Guía rápida de Atención Farmacéutica al paciente diabético

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1 Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10 Guía rápida de Atención Farmacéutica al paciente diabético Con la colaboración de:

2 Guía rápida de Atención Farmacéutica al paciente diabético, especialmente Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) 2

3 Índice 1. Introducción Diabetes Mellitus (DM): síntomas, tipos y complicaciones Factores de riesgo y criterios de diagnóstico de la DM tipo Medidas no farmacológicas en la DM Autocontrol de la DM Tratamiento farmacológico de la DM Situaciones especiales en la DM Servicio de Dispensación de ADO Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Paciente diabético polimedicado Comunicación con el paciente diabético Preguntas más frecuentes: falsos mitos de la DM En caso de duda

4 1 Introducción Iniciamos la 7.ª Acción del Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica centrándonos en el paciente diabético, tanto el que está diagnosticado y en tratamiento farmacológico, como en el que no lo está. Con este fin, proponemos la actuación específica del farmacéutico desde una doble perspectiva asistencial: el Servicio de Dispensación de antidiabéticos orales (ADO) y el de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) a pacientes diabéticos polimedicados. El Ministerio de Sanidad y Política Social ha declarado esta Acción Actividad de interés sanitario. La Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud ha concedido a la acción 15,1 créditos la Acción Dispensación y 15,1 créditos la Acción de SFT. Esta actividad ha sido avalada por la Asociación de Enfermeras Expertas en Diabetes y Educación de Crónicos (ENFEDEC), y la Fundación para la Diabetes (FD). Como podrás observar, con este material ya a tu disposición, el Plan Estratégico 10 recoge una serie de novedades, tanto en diseño como en formato, destinadas a que el desarrollo de la Acción sea más accesible. Conscientes de que en la actualidad las nuevas tecnologías de la información se están instaurando a toda velocidad entre los profesionales, todo el material teórico de esta nueva Acción se encuentra recogido en el acceso de Atención Farmacéutica en y en el CD-ROM. El material impreso que tienes en tus manos, Guía rápida de Atención Farmacéutica al paciente diabético, intenta servir de ayuda para la puesta en práctica de los Servicios asistenciales, la Dispensación y el SFT en la farmacia, y contiene de forma resumida las cuestiones de más utilidad respecto al procedimiento y los conocimientos básicos necesarios para transmitir al paciente y posibilitar un adecuado uso de los tratamientos, con el fin de conseguir la máxima efectividad y seguridad de los mismos, evitando o previniendo resultados inadecuados asociados al tratamiento. Por otro lado, en el CD-ROM podrás encontrar de forma exhaustiva la información relacionada con la enfermedad, su tratamiento, la información a pacientes y la 4

5 Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10 Con la colaboración de: Introducción práctica de los Servicios de Dispensación y SFT, utilizando el Módulo de Atención Farmacéutica del BOT Plus como sistema de ayuda y registro de casos. Así, el contenido del material digital que encontrarás en el CD-ROM es el siguiente: Guía farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. Guía práctica para el Servicio de Dispensación de ADO. Cuestionario de evaluación de la Acción de Dispensación de ADO. Guía práctica para el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes diabéticos polimedicados. Cuestionario de evaluación de la Acción de SFT. Información a pacientes en 8 idiomas (castellano, inglés, chino, árabe, valenciano, catalán, euskera y gallego). Vídeos de práctica farmacéutica. GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE LA DIABETES MELLITUS 5

6 Introducción Para la elaboración del material formativo documental hemos contado con la colaboración del Grupo Berbés de Atención Farmacéutica del COF de Pontevedra, el COF de Sevilla y FORO de Atención Farmacéutica, en farmacia comunitaria (Sefac, Fundación Pharmaceutical Care España, Grupo de investigación en AF de la Universidad de Granada y Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos), y para la formación audiovisual, con la farmacia de Mario Fernández Román, de Madrid. Esperamos que estos cambios ayuden a cumplir nuestro objetivo final, la implementación de los Servicios de Atención Farmacéutica en el quehacer cotidiano del farmacéutico actual y futuro. FORO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA Farmacia Comunitaria 6

7 2Diabetes Mellitus: síntomas, tipos y complicaciones La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica consecuencia de una alteración metabólica de múltiples etiologías caracterizada por hiperglucemia crónica (> 126 mg/dl) y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas. SÍNTOMAS DE DM: Necesidad de orinar frecuentemente (poliuria). Sed excesiva (polidipsia). Apetito constante (polifagia). Alteración repentina de peso. Cansancio extremo. Falta de interés y concentración. Vómitos y dolor de estómago (en ocasiones se confunden con una gripe). Sensación de cosquilleo o adormecimiento de las manos y los pies. Visión borrosa, infecciones frecuentes y/o curación lenta de las heridas. Tipos de DM DM tipo 1 Constituye el 10% de las DM primarias y suele desarrollarse antes de los 30 años. Es consecuencia de la destrucción autoinmune específica de las células ß del páncreas, mediada por células T, que progresa hasta alcanzar un porcentaje crítico provocando la manifestación de la diabetes (hiperglucemia). El factor etiológico principal es la predisposición genética. Se caracteriza por una insulinodependencia. 7

8 Diabetes Mellitus: síntomas, tipos y complicaciones DM tipo 2 Afecta al 90 95% de los pacientes con diabetes. Antiguamente se la denominaba diabetes no insulinodependiente o diabetes de inicio en el adulto. Son varios los factores etiológicos, la genética, el bajo peso al nacer, el estilo de vida, y otros parcialmente aceptados como el estrés. Existe una producción excesiva de glucosa por parte del hígado, aun cuando hay una elevada concentración de insulina. Esto es debido a una resistencia hepática a la acción de la insulina y no a la destrucción autoinmune de células ß, y tampoco presenta ninguna de las otras causas de diabetes. Inicialmente, y a menudo a lo largo de toda su vida, los pacientes no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. La mayoría de los pacientes son obesos, y la propia obesidad causa algún grado de insulinorresistencia. Los pacientes que no son obesos, según los criterios tradicionales de peso, pueden haber experimentado un aumento porcentual de la grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. La resistencia a la insulina puede mejorar con una pérdida de peso y/o con un tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez vuelve a la normalidad. 8

9 Diabetes Mellitus: síntomas, tipos y complicaciones Diabetes 1 Clasificación de Diabetes Mellitus Tipo Detección Causas Características Tratamiento Glucemia/SOG Predisposición Aparece antes de Actividad física. en personas con genética. los 30 años. síntomas. Diabetes 2 Diabetes gestacional Glucemia en personas con factores de riesgo. Test de O Sullivan. SOG. Exposición medioambiental. Reacción autoinmunitaria. Resistencia a insulina. Disminución secreción de insulina. Resistencia a insulina. Predisposición genética. Pérdida de peso. Aparición rápida. Tendencia a cetosis. Aparece después de los 30 años. Sobrepeso. Factores de riesgo. Asintomática. Intolerancia a los HC. Alimentación. Insulina. Actividad física. Alimentación. ADO. Al final insulina. Actividad física. Alimentación. Insulina. Diabetes Mellitus gestacional (DMG) Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparezca o se reconozca por primera vez durante el embarazo, independientemente de que se corrija con dieta o precise insulina, o de que persista o no después del embarazo. Generalmente se produce durante el tercer trimestre y es la causa más común de alteraciones médicas en el embarazo. Se asocia con un incremento del riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el niño. 9

10 Diabetes Mellitus: síntomas, tipos y complicaciones Se recomienda la realización del test de cribado (O Sullivan) a gestantes con riesgo moderado cuando son mayores de 35 años, obesidad, antecedentes familiares de primer grado, antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa, problemas obstétricos, o pertenecer a grupos étnicos de alta prevalencia. La glucemia suele revertir a la normalidad tras el parto, aunque las mujeres que la han padecido mantienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes a lo largo de su vida. Otros tipos específicos de diabetes: defectos genéticos de las células ß o de la acción de la insulina, diabetes inducida por medicamentos o productos químicos, infecciones, etc. Complicaciones asociadas a la diabetes Complicaciones agudas: Hipoglucemias: Leves: son frecuentes, afectan a un 10-20% de los diabéticos. Graves: mucho menos frecuentes, en torno a un 2%, predominantemente en pacientes en tratamiento con insulina. Hiperglucemias: Cetoacidosis diabética. Descompensación aguda hipermolar. Ambas situaciones son graves y requieren una rápida atención médica. La incidencia de las descompensaciones agudas de la DM ha disminuido gracias a la mejora de la calidad asistencial, al autocontrol de la DM y a los programas de educación diabetológica. 10

11 Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10 GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE LA DIABETES MELLITUS Con la colaboración de: Diabetes Mellitus: síntomas, tipos y complicaciones Complicaciones crónicas Microvasculares: Retinopatía: su desarrollo progresivo puede conducir a ceguera. Nefropatía: puede conducir al fallo renal. Neuropatía periférica, con riesgo de úlceras plantares, amputaciones en extremidades inferiores (pie diabético). Neuropatía autonómica. Infecciones. Alteraciones odontológicas. Macrovasculares: Enfermedades cardiovasculares, como cardiopatía isquémica. Enfermedades cerebrovasculares como ictus. Arteriopatía periférica. La aparición y gravedad de las complicaciones crónicas microvasculares viene determinada, en mayor medida, por el grado de control glucémico, mientras que el desarrollo de complicaciones macrovasculares depende más de la presencia asociada de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, tabaquismo y obesidad) que del grado de hiperglucemia. Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. 11

12 Factores de riesgo y criterios 3de diagnóstico de la DM tipo 2 Factores de riesgo asociados al desarrollo de DM tipo 2 Índice de masa corporal (IMC) 27. Antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Hipertensión arterial (HTA). Dislipemia. Antecedentes de diabetes gestacional o antecedentes patológicos obstétricos (mortalidad perinatal, abortos de repetición, malformaciones, macrosomía). Antecedentes de glucosa basal alterada (GBA) o tolerancia alterada a la glucosa (TAG). Tabaquismo. Criterios de control en la DM tipo 2 (ADA 2006) HbA1c (%) Glucemia basal (mg/dl) Glucemia posprandial (mg/dl) Albúmina/ Creatinina Objetivo < * < 20 mcg/l al azar PA (mmhg) Colesterol-Total (mg/dl) chdl (mg/dl) 130/80** < 175 H > 40 M > 50 Aceptable < 8 < 140* < 180 < 30 mg/24 h < 140/90 < 200 H > 35 M > 45 cldl (mg/dl) TG (mg/dl) < 100 < 150 < 115 < 200 * Sobre todo en pacientes con tendencia a hipoglucemias. ** En presencia de proteinuria mayor o igual a 1 g/24 h, el objetivo sería TA <125/75 mmhg. 12

13 Factores de riesgo y criterios de diagnóstico de la DM tipo 2 Criterios para el diagnóstico de la diabetes 1. Glucemia basal en ayunas (GBA) 126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se define como la no ingesta de calorías durante al menos 8 horas. Si el valor de glucemia en ayunas está muy próximo al valor de referencia (126 mg/dl), el diagnóstico se confirmaría repitiendo el test otro día. 2. Síntomas de hiperglucemia y una valoración ocasional de glucosa en plasma 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ocasional se refiere a que el análisis se realice a cualquier hora del día, sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia y una inexplicada pérdida de peso o disminución exagerada. 3. Glucosa en plasma a las 2 horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o sobrecarga oral de glucosa (SOG). El test debe ser realizado de acuerdo a las recomendaciones de: - OMS - ADA En ausencia de hiperglucemia inequívoca, este criterio debe confirmarse repitiendo el test otro día. Los valores de referencia son: ADA ADA OMS Carga de glucosa de 100 g Ayuno 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 h 155 mg/dl (8,6 mmol/l) 3 h 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Carga de glucosa de 75 g (menos fiable que el anterior) Ayuno 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 h 155 mg/dl (8,6 mmol/l) Carga de glucosa de 75 g (menos fiable que el anterior) 2 h 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. 13

14 4Medidas no farmacológicas en la DM El tratamiento no farmacológico va a tener tanta importancia, si no más, que el tratamiento farmacológico. La dieta y el ejercicio de forma conjunta constituyen el tratamiento inicial de la DM tipo 2, siendo suficiente en etapas iniciales, aunque según progresa se necesitará un tratamiento farmacológico. En DM tipo 1 el uso de insulina será inevitable, pero la dieta y el ejercicio seguirán siendo partes centrales del manejo de la enfermedad. Los cambios en el estilo de vida o la capacidad de autocontrol de la enfermedad requieren una educación sanitaria adecuada. Dieta Tanto si existe tratamiento farmacológico como si no, el paciente diabético debe mantener una alimentación sana y equilibrada que le permita conseguir y mantener unos niveles óptimos de glucosa y lípidos en sangre, normalizar la presión arterial y alcanzar un peso razonable y estable. La dieta debe incluir raciones adecuadas de todos los grupos de alimentos que componen la pirámide nutricional. Interesará confeccionar una dieta individualizada, según el tipo de diabetes, las necesidades energéticas del paciente, su peso, su medicación (antidiabéticos orales, insulina, medicación para otras patologías, etc.), la presencia de enfermedades concomitantes (hipertensión, hiperlipidemias, etc.), sus preferencias alimentarias y su estilo de vida (práctica de ejercicio físico o actividad física habitual). Es recomendable distribuir las comidas: 1) Paciente tratado solo con dieta o con dieta + antidiabéticos orales: tres comidas al día. 14 2) Pacientes en tratamiento con insulina de acción intermedia: suelen necesitar tomar algún alimento dos o tres horas después de la administración de la insulina, ya que es entonces cuando esta alcanza su máximo efecto hipoglucemiante y principalmente a media mañana, ya que por la tarde la actividad de la insulina es escasa. Si se administra antes de la cena, entonces el paciente necesitará tomar algo antes de acostarse.

15 Medidas no farmacológicas en la DM 3) Pacientes en tratamiento con insulina de acción rápida: se administra antes de cada comida, por lo que no sería necesario tomar alimento a media mañana y a media tarde. Si se emplea medicación, especialmente insulina, es importante respetar los horarios de las comidas. En cualquier caso, las comidas no deben ser muy copiosas, para así evitar picos de glucemia posprandial. Es fundamental realizar un buen desayuno, ya que tras el ayuno nocturno los niveles de glucemia pueden ser muy bajos, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia. La energía aportada debe distribuirse de tal manera que el 55-60% proceda de hidratos de carbono, el 15% de proteínas y menos del 30% de lípidos. De forma general hablamos de dietas ricas en verduras, legumbres, cereales integrales y frutas, bajas en grasas (dando preferencia a las grasas mono y poliinsaturadas y evitando grasas saturadas y trans), eligiendo pescados frente a carnes (que preferentemente serán de pollo, pavo, ternera o conejo), evitando quesos curados y embutidos, los lácteos mejor desnatados, la sal no está prohibida (su consumo no debe superar los 3 g/día), salvo en pacientes hipertensos o con nefropatía diabética y manteniendo una hidratación adecuada. Los alimentos preferiblemente se cocinarán a la plancha, al horno, cocidos o al vapor, evitando fritos, salsas consistentes o rellenos. Hidratos de carbono Del 55-60% de la energía que tienen que proporcionar los hidratos de carbono a la dieta, menos del 15% deberían ser hidratos de carbono simples (o con un índice glucémico alto) y más del 40% hidratos de carbono de absorción lenta (o con un índice glucémico bajo). Los hidratos de carbono simples o con un índice glucémico alto producen un pico en la respuesta glucémica rápidamente, sería el tipo de hidratos de carbono que tendríamos que utilizar en situaciones de hipoglucemia para alcanzar rápidamente unos niveles de glucemia normales. Los hidratos de carbono con índice glucémico bajo 15

16 Medidas no farmacológicas en la DM producen una respuesta más sostenida en el tiempo, liberan su energía lentamente al torrente sanguíneo y mantienen unos niveles de glucosa en sangre más estables. A lo largo del día, los hidratos de carbono deberían repartirse de tal manera que el 30% del total se consumiesen en la mañana (desayuno ± media mañana), el 40% durante el mediodía-tarde (comida ± merienda) y el 30% restante por la noche (cena ± antes de acostarse). Los pacientes con DM tipo 1 llevarán un control más estricto de los hidratos de carbono que consumen, que los pacientes con DM tipo 2, ya que tendrán que adecuar su ingesta a las pautas de administración de insulina. Proteínas En individuos diabéticos con una función renal normal no existe evidencia suficiente que sugiera que la ingesta habitual de proteína (15% del total) deba ser modificada. En pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica es recomendable reducir la ingesta proteica entre 0,8-1 g/kg/día en las etapas tempranas de la enfermedad y a 0,8 g/kg/día en etapas más avanzadas. Esta reducción parece mejorar la función renal del paciente. Lípidos La cantidad total de grasas en la dieta supondrá menos del 30% de la ingesta energética diaria, del que menos de un 10% debería proceder de grasas saturadas, y el resto, de grasas mono y poliinsaturadas. El colesterol debe limitarse a menos de 300 mg/día. Se debe reducir el consumo de carnes rojas, vísceras y embutidos. Fibra La fibra aporta volumen a la dieta y disminuye la digestión y absorción de hidratos de carbono, lo que ayuda a un mejor control de la glucemia. La cantidad recomendada de fibra en diabéticos es de g/día, preferiblemente de origen natural. 16

17 Medidas no farmacológicas en la DM Alcohol El consumo moderado de alcohol, si forma parte de los hábitos del paciente y no existe contraindicación expresa, está permitido en pacientes diabéticos. Alimentos aptos para diabéticos Son aquellos que tienen un contenido reducido de azúcar o ninguno, porque ha sido reemplazado por edulcorantes, principalmente fructosa y sorbitol. En este tipo de alimentos se tendrá que conocer no solo la cantidad de azúcar o edulcorante que contienen, sino también el total de hidratos de carbono y de grasas, fundamentalmente. Suplementos dietéticos La recomendación general es que los pacientes diabéticos cubran las necesidades generales diarias recomendadas de vitaminas y minerales con una dieta adecuada y equilibrada. En la diabetes se produce un aumento del estrés oxidativo, por lo que se ha propuesto que el empleo de vitaminas antioxidantes E, C y carotenos puede resultar beneficioso. Ejercicio La práctica de ejercicio físico hace que las células musculares consuman glucosa y esto lleva a una disminución de la glucemia. El ejercicio, además, disminuye la resistencia insulínica, haciendo que las células respondan mejor a la acción de esta. Por otro lado, el ejercicio ayuda a alcanzar y mantener un peso adecuado, a disminuir los valores de presión arterial y a mejorar las dislipemias, reduciendo el riesgo cardiovascular. 17

18 Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10 GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE LA DIABETES MELLITUS Con la colaboración de: Medidas no farmacológicas en la DM La recomendación general es correr, caminar, montar en bicicleta o nadar durante minutos de 3-5 días a la semana. El tipo de ejercicio estará adaptado a la edad del paciente, su capacidad y preferencias. Fitoterapia Existen numerosas especies que tradicionalmente se han empleado como hipoglucemiantes: Goma guar (Cyamopsis tetragonobolus): inhibe la absorción intestinal de glucosa y de lípidos. Algarrobo (Ceratonia siliqua): inhibe la absorción intestinal de glúcidos y lípidos. Semillas de alholva (Trigonella foenum-graecum): tiene actividad secretagoga e hipolipemiante y reduce por tanto el colesterol total, LDL y triglicéridos sin modificar HDL. No debe emplearse en el embarazo/lactancia y puede producir efectos gastrointestinales leves. Vainas de judía (Phaseolus vulgaris): hipoglucemiante, hipolipemiante, antioxidante y diurético. Canela: aumenta la sensibilidad de los adipocitos a la acción de la insulina, pero no se puede recomendar su uso a la espera de datos definitivos. Otros: Coccinia indica, gingseng americano, Gymnema sylvestris, aloe vera, karela, Momordica charantia, travalera o nopal. Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. 18

19 5Autocontrol de la DM Se denomina autocontrol a la implicación activa del paciente en el proceso terapéutico de su enfermedad. En el caso de los pacientes diabéticos, el autocontrol permitirá realizar ajustes en su alimentación, ejercicio, e incluso en la medicación que emplean, con el fin de prevenir o retrasar la aparición de complicaciones asociadas y mejorar su calidad de vida. Dentro del autocontrol, son las actividades como los autoanálisis de los niveles de glucemia, glucosuria, controles de peso, de presión arterial, revisión del estado de los pies, etc., los más recomendados. Control de la glucemia La realización de controles de glucemia es importante para prevenir descompensaciones, detectar hipoglucemias, comprobar si el tratamiento está siendo efectivo, realizar ajustes en el tratamiento y proporcionar información útil para la prevención de complicaciones. La concentración de glucosa en sangre cambiará a lo largo del día. Durante la mayor parte del día, el paciente diabético tendrá que mantener una glucemia entre mg/dl antes de las comidas y por debajo de 162 mg/dl después. Para pacientes con DM tipo 1: práctica rutinaria y fundamental para hacer ajustes oportunos de las dosis de insulina. Para pacientes con DM tipo 2: práctica de interés para valorar cómo los cambios en los hábitos y la medicación afectan a los niveles de glucemia y reforzar así la adquisición de estos hábitos saludables. Se recomienda medir la glucemia: Si aparecen síntomas de hipoglucemia: mareos, temblores, sudoración, escalofríos o confusión. Si aparecen síntomas de hiperglucemia: somnolencia, visión borrosa, aumento de la sed y de la frecuencia urinaria. Para aprender la forma en la que la comida, la actividad física y la medicación modifican los niveles de glucemia. 19

20 Autocontrol de la DM El control de la glucemia se realizará: En diabéticos en tratamiento con dieta y ejercicio, bien controlados: 1 vez al mes. En diabéticos en tratamiento con antidiabéticos orales, bien controlados: 2 veces al mes. En diabéticos en tratamiento con antidiabéticos orales, mal controlados: 1 vez a la semana. En diabéticos en tratamiento con insulina: de 2 a 3 veces por semana. Control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) Permite comprobar los niveles de glucosa a largo plazo, debiendo determinarse cada 3-6 meses. Da información sobre los niveles de glucemia en los 2-3 meses previos al análisis e indica la cantidad de glucosa transportada por los eritrocitos. Para la mayoría de personas, los niveles óptimos de HbA1c deberán estar por debajo del 6,5% y en personas con riesgo grave de hipoglucemia se recomiendan niveles por debajo del 7,5%. En cualquier caso, se habla de un valor óptimo general del 7%. Control de la glucosuria Las determinaciones de glucosa en orina son menos exactas que las determinaciones en sangre, ya que no sirven para dar una idea general del control de la enfermedad. Control de lípidos en sangre Unos niveles adecuados de colesterol y triglicéridos ayudan a prevenir las complicaciones cardíacas y vasculares. Debería realizarse una analítica de lípidos una vez al año. Los niveles de lípidos en sangre deben ser: < 175 mg/dl. LDL < 100 mg/dl. HDL > 39 mg/dl en hombres y > 46 mg/dl en mujeres. 20 Triglicéridos no deben ser > 150 mg/dl.

21 Autocontrol de la DM Control de proteínas en orina La presencia de proteína en orina puede ser indicativa de la aparición de problemas renales y cardiovasculares. La microalbuminuria es la eliminación anormal de pequeñas cantidades de proteína por la orina. Una vez al año se deben comprobar los valores de creatina y microalbúmina en orina. Control de cetonas Las cetonas aparecen en orina cuando se supera una glucemia de 250 mg/dl. La aparición de cetosis puede darse, sobre todo, en pacientes con DM tipo 1 en situaciones de enfermedad, traumatismo o estrés, que requieren de un aumento de los requerimientos de insulina. Se determinan en orina fácilmente a través de una tira reactiva. Control de la presión arterial Controlar y mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mmhg disminuye el riesgo de padecer problemas cardíacos y vasculares. El control debe hacerse, al menos, cada 3 meses. Control del peso Conseguir un peso ideal y mantenerlo es un objetivo fundamental, especialmente en pacientes con DM tipo 2, siendo este un buen indicador del cumplimiento de la dieta. En aquellos diabéticos con un peso normal, el control del peso debería realizarse una vez al mes. En pacientes con sobrepeso u obesidad, cada 15 días. Revisiones dentales Se realizarán dos veces al año para detectar la presencia de complicaciones como infección periodontal, inflamación de las encías, caries, xerostomía, candidiasis o liquen plano. 21

22 Autocontrol de la DM Las visitas al podólogo y al oftalmólogo de forma regular permiten asegurar que los síntomas de neuropatía periférica o retinopatía se detecten de forma temprana. Revisiones oculares Debe realizarse un estudio oftalmológico en el momento del diagnóstico y después anualmente para minimizar el riesgo de desarrollo de retinopatías. Los pies Los pies constituyen una de las partes del cuerpo que más problemas pueden originarle al diabético. Con el progreso de la enfermedad pueden verse afectadas la sensibilidad y la circulación, lo que aumenta el riesgo de padecer heridas e infecciones que contribuyen a una disminución en la calidad de vida del paciente. El pie diabético puede definirse como un grupo de síndromes que aparecen como consecuencia de las complicaciones de la enfermedad (neuropatía, isquemia e infección) y que conducen a una ruptura tisular, a una disminución de la movilidad y a posibles amputaciones. Por tanto, los pies tendrán que revisarse metódicamente para prevenir la aparición de lesiones; como mínimo se revisarán una vez por semana, aunque en pacientes con mayor riesgo las revisiones serán diarias. Educación diabetológica La educación se considera una parte fundamental en el cuidado de la diabetes. Ha demostrado ser la medida más eficaz para conseguir un control metabólico óptimo. El paciente diabético tiene que asumir una responsabilidad en el control diario de su enfermedad superior a la que asumen otros pacientes en otras patologías. Es por lo tanto fundamental que comprenda la enfermedad, cómo tratarla, que conozca la base de la terapia con insulina y su uso, los hábitos de vida más saludables, etc. 22

23 Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10 GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE LA DIABETES MELLITUS Con la colaboración de: Autocontrol de la DM Un programa de educación diabetológica podría dividirse en cuatros bloques educativos: a) Conceptos generales: páncreas, insulina, diabetes, tipos de enfermedad. b) Bases del tratamiento: alimentación, ejercicio, antidiabéticos. c) Autocontrol: autoanálisis, adaptación al tratamiento, situaciones especiales. d) Complicaciones a corto y a largo plazo. El paciente tiene que conocer que una de las manifestaciones de la neuropatía diabética son las alteraciones sexuales. Los hombres pueden tener dificultades para mantener una erección completa (disfunción eréctil) y para eyacular. En las mujeres, los problemas pueden afectar a la respuesta sexual con una disminución de la libido y de la lubricación vaginal. Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. 23

24 6Tratamiento farmacológico de la DM El tratamiento del enfermo diabético está encaminado básicamente a conseguir el descenso de los niveles de glucemia hasta valores próximos a la normalidad, siempre que esto sea posible, ya que los estudios indican que el control glucémico se relaciona con una mayor supervivencia y menor incidencia de complicaciones derivadas. Aunque para cada paciente es preciso establecer unos objetivos concretos e individuales, adaptados a las características de cada paciente, de manera general los objetivos de tratamiento del paciente diabético deber estar orientados a lograr: La ausencia de síntomas diabéticos, derivados de la hiperglucemia. La prevención de las complicaciones agudas. La prevención de las complicaciones crónicas (macro y microangiopatía). La expectativa y calidad de vida de un individuo sin diabetes. La disminución de hipoglucemias y síntomas asociados. El control de las enfermedades asociadas. Mantener el peso adecuado. En cuanto a los niveles de glucemia a alcanzar, estos deben ser más estrictos en las personas de menos edad puesto que tienen más posibilidades de desarrollar cualquiera de las complicaciones diabéticas. En personas mayores de 75 años o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario, e incluso puede llegar a ser contraproducente, intentar alcanzar una normalidad glucémica estricta. Estos pacientes obtienen, para su calidad de vida, un mayor beneficio de pequeñas mejoras en el control glucémico. 24

25 Tratamiento farmacológico de la DM Además de las insulinas, el arsenal terapéutico cuenta con diferentes fármacos para el tratamiento de la DM que nos permiten actuar a distintos niveles. Tenemos por un lado medicamentos que disminuyen la producción hepática de glucosa, otros que actúan estimulando la liberación de insulina preformada en el páncreas, o los que mejoran la sensibilidad a la acción insulínica, o bien que actúan enlenteciendo la absorción de hidratos de carbono. El fármaco de elección en DM tipo 1 es la insulina. También se requiere este tratamiento en pacientes embarazadas con diagnóstico de DMG y en caso de cetonuria intensa o glucemias 250 mg/dl. En el caso de la DM tipo 2, el tipo de tratamiento indicado para cada paciente depende de ciertos factores, entre los que se incluyen la progresión de la enfermedad, la sensibilidad a la insulina, la aparición de hipoglucemia y si esta es fundamentalmente posprandrial, etc. Los principios activos indicados para el tratamiento de la diabetes autorizados en España son: 1. Aporte exógeno de insulina (humana o animal). CUADRO I. TIPOS DE INSULINAS Tipo Marcas Efecto (horas) Comienzo Máximo Duración Comentarios Insulina glulisina Apidra (Sanofi Aventis) 15 min 55 min 1,5-5 La insulina glulisina presenta la misma potencia que la insulina regular, pero tiene unos efectos más rápidos y menos duraderos. Rápida Insulina lispro Normal (soluble o regular) Humalog (Lilly) Humulina regular (Lilly) Actrapid hm (Novo Nordisk) 15 min 0,5-1, , , Insulina biosintética de comienzo más rápido y duración más corta que la natural. Es la única en solución transparente (todas las demás son suspensiones translúcidas) y la única que puede administrarse en caso necesario, por vía iv. Los parámetros farmacocinéticos de las columnas precedentes corresponden, como todas las demás, a la vía sc. (Continúa) 25

26 Tratamiento farmacológico de la DM (Continuación) Lenta Intermedia Rápida Tipo Insulina Aspart Insulina Lispro Protamina (NPL) Insulina NPH (isofánica) Insulina detemir Insulina glargina Marcas Novorapid (Novo Nordisk) Humalog basal (Lilly) Humulina NPH (Lilly) Insulatard (Novo Nordisk) Levemir (Novo Nordisk Lantus (Sanofi Aventis) Efecto (horas) Comienzo Máximo Duración Comentarios 0,10-0, La insulina aspart es una variación molecular de la insulina humana, consistente en la sustitución del aminoácido prolina, presente en la posición 28 de la cadena B, por ácido aspártico. Esta modificación no afecta a la actividad hormonal de la insulina [pero sí determina una menor capacidad para formar agregados moleculares (hexámeros) tras su administración subcutánea] Análogo de insulina de acción intermedia con perfil de acción muy similar al de la insulina NPH. Como las mezclas prefabricadas de insulina LisPro con NPH planteaban problemas de estabilidad, se ha estado investigando hasta conseguir este preparado de acción intermedia, que al mezclarse con la LisPro, ultrarápida, permite mezclas prefabricadas. 1 1,5 En 1 ó 2 dosis diarias, estabilización en 2-3 dosis En 1 dosis diaria, estabilización 2-4 días después No. Meseta 6-8 h No. Meseta 5-18 h en función de la dosis Insulina retardada por adición de protamina y pequeñas cantidades de Zinc. Lleva también mezclada una pequeña proporción de insulina normal. Análogo de insulina humana, que se caracteriza por su unión a un ácido graso, el ácido mirístico que se une a receptores presentes en la albúmina de forma reversible, lo que lentifica su absorción y prolonga su acción Análogo de la insulina humana, forma microprecipitados a ph fisiológico, tras su administración subcutánea libera lenta y continuamente insulina, facilitando la posología. 26

27 Tratamiento farmacológico de la DM CUADRO II. INSULINAS BIFÁSICAS Marcas Tipo % Insulina rápida % Insulina intermedia Comienzo efecto (h) Período de efecto máximo (h) Duración total (h) Humulina (Lilly) 30: ,5 1 a 8 14 Humalog (Lilly) ,25 0,5-1, ,25 0,5-1,2 15 Mixtard (Novo Nordisk) ,5 2 a Innolet ,5 2 a 8 24 Novomix (Novo Nordisk) 30: ,15-0,3 1 a : ,10 1 a : ,10 1 a Aumento de la sensibilidad a la insulina endógena: Biguanidas: Principio activo Metformina Nombre comercial Dianben Metformina EFG Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) DDD Dosis máxima Duración (h) Tiazolidindionas (glitazonas): Principio activo Nombre comercial Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) DDD Dosis máxima Rosiglitazona Avandia 4 y Pioglitazona Actos Glusin 15 y

28 Tratamiento farmacológico de la DM 3. Aumento de la secreción/liberación de insulina endógena: Sulfonilureas: Principio activo Nombre comercial Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) DDD (mg) Dosis máxima (mg) Duración (h) Eliminación urinaria (%) Clorpropamida Diabinese Glibenclamida Daonil Euglucón 5 2, Glucolón Glipizida Minodiab 5 2, Gliclazida, (liberación prolongada) Uni Diamicrón Gliclazida EFG Gliquidona Glurenor <5 Glisentida Staticum 5 2, Glimepirida Amaryl Glimepirida EFG 1,2 y Metiglinidas (glinidas) y análogos: Principio activo Nombre comercial Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) DDD (mg) Dosis máxima (mg) Duración (h) Nateglinida Starlix 60,120 y Repaglinida Novonorm Prandin 0,5, 1 y 2 1, Incretinomiméticos: Análogos del GLP-1 (péptido análogo al glucagón-1) Principio activo Nombre comercial Presentación (mcg/iny) Dosis inicial (mcg) DDD (mcg) Dosis máxima (mcg) Exenatida Byetta 5 y

29 Tratamiento farmacológico de la DM Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) Principio activo Nombre comercial Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) DDD (mg) Dosis máx ima(mg) Sitagliptina Vildagliptina Januvia Tesavel 50 y Xelevia Galvus Jalra Reducción de la adsorción digestiva de glucosa Inhibidores de las α-glucosidasas: Principio activo Acarbosa Miglitol Nombre comercial Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) Dosis máxima (mg) DDD (mg) Acarbosa EFG Glucobay 50 y Glumida Diastabol Plumarol 50 y RESUMEN Algoritmo de manejo terapéutico DM: Modificada de Consenso ADA/EASD Cambios en el estilo de vida + Metformina HbA1c 6,5% Añadir sulfonilureas Añadir glitazonas Añadir insulina nocturna HbA1c 7,5% HbA1c 7,5% HbA1c 7,5% Añadir glitazonas Añadir Insulina nocturna Añadir sulfonilureas Insulina (dosis múltiples) HbA1c 7,5% Insulina (dosis múltiples) + Metformina +/- Glitazona Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus y en BOT Plus. 29

30 7Situaciones especiales en la DM Diabetes en el anciano La mitad de las personas con DM tipo 2 son mayores de 65 años. Se prevé que este número vaya en aumento, como consecuencia del continuo envejecimiento poblacional y del cambio en nuestros estilos de vida. La dieta deberá ser variada y equilibrada, con unos aportes nutritivos y energéticos similares a los que recibiría un anciano no diabético. No se recomiendan dietas hipocalóricas, a menos que el paciente sea obeso, ya que se correría el riesgo de perder masa magra. Los suplementos de vitaminas pueden ser recomendables, especialmente en aquellos casos en los que las comidas puedan ser escasas. La metformina es el fármaco de elección en ancianos obesos ya que ayuda a reducir peso a la vez que aumenta la sensibilidad a la insulina. La edad no parece aumentar el riesgo de producir acidosis láctica en mayor medida. Las sulfonilureas deberían considerarse como fármacos de primera elección en ancianos delgados. El riesgo de hipoglucemia es menor con la Tolbutamida, la Glicazida y la Glipizida. Finalmente, a la hora de utilizar insulinas se prefieren insulinas premezcladas y en dispositivos autoinyectores, para facilitar su manipulación y uso y se prefieren pautas de administración de 1-2 inyecciones al día, para facilitar el cumplimiento. Hay que tener en cuenta factores como la destreza y los problemas visuales. Niños y adolescentes diabéticos La diabetes es la enfermedad metabólica más común en niños y adolescentes. A la DM tipo 1 se le ha llamado de forma tradicional diabetes juvenil, ya que aparece en los primeros años de vida. 30 El diagnóstico de la DM tipo 1 se realiza en base a los signos y a los síntomas típicos de la enfermedad (polifagia, poliuria, polidipsia, hiperglucemia, glucosuria, pérdida de peso, etc.). Los niños con DM tipo 1 no suelen presentar sobrepeso y habitualmente pierden peso en las semanas previas al diagnóstico de la enfermedad.

31 Situaciones especiales en la DM Sin embargo, es cada vez mayor el número de niños y jóvenes a los que se diagnostica DM tipo 2, posiblemente debido a la vida sedentaria y el sobrepeso infantil. Los niños con DM tipo 2 presentan, como rasgo más característico, el sobrepeso u obesidad. También suelen presentar glucosuria pero no presentan ni cetonuria, ni poliuria ni polidipsia, y prácticamente no experimentan pérdida de peso en las semanas previas al diagnóstico. Los niños con DM tipo 2 es habitual que presenten parches oscuros y brillantes entre los dedos de las manos y los pies y el la parte posterior del cuello (acanthosis nigricans). La pubertad parece desempeñar un papel importante en el desarrollo de DM tipo 2, ya que durante la pubertad aumenta la resistencia a la acción de la insulina. Se piensa que tanto las hormonas sexuales como la hormona de crecimiento puedan tener un papel en esto. El objetivo del tratamiento de la diabetes durante la infancia y la adolescencia será mantener unos niveles normales de glucemia y de HbA1c, controlar enfermedades como la hipertensión o la hiperlipidemia, de tal modo que se disminuya el riesgo de desarrollar complicaciones agudas o crónicas asociadas a la enfermedad. La valoración del crecimiento normal lineal y una ganancia adecuada de peso son muy buenos indicadores de la salud en general de niños y adolescentes diabéticos y pueden servir como marcadores de control metabólico. La complicación más frecuente (y también la que más preocupa a los padres) de la diabetes durante la infancia y la adolescencia es la hipoglucemia. Su clínica puede ser muy variada; puede ser asintomática, presentarse con temblores, sudoración, somnolencia, sensación de hambre, nerviosismo, cefalea, etc. El tratamiento se haría con la administración de glucosa de absorción inmediata (azúcar, caramelos, zumos de frutas, etc.), a no ser que haya pérdida de conciencia, en ese caso se administraría glucagón (en niños menores de 6-8 años o con peso inferior a 25 kg: 0,5 mg, y en mayores: 1 mg). 31

32 Situaciones especiales en la DM Se debe recomendar la realización de ejercicio físico regular y la participación en deportes de equipo que contribuyen al bienestar físico y psicosocial, además del control metabólico. En la DM tipo 2 se iniciará el tratamiento con un antidiabético oral (el único con uso autorizado en niños es la metformina). Si la monoterapia no es eficaz, la mayoría de los especialistas añaden insulina, si bien algunos optan por añadir previamente una sulfonilurea. Niños menores de 1 año: la respuesta atípica a una crisis hipoglucémica en los niños de esta edad, junto con la incapacidad de comunicación, hace que esta etapa sea especialmente estresante para los padres. El riesgo de hipoglucemia grave es mayor. El desarrollo cerebral aún no se ha completado, por lo que las consecuencias de una hipoglucemia pueden ser mucho más serias que en niños mayores. Niños de 1-3 años: la hipoglucemia sigue siendo la principal preocupación, especialmente cuando el niño se niega a comer. A estas edades distinguir entre una rabieta normal o una crisis hipoglucémica resulta fundamental, por lo que los padres deben saber cómo realizar medidas de glucemia. Niños en edad preescolar y escolar (3-7 años): los niños ya pueden empezar a participar en la realización de tareas relacionadas con la diabetes, como por ejemplo controles de glucemia, o ayudar a hacer registros de las lecturas. 32 Niños en edad escolar (8-11 años): el diagnóstico de la enfermedad a esta edad está asociado con la aparición de síntomas leves de depresión y ansiedad que suelen resolverse a corto plazo. Pueden empezar a asumir un mayor control y responsabilidad sobre su enfermedad empezando a utilizar insulina o a realizar tests de glucemia de forma independiente.

33 Situaciones especiales en la DM Adolescentes: el adolescente prácticamente puede desempeñar el cuidado total de su enfermedad, si bien los padres supervisarán los ajustes de las dosis de insulina. Diabetes pregestacional y diabetes gestacional La diabetes es una enfermedad que durante el embarazo está asociada a una serie de riesgos tanto para la madre como para el feto. La aparición de lesiones en el parto, malformaciones congénitas (cardíacas y del SNC), macrosomía (bebés con excesivo tamaño/peso), distocia del hombro (retención de los hombros después de la salida de la cabeza durante el parto), hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hipertrofia cardíaca, encefalopatía neonatal, policitemia, distrés respiratorio, aborto espontáneo, preeclampsia, partos prematuros, mortalidad perinatal y problemas de adaptación posnatal (como la hipoglucemia neonatal) son más comunes en la diabetes. Las mujeres diabéticas deberían intentar mantener niveles de glucemia en ayunas de entre mg/dl y por debajo de 140 mg/dl, una hora después de la ingesta de alimento, durante todo el embarazo. Los niveles de HbA1c deben permanecer por debajo de 6,1%. Hay que tener en cuenta que las náuseas y los vómitos durante el embarazo pueden descontrolar los niveles de glucemia. Las mujeres diabéticas que estén planeando un embarazo deberían tomar un suplemento de ácido fólico (5 mg/día) hasta la semana 12 de gestación para reducir el riesgo de defectos en el tubo neural del feto. Las complicaciones, en su mayoría, vienen dadas por el crecimiento del bebé. Si el crecimiento es normal, al completar la semana 38 de embarazo se debería ofrecer a la embarazada la opción de inducir el parto o la realización de cesárea. Un buen control glucémico antes de la concepción y durante todo el embarazo reducirá el riesgo de complicaciones. 33

34 Situaciones especiales en la DM Lactancia En el caso de mujeres con diabetes tipo 2, podrán continuar su tratamiento con Metformina o Glibenclamida mientras estén dando el pecho, pero deberían evitar otros antidiabéticos orales durante la lactancia. Diabético viajero Tener diabetes no es una limitación para viajar, pero sí habrá que tomar algunas medidas: Antes del viaje: la preparación dependerá del tipo de viaje; cambio de zona horaria, gastronomía local, si se va a realizar más actividad física de lo habitual; si fueran necesarias vacunas, deben administrarse unas semanas antes para evitar posibles reacciones que pudiesen afectar al control glucémico, etc. Viajar con un informe médico o identificativo que incluya el tratamiento, alergias conocidas e incluso el material necesario para hacer un buen control de la enfermedad. Es útil aprender o llevar escritas frases básicas como soy diabético, necesito un médico o necesito azúcar en inglés o en el idioma del país de destino. Si hay cambios horarios, se recomienda mantener el horario de salida durante todo el viaje y reajustar horarios la mañana siguiente a la llegada al destino. Durante el viaje: es importante llevar siempre como equipaje de mano, y por lo tanto no facturar, toda la medicación y materiales necesarios (insulina, hipoglucemiantes orales, jeringuillas, lancetas, tiras reactivas, glucómetro, pilas de recambios, etc.). Para evitar problemas en los controles, se recomienda tener a mano información médica que justifique que lo que se lleva a bordo es para tratar la enfermedad. 34 Es también fundamental llevar siempre algún alimento encima: fruta, zumos, caramelos, etc., y en el caso de utilizar insulina, llevar también glucagón por si sobreviniese una hipoglucemia.

35 Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10 GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE LA DIABETES MELLITUS Con la colaboración de: Situaciones especiales en la DM En el destino: es importante comprobar la glucemia tan pronto como se llegue al destino. La realización de medidas de glucemia debería ser similar a la realizada de forma habitual. En caso de viajes largos: es recomendable mantener el reloj en la hora local y tomar las comidas y la medicación según esta. Una vez en el destino, se reajustarían los horarios a partir de la mañana después de la llegada. La ropa y el calzado utilizado tendrán que ser cómodos y acordes al clima y a las actividades que se vayan a realizar. No es recomendable caminar descalzo y habrá que revisar los pies cada día buscando ampollas, cortes, hinchazón, arañazos, etc. Al menor signo de infección o inflamación, habría que avisar a un médico. Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. 35

36 8Servicio de Dispensación de ADO Dispensación Definición Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente. Criterios de utilización de antidiabéticos orales Los antidiabéticos orales presentan mecanismos de acción diferentes que inciden sobre diversos factores causantes de la hiperglucemia en la DM tipo 2. El tratamiento de los pacientes con DM tipo 2 depende de varios factores que influyen sobre el fármaco a usar: progresión de la enfermedad, sensibilidad a la insulina, hipoglucemias, hiperglucemia posprandial, etc. En el algoritmo de tratamiento para la DM tipo 2 consensuado entre la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, se prioriza la utilización de insulina en lugar de un tercer antidiabético oral, entre otras novedades, como la recomendación de comenzar con la modificación de los hábitos y la administración de metformina desde el principio, aunque el paciente no tenga sobrepeso, que no es lo habitual. Aunque los criterios de utilización de antidiabéticos orales no son uniformes, en general se emplea un criterio escalonado, como el siguiente: 36 Pacientes con DM tipo 2 en los que es insuficiente el control de la dieta y el ejercicio y presentan normopeso o ligero sobrepeso: se inicia el tratamiento con sulfonilureas. Se comienza con dosis bajas, aumentándolas gradualmente con controles semanales, hasta conseguir niveles óptimos. Actualmente puede recurrirse a las meglitinidas o iniciarse monoterapia con glitazonas.

37 Servicio de Dispensación de ADO Pacientes con DM tipo 2 en los que es insuficiente el control de la dieta y ejercicio y presentan sobrepeso: son candidatos al tratamiento con Metformina. Pacientes en los que la monoterapia es insuficiente: puede ensayarse el tratamiento combinado antes de iniciar la insulinoterapia, utilizando fármacos con mecanismos hipoglucemiantes complementarios. Pueden ensayarse varias combinaciones: Inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) + Metformina, tiazolidinodionas o sulfonilureas: facilitan el control glucémico en aquellos pacientes mal controlados con antidiabéticos orales convencionales. Tienen un riesgo bajo de hipoglucemia y escasa incidencia sobre el peso de los pacientes. Sulfonilurea + Metformina: mecanismos de acción sinérgicos: más del 50% de los pacientes no controlados con dosis altas de sulfonilurea mejoran con la adición de metformina. La terapia combinada debe administrarse durante unos 6 meses. Si no se consiguen los objetivos deseados, se debe añadir o sustituir por insulina. Sulfonilurea + tiazolidinodionas: los estudios realizados demuestran una eficacia similar a la asociación anterior. Repaglinida + Metformina: la adición de repaglinida al tratamiento con metformina es altamente eficaz en sujetos no controlados. Antidiabético oral + insulina (o exenatida): pacientes con requerimientos no elevados de insulina se pueden beneficiar. La exenatida facilita la reducción del peso de los pacientes, mientras que las insulinas tienden a incrementarlo. Esto debe ser considerado en pacientes obesos o con claras tendencias al sobrepeso. 37

38 Servicio de Dispensación de ADO Entre las combinaciones más utilizadas: Insulina (o exenatida) + sulfonilurea: para que sea eficaz es imprescindible una secreción endógena de insulina. Se consigue una reducción de las dosis de insulina y de los niveles de insulina circulante. En general, con la terapia combinada se puede conseguir un mejor control que con insulina sola, pero no es tan bueno como intensificar el tratamiento de insulina. Insulina (o exenatida) + Metformina: esta asociación puede ser eficaz en pacientes mal controlados con insulina sola, después de un fracaso con sufonilureas. Además, la metformina no agrava la hiperinsulinemia. Insulina + metiglinida: existen estudios en los que se ha comprobado la eficacia de la combinación de una metiglinida con la inyección nocturna de insulina. Pacientes con glucemias posprandiales elevadas: los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4, los de las α-glucosidasas y las metiglinidas son especialmente indicados en este tipo de pacientes, atendiendo a su mecanismo de acción. Metodología básica para el Servicio de Dispensación Ante la solicitud de Dispensación de medicamentos ADO, el farmacéutico en el diálogo con el paciente puede utilizar alguna de las siguientes cuestiones de acuerdo a sus características personales o ámbito de actuación: 1. Para quién es? Quién es el paciente? Recuerde preguntar a la persona que solicita el medicamento si el tratamiento es para él mismo o si el paciente es otro, en cuyo caso ha de asegurarse de que la información adecuada sobre el tratamiento llegue hasta su destinatario final. 38

39 Servicio de Dispensación de ADO 2. Es la primera vez que lo toma? Es la primera vez que lo va a tomar? Recuerde preguntar al paciente si se trata de una Dispensación repetida, continuación de tratamiento, o bien si es la primera vez que lo va a utilizar, con el fin de ofrecerle toda la información necesaria. En caso de tratarse de un tratamiento de inicio, recuerde preguntar: 3. Sabe para qué es o para qué lo va a usar? Sabe para qué es? No olvide cerciorarse de que el paciente sabe exactamente en respuesta a qué patología o síntomas está tomando el medicamento. El paciente debe saber para qué va a utilizar el medicamento que le han prescrito. En el caso de los hipoglucemiantes debe conocer el nombre del medicamento, qué son los ADO, su acción disminuyendo el contenido en glucosa de la sangre. Se le explicará el papel de la glucosa en el organismo y la importancia de su control para prevenir las complicaciones, por ejemplo. 4. Sabe cuánto ha de usar? Sabe cuánto y cómo tomarlo? No olvide ofrecer al paciente la información necesaria sobre pauta posológica y dosis del ADO, con el objetivo de que siga adecuadamente el tratamiento, sobre todo en caso de que el paciente no recuerde las instrucciones del médico/enfermera. Es conveniente recordar que el tratamiento, inicialmente y en general, es indefinido, salvo que el médico modifique la dosificación o se alcancen los objetivos terapéuticos, considerando que se puede mantener el tratamiento de la DM con un estilo de vida saludable. Se insistirá al paciente en que en ningún caso puede hacer modificaciones en dosis o pautas. 39

40 Servicio de Dispensación de ADO Sabe durante cuánto tiempo? Sabe qué hacer en caso de olvido, cómo conservarlo, manipularlo? 5. Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? No olvide ofrecer al paciente toda la información necesaria para que cumpla correctamente y se adhiera al tratamiento de acuerdo con la prescripción del médico, sin suspenderlo sin consulta previa. 6. Sabe cómo lo va a usar? No olvide que debe ofrecer al paciente toda la información necesaria para que manipule y conserve de forma adecuada el medicamento para que se adecue a las normas de correcta administración/manipulación del ADO. En caso de tratarse de un tratamiento crónico, recuerde preguntar: Le han cambiado algo? 7. Le han cambiado algo: el medicamento, la pauta, la dosis, etc.? Una respuesta afirmativa señala la necesidad de seguir el procedimiento establecido para la primera Dispensación. 8. Cómo le va? Presenta algún problema? Le va bien? Nota algo extraño? Esta pregunta da la posibilidad al paciente de responder haciendo referencia a la percepción que él mismo tiene sobre la efectividad (mejoría y control de la enfermedad o empeoramiento) o seguridad del tratamiento (aparición o no de efectos adversos relacionados con el medicamento). 40

41 Con la colaboración de: Servicio de Dispensación de ADO En Resumen: PREGUNTAS BÁSICAS Hay una situación que impida la Dispensación? Quién es el paciente? Es la primera vez que lo va a tomar? SÍ NO Le han cambiado algo? Pauta posológica Medicamento Le va bien? Nota algo extraño? Posibles reacciones adversas, parámetros biológicos PERCEPCIÓN SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD Sabe para qué es? Sabe cómo tomarlo? Pauta posológica Sabe cuándo? Durante cuánto tiempo? Sabe qué hacer en caso de olvido, cómo conservarlo, manipularlo? Indicación PROCESO DE USO 41

42 Servicio de Dispensación de ADO Consideraciones a destacar que puedan impedir la Dispensación de ADO Contraindicaciones Biguanidas SU Glinidas Glitazonas Gliptinas Insuficiencia renal - Inhibidores de α-glicosidasa Incretinas Alergia, intolerancia, principio activo o excipiente Alteraciones gastrointestinales graves A galactosa y tiazidas agentes yodados de contraste Diabetes tipo Antecedentes de pancreatitis Insuficiencia hepática severa, alcoholismo o cirrosis Cetoacidosis diabética, con o sin coma Enfermedad cardíaca o respiratoria - - infarto de miocardio reciente, shock

43 Servicio de Dispensación de ADO Interacciones Amplia evidencia/ Evitar Evidencia menor/ Precaución Casos aislados o Teórica Interacciones de GRUPO Son interacciones farmacodinámicas que pueden afectar al control de glucosa por producir hipoglucemia, hiperglucemia, ambas, o disminución de tolerancia a la glucosa. Fármaco Efecto Comentario Alcohol Hipoglucemia Evitar beber alcohol en exceso, tanto de forma aguda como crónica: - Junto a las Biguanidas puede desencadenar acidosis láctica. - Con Clorpropamida puede dar lugar a hipoglucemia grave y efecto antabus. Anabolizantes Disminución de la tolerancia a la glucosa Estudiada con insulina, pero con resto de antidiabéticos se esperan efectos similares. IECA, ARA II, ß-bloqueantes Hipoglucemia. Disminución de algunos signos de hipoglucemia (taquicardia); la sudoración que puede ser incrementada Principalmente con nocardioselectivos. Sustituir por Acebutol o Celiprolol. Bortezomib Hipoglucemia/Hiperglucemia Efecto descrito por fabricante de Bortezomib. Disopiramida Hipoglucemia Disopiramida por sí sola es capaz de producir hipoglucemia Diuréticos tiazídicos y similares Hiperglucemia Dosis dependiente. Suele ser más frecuente con dosis altas de diurético y durante los dos primeros meses. Glucocorticoides (sistémicos) Hiperglucemia IMAO Hipoglucemia En algunos pacientes puede suponer una mejora en el control de la glucemia. Moclobemida parece no interaccionar. Lanreótido/Octreotido Hipoglucemia/Hiperglucemia Los efectos son diferentes dependiendo de si el paciente tiene reservas de insulina o no. Orlistat Hipoglucemia Teórica, se desconoce mecanismo de acción. Evitar con Acarbosa. Biguanidas Cimetidina Riesgo de acidosis láctica Ketotifeno Trombocitopenia Relevancia clínica aún no está clara. Emplear antihistamínico alternativo. Medios de contraste yodados parenterales Riesgo de acidosis láctica Suspender Metformina 48 horas antes y hasta 48 horas después de la exploración con el contraste yodado. Evaluar la función renal antes de la reanudación del tratamiento con Metformina. (Continúa) 43

44 Servicio de Dispensación de ADO (Continuación) Fármaco Efecto Comentario Sulfonilureas Ácido acetilsalicílico Hipoglucemia A dosis altas de ácido acetilsalicílico. Sustituir por otro AINE. Bosentan Reducción o pérdida de la actividad terapéutica de ambos. Riesgo de Solo con Glibenclamida. Fabricante recomienda evitar. toxicidad hepática Glitazonas AINE Retención de fluidos Extremar precaución en insuficiencia cardíaca. Gemfibrocilo Hipoglucemia Rifampicina Hiperglucemia Inhibidores de la Dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4): Gliptinas No descritas interacciones clínicamente significativas Incretinas: Exenatida Enlentece el vaciamiento gástrico. Los medicamentos susceptibles de degradación gástrica y que son formulados con cubiertas gastrorresistentes, deben ser administrados al menos 1 hora antes ó 4 ó más horas después de la inyección de Exenatida. Anticoagulantes orales Aumento del INR, episodios Monitorizar INR. hemorrágicos Meglitinidas: Son sustratos mayores del CYP2C9 (Nateglinida) y CYP2C8 (Repaglinida) y menores del CYP3A4. Considerar posibles interacciones con inhibidores o inductores enzimáticos. Gemfibrocilo Hipoglucemia Evitar asociación con Repaglinida. Monitorizar glucemia con Nateglinida. Trimetoprim Hipoglucemia Aunque la relevancia clínica aún no está clara, el fabricante recomienda evitar asociación con Repaglinida. Inhibidores de la α-glucosidasa Adsorbentes intestinales (carbón activado), enzimas digestivas (amilasa, pancreatina) Digoxina Neomicina Resinas de intercambio iónico (Colestiramina) Posible disminución de los efectos antidiabéticos Posible disminución de las concentraciones de Digoxina y de su efecto Aumento de molestias GI (flatulencia, diarrea) Posible potenciación de efecto de Acarbosa Teórica. Evitar asociación. Principalmente con Acarbosa. Especial precaución al inicio del tratamiento antidiabético. Precaución si se interrumpen ambos tratamientos a la vez (incremento de insulina). 44

45 Servicio de Dispensación de ADO Consideraciones a destacar respecto al proceso de uso de los ADO Grupo Farmacológico Medicamento Dosis inicial mg/día Cuánto Durante Cuándo Dosis máxima mg/día Clorpropamida Glibenclamida 2, Glipizida 2, Sulfonilureas Glicazida minutos antes o durante la comida Gliquidona Glisentida 2, Glimepirida Biguanidas Metformina Durante o después de las comidas Inhibidores α-glucosidasa Acarbosa Miglitol Al inicio de las comidas, con un vaso de agua o masticarlos con los primeros bocados de alimento Glinidas Repaglinida 0, Nateglinida minutos antes de la comida Rosiglitazona En una o varias tomas, Glitazonas Pioglitazona en cualquier momento de la comida Inhibidores de la DPP-4 Sitagliptina Inmediatamente antes Vildagliptina de las comidas principales 60 minutos antes de las dos comidas Análogos GLP-1 Exenatida 10 mcg 20 mcg - 45

46 Servicio de Dispensación de ADO Consideraciones a destacar respecto a la efectividad y seguridad de ADO Principales efectos adversos Principales efectos adversos Biguanidas SU Glinidas Glitazonas Gliptinas Inhibidores de α-glicosidasa Incretinas Hipoglucemia Aumento de peso Pérdida de peso Alteraciones GI - Dosis, tiempo y dieta dependientes SNC - - Hemáticas Otros Acidosis láctica Rash cutáneo S. seudogripal S. coronario Edema Hepatotoxicidad Hiperlipidemia e hipotrigliceridemia Edema Mialgias, artralgias, nasofaringitis. Hepatotoxicidad Infecciones urinarias y de vías respiratorias altas Pancreatitis aguda y reacción anafiláctica. Controles generales de la evolución del tratamiento Controles e indicadores de efectividad: Valor de glucosa capilar y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Valor de creatina y microalbúmina. Ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. Controles e indicadores de seguridad: Riesgo de hipoglucemias, sobre todo si presenta alteración renal. Riesgo de hiperglucemias. Aparición de efectos adversos graves. 46

47 Servicio de Dispensación de ADO Los asociados a cada grupo terapéutico; acidosis láctica, ictericia, hepatitis, ganancia de peso, retención de fluidos, edema macular, alteraciones de la visión, artritis hematológica. Diagrama de flujo IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Comprobar aspectos administrativos Verificar condiciones de no dispensación NO Es la primera vez? SÍ NO Ha habido cambios? SÍ NO Le va bien? NO SÍ Incidencia NO SABE Para qué? Cuánto? Cómo? Cuándo? SÍ SÍ SÍ Episodio de Seguimiento Sospecha/Detección PRM/RNM Intervención Alertas: con otros medicamentos y enfermedades concomitantes. Problemas de efectividad/seguridad NO Dispensación No Dispensación Figura 1. Servicio de Dispensación, diagrama de flujo recomendado en el Documento de Consenso de Foro de AF. 47

48 Servicio de Dispensación de ADO Registro del Servicio de Dispensación en Bot Plus Desde la pantalla inicial del Bot Plus (Figura 2) podemos acceder, por el Módulo de Atención Farmacéutica, a cada uno de los Servicios en base a las recomendaciones del Documento de Consenso 2008 de Foro de AF. Figura 2. La pantalla correspondiente al Servicio de Dispensación facilita tanto el procedimiento recomendado por Foro, como los parámetros mínimos y la máxima información farmacoterapéutica, para ponerlo en práctica. De forma relevante podemos señalar: El registro anónimo del paciente (Figura 3.1, mujer de 30 a 69 años que es el destinatario del tratamiento) y la actuación profesional (Dispensar con Información Personalizada del Medicamento), de forma completamente automática (Figura 3.2). 48 Un potente sistema de información sobre los medicamentos solicitados por el paciente, ya sean tratamientos de inicio (Figura 3.3) o de continuación (Figura 4).

49 Servicio de Dispensación de ADO Figura 3. Dispensación de metformina como tratamiento de inicio. Las Alertas a considerar consecuencia de la interrelación entre los medicamentos utilizados por el paciente, a través de un sistema de colores e iconos que trasladan el grado de importancia del aviso y su solución (Figura 4.1). 49

50 Servicio de Dispensación de ADO Figura 4. Dispensación de tratamientos de continuación con Alertas relacionadas. 50

51 Con la colaboración de: Servicio de Dispensación de ADO La sistemática a seguir para el registro de Incidencias; identificación de PRM, RNM real o riesgo, la Intervención y el Resultado en salud obtenido, si llegamos a conocerlo (Figura 5). Ejemplos a modo de escenarios como situaciones que habitualmente nos podemos encontrar en el mostrador a diario en la farmacia se formulan y resuelven junto al posible registro en Bot Plus en la Guía Práctica de Dispensación. Figura 5. Registro de incidencia. Más información en la Guía de Dispensación de ADO. 51

52 9Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Seguimiento Definición El servicio profesional tiene como objetivo la detección de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Características básicas del Servicio de Seguimiento Para que sea considerado un Servicio de Atención Farmacéutica debe contener una serie de características básicas: Una entrevista personal inicial entre el farmacéutico y el paciente, que se verá seguida de más entrevistas de continuación, a lo largo del Servicio (Tabla 1). El seguimiento (monitorización) del paciente que toma medicamentos en el tiempo, de acuerdo con un método o procedimiento. 52 Parámetros Control Descontrol Periodicidad de las visitas Mensual 7-15 días HbA1c Anual 3-6 meses Autocontroles glucemia Cada visita Cada visita Hipoglucemias/hiperglucemias Cada visita Cada visita TA Cada visita Cada visita Perfil lipídico Anual 3-6 meses Nefropatía (microalbuminuria) Anual Anual Retinopatía (fondo de ojo) Anual Anual Neuropatía (pie diabético, test Anual Anual monofilamento, sensibilidad y reflejos) Cumplimiento Cada visita Cada visita Abandono tabaquismo Cada visita Cada visita Dieta Cada visita Cada visita Ejercicio Cada visita Cada visita Peso y cintura Cada visita Cada visita Tabla 1. Ejemplos de control de visitas.

53 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado La evaluación de los resultados de la medicación. La intervención del farmacéutico para corregir los PRM identificados, o los RNM detectados o en riesgo de aparición y su resultado en salud. En líneas generales, en el Servicio de SFT al paciente, el farmacéutico se plantea dos funciones: 1) Corresponsabilizarse con el paciente de la efectividad del tratamiento, es decir, de que el medicamento le va a hacer el efecto deseado por el médico que lo prescribió. 2) Permanecer atento para que el tratamiento sea seguro, es decir, que no se produzcan efectos no deseados o aparezcan los mínimos, y si aparecen, resolverlos entre los dos o con ayuda de su médico. Con estas dos ideas, se pretende conseguir resultados definidos que mejoren la calidad de vida del paciente, mediante la propuesta de intervenciones por parte del farmacéutico al paciente o al médico. En líneas generales y en función de los problemas de salud considerados, estos resultados pueden ser: Curación de la enfermedad. Eliminación o reducción de la sintomatología del paciente. Interrupción o enlentecimiento del proceso patológico. Prevención de una enfermedad o de una sintomatología. 53

54 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Metodología del Servicio de SFT Sea cual sea el método o procedimiento que se utilice, debe existir un esquema básico (Figura 6) que considere los siguientes aspectos: Oferta del servicio al paciente. Entrevista con el mismo para la toma de datos básicos. Elaboración del estado de situación (medicamentos y problemas de salud/ parámetros biológicos) que permita la evaluación de los problemas de salud existentes y de los tratamientos instaurados. Fase de estudio o repaso de los mismos. Fase de evaluación para la identificación de los posibles PRM/RNM o del riesgo de padecerlos. Intervención farmacéutica, cuando proceda. Evaluación de los resultados de la intervención, ya sea en relación a su aceptación o no por el paciente y/o médico, ya sea en cuanto a resultados en salud consecuencia de la intervención. 54

55 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado OFERTA DE SERVICIO Entrevista SÍ NO LOPD Fuera de servicio Estado de situación Estudio y evaluación PRM/RNM Plan de actuación (intervención farmacéutica) RESULTADO Resuelto No resuelto Figura 6. Diagrama de flujo del Servicio de SFT. Los datos que el farmacéutico obtendrá en la entrevista con el paciente deben incluir, entre otros: Quién es el paciente: sus datos personales y sanitarios, sus antecedentes, etc. Qué medicamentos utiliza o ha utilizado, si es la primera vez o no que los va a utilizar, si los conoce y cumple el tratamiento, etc. Qué enfermedades o problemas de salud refiere el paciente, así como su grado de preocupación, conocimiento y control de los mismos. Qué parámetros biológicos presenta (análisis, valores antropométricos, etc.). 55

56 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Con estos datos el farmacéutico podrá realizar el estado de situación del paciente relacionando cada medicamento con la enfermedad o problema de salud referido, teniendo en cuenta otros datos como los parámetros biológicos. A continuación, comenzará la fase de estudio con el objetivo de profundizar en el conocimiento de los medicamentos y de los problemas de salud. Así se facilitará la evaluación y la identificación de PRM y RNM, o el riesgo de su aparición, y la propuesta de intervención. La Intervención será aquella actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y tiene como objetivo resolver un PRM/RNM. Listado de posibles intervenciones de acuerdo al Documento de Consenso de Foro AF (2008) Facilitar información (IPM). Ofrecer educación sanitaria. Derivar al médico comunicando el PRM/RNM. Derivar al médico proponiendo modificación en el tratamiento. Proponer otras modificaciones. Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislación vigente. 56

57 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Qué son PRM: problemas relacionados con los medicamentos? El Documento de Consenso de Foro de AF (2008) los define como aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación. Son elementos del proceso de uso de los medicamentos que suponen al paciente un mayor riesgo de sufrir RNM. PRM = DRP: Drug Related Problems. LISTADO DE PRM: Administración errónea del medicamento. Características personales. Conservación inadecuada. Contraindicación. Dosis, pauta y/o duración no adecuada. Duplicidad. Errores en la dispensación. Errores en la prescripción. Incumplimiento. Interacciones. Medicamento no necesario. Otros problemas de salud que afectan al tratamiento. Probabilidad de efectos adversos. Problema de salud insuficientemente tratado. Otros. 57

58 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Y qué se entiende por RMN: resultados negativos asociados a la medicación? El Documento de Consenso de Foro de AF (2008) los define como los resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados o que pueden estar asociados a la utilización de medicamentos. RNM = NOM: Negative Outcomes associated with Medication. RNM: Necesidad: Una Necesidad de medicamentos (PS no tratado). Una no Necesidad de medicamentos (efecto de medicamento innecesario). Efectividad: Una Inefectividad no cuantitativa. Una Inefectividad cuantitativa. Seguridad: Una Inseguridad no cuantitativa. Una Inseguridad cuantitativa. Así pues, los PRM podrían considerarse como factores de riesgo, la posible causa de que el paciente sufra, en consecuencia, un problema de salud asociado a una falta de seguridad o efectividad de los medicamentos. O de otra forma, sospecha de RNM sería la situación en que el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM, que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM. 58

59 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Algoritmo de trabajo para detectar RNM ESTADO DE SITUACIÓN Medicamentos necesarios NO RNM no necesidad de medicamento Listado PRM INTERVENCIÓN RNM SÍ Medicamentos inefectivos NO SÍ Cuantitativo SÍ RNM: inefectividad cuantitativa NO RNM: inefectividad no cuantitativa Medicamentos inseguros NO Más medicamentos para ese PS* SÍ Cuantitativo SÍ RNM: inseguridad cuantitativa NO RNM: inseguridad no cuantitativa NO Más PS tratados NO PS sin tratamiento NO FIN SÍ RNM: necesidad de medicamento * PS: problemas de salud. Registro del Servicio de SFT en Bot Plus De igual manera, la pantalla correspondiente al Servicio de SFT facilita tanto el procedimiento recomendado por Foro, como los elementos básicos al establecer la secuencia de visitas necesarias con el paciente y la máxima información farmacoterapéutica, para ponerlo en práctica. De forma relevante podemos señalar: El registro identificativo del paciente (Figura 7.1) y aquella información relacionada con sus datos personales, proporcionando automáticamente al dar 59

60 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado de alta un nuevo paciente, un Documento de consentimiento informado (Figura 8) con el objetivo de cumplir la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Por defecto el paciente es una mujer, aunque puede modificarse, y el farmacéutico podrá completar los datos para darle de alta con un código y las iniciales o nombre y apellidos y la provincia. El acceso a datos sanitarios del paciente, identificados numéricamente (Figura 7.2) que contienen: los antecedentes, los parámetros biológicos, posible embarazo/lactancia, los medicamentos utilizados por el paciente, las enfermedades diagnosticadas, alergias o problemas de salud, las incidencias detectadas, los estados de situación relacionados y las hojas de evaluación. La grabación de los datos registrados, cancelarlos y salir del Servicio de SFT o navegar a los otros Servicios de Atención Farmacéutica (Figura 7.3): Figura 7. 60

61 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Consentimiento informado (Figura 8): Figura 8. Las Alertas a considerar (Figura 9) entre los medicamentos, las enfermedades y los problemas de salud registrados. Figura 9. 61

62 Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Mediante un sistema de colores e iconos trasladan el grado de importancia del aviso, su probable solución y el acceso al registro de la incidencia generada junto a la intervención propuesta. En el caso del ejemplo ante la interaccion y la inestabilidad del control de la DM, nuestra intervención sería la derivación al médico con un informe semiautomatizado que posibilita al farmacéutico el contenido registrado a completar (Figura 10). Figura 10. Los estados de situación generados por fecha, a modo de resumen, ante el estudio del paciente en relación a sus medicamentos y la intervención propuesta planteada por el farmacéutico tras identificar o no PRM, con el objetivo de resolver o prevenir RNM (Figura 11). 62

63 Con la colaboración de: Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: paciente diabético polimedicado Figura 11. Ejemplo a modo de escenarios como situaciones que habitualmente nos podemos encontrar en el mostrador a diario en la farmacia, se formulan y resuelven junto al posible registro en Bot plus en la Guía Práctica de Seguimiento Farmacoterapéutico. Más información en la Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes diabéticos polimedicados. 63

64 diabético 10Paciente polimedicado Autora: María Jesús Rodríguez (farmacéutica comunitaria de Madrid y presidenta de SEFAC). Ver original en Guía Farmacoterapéutica. Definición La polimedicación o polifarmacia es un término que se utiliza para describir el uso de varios fármacos por una misma persona simultáneamente. Según distintas fuentes ese número puede ser distinto, considerando que poli se refiere a más de uno, pero en general se establece un mínimo de entre 4 ó 5, teniendo en cuenta los medicamentos utilizados por cualquier vía de administración y también aquellos productos automedicados y como actuación de una indicación farmacéutica, incluyendo plantas medicinales, medicamentos que no requieren prescripción médica para su dispensación (EFP), etc. Las causas de la polifarmacia son: múltiples prescriptores, edad del paciente, terapias combinadas, factores psicosociales y RAM interpretadas como nuevo problema de salud. Entre un 60 y un 80% de los pacientes DM tipo 2 presentan también hipertensión arterial (HTA). Hay que tener en cuenta además que la HTA en estos pacientes suele ser de más difícil control que en los no diabéticos. La HTA es el factor de riesgo de carácter modificable más importante asociado a la DM tipo 2. Supone una complicación de la diabetes en todas las poblaciones. La HTA y la hiperglucemia pueden llevar a la microalbuminuria, que es la precursora y el toque de alerta del desarrollo de la nefropatía diabética. Una vez desarrollada la proteinuria, se acelera la hipertensión, agravada por la nefropatía y el fallo renal. Los pacientes con DM tienen una prevalencia aumentada de dislipemia, con el consiguiente riesgo cardiovascular. Su tratamiento está centrado sobre todo en la reducción de colesterol LDL (< 100 mg/dl), y se emplean fundamentalmente Estatinas, en concreto Simvastatina y Atorvastatina, que disminuyen también los valores de triglicéridos (aumentados en DM tipo 2). 64

65 Paciente diabético polimedicado Consecuencias de la polimedicación 1. Incremento en hospitalizaciones y visitas a urgencias. 2. Descenso de la calidad de vida. 3. Incremento de los costes económicos. 4. Incremento de la posibilidad de RNM por la existencia de PRM: RAM En general, la reacción adversa más frecuente de los antidiabéticos orales y la insulina es la hipoglucemia. Interacciones Algunos medicamentos pueden afectar el nivel de glucosa en sangre, teniendo un efecto hipo o hiperglucemiante, y por tanto es fundamental conocer sus efectos para ajustar el tratamiento antidiabético habitual. Fármacos con acción hipoglucemiante: AAS, clofibrato, ciproheptadina, etanol, guanetidina, haloperidol, IMAO, oxitetraciclinas, propranolol, esteroides anabolizantes, anticoagulantes orales, metotrexato. Fármacos con acción hiperglucemiante: acetazolamida, adrenalina, ácido etacrínico, ácido nalidíxico, ácido nicotínico, antidepresivos tricíclicos, carbonato de litio, diazóxido, tiazidas, estrógenos, fenotiazidas, furosemida, glucagón, glucocorticoides, heparina, indometacina, morfina, nitrofurantoína, reserpina, ß-agonistas. Posibles duplicidades La existencia de genéricos y de medicamentos de marca de un mismo principio activo, así como la visita a distintos médicos prescriptores, incrementa este riesgo si no hay nadie que supervise de forma regular este régimen terapéutico. También puede existir un uso de medicamentos inadecuados o innecesarios, en función de otras patologías que pueda presentar el paciente. 65

66 Paciente diabético polimedicado Selección del tratamiento en caso de otras PATOLOGÍAS concomitantes Situación Se desaconseja Considerar Insuficiencia renal grave Insuficiencia hepática grave Pacientes obesos o que han ganado peso en exceso Pacientes con insuficiencia cardíaca Pacientes con episodios de hipoglucemia por hábitos alimenticios irregulares Metformina SU Exenatida Vildagliptina Acarbosa Metformina Glitazonas SU Vildagliptina Insulina SU Repaglinida Glitazonas Glitazonas Metformina Insulina SU de acción prolongada Glitazonas Glinidas (nateglinida (1) o repaglinida) Sitagliptina Insulina Glinidas Exenatida Sitagliptina (2) Miglitol Insulina Metformina Acarbosa Miglitol SU Glinidas Exenatida Gliptinas Insulina Metformina Glinidas Glitazonas Gliptinas Exenatida Tabla 2. (1) Se aconseja ajuste de la dosis en insuficiencia renal. (2) Falta de experiencia clínica en insuficiencia hepática grave. 66

67 Paciente diabético polimedicado Descenso de la adherencia al tratamiento La adherencia disminuye según va creciendo el número de fármacos utilizados para controlar el nivel glucémico y tratar las patologías asociadas. Una de las razones por las que se abandona o no se cumple correctamente un tratamiento es el incremento de la posibilidad de aparición de efectos adversos. El no percibir la mejoría de un síntoma determinado cuando se toman medicamentos de forma preventiva hace que se abandone el tratamiento. El farmacéutico, por su accesibilidad y su conocimiento del medicamento, es clave a la hora de potenciar la adherencia al tratamiento, reforzando la información personalizada del medicamento (IPM) o de la enfermedad y la educación sanitaria al paciente ofrecida por el médico y/o personal de enfermería. La prevención, detección y abordaje de la falta de adherencia no son exclusivos de ninguna categoría profesional sanitaria determinada; por el contrario, solo la colaboración entre todos va a permitir abordar este problema con eficacia, mediante el empleo de un test como el que mostramos a continuación. Cuestionario Berbés de Conocimiento/Cumplimiento del tratamiento para la DM tipo 2 Conocimiento proceso de uso del medicamento: Medicamento: Sabe para qué toma este medicamento? 2. Sabe cuánto debe tomar? (Pauta D-C-C) 3. Sabe cómo debe tomarlo? 4. Sabe hasta cuándo lo tiene que tomar? En caso de medicamento con RAM importante/s: 5. Sabe reconocerla/s? 6. Sabe qué hacer en caso de que apareciese/n? RESULTADOS (Continúa) 67

68 Paciente diabético polimedicado (Continuación) Cumplimiento: Medicamento: En los últimos 10 días olvidó tomar el medicamento algún día? 8. Toma el medicamento a las horas indicadas? 9. Lo toma como se le indicó (ayunas, con alimentos...)? 10. Toma alguna vez una dosis mayor o menor que la que se le indicó? 11. Cuando se encuentra bien, deja de tomar el medicamento? Número de unidades de toma del medicamento que restan al día de hoy 12. Se corresponde con la pauta prescrita? * 13. La retirada de medicamento se corresponde con la pauta prescrita? * Próxima fecha para retirada del medicamento 14. Cumplimiento de la visita programada* Sí No Próxima visita programada / / RESULTADOS Conocimiento proceso de uso del medicamento: Medicamento sin RAM importante Medicamento con RAM importante 2 respuestas correctas: Conoce MAL 3 respuestas correctas: Conoce MAL 3 respuestas correctas: Conoce REGULAR 4 respuestas correctas: Conoce BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento VALORACIÓN: Cumplimiento tratamiento 4/5 respuestas correctas: Cumple MAL 4/5 respuestas correctas: Conoce REGULAR 6 respuestas correctas: Conoce BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento 6/7 respuestas correctas (ninguna de *): Cumple REGULAR 7/8 respuestas correctas (ninguna de *): Cumple BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento VALORACIÓN: *Los apartados 12, 13, 14 son fundamentales para determinar una buena adherencia. Si alguno es negativo no se alcanza el BIEN. 68 Más información en la Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes diabéticos polimedicados y en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus.

69 con el paciente diabético 11Comunicación Autora: Flor Álvarez de Toledo (ex-farmacéutica comunitaria de Oviedo, 2.ª presidenta de la Fundación Pharmaceutical Care España). Ver original en Guía Farmacoterapéutica. La comunicación con los pacientes es una cuestión clave para obtener un resultado óptimo de la intervención, siendo esta la actuación profesional que caracteriza y da valor a todos los procedimientos de Atención Farmacéutica. La comunicación es un proceso bidireccional entre farmacéutico y paciente; los condicionantes de cada servicio de Atención Farmacéutica darán más relevancia a una u otra dirección en la entrevista. Exigiendo diferentes habilidades si tratamos de obtener información de los pacientes o si pretendemos transmitir contenidos que sean aceptados por ellos. En las entrevistas, la comunicación tiene una doble finalidad, que podemos denominar: Comunicación Tipo a) Comunicación Tipo b) Objetivo Contenido Forma Características Obtener información Modificar: - Conocimientos - Actitudes - Actuaciones Datos clínicos Utilización de medicamentos Creencias/ conocimientos Medicamentos - Pautas de utilización - Signos inseguridad - Signos efectividad - Mecanismos acción - Valoración de otros profesionales - Valoración de otros factores de riesgo: tabaco, peso, ejercicio Breve Discreta Registrable Oral y escrita Comprobando comprensión y asentimiento Registrable Precisión Veracidad Autoridad profesional Responsabilidad sobre resultado 69

70 Con la colaboración de: Con la colaboración de: Comunicación con el paciente diabético a) Comunicación para obtener información del paciente sobre la percepción de su enfermedad, la utilización de sus medicamentos, los resultados de las exploraciones clínicas o las visitas a otros profesionales sanitarios. Esta parte de la entrevista debe estar lo más alejada posible de lo que comúnmente entendemos por interrogatorio. b) Comunicación para conseguir modificaciones en el paciente en relación al conocimiento de los medicamentos y la enfermedad, en el proceso de uso de los medicamentos utilizados, en algunos hábitos de vida, o en la utilización de productos sanitarios. A su vez, esta parte de la entrevista debe realizarse más en clave de empatía, convencimiento y persuasión, que de orden autoritaria. 70

71 más frecuentes: falsos mitos de la DM 12Preguntas A continuación se recogen una serie de preguntas frecuentes que pueden realizar sus pacientes diabéticos y que, tras formar parte del proyecto del Plan Estratégico 10 usted podrá contestar fácilmente: Qué síntomas presenta? Cómo sé si soy diabético? Qué alteraciones produce la diabetes en el organismo? Afectan las variaciones en los niveles de glucosa a las actividades o al rendimiento escolar? Influye la diabetes en mi presión arterial? Qué presión arterial debo tener? Puedo cambiar la hora de tomar las pastillas? Hay plantas medicinales para tratar la diabetes? Qué debo tener en cuenta a la hora de inyectarme insulina? Qué edulcorante puedo utilizar? Qué puede pasar si un día como más de lo debido? Puede recomendarme algún alimento apto para diabéticos? El médico me ha dicho que utilice calzado cómodo y ancho. Por qué? Por qué debo medir la glucemia varias veces al día? 71

72 Preguntas más frecuentes: falsos mitos de la DM ANEXO: FALSOS MITOS Y SITUACIONES ESPECIALES A continuación se recoge una recopilación de falsas creencias con respecto a la diabetes. Sobre generalidades - Tener los niveles de glucosa un poco elevados no significa que se sea diabético: la diabetes se diagnostica en base a unos niveles determinados de glucosa en sangre ( 126 mg/dl en ayunas o más de dos lecturas por encima de 200 mg/dl en cualquier momento del día), por lo que, si se superan, se será diabético. - Si no se utiliza medicación no se es diabético: ser diabético no depende del uso de medicación. - La DM tipo 2 no es una enfermedad seria: no hay diabetes leves o diabetes graves, ni diabetes buenas o malas, sino que habrá diabetes mejor o peor controladas. Un nivel elevado de glucosa en sangre conlleva una serie de riesgos a medio-largo plazo que pueden ser graves. - La mejor manera de juzgar si los niveles de glucosa en sangre están bien es por el modo en el que el paciente se encuentra: la DM tipo 2 en sus etapas iniciales suele ser asintomática y en algunas personas no hay una sintomatología clara. - La diabetes es una enfermedad hereditaria: no todos los diabéticos han heredado la enfermedad de algún familiar. - Si hay sobrepeso u obesidad se desarrollará DM tipo 2: el exceso de peso es un factor de riesgo, pero no es desencadenante. La historia familiar, la raza o la edad también son importantes. - Los diabéticos no pueden practicar deporte: la práctica de deporte ayuda a evitar complicaciones asociadas a la diabetes. Sobre la dieta 72 - Tomar mucho azúcar o dulces provoca diabetes: el azúcar o los dulces pueden contribuir a la ganancia de peso, que sí puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2, pero no se desarrolla diabetes por tomar mucho azúcar.

73 Preguntas más frecuentes: falsos mitos de la DM - Los diabéticos no pueden tomar dulces o azúcar: evidentemente los dulces o el azúcar elevan los niveles de glucosa en sangre, pero la ingesta de hidratos de carbono es fundamental. - La diabetes se puede curar con dieta: la diabetes es una enfermedad progresiva. La dieta permite mantener los niveles de glucemia pero no evita su progresión. - La dieta de un diabético es monótona y aburrida: si el diabético no tiene sobrepeso, la alimentación podrá ser tan variada como la de cualquier otra persona. La dieta de un diabético tendrá que ser saludable, es decir, baja en grasas, sal y azúcares simples, con alimentos como el pan, la pasta, frutas y verduras. No existen alimentos prohibidos (pan, legumbres, uva, melón, plátano, etc.), aunque no se podrán tomar de forma ilimitada. - El diabético deberá sustituir el azúcar por sacarina y emplear alimentos aptos para diabéticos : la dieta de una persona diabética está compuesta por los mismos alimentos que la dieta de una persona que no padece la enfermedad. Los alimentos para diabéticos también contienen azúcares, por lo general tienen un contenido calórico importante, suelen ser productos más caros y pueden tener efecto laxante si se consumen en cantidades elevadas. - Una vez iniciado el tratamiento con antidiabéticos orales o si se utiliza insulina ya no hay necesidad de preocuparse por la dieta: ni los antidiabéticos orales ni la insulina sustituyen a una dieta adecuada. Sobre el tratamiento - La medicación de la diabetes puede modificarse en función de la cantidad de comida: esto es totalmente incorrecto, la medicación se modificará únicamente en función de los resultados analíticos observados. - La insulina causa ceguera: la ceguera es una complicación a largo plazo, consecuencia de un control inadecuado de la diabetes, pero no es una reacción ni es causada por el uso de insulina. 73

74 Preguntas más frecuentes: falsos mitos de la DM - Cuando el régimen terapéutico de la DM tipo 2 incorpora insulina, significa el fracaso en el control de la enfermedad: la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva, al principio puede controlarse con dieta y ejercicio, más adelante se necesitarán antidiabéticos orales, y si el control no es suficiente, se necesitará del empleo de insulina. Pero nada de esto sería significativo de un fracaso en el control de la enfermedad. Sobre las complicaciones - Cuando sobreviene una hipoglucemia se puede comer todo el dulce que se desee: para tratar una hipoglucemia son casi siempre suficientes 15 g 20 g de azúcar, la ingesta de mayores cantidades puede provocar dificultades posteriores. - Si se controla bien la glucemia no hay por qué preocuparse de la presión arterial o del peso: la hipertensión, el tabaco, niveles elevados de colesterol y el exceso de peso multiplican el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares que ya de por sí se asocian a la diabetes. - El valor de glucemia en ayunas es indicativo del buen control de la enfermedad: un buen control implica mantener glucemias normales a lo largo de todo el día y no solo en la mañana. - Todos los diabéticos acaban con ceguera: la ceguera es una complicación a largo plazo de la diabetes, pero si se controla adecuadamente se podrá evitar. - Los diabéticos están más predispuestos a resfriarse o a contraer enfermedades infecciosas: no hay mayor predisposición, pero sí se toman más precauciones, ya que cualquier infección en un paciente diabético interfiere en el control de la glucemia, y en diabéticos tipo 1 aumenta el riesgo de cetoacidosis. - La insulina causa impotencia: algunos hombres diabéticos pueden desarrollar impotencia o disfunción eréctil debido a la neuropatía consecuencia de muchos años de evolución de la enfermedad, pero no por causa de la insulina. 74

75 13En caso de duda Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos: Correo electrónico de AF: Preguntas técnicas: Departamento Técnico - Área de Acción Profesional - Atención Farmacéutica Teléfono: (Centralita) (L-V: h) Consultas sobre solicitud de certificados: Secretaría: (L-V: h) Preguntas sobre inscripciones: Call center: Web de la Organización Farmacéutica Colegial: MEDEA (Medical Education Agency) Preguntas administrativas, exámenes y diplomas: Teléfono: (L-J: h; V: h) 75