Cpap Nasal En Niños Con Bronquiolitis

Transcripción

1 Hospital General universitario Gregorio Marañon. Lidia Cebrián, Mar Pulido Alonso, Paquita Pizarroso Marttín, Nuria Sanchez Esther Fernandez Deza, Elena Fuentes Montes Cpap Nasal En Niños Con Bronquiolitis 1.-Introducción La Bronquiolitis es un proceso inflamatorio de las vías aéreas bajas precedido por un cuadro viral respiratorio alto. Estas vías aéreas se inflaman, se hinchan y se llenan de mucosidad, haciendo que al niño le cueste respirar. Está causada por el virus respiratorio Sincitial en mas del 80% de los casos y eventualmente por Adenovirus, Rinovirus, Parainfluenza y Micoplasma pneumoniae. La enfermedad afecta con mayor frecuencia a lactantes y niños pequeños, porque sus pequeñas vías aéreas se bloquean más fácilmente que, las de los niños de más edad o adultos. Se da en los primeros dos años de vida, especialmente entre los 3 y los 6 meses, presentándose en forma aguda y con mayor incidencia en invierno y los primeros meses de primavera (Octubre - Marzo). Su morbilidad es por hacinamiento en las grandes urbes, sin olvidar que el medio socioeconómico bajo aumenta el riesgo. A menudo, se trata de una enfermedad leve, las condiciones que aumentan el riesgo de infección severa incluyen el nacimiento prematuro, una enfermedad pulmonar o cardiaca crónica previa, y un sistema inmune debilitado por enfermedades o medicamentos. El inicio de los síntomas es gradual, con dos o tres días de rinorrea, tos y temperatura elevada, para luego evolucionar con taquipnea, tiros intercostales, cianosis, espiración prolongada y utilización de los músculos accesorios de la respiración. También puede presentar falta de apetito, vómitos tras la tos, así como en lactantes prematuros episodios de apnea antes de desarrollar otros síntomas. El manejo terapéutico básico de una bronquiolitis aguda, se centra en asegurar la oxigenación del paciente manteniendo la vía aérea permeable. La CPAP es una modalidad de ventilación mecánica no invasiva, constituye un método eficaz de ayuda respiratoria y consiste en la aplicación de una presión positiva desde fuera de la vía aérea, evitando la intubación y complicaciones derivadas de ella. Pensamos que el tratamiento con CPAP puede ser eficaz en las bronquiolitis, aunque son escasas las evidencias que tenemos en pediatría. 2. Cpap concepto y mecanismo de funcionamiento La Cpap es la modalidad de ventilación mecánica no invasiva mas sencilla y como tal, es un método de apoyo que no involucra directamente la vía aérea, evita la intubación endotraqueal y las complicaciones derivadas de esta. Consiste en la aplicación de una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio mediante un flujo continuo, permitiendo la respiración espontánea del paciente. La presión positiva de la Cpap mantiene la vía aérea abierta, aumentando la capacidad funcional respiratoria y disminuyendo el colapso alveolar a través de elementos de conexión entre el niño y el sistema o ventilador situados en la superficie facial, en la nariz o faringe. 1

2 3. Efectos Descanso de los músculos inspiratorios Disminución de la PCO2 Abre atelectasias Mantiene la motilidad de la caja torácica Permite usar concentraciones altas de Oxigeno Mejora el intercambio gaseoso Es importante tener en cuenta los efectos hemodinámicos de la VNI en pacientes con disfunción cardiaca. Estos pueden ser favorables o adversos, en función del nivel de líquidos del paciente y de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Si la volemia es normal o alta y la función sistólica está alterada, el aumento de la presión intratorácica asociada a la VNI disminuye el retorno venoso y la postcarga del ventrículo izquierdo; pero si existe hipovolemia la ventilación mecánica no invasiva puede empeorar el gasto cardiaco. 4. Material 1.-Interfases Mascarillas: En pediatría se utilizan mascarillas nasales o nasbucales. a) La mascarilla nasal es más cómoda que el naso bucal pero presenta como inconveniente que, el paciente tiene que mantener la boca cerrada ya que si la abre pierde efectividad. Sus ventajas son: permite alimentación y expectoración, tiene mejor espacio muerto, existe menos sensación de claustrofobia, tiene menos riesgo si el niño vomita y permite la comunicación. b) La mascarilla nasobucal es más adecuada en situaciones agudas, en las que el paciente no puede respirar solo por la nariz y en particular en pacientes disneico que tienden a respirar por la boca. Presenta como ventaja que es más eficaz que la mascarilla nasal y como inconvenientes que aumenta la claustrofobia, tiene un peor manejo de tos y vómitos y menor comodidad alargo plazo. c) La mascarilla facial completa se utiliza mas en adolescentes, minimiza las fugas, pero presenta los mismos inconvenientes que las nasobucales y produce más sensación de claustrofobia. Tubos nasofaríngeos: Son tubos endotraqueales cuya punta se sitúa en orofaringe. Tienen mejor tolerancia que las mascarillas y mayor fuga por la boca que puede ser minimizada con la utilización de chupetes. Además permite la alimentación por sonda nasogástrica. Cánula nasal: Se acopla en las fosas nasales. Es más cómoda para el lactante. Como inconveniente es que es menos eficaz que la mascarilla y los tubos nasofaríngeos. 2

3 Casco: Es un casco de plástico transparente que ocupa toda la cabeza. No produce presión en la cara pero aumenta la sensación de claustrofobia e impide el acceso a la cara del niño. 2.-Sistemas de fijación La mayor parte de las interfases debe ser adaptada a la cara del niño mediante fijadores elásticos de tal manera que eviten las fugas. Es importante que el paciente este confortable sin producir una compresión exagerada. La sujeción se puede realizar mediante gorros o cinchas. El gorro es más fácil y rápido de colocar pero permite menos transpiración. Las cinchas precisan mayor entrenamiento para lograr un ajuste adecuado, pero producen menos calor. 3.- Respiradores Sistema artesanal: consta de una fuente de flujo de aire y oxigeno, un humidificador, una tubuladura y una válvula de resistencia espiratoria. El niño obtiene el aire libremente y no se mide el volumen corriente. Es necesario colocar un manómetro para monitorizar la presión. Respiradores convencionales de ventilación invasiva: La ventilación mecánica no invasiva se puede realizar con respiradores convencionales aunque la ventilación y la adaptación al paciente son peores que con los respiradores específicos de ventilación no invasiva. Respiradores específicos de ventilación no invasiva: se adaptan mejor a la VMNI porque toleran fugas y permiten la respiración del paciente en cualquier momento del ciclo respiratorio. Los más usados son los de presión porque son más sencillos, más baratos y más eficaces. Son capaces de compensar pequeñas fuga. 5. Técnicas o Modalidades Existen diversas técnicas de ventilación pero las más utilizadas son: CPAP es la modalidad de VNI más sencilla. Se mantiene una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio, mediante un flujo continuo permitiendo la respiración espontánea del paciente. El niño determina la frecuencia respiratoria y el volumen corriente. La presión positiva de la CPAP mantiene la vía aérea abierta, aumenta la capacidad funcional respiratoria y disminuye el colapso alveolar. BIPAP es una modalidad de ventilación no invasiva por presión en la que se utiliza dos presiones PICO-IPAP y PEEP-EPAP. 3

4 1. Entrada de aire y balón 2. Conexiones humidificador 3. Manómetro Agua destilada 6. Humidificador 4. Pieza en Y 5.Válvula de PEEP Trampa agua espiratoria 6. Indicaciones Insuficiencia respiratoria aguda Bronquiolitis y asma Bronconeumonía Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria postextubación Laringitis Insuficiencia respiratoria crónica Síndrome de apnea obstructiva del sueño Enfermedades neuromusculares Bronconeumopatías crónicas Hipoventilación central o función 4

5 7. Contraindicaciones a) Necesidad de protección de la vía aérea: coma b) Hemorragia digestiva activa importante c) Insuficiencia respiratoria severa d) Secreciones abundantes y espesas, o pacientes con dificultad para toser e) Malformaciones, traumatismos y quemaduras craneofaciales f) Neumotórax g) Cirugía gastrointestinal reciente 8. Complicaciones Relacionadas con la interfase: Fugas: son la primera causa de intolerancia de la VMNI Dermatitis irritativa en la zona de apoyo de la interfase Necrosis cutánea en el puente nasal Hipercapnia Relacionadas con la presión de la vía aérea: Distensión gástrica con riesgo de vomito y aspiración Neumotórax Hipersuflación pulmonar Relacionadas con la humidificación: Alteración de la mucosa nasal con formación de tapones de moco que pueden llevar a la obstrucción de la vía aérea. 9. Cuidados de enfermería Informar al niño y a la familia sobre la técnica e intentar conseguir su colaboración. Montaje del sistema. Utilizar una interfase del tamaño adecuado, para evitar aumento del espacio muerto, lesiones oculares y fugas del sistema. Usar siempre un filtro bacteriano. Verificar el buen funcionamiento del sistema antes de ponérselo al niño. Colocar al niño en posición adecuada para disminuir el esfuerzo de ventilar. Prevenir la aparición de ulceras por presión mediante la colocación de apósitos hidrocoloides en aquellas zonas de mayor presión de la interfase y de los sistemas de sujeción sobre el rostro. Favorecer la alimentación adecuada a su edad. Favorecer la eliminación de gases y la deposición. 5

6 Mantener las vías aéreas permeables mediante la aspiración de secreciones, instilación de suero fisiológico por fosas nasales y utilización de cascade. Administración de sedición y analgesia con el fin de mitigar la ansiedad y disminuir el dolor que pueda producir la técnica. Proporcionar al niño el máximo confort posible. Control y vigilancia de las constantes del niño. 10. Análisis estadístico Estudio retrospectivo, descriptivo con datos obtenidos en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de pacientes con Bronquiolitis a lo largo del año El objetivo es conocer los beneficios de la utilización de la CPAP nasal en pacientes con bronquiolitis. Análisis de los resultados: Se realizó la revisión de 20 historias clínicas. Las edades comprendían entre 15 días y 15 meses de edad. El 55% de las casos fueron VRS+ y el 45% VRS-. El 60% de los casos fueron niños entre 1 mes y 6 meses, el 25% fueron neonatos y el 15% final, fueron niños mayores de 6 meses. Tipo de bronquiolitis Edades del estudio 45% 55% 60% 15% VRS + VRS - 25% Neonatos Entre 6 y 15 meses Entre 1 mes y 6 meses Un 30% no precisaron VMNI, el 35% solo preciso VMNI, es decir CPAP, el 25% después de utilizar la CPAP necesitaron VMI por empeoramiento del cuadro, un 5% utilizo la CPAP como método postextubación y el último 5% utilizó tan solo VMI y tras extubación gafas nasales. Tratamiento con CPAP VMI 1º VMI; 2ºCPAP 5% 5% 6

7 De los niños que no precisaron VMI o VMNI ninguno presentaba cardiopatía congénita, los casos en los que se utilizó CPAP solo había un 14%, mientras que en los que se utilizó además la CPAP la VMI por empeoramiento, el 60% eran niños cardiópatas. El los casos de VMI y postextubación con CPAP y solo VMI también eran cardiópatas. Cardiopatías observadas VMI 1º VMI; 2ºCPAP CPAP y evolución a VMI Sólo CPAP Sin CPAP 0% 20% 40% 60% 80% 100% Cardiópata No cardiópata De todas la Bronquiolitis tratadas en un 35% se utilizó Heliox. El 14% de los niños que no necesitaron CPAP utilizaron Heliox, de los casos en los que solo se usó CPAP el72% fue Heliox, y de los que derivaron a VMI solo el 20% había utilizado Heliox. 7

8 Tratamiento con HELIOX 18% 12% Sin CPAP Sólo CPAP 70% CPAP y evolución a VMI 1º VMI; 2ºCPAP VMI La estancia media de un niño con bronquiolitis sin necesidad de CPAP es de 2 días, mientras que la estancia media de un niño ingresado por Bronquiolitis con CPAP nasal es de 7 días, el resto de las modalidades que hemos utilizado es decir, que se ha utilizado VMI están por encima de los días. Estancia media VM I 1º VM I; 2ºCP AP CPAP y evolución a VM I Sólo CPAP Sin CPAP Nº de días En un 65% de los casos estudiados se utilizó la CPAP como alternativa a VMI. 8

9 CPAP utilizado en bronquiolitis 35% Con CPAP 65% Sin CPAP 11. Conclusiones La CPAP nasal ha sido efectiva en un 53% de los casos en los que se ha utilizado. Se hace evidente que la CPAP es un método muy usado para evitar o disminuir el apoyo ventilatorio y su importancia recae en la necesidad de disminuir la agresión de la vía aérea. Su uso también disminuye los días de apoyo ventilatorio. Sin embargo, exige una cuidadosa vigilancia de enfermería, ya que el éxito de la técnica depende en gran medida de la adaptación del niño a la interfase y a la ventilación. 9