LA VITRECTOMÍA PARS PLANA EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO QUÍSTICO NO TRACCIONAL

Transcripción

1 Universidad Cardenal Herrera-CEU Departamento de Ciencias Biomédicas LA VITRECTOMÍA PARS PLANA EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO QUÍSTICO NO TRACCIONAL TESIS DOCTORAL Presentada por: Javier Navarrete Sanchis Dirigida por: María Miranda Sanz José Manuel Genovés Artal

2

3 Qué es el edema macular diabético? Acúmulo anormal de líquido extracelular en las capas internas del área macular debido a la diabetes. La causa es poco conocida y multifactorial alteración de las barreras hematorretinianas. Tratamiento convencional: control de los factores de riesgo 1; 2. aplicación de láser sobre las lesiones que lo generan en caso de EMCS 3. Muy frecuente >Causa principal de perdida visual moderada y segunda de perdida visual severa en el mundo occidental 1 1. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ophthalmology 102: , United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: a 6-year, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Ann Intern Med 128: , Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 103: , 1985

4

5 La vitrectomía como tratamiento del EMD pronóstico de la intervención prueba de hipótesis

6

7 1. Analizar el efecto de la cirugía sobre el espesor macular central en pacientes con edema macular diabético quístico no traccional. 2. Analizar la evolución del cambio observado del espesor macular central en el ojo intervenido. 3. Comparar los cambios de espesor macular entre el grupo expuesto y el no expuesto. 4. Registrar el porcentaje de casos que cumplen el criterio de curación. 5. Comprobar si los cambios registrados de espesor macular central se ajustan a un modelo de regresión lineal. 6. Registrar las complicaciones secundarias al tratamiento.

8

9 Estudio Observacional Cohortes transversal y prospectivo Análisis del cambio diseño intrasujeto tipo pre-post Reclutamiento noviembre/2007 -abril/2010 Consentimiento informado Emparejamiento ojo expuesto con su adelfo Inclusión dinámica n = 48 Seguimiento 6 meses tasa de participación 82,76% Regresión lineal múltiple Valoración resultados tres meses

10 Análisis del cambio Análisis intragrupo Analiza el cambio en los datos recogidos antes y después de la intervención en el mismo sujeto Análisis intergrupo Comparación entre el grupo de exposición y el de referencia Control del fenómeno de regresión a la media Análisis multivariante Analiza el significado de los factores con distribución desigual entre ambos grupos

11 EMCS atribuible a la diabetes en ambos ojos del mismo sujeto (espesor central > 300 micras) Criterios de inclusión Características morfológicas similares (grupo E2-T0 clasificación de Panozzo) Ausencia de isquemia macular bilateral 1 Agudeza visual corregida 0,025 en ambos ojos del mismo sujeto Patologías oculares que enmascaren los resultados LOCS III NO3, NC3, C4, P3 2;3 Criterios de exclusión PAS 180 mmhg PAD 110 mmhg. 4 No disponibilidad del paciente Rechazo del paciente a la intervención Intervención ocular realizada en un intervalo < 6 meses Presencia de retinopatía susceptible de tratamiento láser Menos de cuatro meses de evolución desde el último tratamiento láser realizado 1. Yanyali A, Horozoglu F, Celik E, Nohutcu AF: Long-term outcomes of pars plana vitrectomy with internal limiting membrane removal in diabetic macular edema. Retina 27: , Stolba U, Binder S, Gruber D, et al.: Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 140: , Figueroa MS, Contreras I, Noval S: Surgical and anatomical outcomes of pars plana vitrectomy for diffuse nontractional diabetic macular edema. Retina 28: , European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens Jun;21(6):

12

13 1. El tratamiento quirúrgico del edema macular diabético quístico provoca una reducción importante del espesor macular central. Análisis intragrupo (t de Student pareada) grupo expuesto: 0,20 (IC95% 0,12 a 0,28) (p < 0,0001) grupo no expuesto: -0,02 (IC95% -0,03 a 0,07) (p = 0,448) Distribución percentil por grupo Percen tile s Cambio CSMT postcirugía Percentiles No ex puesto Ex puesto -,22 -,15 -,15 -,11 -,10,09 -,03,21,04,31,16,43,24,58

14 2. Este cambio se produce durante los tres primeros meses tras la intervención. Diferencia entre medias obtenidas en cada punto del tiempo: p = 0,001 (1-β= 0,98) Esa significación se debe a la reducción observada entre el momento previo a la intervención y a los tres meses de la misma.

15 3. El grupo expuesto a la intervención presenta una reducción muy superior al de referencia. Análisis entregrupos (t de Student para muestras independientes) 0,22 (IC95% 0,12 a 0,31) (p < 0,0001), con una potencia del estudio superior al 96%

16 4. Únicamente tres casos cumplen el criterio de curación. Todos ellos pertenecen al grupo de exposición. 5. El cambio observado en el espesor macular central se ajusta a un modelo de regresión lineal formado por las siguientes variables: intervención, espesor macular central inicial y la interacción entre ambas. El espesor macular central inicial actúa como modificador del efecto de la intervención, de tal forma que cuanto mayor es éste mayor es la reducción observada. Model 1 (Cons tant) Ojo operado logaritmo CSMTpre ojooperadologaritmo CSMTpre Coe fficients a Unstandardiz ed Coefficients a. Dependent Variable: Cambio CSMT pos tc irugía Standardized Coefficients B Std. Error Beta t Sig. -,108,066-1,634,110 -,456,146-1,226-3,118,003,319,218,219 1,461,152 1,398,362 1,729 3,864,000 la variable más relacionada es la interacción ojooperado*logaritmo CSMTpre (β = 1,73) El modelo final explica el 64% de la variabilidad de la variable dependiente (R 2 ajustado = 0,64).

17 6. Un porcentaje elevado de casos intervenidos desarrollaron catarata a partir del tercer mes de la intervención (22,7% de los casos en el grupo expuesto y el 0% en el no expuesto.)

18

19 Variables dependientes Variables independientes Grosor macular central Mejor agudeza visual corregida Complicaciones de la intervención Resolución del edema Variables demográficas varones 54,5%,edad media 63 Duración de la diabetes 16,36 años Grupo de exposición Estado metabólico Hipercolesterolemia 1 63,6% Hipertensión arterial 2 45,5% Seudofaquia (bilateral 6 pacientes) Grado de retinopatía 3;4 (bilateral 8 pacientes) Duración del edema macular (77,3% superior 12meses) 1. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults. JAMA May 16;285(19): European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens Jun;21(6): Kumagai K, Furukawa M, Ogino N, et al.: Long-term follow-up of vitrectomy for diffuse nontractional diabetic macular edema. Retina 29: , Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, et al.: Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema: diabetic retinopathy clinical research network. Retina 30: , 2011

20 Comparación con estudios previos Grado de reducción del espesor macular y mejoría de agudeza visual AUTOR Seguimiento (meses) %reducción CSMT 20% %Mejora 2 líneas %empeora 2 líneas Yanyali ,8 Recchia DRCR Kumagai ,7 Navarrete Stolba Yanyali A, Horozoglu F, Celik E, Nohutcu AF: Long-term outcomes of pars plana vitrectomy with internal limiting membrane removal in diabetic macular edema. Retina 27: , Recchia FM, Ruby AJ, Carvalho Recchia CA: Pars plana vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in the treatment of persistent diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 139: , Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, et al.: Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema: diabetic retinopathy clinical research network. Retina 30: , Kumagai K, Furukawa M, Ogino N: Long-term follow-up of vitrectomy for diffuse nontractional diabetic macular edema. Retina 29: , Stolba U, Binder S, Gruber D, et al.: Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 140: , 2005

21 AUTOR Nº Duración (meses) Seguimiento Grupo control Pelado ILM Edema Yanyali prospectivo adelfo láser si no traccional Yanyali retrospectivo no si no traccional Recchia prospectivo no si no traccional refractario DRCR prospectivo no criterio mixto Kumagai retrospectivo no criterio no traccional * VPP + ILM peeling Figueroa 10 42/23 12 prospectivo VPP + triamcinolona both no traccional Navarrete 44 6 prospectivo adelfo refractario si no traccional quístico Stolba prospectivo refractario si traccional hialoides adherida

22 Factores implicados en la explicación del cambio de espesor Autor modelo variable Relación Espesor inicial + DRCR * Navarrete lineal lineal Alteraciones vitreorretinianas + Pelado ILM + Espesor inicial + Interacción operación con espesor inicial + operación - *Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, et al.: Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema: diabetic retinopathy clinical research network. Retina 30: , 2011

23 Factores implicados en la explicación del cambio de visión Autor Modelo Variable Relación estudio Stolba mixto edad - prospectivo Yamamoto Logístico visión basal + retrospectivo visión basal + Kumagai Lineal edad - HbA1c - retrospectivo láser (PFC, focal) - DRCR lineal Visión basal + pelado membrana + prospectivo intervención + panfotocoagulación + visión basal + Navarrete lineal Edad - prospectivo HbA1c + HTA + hipercolesterolemia -

24 Confusión e interacción Variable de confusión Variable externa a la relación que se analiza, relacionada con la exposición y con la respuesta (factor de riesgo o protector). Tras estratificar la muestra por ella (incluirla en el modelo) se modifica la magnitud de asociación entre la exposición y la respuesta, pero no se aprecia diferencia de magnitud entre los estratos. Ejemplo: el RR entre la ingesta de café y el IAM es de 4, pero si estratificamos en fumadores y no fumadores el RR en cada estrato es 1. Fumar es un factor de confusión de la relación ingesta de café-iam. Variable de interacción La variable es modificadora del efecto si tras estratificar por dicha variable (incluirla en el modelo) la magnitud de asociación cambia en cada estrato. Si además el promedio de los RR de cada estrato es diferente al RR crudo, sin estratificar, es también factor de confusión pues provoca un sesgo en la estimación del RR de todos los sujetos. Ejemplo: el RR entre fumar y padecer un IAM es 3.8. Pero si estratificamos por edad el RR en <50 es 1.5 y en >50 es 3.6. El control sobre estas variables se puede realizar con modelos de regresión o mediante análisis estratificado.

25 Confusión Modificador ambos RR crudo RR estratos diferente Igual diferente RR estratos Igual Diferente diferente