2 ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

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1 2 ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO La articulación del hombro se presenta como la más móvil del cuerpo humano [66, 109, 123]. Posee tres grados de libertad y se moviliza en los tres planos del espacio según tres ejes principales: El eje transversal permite la flexión-extensión en el plano sagital. El eje anteroposterior permite los movimientos de abducción-aducción en el plano frontal. El eje vertical corresponde a la abducción-aducción según el plano horizontal. Por otro lado, el eje longitudinal del húmero permite las rotaciones interna y externa (figuras 1 y 2). Figura 1. Ejes de movilidad del hombro (de Kapandji). Q Eje transversal W Eje anteroposterior E Eje vertical R Eje longitudinal del húmero A. Plano sagital B. Plano frontal C. Plano horizontal Figura 2. Planos de movilización del hombro (de Kapandji). 13

2 Anatomía y biomecánica 23 A: de 0º a 90º Q deltoides medio abducción del brazo W supraspinoso } B: de 90º a 150º + E trapecio superior, R trapecio inferior, T serrato anterior } campaneo lateral de la escápula C: de 150º a 180º + Y hiperlordosis lumbar e inclinación lateral de la columna vertebral Figura 11. Movimiento de abducción frontal (de Kapandji). en el movimiento desde el principio, con un máximo de actividad a 90º [66, 135]. El movimiento finaliza a los 90º en la articulación escapulohumeral por el choque del tubérculo mayor con el borde superior de la cavidad glenoidea. El movimiento de abducción puede continuar gracias a la rotación externa del húmero. La flexión de 30º asociada a la abducción también retarda el bloqueo mecánico y corresponde además al verdadero plano de abducción fisiológico (denominado clásicamente plano del omóplato ). De 90º a 150º El movimiento continúa gracias a la intervención de la cintura escapular. El campaneo lateral de la escápula orienta la cavidad glenoidea hacia

3 3 SÍNDROME DE PINZAMIENTO SUBCORACOACROMIAL GENERALIDADES DEFINICIÓN La cabeza del húmero (suelo) está cubierta de posterior a anterior por el acromion, la articulación acromioclavicular, el ligamento coracoacromial y la apófisis coracoides (bóveda) (figura 17). El espacio que queda libre Q Acromion W Apófisis coracoides E Ligamento coracoacromial R Espacio subcoracoacromial T Cavidad glenoidea de la escápula Figura 17. Espacio subcoracoacromial (de Kapandji). 37

4 4 COMPLICACIONES La reeducación referida a las patologías de este capítulo tiene en común la integración de la colocación de la cabeza del húmero en cada uno de los estadios. TENDINITIS CALCIFICANTE La tendinitis calcificante del manguito representa una de las causas más frecuentes del dolor de hombro. El grupo de población más afectado por esta patología es el de las mujeres sedentarias que se encuentran entre los 50 y los 60 años de edad. Las calcificaciones se sitúan esencialmente en los tendones del manguito. También afectan el tendón del bíceps y excepcionalmente el rodete glenoideo. Su origen continúa siendo desconocido (hipoxia local, factores genéticos,...) Aunque se localizan preferentemente en la zona subacromial afectada, no parecen ser una consecuencia de este fenómeno. Un cierto número de estas afecciones se mantienen asintomáticas, pero, cuando no es así, el dolor es manifiestamente de predominancia nocturna. En la exploración el cuadro clínico habitual se corresponde con el de un pinzamiento anterosuperior clásico con posible limitación en elevación anterior y en rotación externa. La calcificación acostumbra a localizarse en el supraspinoso (80%) y en el infraspinoso (15%); raramente se localiza en el subescapular o en el redondo menor. A veces un mismo manguito se ve afectado por diversas calcificaciones. La tendinitis calcificante evoluciona frecuentemente de forma cíclica entre la fase calcificante y la fase de reabsorción; ésta parece producirse sin lesión histológica de reacción o de cicatrización tendinosa [146, 43, 74]. REEDUCACIÓN DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE Los objetivos de esta reeducación van dirigidos a la supresión de las molestias a nivel del tendón calcificado mediante la reposición de la cabeza humeral y al mantenimiento de una movilidad máxima [104]. 63

5 5 AFECCIONES NEUROLÓGICAS PATOLOGÍA DEL NERVIO SUPRASCAPULAR La patología del nervio suprascapular afecta principalmente a personas que practican deportes de lanzamiento (jabalina, voleibol, tenis), pero también se puede presentar como consecuencia de un traumatismo (fractura de la escápula, puesta en tensión brutal) o estar unida a trastornos de la estática del hombro [29, 80, 2]. El nervio suprascapular es esencialmente motor, exceptuando algunas fibras sensitivas dirigidas a la bolsa serosa subdeltoidea y a las articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular. La inervación de los músculos supraspinoso e infraspinoso hacen que su función motriz sea fundamental para los movimientos de abducción y de rotación externa. A lo largo de su recorrido, el nervio encuentra dos trampas anatómicas: La escotadura de la escápula (escotadura coracoidea), recubierta por el ligamento transverso superior de la escápula (coracoideo). El nervio se sumerge a continuación en la fosa supraspinosa para inervar el supraspinoso. El desfiladero espinoglenoideo, cerrado por el ligamento transverso inferior de la escápula (espinoglenoideo) en el borde lateral de la espina de la escápula. El nervio inerva el infraspinoso en la fosa infraspinosa. Si se produce una compresión alta, se deterioran los movimientos de abducción y de rotación externa; si la compresión se produce a nivel del desfiladero espinoglenoideo, únicamente sufre afectación motriz la rotación externa. 73

6 6 INESTABILIDADES DEL HOMBRO Se considera que un hombro es inestable cuando sus sistemas de contención pasiva (capsuloligamentario, articular) y activa (musculotendinoso) son insuficientes para contener la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea de la escápula al realizar los movimientos. La inestabilidad es la expresión sintomática de un exceso de traslación escapulohumeral [103, 15, 111]. Los autores clasifican las luxaciones de formas diferentes, entre las cuales: Neer y Foster [87] las clasifican en tres grupos principales: traumáticas, atraumáticas o microinestables. Mansat et al. [79] proponen clasificarlas en función de la dirección (anterior, posterior, multidireccional), el grado, la intensidad, la etiología, el carácter voluntario o involuntario y las lesiones anatómicas asociadas. INESTABILIDADES ANTERIORES Las inestabilidades anteroinferiores representan el caso más clásico, consecuencia frecuente de una luxación traumática verdadera, aunque también pueden tener un origen constitucional atraumático: el afectado la padece entonces regularmente de manera bilateral [93]. La hiperutilización y la hipermovilidad características de la práctica deportiva de deportes de lanzamiento o de la natación generan también inestabilidad sin que exista un contacto traumático verdadero [111]. Las luxaciones voluntarias son más susceptibles de tratamiento en el ámbito de la psiquiatría que en el de la traumatología. 77

7 78 Reeducación del hombro ESTABILIDAD PASIVA El rodete, los ligamentos y la cápsula La cavidad glenoidea solamente se corresponde con un tercio de la superficie articular de la cabeza humeral. El rodete aumenta ligeramente la congruencia de la articulación escapulohumeral [133], pero Trillat y Leclerc-Chalvet [131] le atribuyen sólo un papel pequeño en la estabilidad anterior (figura 21). El rodete también interviene en la contención anterior, pues representa la zona de anclaje del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) sobre la glena (figuras 5 y 21). Este ligamento está constituido por dos fascículos más, el medio y el superior, y conforma un engrosamiento de la cápsula. El LGHI desempeña un papel muy importante para la estabilidad anterior pasiva, sobre todo cuando la abducción sobrepasa los 90º [103, 102]. Por regla general, las inestabilidades anteroinferiores de carácter recidivante van asociadas a una lesión del rode- Q Rodete glenoideo W Escotadura glenoidea E Tendón de la cabeza larga del bíceps R Cápsula T Ligamento coracohumeral Y Ligamento glenohumeral superior U Ligamento glenohumeral medio I Ligamento glenohumeral inferior O Apófisis coracoides P Espina de la escápula { Tubérculo infraglenoideo (tuberosidad subglenoidea) (inserción del tendón del tríceps) Figura 21. Cavidad glenoidea de la escápula (de Kapandji).

8 7 ARTROSIS DEL HOMBRO GENERALIDADES DEFINICIÓN La articulación del hombro trabaja en gran medida en tracción y no en compresión, y el cartílago de las superficies articulares escapulohumerales se ve menos solicitado que el de las articulaciones de los miembros inferiores o de la columna vertebral. De este modo, el cartílago queda protegido, inversamente a lo que ocurre con las estructuras de unión capsulares, ligamentarias y tendinosas. La artrosis del hombro u omartrosis puede ser considerada una afectación rara [8, 112]. Consiste en un deterioro del cartílago articular humeral y glenoideo que da lugar a modificaciones del hueso subcondral, a reacciones de hiperplasia sinovial secundaria y a trastornos de la función articular invalidantes. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y ETIOLOGÍA La omartrosis, rara vez primaria, parece ser generalmente secundaria [8, 39]. Artrosis primaria La artrosis primaria es un fenómeno excepcional. Aparece de forma bilateral en sujetos de más de 50 años de edad, sin enfermedad artrósica generalizada o sin afectación inflamatoria. La imagen radiológica revela alteraciones osteocartilaginosas características. 101

9 106 Reeducación del hombro Prótesis semirrígidas Disponen de una unión mecánica entre los implantes glenoideo y epifisario. Presentan buena estabilidad y una movilidad limitada. No es necesario que el manguito conserve su integridad. La prótesis delta invertida (p. ej., la prótesis Grammont ), articulada con un implante humeral cóncavo, permite una acción deltoidea centrípeta autoestabilizadora [50]. Prótesis flexibles Denominadas también prótesis anatómicas, imitan la forma original de las superficies articulares. Son muy móviles y poco estables. Requieren un buen estado de los elementos musculotendinosos (músculos del manguito, deltoides), pero solicitan menos el anclaje glenoideo. Los mejores resultados se obtienen en las roturas del manguito de los rotadores reparadas mediante sutura, reinserción transósea o colgajo muscular (deltoides, subescapular) al efectuar la artroplastia. Las prótesis de Neer, Neer II, Cofield y Rockwood también pertenecen a esta categoría. Los implantes modulares disponen de una cabeza modulable en función de la glena; la constante investigación realizada con el objetivo de mejorar el anclaje glenoideo ha permitido reducir el cizallamiento [82] (figura 22). Q Implante glenoideo W Cabeza humeral modulable Figura 22. Prótesis total del hombro de Neer II.

10 8 CONCLUSIÓN La complejidad de la reeducación del hombro exige disponer de conocimientos profundos sobre su funcionamiento articular y muscular. Se deben analizar los factores etiológicos responsables de numerosas patologías para determinar el acceso terapéutico. El tratamiento del hombro patológico es multidisciplinario. El médico especialista establece un diagnóstico sobre la base de un examen clínico riguroso que consta de diversas pruebas específicas. La anamnesis integrará las características del paciente y las circunstancias en las que haya aparecido la lesión. Las técnicas de diagnóstico por la imagen nos proporcionan métodos no invasivos que permiten visualizar las estructuras musculares y tendinosas con una fiabilidad satisfactoria. La artrografía y el artroescáner permiten efectuar una valoración precisa de las lesiones, contribuyendo así a determinar la elección de la estrategia quirúrgica. El tratamiento conservador persigue una serie de objetivos comunes: garantizar la eliminación del dolor y restaurar las cualidades de movilidad, fuerza y propiocepción. Existen otros aspectos más específicos: el aprendizaje de la liberación de la cabeza humeral en el síndrome de pinzamiento subacromial o el desarrollo de la función muscular como elemento de contención activo de los hombros inestables. La intervención quirúrgica impone estrictos plazos de cicatrización de las estructuras operadas y una reeducación bien protocolizada, guiada por las recomendaciones del cirujano. La omartrosis requiere a veces una sustitución protésica. El fisioterapeuta tendrá por objetivo restaurar una articulación funcional y no dolorosa. Los programas de reeducación serán individualizados y basados en objetivos coherentes teniendo en cuenta el grado de lesión del paciente. La 111

11 9 EJERCICIOS PROPUESTOS 1. Colocación de la cabeza del húmero A) Analítica B) Integrada en el gesto C) Propiocepción progresiva D) Gestos complejos Trabajo del pectoral mayor (depresor extrínseco) Trabajo del dorsal ancho (depresor extrínseco) Cocontracción de los depresores extrínsecos Fortalecimiento de los grupos musculares del manguito de los rotadores A) RE B) RI Fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la escápula A) Serrato anterior (serrato mayor) B) Romboides-elevador (angular) Ganancia de amplitud A) Movilizaciones pasivas B) Movilizaciones autopasivas-activas asistidas C) Contracción-relajación: ganar flexión D) Contracción-relajación: ganar abducción E) Contracción- relajación: ganar rotación externa Recuperación de los movimientos de flexión y de abducción, fortalecimiento muscular

12 114 Reeducación del hombro A) En decúbito supino B) En decúbito prono-en bipedestación con el tronco inclinado hacia delante C) En semisedestación D) Trampa articular E) En bipedestación Técnicas más específicas A) Movimientos pendulares B) Fortalecimiento muscular con la ayuda de un elástico C) Trabajo de los ABD D) Trabajo excéntrico de la cabeza larga del bíceps E) Amasamiento del pectoral mayor F) Amasamiento del dorsal ancho /redondo mayor G) Estabilizaciones rítmicas H) Decoaptaciones de Mennel I) Isocinetismo Los ejercicios propuestos a continuación están dirigidos al hombro izquierdo, considerado el hombro patológico.

13 Ejercicios propuestos COLOCACIÓN DE LA CABEZA DEL HÚMERO A) ANALÍTICA Ejercicio 1 Posición del paciente Movimiento Decúbito supino, brazo en el plano de la escápula (abducción 45º, flexión 30º) Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta siguiendo el eje del húmero Cadena cerrada Ejercicio 2 Posición del paciente Movimiento Sentado, el codo en la mano del fisioterapeuta, antebrazo sostenido Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta. Evitar la inclinación lateral del tronco! Cadena cerrada

14 126 Reeducación del hombro D) GESTOS COMPLEJOS Ejercicios 28 y 29 Gestos complejos: mano a la nuca, mano a la espalda. Los ejercicios que incluyen los depresores extrínsecos (PM-DA) sensibilizan estos músculos para su nueva función como depresores de la cabeza humeral. Añaden a su trabajo analítico el de la correcta colocación del hombro (aspecto cualitativo más que cuantitativo). 2. TRABAJO DEL PECTORAL MAYOR (depresor extrínseco) Ejercicio 30 Posición del paciente Movimiento Acción del fisioterapeuta Decúbito supino, brazo sostenido por el fisioterapeuta en el plano de la escápula (45º de abducción, 30º de flexión). Aducción del brazo. Estimulación del pectoral mayor con el pulgar, control de la colocación de la cabeza humeral. Cadena abierta

15 Ejercicios propuestos GANANCIA DE AMPLITUD A) MOVILIZACIONES PASIVAS Ejercicios 71 y 72 Posición del paciente Movimiento Progresión Decúbito supino, el brazo colocado en el plano de la escápula. Movilización pasiva del brazo con tracción de liberación, en elevación anterior. Elegir la(s) vía(s) de paso! Pasar de la elevación del brazo hacia el plano sagital según la vía de paso. Ejercicio 73 Posición del paciente Movimiento Decúbito supino, el brazo en el plano horizontal. Abducción horizontal pasiva con control de la colocación de la cabeza humeral y tracción de liberación del brazo por el fisioterapeuta.

16 Ejercicios propuestos 171 D) TRABAJO EXCÉNTRICO DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS Ejercicios 128 y 129 Posición del paciente Movimiento Sentado sobre la camilla con el respaldo incorporado a 45º. Frenar el movimiento de extensión, pronación e inclinación cubital impuesto por el fisioterapeuta. Ejercicio 130 Posición del paciente Movimiento Ídem ejercicio 128, sujetando un peso con la mano. Frenar la extensión del codo (si retorno activo trabajo concéntrico del bíceps).