación. Simplemente tiene que enviar una carta afirmando que desea apelar la decisión y explicando por qué considera que debería ser elegible para el servicio de transporte alternativo de la ADA. Adjunte copias de cualquier otra información que estime pertinente. Las apelaciones recibidas por Omnitrans serán remitidas a un especialista en apelaciones o a un panel de revisión. Se le puede solicitar que venga a Omnitrans para una entrevista sobre la apelación. Las recomendaciones que surjan de la apelación constituyen la decisión FINAL. Es posible que tenga que enviar una nueva solicitud si su condición empeora o si desarrolla nuevas condiciones. Es importante que todas las partes de la solicitud se completen, en especial la sección 7, Verificación de un profesional de la salud. Las solicitudes no se consideran completas si no cuentan con la información suministrada por su profesional de la salud. Si la solicitud no está completa, o si no tiene adjunta una fotografía, ésta le será devuelta para que la complete, lo que retrasará el proceso de aplicación. Por favor, entregue su solicitud completada en persona o envíela por correo a: OMNITRANS ADA CERTIFICATION 1700 West 5 th Street San Bernardino, CA Horario de atención: de lunes a viernes de 8 AM a 5 PM Si tiene alguna pregunta, por favor llame al (909) TDD: (909)
3 SECCIÓN 1- INFORMACIÓN PERSONAL Tratamiento: Sr. Sra. Srta ninguno Sexo: Masc. Fem. Idioma: Apellido: Nombre: Segundo nombre: Fecha de nac: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección postal: (si es diferente): Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono del hogar: Teléfono del trabajo: TDD: Sí No TDD: Sí No Correo electrónico: Número de seguro social (opcional) Número de Medi-Cal (si corresponde) Para uso de Omnitrans SECCIÓN 2 INFORMACIÓN DE MOVILIDAD 1. Usa alguna de las siguientes ayudas de movilidad o equipos especiales (marque todas las que correspondan) Ninguno Silla de ruedas manual Bastón blanco Silla de ruedas eléctrica/scooter Bastón Animal de servicio Andador Tablero alfabético Aparato Oxígeno portátil ortopédico Otro (especifique) : 2. Si usa una silla de ruedas/scooter: (si corresponde) a) Tiene más de 30 pulgadas de ANCHO? Sí No No lo sé b) Tiene más de 48 pulgadas de LARGO? Sí No No lo sé c) El peso total combinado de su persona y su dispositivo de movilidad, supera las 600 libras? Sí No No lo sé 3. Para viajar en el autobús, precisaría la ayuda de un Asistente de Cuidado Personal (PCA)? Siempre Para ayudarme a llegar a y regresar desde la parada de autobús A veces Para ayudarme a ascender y descender del autobús. Nunca Para ayudarme al llegar a mi sitio de destino. Apellido: Nombre: Inicial media: EXCLUSIVO PARA USO OFICIAL NO ESCRIBIR EN ESTE CUADRO Fecha de nac:
4 SECCIÓN 3 - INFORMACIÓN DE LA DISCAPACIDAD Y LA CONDICIÓN DE SALUD 1 Qué discapacidades o condiciones de salud le IMPIDEN usar el autobús de transporte público regular? 2 Explique brevemente DE QUÉ MANERA su condición le impide usar el autobús de transporte público regular. 3 Cuándo experimentó las condiciones que describió más arriba por primera vez? Hace menos de un año Hace de 1 a 5 años Hace más de 5 años 4 Las condiciones que describe cambian de un día a otro de una manera que afecta su capacidad para usar el transporte público? Sí, estoy bien algunos días, y mal en otros No lo sé No, no cambian 5 Las condiciones que describió son: Permanentes Temporales No lo sé Si son Temporales, por cuánto tiempo prevé que continuará esta condición? 6 Algún médico ha documentado su condición de salud o discapacidad? Sí No 7 Cuántas cuadras puede recorrer con su dispositivo de movilidad habitual sin la ayuda de otra persona? RECORDATORIO IMPORTANTE Una vez que se recibe una solicitud ADA completa, el proceso de decisión sobre la elegibilidad puede tomar hasta 21 días naturales para completarse.
5 SECCIÓN 4 HABILIDADES FUNCIONALES PARA EL TRANSPORTE Marque la casilla que describa mejor su capacidad para aplicar las siguientes habilidades de manera independiente. Yo puedo: Siempre A veces Nunca 1 Comprender cómo hacer un viaje en autobús público 2 Leer y entender un horario de autobús 3 Decir qué hora es 4 contar el cambio en la tarifa de autobús 5 Reconocer los números de las rutas de autobús o líneas de tren 6 Reconocer sitios de referencia, por ej.: iglesias o letreros de calles 7 Sostenerse del pasamanos 8 Respirar sin dificultad 9 Usar un teléfono 10 Pasar de estar sentado a estar parado 11 Mantener el equilibrio 12 Recordar las instrucciones para llegar a un sitio 13 Caminar o usar la silla de ruedas de manera independiente 14 Aguardar en una parada de autobús durante 20 minutos 15 Cruzar calles 16 Hacer compras en una tienda 17 Funcionar sin generar un peligro para mi persona ni para los demás SECCIÓN 5 INFORMACIÓN SOBRE VIAJES 1. Actualmente, cómo viaja a sus destinos frecuentes?(marque todas las que correspondan) Autobús Conduzco mi vehículo Me lleva alguien Taxi Camino/ silla de ruedas Llamo a una camioneta de transporte Otro 2 a. A cuántas cuadras queda su residencia de la parada de autobús más cercana? Menos de 2 cuadras 2 a 4 cuadras No lo sé 5 a 7 cuadras Más de 7 cuadras b. A cuántas cuadras están sus destinos más frecuentes de la parada de autobús más cercana? Menos de 2 cuadras 2 a 4 cuadras No lo sé 5 a 7 cuadras Más de 7 cuadras
6 3 Puede viajar de manera independiente desde su residencia y sus destinos frecuentes hasta la para de autobús más cercana? Sí A veces* No * No lo sé/ nunca lo intenté *Si respondió A veces o No, por favor indique el(los) obstáculo(s) que le impiden llegar a su parada de autobús más cercana: La parada no tiene bajadas en el bordillo para mi silla de ruedas/scooter La calzada está despareja La calle es demasiado empinada No puedo cruzar calles Me confundo y no sé dónde voy No puedo caminar/ir en silla de ruedas tan lejos Cuando hace demasiado calor Cuando hace demasiado frío Cuando afuera está muy oscuro (ceguera nocturna) Cuando afuera hay demasiada luz (sensibilidad a la luz) 4 Existen otras condiciones que limiten su capacidad para usar el sistema de autobús de ruta fija regular? No Sí (describa por favor) SECCIÓN 6- INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA Apellido: Nombre: Relación con el/la solicitante: Teléfono de día: Teléfono de noche: Respondió todas las preguntas y brindó las explicaciones que se le solicitaron? LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS SERÁN DEVUELTAS
7 SECCIÓN 7- AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD Para permitir que Omnitrans evalúe su solicitud para el servicio de transporte alternativo ADA, es necesario contactar a su proveedor de salud o profesional de rehabilitación matriculado para confirmar la información que suministró. Por favor, complete la siguiente autorización Por la presente autorizo al siguiente profesional MATRICULADO (doctor, terapeuta, etc.), que puede verificar mis discapacidad o condición de salud, a divulgar información a mi agencia de transporte público local. Esta información se usará para verificar mi elegibilidad para servicios de transporte alternativo. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización, y que puedo revocarla en cualquier momento. Nombre del Profesional de la salud matriculado que puede divulgar mi información médica: Nombre de la persona de contacto: Dirección: Ciudad: Estado: CP: Número de teléfono: ( ) - FAX ( ) - Expediente médico o Nº de ID, si se conoce: Firma/marca del solicitante: Nombre en letra de imprenta del solicitante: Fecha: Co-firmado por: (Tutor o persona que ayudó con esta solicitud) Nombre en letra de imprenta del co-firmante: Relación con el/la solicitante:
8 SECCIÓN 8- PARA COMPRENDER ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD Entiendo que el objetivo de esta solicitud es determinar si yo, el/la solicitante, soy elegible para usar el servicio de transporte alternativo ADA de Omnitrans conforme a las pautas de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. Entiendo que esta solicitud no puede ser procesada si no está completa. Entiendo que Omnitrans puede contactar a mi profesional de la salud/agencia para verificar mi discapacidad. Entiendo que un representante de Omnitrans puede hablar o reunirse conmigo en el futuro para aclarar mi situación u obtener más información. Entiendo que toda la información se guardará de manera confidencial; sólo se divulgará la información requerida a aquellas personas que brinden esos servicios. Entiendo que el proceso de aplicación puede tomar hasta 21 días a partir de la fecha en la que Omnitrans reciba una solicitud completa. Si mi solicitud es devuelta para que se realice alguna aclaración o se incluya más información, esto puede demorar el proceso. Recibiré una notificación sobre la decisión con respecto a esta solicitud. Si soy elegible para este servicio de manera CONDICIONAL, INCONDICIONAL o TEMPORAL, recibiré instrucciones sobre cómo obtener una tarjeta de identificación con fotografía de la ADA. Entiendo que puedo apelar la decisión dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la notificación por escrito si se determina que NO SOY ELEGIBLE para un servicio de transporte alternativo de ADA o si no estoy satisfecho/a con mi tipo de elegibilidad. Entiendo que si Omnitrans recibe nueva información sobre un cambio en mis capacidades funcionales o cognitivas, mi estado de elegibilidad puede ser revisado y cambiado. Certifico que la información suministrada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que la falsificación de información puede resultar en que se me nieguen los servicios, así como también en sanciones conforme a la ley. Firma/marca del solicitante: Fecha: Co-firmado por: Fecha: (Tutor o persona que ayudó con esta solicitud) Relación con el/la solicitante:
APPLICATION. Nombre Inicial del segundo nombre Apellido. FECHA DE NACIMIENTO / / NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (opcional) - -
APPLICATION Si usted tiene una discapacidad física o funcional según la definición de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés), que le limita para usar los autobuses
Más detallesTRANSPORTE PÚBLICO EN EL CONDADO DE NAPA. QUÉ ES VINE Go?
TRANSPORTE PÚBLICO EN EL CONDADO DE NAPA Aquí en el Condado de Napa somos afortunados de tener un sistema de autobuses (el VINE) que puede adaptarse a las necesidades de la mayoría de las personas. Además,
Más detallesAPLICACIÓN PARA EL SERVICIO PARATRÁNSITO DE CONNECT TRANSIT
APLICACIÓN PARA EL SERVICIO PARATRÁNSITO DE CONNECT TRANSIT Por favor complete esta solicitud a fondo y lo mejor que pueda. Si hay alguna pregunta que usted no entienda, llame a Connect Transit a través
Más detallesApellido Primer Nombre. Dirección Apt. # Nombre de los apartamentos o edificio: Cuidad Estado Código Postal
DAR SPANISH FORM Ben Franklin Transit Dial-A-Ride Solicitud de Elegibilidad 1000 Columbia Park Trail, Richland, WA 99352-4764 Para preguntas o ayuda para llenar esta solicitud, por favor llame a (509)
Más detallesSolicitud de elegibilidad de Health Express
Solicitud de elegibilidad de Health Express A partir del 1 de julio de 2015, todos los usuarios de Health Express deberán estar certificados como elegibles para usar el programa para que el Centro de Atención
Más detallesElegibilidad Requisitos para ADA Paratransit Servicio
Elegibilidad Requisitos para ADA Paratransit Servicio Para obtener este folleto en letra grande, cinta de audio, Braille, o en español, por favor llame al (916) 557-4685 o TDD 557-4686 Revisado 8 / 2010
Más detallesFormulario de Inscripción y Elegibilidad Transportación Rural para Personas Discapacitadas Programa PWD
Formulario de Inscripción y Elegibilidad Transportación Rural para Personas Discapacitadas Programa PWD Transportación a tarifas reducidas puede estar disponible para usted si usted es: 1. Una persona
Más detallesAplicando para Access
Access Services Aplicando para Access > Visión de Access Services > Requisitos para elegibilidad > Otras opciones de transporte > Como recibir beneficios de Access Qué es Access? Access Services es una
Más detallesSolicitud de servicios MetroAccess de transporte de puerta a puerta para personas discapacitadas
Solicitud de servicios MetroAccess de transporte de puerta a puerta para personas discapacitadas Centro de Acceso al Transporte 600 5 th Street, NW Washington, DC 20001 (202) 962-2700, seleccione la opción
Más detallesDirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):
H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su
Más detallesCÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.
Más detallesQuién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas?
El Programa de Reembolso de Millas ha sido creado para promover el transporte basado en voluntarios para las personas de mayor edad y las personas incapacitadas, que no pueden conducir y que no tienen
Más detallesTransLink Medical Transportation Brokerage Guía del programa de Transporte
TransLink Medical Transportation Brokerage Guía del programa de Transporte Updated January 2015 TransLink 239 E. Barnett Rd, Medford, Oregon 97501 (541) 842-2060 Toll Free 1-888-518-8160 Oregon Relay Service
Más detallesPor favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesAPLICACIÓN PARA SERVICIO DE PARATRÁNSITO
APLICACIÓN PARA SERVICIO DE PARATRÁNSITO La ley de Estadounidenses para Personas con Discapacidades de 1990 (ADA) es una ley de derechos civiles que prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidades.
Más detallesFORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente
Más detallesPROGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE EQUIPO DE MSAA Solicitud de productos para seguridad, movilidad y actividades diarias
706 Haddonfield Road Cherry Hill, NJ 08002 1-800-532-7667 msaa@mymsaa.org Derribar barreras Sembrar la esperanza PROGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE EQUIPO DE MSAA Solicitud de productos para seguridad, movilidad
Más detallesSolicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos
COSAS QUE NECESITA SABER Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos Quién puede usar esta solicitud? Para obtener ayuda con los costos Todas las personas que necesitan cobertura de salud
Más detalles1. Información del participante y firma
es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS
Más detallesLA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN. ATENCIÓN MÉDICA Visita inicial - Lo hago
LA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN INSTRUCCIONES: Este plan de transición rá a su equipo médico a prepararlo para el cambio hacia la atención médica para adultos. Por favor
Más detallesAsistencia financiera para fines médicos
Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia
Más detallesHealth First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual
Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato
Más detallesCómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia
Revisado en abril de 2015 Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Si usted vive en un área que ha sido declarada una zona de desastre o emergencia busque
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesCITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT
CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West
Más detallesSOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS
División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un
Más detallesGenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher
PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado
Más detallesHaga copias adicionales del Formulario de revisión independiente en blanco y no utilice la última copia en blanco.
Sección 4: Revisión independiente REVISIÓN INDEPENDIENTE Cuando estableció el Programa de cumplimiento y con la aprobación de MoneyGram, usted indicó la frecuencia con la que realizaría la revisión independiente
Más detallesSolicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para
ULTCW Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para Consumidores (Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742) NOMBRE Correo electrónico
Más detallesPARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH
K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detalles1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561
CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud
Más detallesQUEJA POR DISCRIMINACIÓN
QUEJA POR DISCRIMINACIÓN Las leyes Federales y Estatales no permiten que los representantes de los Programas de Cover Tennessee lo traten de forma diferente debido a su raza, color de la piel, lugar de
Más detallesLista de verificación de atención de caridad
Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante
Más detallesInformación Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo
Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere
Más detallesFORMEN00202 EN-002-02
FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir
Más detallesCOMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION
` COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION ` ` Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del Trabajo de EE.UU., Administracion de Seguridad de Beneficios del Empleado,
Más detallesSolicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental
Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga
Más detallesFORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015
FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse
Más detallesP R O C E S O - D E E X P E N D E R
ASISTENCIA MÉDICA ESTATAL E L P R O C E S O - D E E X P E N D E R Como Calificar?... icuándo Sus Ingresos Son Muy Altos! Adult Services Bureau of Assistance Programs State of Connecticut Department of
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detallesA fin de poder cumplir con los requisitos para solicitar los Servicios de apoyo a la familia:
SERVICIOS DE APOYO A LA FAMILIA Para las familias de jóvenes que califican para los Servicios para personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo Los Servicios de apoyo a la familia (FSS) son
Más detallesESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO AUTORIDAD METROPOLITANA DE AUTOBUSES
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO AUTORIDAD METROPOLITANA DE AUTOBUSES PROGRAMA LLAME Y VIAJE SOLICITUD PARA CERTIFICACION DE ELEGIBILIDAD Página 1 787-294-0500, Ext. 599 787-758-8112 1-800-981-0097
Más detallesWINCHESTER PARA-TRÁNSITO GUÍA DEL PASAJERO
WINCHESTER PARA-TRÁNSITO GUÍA DEL PASAJERO Nuestras prioridades son: Seguridad Servicio al cliente Programación eficaz Ciudad de Winchester Departamento de Transporte Público 301 East Cork Street Winchester,
Más detallesFecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica
Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline
Más detallesTexas Department Of Insurance
Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,
Más detallesForma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP
1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:
Más detallesDEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO
Más detallesGUÍA DEL PROGRAMA PARA REEMBOLSO DE TRANSPORTE
GUÍA DEL PROGRAMA PARA REEMBOLSO DE TRANSPORTE JULIO 2013 TABLA DE CONTENIDO DATOS GENERALES PÁGINA 3 REGLAS DE PROGRAMA PÁGINA 3 SOLICITUD DE TARJETAS DE DEBITO DE US BANK PÁGINA 4 PROGRAMANDO SU SOLICITUD
Más detallesDUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN
DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN PÓLIZAS SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN 1. Las solicitudes del Programa de Asistencia de Recreación se deben
Más detallesEvaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño
Evaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño Nombre del niño/solicitante: No. de identificación de Medicaid: Propósito La persona encargada del cuidado
Más detallesCambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil.
Asistencia para cambiar su cuenta a Union Bank Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Use estos formularios para hacer estos cambios rápida y fácilmente: es tan fácil como contar hasta tres.
Más detallesCÓMO ACCEDER AL TRANSPORTE
MANUAL DE TRANSPORTE CÓMO ACCEDER AL TRANSPORTE Independence Care System cubre el transporte hacia y desde citas médicas o actividades de programas diurnos sociales para adultos que sean parte del plan
Más detallesMDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program
MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la
Más detallesDónde pueden encontrar más información sobre el tema de seguridad de claves?
Ayuda sobre Usuario y Clave Olvide mi usuario, que hago? Puedo cambiar mi nombre de usuario? Se me bloqueo la clave, Qué hago? Como hago si olvide mi clave? Como puedo cambiar mi clave? Por que no funciona
Más detallesFORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES. Lista de comprobación:
Oficina de Penn Global Medicine Filadelfia, PA 19104, EE. UU. FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES Instrucciones: Gracias por elegir Penn Medicine para sus necesidades de atención médica.
Más detallesLlame al 3-1-1 de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Horario de atención al público: lunes a viernes de 9 a. m. a 5 p. m.
3-1-1 es el único número al que debe llamar para acceder a información sobre los servicios de la ciudad. Habrá un intérprete disponible y sin costo en caso de que su idioma preferido no sea el inglés.
Más detallesDentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.
Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que
Más detallesSolicitud de ayuda financiera
Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras
Más detallesNo tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer?
Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es el programa de cuidado de salud de Medicaid de California. Este programa paga por una variedad de servicios médicos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados.
Más detallesSOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES
Después de llenar este formulario, imprímalo, fírmelo y llévelo a la oficina de distrito local. Consulte la lista adjunta de las oficinas de distrito. ESTADO DE VIRGINIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES
Más detallesOFICINA PARA DERECHOS CIVILES DEPARTMENTO DE EDUCACIÓN FORMULARIO DE QUEJAS POR MOTIVO DE DISCRIMINACIÓN
OFICINA PARA DERECHOS CIVILES DEPARTMENTO DE EDUCACIÓN FORMULARIO DE QUEJAS POR MOTIVO DE DISCRIMINACIÓN Este formulario es opcional. Se puede mandar una carta con semejante información a la Oficina Para
Más detallesCosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted
Más detallesORIENTACIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD BECA CHEVENING
ORIENTACIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD BECA CHEVENING 1. Verificación de la elegibilidad Una vez que elija en qué categoría Premio que le gustaría presentar su solicitud, se le pedirá que responder a una
Más detallesPaso 2: Solicite un número de factura para cada viaje para sus archivos y prueba de aprobación.
Guía de reembolso de viaje Reembolso de kilometraje de vehículo personal está disponible, previa aprobación de LogistiCare Solutions LLC, al transporte elegibles Medicaid afiliado a/desde un servicio cualificado
Más detallesCentro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015
Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Política Procedimiento Lineamientos Otros: Alcance: Sistema Sitio: Departamento: I. PROPÓSITO
Más detallesDeclaración Jurada de Robo de Identidad
Nombre Número Telefónico Página 1 Declaración Jurada de Robo de Identidad Información de la Victima (1) Mi nombre legal completo es (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) (Jr., Sr., III) (2) (Si es
Más detallesMERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera
Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si
Más detallesInstrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15. Favor de guardar esta pagina para sus archivos.
Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15 Favor de guardar esta pagina para sus archivos. Esta aplicación es para estudiantes quienes habrán cumplido
Más detallesConsejo Asesor Comunitario (CAC) Formulario de Solicitud de Membresía
Consejo Asesor Comunitario (CAC) Formulario de Solicitud de Membresía Todas las personas interesadas en solicitar ser miembros del Consejo deben completar este formulario y devolverlo a michael@healthshareoregon.org
Más detallesCómo podemos ayudarle si es ciego o tiene problemas de visión
Cómo podemos ayudarle si es ciego o tiene problemas de visión 2015 Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet En nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, podrá: Establecer
Más detallesNúmero de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546
Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.
Más detallesPolítica de la base datos WHOIS para nombres de dominio.eu
Política de la base datos WHOIS para nombres de dominio.eu 1/7 DEFINICIONES En este documento se usan los mismos términos definidos en los Términos y Condiciones y/o las normas para la solución de controversias
Más detallesPREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015)
PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015) NUM PREGUNTA RESPUESTA 1 Cuándo es efectivo el cambio a la aseguradora que estará dando servicios en mi
Más detallesAplicación para la registracion del Cuidado Infantil Familiar
Aplicación para la registracion del Cuidado Infantil Familiar Favor imprimir toda la información. Si necesita espacio adicional escriba en otro papel e inclúyalo en el paquete. Si usted tiene cualquier
Más detallesSolicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días)
Solicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días) La Compañía revisa aplicaciones y emplea a personas sin respeto a raza, credo, color, sexo, religión, edad, origen
Más detallesViajes por enfermedad en Skåne
(Vigente a partir de 2013) Viajes por enfermedad en Skåne La responsabilidad de Skånetrafiken Skånetrafiken es una administración de la Region Skåne que tiene a su cargo el transporte público en la región.
Más detallesPREGUNTAS FRECUENTES Programa del Vale para Elección de Vivienda
PREGUNTAS FRECUENTES Programa del Vale para Elección de Vivienda Período de inscripción en la lista de espera en todo el Estado de Nueva Jersey (21 condados) Del 13 de junio de 2016 al 17 de junio de 2016
Más detallesResponda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.
Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante
Más detallesHelping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico
Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría
Más detallesCiudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio
Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Aplicación para el Año 2015 Declaración Juramentada sobre el Ingreso Bruto Familiar
Más detallesPROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO. Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD:
PROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO LHC # Fecha: Información Necesaria: Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD: Confirmación del recibo del libreto del Plomo... Certificación
Más detallesINSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652
INSTRUCCIONES Gracias por ponerse en contacto con thesecondopinion. Nuestro servicio está disponible para cualquier adulto que tenga un diagnóstico de cáncer, que viva en California y pueda asistir en
Más detallesFORMULARIO DE RECLAMO
SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA INDEMNIZADA FORMULARIO DE RECLAMO Muchas Gracias por comunicarse con nosotros. Lamentamos que haya sufrido una emergencia médica durante su viaje. Favor de completar el formulario
Más detallesPaquete de Solicitud para el Propietario
Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100
Más detallesINFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO
INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL IMPORTANTE. ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO, DEBE CONOCER ESTAS CUESTIONES IMPORTANTES: Excepto que declare lo contrario, este documento otorga
Más detallesDepartamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME
# de ID del estudiante: Por favor llene con letra de imprenta legible. INFORMACIÓN ESTUDIANTIL 1. Nombre de la Escuela: 2. Grado: 3. Apellido (NOMBRE LEGAL): Nombre: Segundo Nombre: 4. Apodo: 5. Otros
Más detallesHoja de Ingresos de la Familia Completar y agregue con la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Mujeres Embarazadas
Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta
Más detallesSolicitud para Asistencia de Indiana
*DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted
Más detallesChild Care Assistance Provider Agreement (Acuerdo de Proveedor de asistencia de cuidado infantil)
Iowa Department of Human Services Child Care Assistance Provider Agreement (Acuerdo de Proveedor de asistencia de cuidado infantil) Información sobre el proveedor de cuidado infantil Para que usted reciba
Más detallesCapítulo 7. Beneficios por Incapacidad Permanente
Qué son los beneficios por incapacidad permanente o PD (permanent disability)? La mayoría de los trabajadores se recuperan de sus lesiones laborales, pero algunos continúan con problemas. Si el médico
Más detallesLincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE
Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet
Más detallesInformación Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.
Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones
Más detallesDECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB
DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB Fonoweb se compromete a respetar su privacidad y la confidencialidad de su información personal, los datos de las comunicaciones y el contenido de las comunicaciones
Más detallesCOMPASS Guía de Referencia Rápida
COMPASS Guía de Referencia Rápida Reseña de COMPASS COMPASS es la forma rápida y sencilla de solicitar servicios de salud y humanitarios en línea en Pensilvania. Con solo hacer un clic, puede conocer los
Más detallesCuidado en casa: guía para
Guía para el cuidador familiar Cuidado en casa: guía para el cuidador familiar Cuándo comienzan los servicios de cuidado Es importante que planee estar presente en la primera visita de cuidado domiciliario.
Más detallesApartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield
Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield SI NECESITA AYUDA GRATIS CON LA TRADUCCIÓN, FAVOR DE AVISAR AL PERSONAL SOLICITUD DE ALQUILER Qué lugares le interesan? (por favor marque
Más detallesIBM Global Services España, S.A C/ Mar Adriático, 2 San Fernando de Henares 28830 MADRID. Servicios IBM de Soporte Técnico Remoto
Domicilio Social: IBM Global Services España, S.A C/ Mar Adriático, 2 San Fernando de Henares 28830 MADRID Servicios IBM de Soporte Técnico Remoto Especificaciones de Trabajo para Línea de Soporte Pág.
Más detallesAugust Pediatrics, P.A.
August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:
Más detallesAPLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.
APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto
Más detalles