.. Una Candida spp. en la orina. Belén Padilla Sº Microbiología Clínica-E.Infecciosas

Transcripción

1 .. Una Candida spp. en la orina Belén Padilla Sº Microbiología Clínica-E.Infecciosas

2 Félix tiene 88 años y vive en una residencia. Es portador de Sonda vesical permanente debido a una HBP no quirúrgica que le provoca obstrucción. En su residencia por protocolo le realizan cada 1 2 meses un urocultivo tenga o no tenga síntomas y en alguna ocasión, al tener urocultivo positivo se le han administrado antibacterianos. En el último urocultivo, realizado SIN síntomas, informan: Más de ufc/ml C. albicans 2

3 1. Cambio de sonda vesical e instauro fluconazol. 2. Cambio de sonda vesical e instauro candina o anfotericina B. 3. Cambio de sonda vesical y realización de nuevo urocultivo. 4. Cambio de sonda vesical y no es necesario realización de urocultivo. 5. No hago nada. 3

4 Qué significa este aislamiento? 1.ITU por C. albicans 2.Colonización por C. albicans 4

5 Qué significa un aislamiento de Candida spp. en orina? Simple contaminación en la recogida Candiduria asintomática Infección renal o de vía urinaria Candidiasis diseminada 5

6 Quién puede tener una ITU por Candida spp.? Nosocomial o relación con la asistencia sanitaria Excepcional en pacientes sanos Ligada a determinados factores de riesgo 6

7 Lugar de adquisición Microorganismo Factores del huésped

8 Relación con la asistencia sanitaria INFECCIÓN NOSOCOMIAL + Hospitalización 2 días en 90 días previos Hospital de día Hospitalización Domiciliaria Centro de cuidados crónicos Portador de catéteres: CVC, SV Diálisis crónica ( 30 días) Inmunosupresión / Trasplante Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137:

9 Importancia ITU nosocomial - RAS ITU-RAS: 80% son relacionadas con SV 10-20% son por manipulación urológica Etiología: Fundamentalmente bacteriana Prevalencia SV hospitalario: 15-25%. Bacteriemia nosocomial y RAS: 6,5% de los SV presentan bacteriemia transitoria 10-15% bacteriemias nosocomiales son secundarias a ITU De las ITU-SV, un 1-5% tendrán bacteriemia secundaria RESERVORIO Abuso antifúngicos MULTI-R Sobreinfección / Abuso R antifúngicos de antibióticos colonización FÚNGICA 9

10 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE TIPO EXTRÍNSECO EPINE Intervención quirúrgica Catéter urinario abierto Catéter urinario cerrado Inmunosupresión 2015: 19,05% SV cerrado: 80,5% de los SV Prevalencia anual de la exposición % 10

11 SV CERRADO 11

12 Factores riesgo ITU nosocomial - RAS Duración de la cateterización Mujer Edad > 50 años Diabetes mellitus E.R.C. (Cr > 2 mg/dl) Enf basal grave Ingreso por enf NO quirúrgica Ingreso en Sº Urología y Traumatología Catéter ureteral Colonización uretral o de la bolsa de SV Sistema SV abierto Violación del SV cerrado Inserción y cuidados inadecuados del SV C. Pigrau. Enf Infecc Microbiol Clin 2013; 31:

13 Factores predisponentes candiduria Edad extrema - En RNPT con bajo peso: Candiduria Candidemia Mujer Diabetes mellitus Alteración renal o vía urinaria: - Trasplante renal - Instrumentalización tracto urinario - Anomalía congénita tracto urinario - Alteración estructural tracto urinario - Disfunción vesical - Obstrucción urinaria - Nefrolitiasis - Sondaje vesical Bacteriuria concomitante Hospitalización prolongada Ingreso UCI Tratamiento Ab amplio espectro CA Kauffman. ClinInfDis2000; 30: Estudio prevalencia de funguria(n=861) 11% SIN enfermedad de base 83% con SV o con otros drenajes JF Fisher. Clin Inf Dis 2011; 52: S457-S466 13

14 RETROGRADA Vía intraluminal Vía extraluminal Extraluminal: Momento inserción Colonización periuretral Biofilm ANTEROGRADA Intraluminal: Manipulación catéter Riesgo bacteriuria: 3-8% /día

15 Patogénesis Candiduria Candidaspp. es una causa inusual de ITU en personas sanas Pobre adhesión a la mucosa vesical salvo que existan condiciones predisponentes como obstrucción, bacteriuria concomitante o inmunosupresión Factores de virulencia: - Tropismo tisular - Adherencia - Dimorfismo - Enzimas hidrolíticos: Penetración en los tejidos - Fosfolipasas: Importante en la adherencia y la invasión tisular (hifas y pseudohifas) - Hemolisinas: Invasión hematógena - Formación biofilm(biopelículas) JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S

16 Biofilm y Candida spp. Udayalaxmiet al. J ClinDiagnResearch2016; 8:

17 Biofilm y pronóstico BF: Biofilm NBF: No biofilm HAAB: Tto anti-biofilm non-haab Dos únicos factores de riesgo en las fungemias asociadas al biofilm: DM y SV M Tumbarello. PLOS one 2012; 7: e

18 Factores endógenos: Flora del paciente Etiología de la ITU-SV Factores exógenos: - Manos del personal sanitario - Procedimiento SV 18

19 Etiología de la ITU A. Andreu. Enf Inf Microbiol Clin 2011; 29:

20 Etiología de la ITU C. Pigrau. Enf Infecc Microbiol Clin 2013; 31:

21 21

22 22 Guidelines prevención ITU-SV

23 PREVALENCIA SV Urocultivos positivos (%) URO (+)% 18,6 19,2 27,5 18,6 26,9 31,2 33,7 25, ,3 Urocultivo (+): 10 5 ufc/ml

24 30 PREVALENCIA SV Microorganismos Enterobacterias BGNNF Enterococo Candida sp. Otros

25 Cuáles son las medidas CORE de prevención? Educación: médicos y enfermería Conocer indicaciones SV RETIRAR SV: - Programas enfermería -Avisos Hacer vigilancia y feed-back > 50% no monitorizan los pacientes con SV > 75% no monitorizan la duración y/o la discontinuación Hooton TM. Clin Inf Dis 2010; 50: 625 Saint S. Ann Int Med 2009; 150: 877 Saint S. Clin Inf Dis 2008; 46:

26 Retirar SV innecesario Retirar a los 4 días: 234 pacientes Incidencia ITU_SV: 10,6 a 1,1 episodio / 100 pacientes Densidad incidencia ITU_SV: 12,3 a 1,8 episodios / 1000 días SV % reducción ITU-SV Crouzet. J Hosp Infect 2007; 67: Umscheid CA. Inf Control Hosp Ep2011; 32:

27 27 Diagnóstico ITU-SV

28 Dco. clínico CANDIDURIA: Solo un 4% - 14% tiene síntomas Diagnóstico Candiduria Síntomas INDISTINGUIBLES de la ITU bacteriana Tipos clínicos: - Cistitis - Pielonefritis - Prostatitis - Orquiepididimitis - Bola fúngica: Sospechar en caso de oliguria, estranguria y/o neumaturia Hongos especiales: - Trichosporon asahii: Tx renal - Blastoschizomyces capitatus: Inmunosuprimidos - Blastomyces dermatitidis y C. neoformans: Infección diseminada CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S

29 Dco. clínico ASPECTOS ESPECIALES Diagnóstico Candiduria 1.Contaminación: Repetir UC de nuevo extremando las medidas higienicas 2.Portadores de SV: -Cambio o retirada (si se puede) de SV y repetir UC: Se solucionan 20-40% de los episodios de candiduria -No realizar cultivos de vigilancia -SV debe estar presente, al menos, desde 48 h antes o hasta 24 horas después de la retirada 3.Pacientes neutropénicos: Pueden no tener respuesta leucocitaria 4.Recién nacidos: Difícil diagnostico clínico. CANDIDURIA prácticamente equivale a CANDIDIASIS DISEMINADA 5.Pacientes críticos: -Difícil identificar síntomas. -Candiduria puede ser la expresión de diseminación hematógena pero -.. CUIDADO, tienen SV y puede ser una colonización CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S

30 Dco. laboratorio Diagnóstico Candiduria Sedimento orina: Piuria ( 10 leucocitos / ml): Bajo VPP, baja especificidad y sensibilidad Esterasa leucocitaria y nitritos: No son de ayuda, especialmente en SV Gram orina: La presencia de hifas/pseudohifas puede sugerir infección C. glabrata no forma hifas Urocultivo: Se aplican los criterios para bacterias pero son iguales? Sin SV: 10 4 ufc/ml Con SV: 10 5 ufc/ml C. glabrata: Crece a > 48 h. Reincubar > 48 h. AVISAR a Microbiología Hemocultivo: 30-40% de positividad en las pielonefritis bacteriana, pero.. No existen estudios en el caso de ITU por Candida spp. OBLIGA a descartar diseminación hematógena a distancia 30 CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S

31 Dco. imagen Diagnóstico Candiduria Objetivos: Descartar complicaciones y/o alteraciones anatómicas Técnica de elección: - Ecografía: Pielonefritis, hidronefrosis. Se recomienda en TODA Candiduria sintomática en pacientes en UCI - TAC: Abscesos prostáticos, perinefríticos, pielonefritis enfisematosa, necrosis papilar. - RNM: Escasa experiencia Indicaciones: Persistencia de síntomas tras horas de Tto adecuado Sepsis grave y shock séptico Datos de uropatía obstructiva Diabetes Historia de cirugía urológica ITUs recurrentes 31 Inmunosupresión y trasplante renal CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S

32 Candiduria asintomática Tratamiento Candiduria No bien recogida en las guías Incluida dentro del término bacteriuria asintomática TRATAR a pacientes de riesgo (igual que BA sin-sv): Embarazadas RNPT bajo peso (< gr) Resección transuretral o manipulación urológica con sangrado Neutropénicos Trasplante renal: Solamente en el primer mes Valorar retirada tratamiento antibacteriano Considerar tratar a mujeres si persiste BA a las 48 horas de retirar SV? M de Cueto. Enf Infecc Microbiol Clin

33 Cistitis y pielonefritis por Candida spp. Tratamiento Candiduria 1. RETIRAR o controlar el factor de riesgo 2. TRATAR si: - CLINICA - Asintomáticos con FR, si tienen 2 UC positivos o persiste tras retirar factor de riesgo 3. CANDIDEMIA: Realizar Fondo de ojo y buscar Mx a distancia 4. Tratamiento antifúngico: Duración 14 días? - FLUCONAZOL mg/día (iv/vo): Altas concentraciones en orina hasta para Candida spp. DDS Mayoría Candida spp. S, salvo C. glabrata (DDS) o C. krusei (R intrínseca) - ANFOTERICINA B (iv): Si no se puede usar fluconazol - ANFOTERICINA B (irrigación vesical de 50 mg): Elevadas recaídas. NO recomendada en la actualidad - 5-FLUCITOSINA (25 mg/kg/6h): Elevada toxicidad - CANDINAS: Escasa concentración en orina JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S PG Pappas. Clin Infect Dis Guidelines IDSA 33

34 Prostatitis y orquiepididimitis por Candida spp. Tratamiento Candiduria 1. CIRUGÍA 2. Tratamiento antifúngico: Duración? - FLUCONAZOL mg al día (vo): Buenas concentraciones en tejido prostático - ANFOTERICINA B (iv): Si no se puede usar fluconazol - CANDINAS: Escasos estudios sobre su penetración en tejido prostático - VORI, ITRA y POSACONAZOL: Escasos estudios. Mínima excreción orina 1. Es importante la localización Bola fúngica 2. Procedimiento invasivo: Resolver obstrucción 3. Tratamiento antifúngico: - ANFOTERICINA B (iv) +/- 5-FLUCITOSINA o FLUCONAZOL - Irrigación local con ANFO B o FLUCONAZOL JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S PG Pappas. Clin Infect Dis Guidelines IDSA 34

35 Candiduria asintomática JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S

36 Candiduria sintomática JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S

37 Candinas en ITU S Grau. Int J Antimicrob Ag 2016; 37

38 Ante Candida spp. en UC: PRUDENCIA PENSAR 1.Ver ante que tipo de paciente estamos: Fact. Riesgo 2.Si SV y asintomático: Cambiar / retirar + repetir UC o no hacer nada si el UC se hace como vigilancia 3.En determinados pacientes, descartar candidemia 4.Candiduria en pac críticos NO SIEMPRE es candidemia 5.S. orina NO es útil en el diagnóstico 6.UC: Se aplican criterios de bacterias pero son iguales? 7.Técnica de imagen: Complicaciones o gravedad, NO siempre en pacientes críticos 8.No tratar candiduria asintomática, salvo excepciones 9.Fluconazol es el antifúngico de elección 10.Dudas sobre el papel del biofilm y del papel de las candinas en el tratamiento 38

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