Edema de médula ósea del proceso anterosuperior del calcáneo en imágenes de RM: diagnóstico diferencial.

Transcripción

1 Edema de médula ósea del proceso anterosuperior del calcáneo en imágenes de RM: diagnóstico diferencial. Poster no.: S-0329 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. D. R. García-Barredo Pérez Rosario, E. Gallardo Agromayor, R. M. Landeras Alvaro, B. González Humara, J. M. Navasa Melado, G. López Rasines; Santander/ES Palabras clave: Trauma, RM DOI: /seram2012/S-0329 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivo docente Nuestro propósito es aportar las directrices adecuadas para la identificación de edema de médula ósea en el proceso anterior del calcáneo, y establecer su causa a partir de los datos de la historia clínica y de los hallazgos de RM. Revisión del tema En la superficie dorsal del calcáneo humano distinguimos varias facetas articulares para la superficie inferior del astrágalo y un pequeño promontorio lateral, el proceso anterolateral del calcáneo, que sirve de inserción a estructuras ligamentarias y, en ocasiones, también musculares (Fig. 1 on page 5). Los estudios antropológicos apuntan a la aparición de este proceso del calcáneo (anterior, lateral y dorsal) como una de las diferencias en la evolución del pie humano y proponen que su significado es limitar la eversión de la articulación en la parte baja de la articulación del tobillo. En las imágenes de RM este proceso óseo se visualiza con claridad, siendo posible reconocer tanto su morfología, como las inserciones del ligamento bifurcado y, ocasionalmente, del músculo extensor corto de los dedos (Fig. 2 on page 6). Se trata de una eminencia ósea con una configuración variable, corta y cuadrada en algunos individuos, y larga y delgada en otros (Fig. 3 on page 6). Pero, además, las imágenes de RM son sensibles a la detección de edema de médula ósea en esta parte del calcáneo, edema que puede ser debido a diferentes causas: fracturas, huesos accesorios, coaliciones tarsianas que son las que analizaremos a continuación. El ligamento bifurcado (también denominado ligamento de Chopard) se inserta en este aspecto anterior y dorsolateral del calcáneo, por delante del ligamento cervical y del origen del músculo extensor corto de los dedos. Tiene una configuración en "V", con un componente medial -el ligamento calcaneoescafoideo lateral- (Fig. 4 on page 7) y un componente lateral, -el ligamento calcaneocuboideo medial- (Fig. 5 on page 8). El ligamento calcaneo-escafoideo lateral es más fuerte que el calcáneo-cuboideo medial. Distalmente, el componente medial se extiende anterior y medialmente y se ancla en Página 2 de 21

3 el aspecto dorsolateral del escafoides, mientras que el componente lateral sigue una dirección anterior y se ancla en la superficie dorsomedial del cuboides. El ligamento calcáneo-escafoideo lateral se reconoce con relativa facilidad en las imágenes de RM. Es heterogéneo, con una intensidad de señal intermedia. El ligamento calcáneo-cuboideo es más inconstante y, más difícil de visualizar. Se reconocen más fácilmente en planos sagital y/o coronal. Se considera que ha existido lesión del ligamento bifurcado si existe interrupción de las fibras (Fig. 6 on page 9), o aumento de volumen y de intensidad de señal en relación con edema (Fig. 7 on page 10); también hemos observado formación de gangliones sinoviales alrededor del ligamento tras un antecedente traumático (Fig. 8 on page 11). Las fracturas aisladas de este proceso óseo, anterior y dorsolateral, del calcáneo, no son frecuentes. Pueden pasar desapercibidas en los estudios de radiología simple y en la exploración clínica inicial y convertirse en fuente de dolor crónico del pie, precisando finalmente tratamiento quirúrgico específico. Según los diferentes autores suponen entre un 3%-15% de las fracturas del calcáneo. Aunque están descritas fracturas en todos los grupos de edades, son más frecuentes en población joven (30-40 años), con mayor incidencia en mujeres que en varones. Inmediatamente después de la lesión, los pacientes presentan dolor, hinchazón y, ocasionalmente equimosis sobre el aspecto lateral del tobillo. Distinguir clínicamente este proceso de un esguince del ligamento colateral lateral -y, por tanto, tratarlo adecuadamente-, es difícil. Se han descrito dos mecanismos de fractura: el más frecuente es una avulsión del origen del ligamento bifurcado, especialmente del componente cacáneo-cuboideo medial, tras mecanismo de inversión con el pie en flexión plantar, dando lugar a una fractura de tamaño variable del proceso anterior del calcáneo. La flexión e inversión plantar crean tensión en el ligamento calcaneocuboideo y esto puede explicar la avulsión ósea. El segundo mecanismo, menos frecuente, es un mecanismo de eversión, estando el pie en dorsiflexión ("nutcracker" o cascanueces), dando lugar a una fracturacompresión de este proceso óseo. Este mecanismo de compresión se ha relacionado con una determinada morfología del proceso anterior del calcáneo, el denominado "demasiado largo", de manera que queda atrapado entre la cabeza del astrágalo y el cuboides durante el mecanismo de eversión y dorsiflexión. Las fracturas por avulsión se caracterizan en las imágenes de RM por una línea vertical, de comportamiento hipointenso tanto en secuencias T1 como T2, que atraviesa el proceso anterosuperior del calcáneo. Son más fácilmente reconocibles en plano sagital. Generalmente no están desplazadas y son extraarticulares (Fig. 9 on page 12). Página 3 de 21

4 Las fracturas por compresión son más frecuentemente de trazo horizontal y, en nuestra experiencia -si han pasado inicialmente desapercibidas- pueden aparecer conminutas (Fig. 10 on page 13). En ocasiones, las fracturas no son aisladas y podemos encontrar otros hallazgos: Alteraciones en la señal de resonancia de huesos y partes blandas adyacentes, sobre todo pequeñas fracturas (Fig. 11 on page 14) o microfracturas trabeculares en el cuerpo del calcáneo, el escafoides, el cuello del astrágalo o las bases de los metatarsianos. Este es un dato importante a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con un hueso accesorio -que describiremos a continuación-. Lesiones ligamentarias: del fascículo peroneoastragalino anterior del LLE, o de alguno -o los dos haces- del ligamento bifurcado (Fig. 12 on page 15). Alteraciones en tendones peroneos, principalmente (Fig. 13 on page 16). Hay que diferenciar una fractura no desplazada del proceso anterolateral del calcáneo de un osículo accesorio, el "os calcaneus secundarius", presente en un 0,6-5% de la población según los diferentes autores. Fue descrito por primera vez por Steida en Estudios antropológicos sugieren que el osículo es el resultado de un centro de osificación secundario en la faceta anterior del calcáneo y es de origen genético congénito-, mientras que otros autores proponen que puede tratarse de una antigua fractura-avulsión del proceso, más que de una variante normal. Este osículo accesorio presenta una configuración oval, bordes lisos, presencia variable de cortical, cantos romos e interfaz regular. Aparece unido por una banda ligamentosa. En casos de inestabilidad crónica a nivel de la unión del osículo con el calcáneo, puede existir edema de médula ósea (Fig. 14 on page 17), (Fig. 15 on page 18). La ausencia de lesiones asociadas en estructuras vecinas, sugiere en primer lugar un os secundario del calcáneo. Sin embargo, la existencia de edema de médula ósea en el proceso anterior del calcáneo, una base amplia proximal y un tamaño considerablemente más grande de lo habitual, y -como veíamos anteriormente- edema trabecular en otros huesos tarsianos, son datos que apuntan hacia una fractura del proceso anterior del calcáneo. Por supuesto, en caso de dudas diagnósticas, puede corrobarse el diagnóstico de osículo accesorio si existen radiografías previas donde se compruebe la existencia del mismo -previa a la lesión traumática-. Página 4 de 21

5 También las coaliciones tarsianas calcáneo-escafoideas, bien por inestabilidad de las fusiones fibrosas o por fracturas de stress asociadas, pueden manifestarse con un patrón de edema de médula ósea similar. Los criterios diagnósticos de coalición calcáneo-escafoidea incluyen la pérdida del plano graso normal de la articulación entre el calcáneo y el escafoides y la proximidad geográfica entre los huesos contiguos, así como la presencia de signos secundarios; entre los principales, el signo del "anteater" (el proceso anterior del calcáneo se alarga y adopta morfología cuadrangular) y el signo del escafoides alargado (el escafoides se extiende más lateralmente y la dimensión anteroposterior de la porción lateral tiende a ser menor que la de la medial) (Fig. 16 on page 19). Su reconocimiento y diagnóstico son igualmente importantes para la oportuna instauración de un tratamiento adecuado. Images for this section: Página 5 de 21

6 Fig. 1 Fig. 2 Página 6 de 21

7 Fig. 3 Página 7 de 21

8 Fig. 4 Página 8 de 21

9 Fig. 5 Página 9 de 21

10 Fig. 6 Página 10 de 21

11 Fig. 7 Página 11 de 21

12 Fig. 8 Página 12 de 21

13 Fig. 9 Página 13 de 21

14 Fig. 10 Página 14 de 21

15 Fig. 11 Página 15 de 21

16 Fig. 12 Página 16 de 21

17 Fig. 13 Página 17 de 21

18 Fig. 14 Página 18 de 21

19 Fig. 15 Página 19 de 21

20 Fig. 16 Página 20 de 21

21 Conclusiones Después de esta revisión, deberemos ser capaces de reconocer el proceso anterior del calcáneo, identificar la existencia de edema de médula ósea en el mismo y establecer su causa, para contribuir a un tratamiento óptimo de la lesión subyacente. En el caso de que identifiquemos una fractura de este proceso óseo, podremos deducir el mecanismo de lesión (avulsión o compresión) y aportar información sobre la evolución de la misma y de los posibles trastornos asociados. Asímismo, trataremos de diagnosticar posibles lesiones del ligamento bifurcado y de establecer un diagnóstico diferencial adecuado con lesiones del LLE, principalmente. Por último debemos diferenciar las fracturas de osículos accesorios y coaliciones calcáneo-escafoideas. Página 21 de 21