Terapia con inhalador único

Transcripción

1 Dosis fijas o variables en el tratamiento del asma persistente (III). Estudio COSMOS José Mª Negro Alvarez Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca. Murcia (España) Profesor Asociado de Alergología Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. España Terapia con inhalador único La estrategia basada en el inhalador único de la combinación BUD/F utilizada tanto como terapia de mantenimiento y a demanda. -CONCEPT -STAY - COSMOS Vogelmeier et al. Eur Respir J 25;26:

2 C. Vogelmeier, A. D'Urzo, R. Pauwels, J. M. Merino, M. Jaspal, S. Boutet, I. Naya, and D. Price. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option?. Eur Respir J 25 26: Los Ensayos Clínicos 2

3 La realidad Objetivos del estudio Comparar la efectividad y seguridad de BUD/FOR en pauta SMART vs Para imitar la practica clínica del día a día, el tratamiento de mantenimiento se ajustó de acuerdo al criterio del médico en ambos grupos 3

4 Un estudio pragmático Criterios de inclusión basados en la utilización de la medicación de alivio (prn), sin requerimiento de reversibilidad en la prueba broncodilatadora Los pacientes que previamente usaban terapia combinada (CI+BAAP) no se incluyeron para evitar sesgos Los médicos era libres para ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a la práctica clínica habitual Visitas post-aleatorización mínimas (semanas 4,12, 26 y 52) Se evaluó la eficacia utilizando eventos clínicos relevantes (exacerbaciones), sin cartilla diaria Diseño COSMOS Pacientes N= inh. 5/5 µg + salbutamol a demanda Run-in 2 semanas ICS 5 µg/día ± LABA R 2 inh. 5/25 µg + salbutamol a demanda 2 inh. 5/1 µg + salbutamol a demanda BUD/FOR 4 inh. 16/4.5 µg + BUD/FOR a demanda BUD/FOR 2 inh. 16/4.5 µg + BUD/FOR a demanda Semanas

5 COSMOS analizó dos conceptos de tratamiento Medicación diaria para el asma Salbutamol prn (paciente) BUD/FOR prn (paciente) 2 inh. 5/5 µg 2 inh. 5/25 µg 2 inh. 5/1 µg Ajuste (médico) 4 inh. 16/4.5 µg Ajuste 2 inh. 16/4.5 µg (médico) Grupo Grupo BUD/FOR SMART (hasta 4 inhaladores distintos) (1 inhalador) prn = uso a demanda Vogelmeier et al. Eur Respir J 25;26: País Canada Bélgica Alemania Francia Dinamarca Gran Bretaña ESPAÑA Noruega Italia Islandia Suecia Taiwan Thailandia Corea Honk Kong China Objetivo Reev. Obj Incluidos Randomizados

6 H. De Donostia H. Mutua de Tarrassa C.H. Ciudad de Jaén H. Virgen de Arrixaca H. Virgen del Rocio H. Santiago Apostol C.H. Ciudad Real H. Clinic i Provincial H. Serrania de Ronda H. Dr. Negrín (Alergia) H. Carlos Haya H.G. de Castellón H. Marques de Valdecilla H. de Mataró Clínica del Dr. Lobatón H. Clinico San Carlos H. San Agustín H. San Joan H. La Paz H. Dr. Negrín (Neumo) H. San Jorge F.H. de Alcorcón Incluídos Randomizados Características de los pacientes Caracteristicas (n=176) (n=167) Varones, n (%) 429 (4) 451 (42) Edad media, años (rango) 45 (12 84) 45 (12 8) Media FEV 1, % predicto # Media reversibilidad FEV 1, % Media ICS µg/día LABA, % Media uso SABA, inhalaciones/día Fumadores 5 5 # pre-broncodilatador 6

7 Reclutados: 259 Randomizados: 2143 :176 :167 Completan el tratamiento: 97 (84%) 93 (87%) Exacerbaciones graves El tiempo hasta la primera exacerbación fue la principal variable Se definieron las exacerbaciones severas como tratamiento que requirió de: Esteroides orales > 3 días Hospitalización/tratamiento en urgencias Exacerbaciones graves del asma que requirieron intervención medica 7

8 Riesgo de la primera exacervación severa Pacientes con exacervaciones (%) Reducción riesgo: 25% (IC: 7, 39%) p= Tiempo (días) Titration phase Tasa acumulada de exacerbaciones graves Eventos/paciente/año Tasa eventos.31 BUD/FOR NNT = 14 BUD/FOR SMART Disminución de la tasa: 22% (IC: 9, 44%) p< Fase ajuste dosis Tiempo (días) 8

9 Tratando a 1 pacientes con la pauta BUD/FOR SMART evitarían 7 exacerbaciones graves comparado con Titration phase Exacervaciones severas 4 p<.1 a 329 Exacervaciones subtipos Total exacervaciones Visitas no programadas a Poisson regression analysis Esteroides orales sin hospital/visitas medicas Hospitalizaciones/ visitas al médico 9

10 Reduccion (%) con vs 1-1 Exacervaciones) Visitas Días con esteroides no programadas orales Visitas al médico Hospitalización días a -2 16% % 34% 37% a (7.2 días/evento) vs BUD/FOR (5.9 días/evento) Uso de medicación n a demanda Estimada en las 2 semanas previas a cada visita Medicación prn (media inh/día) (salbutamol prn) BUD/FOR SMART p<.1 Basal : 2.7 inh/día BUD/FOR: 2.6 inh/día Titulación dosis Semanas Tratamiento :.93 inh/día BUD/FOR:.58 inh/día 1

11 Mantenimiento y a demanda (Evaluado en la visita final) Pacientes (%) 8 6 (n=688) 66% (n=787) 76% 4 2 (n=35) 34% (n=247) 24% Bien-controlados (<4 inh./semana) a No bien - controlados (>4 inh./semana) a a Criterio de buen control del astma en el GOAL (Bateman et al 24) Dosis de GCS inhalados % 5 58% % 3 31% 1 14% (FP µg/día) (BUD µg/día) Baja a Media a Alta a Baja a Media a a Definida por GINA 22 11

12 Total Inhaladores Prescritos Media No. de prescritos / paciente / año (1/25/5) + Ventolin prn BUD/FOR (16/4.5) de mantenimiento + a demanda Ventolin BUD/FOR SIT Esteroides Dosis Inhalada (µg/día) 7 FP 583 µg/día BUD 653 µg/día 91 µg prn Días con uso de esteroides orales a µg regular BUD/FOR SIT a Debidos a exacervación 12

13 Questionario Control Síntomas ACQ 5 score ( 6) p= Semanas Calidad de vida en asma Cambio medio ajustado en la puntuación del AQLQs.8 BUD/FOR SMART Síntomas Actividad Emocional Ambiental Global 13

14 Número de visitas no programadas, días Hospitalización & otros Contactos/Paciente-año Visitas/paciente-año BUD/FOR SIT Días Hospitalización /paciente-año BUD/FOR SIT Visitas domicilio, MF/enfermera Otros contactos Visitas Médico de Familia Visitas al especialista Bajas por enfermedad Días al año

15 Número de pacientes con los efectos adversos más m s frecuentes (>3%) Nasofaringitis Bronquitis Infection VRA Sinusitis (n=164) n (%) 11 (1) 86 (8) 77 (7) 53 (5) (n=171) n (%) 15 (1) 77 (7) 79 (7) 31 (3) Conclusiones proporciona un superior control, comparado con el grupo de, proporcionando: Menos exacerbaciones de todo tipo Menos medicación de rescate Mayores mejoras en la función pulmonar El mejor control fue conseguido con: Una más baja exposición a esteroides sistémicos comparado con el grupo del í 15