Vida y Ahorro Solicitud de Seguro Vida DBTS

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1 1/3 Vida y Ahorro Solicitud de Seguro Vida DBTS Es requisito indispensable al momento de ingresar esta solicitud a la compañía, anexar el cuestionario de diabetes debidamente contestado por su médico tratante, incluir copia de los últimos estudios de control: examen general de orina, hemoglobina glucosilada, colesterol y triglicéridos. Datos contratante (sólo si es diferente al solicitante) mbre(s), apellido paterno, apellido materno o razón social Para personas morales mbre de(los) apoderado(s) legal(es) R.F.C. C.U.R.P. Sexo Masculino (M) Femenino (F) Lugar de nacimiento (ciudad, estado y país) Fecha de nacimiento / Constitución de la empresa Ocupación o profesión Día Mes Año Actividad o giro del negocio Edad Nacionalidad Ingresos (sólo personas físicas) Estado civil Soltero-divorciado-viudo Correo electrónico Sociedad de convivencia Casado - unión libre Colonia Código postal Delegación o municipio. exterior. interior Población o ciudad Estado Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) Llenar estos datos en caso de ser extranjero Población o ciudad Estado. exterior. interior País Colonia Teléfono Código postal Datos solicitante titular mbre(s), apellido paterno, apellido materno R.F.C. C.U.R.P. Lugar de nacimiento (ciudad, estado y país) Sexo Masculino (M) Femenino (F) Fecha de nacimiento Día Mes Año Edad Nacionalidad Estado civil Soltero-divorciado-viudo Sociedad de convivencia Casado - unión libre Ocupación o profesión Actividad o giro del negocio Correo electrónico Relación con el contratante. exterior. interior Colonia Código postal Delegación o municipio Población o ciudad Estado Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) Llenar estos datos en caso de ser extranjero Población o ciudad Estado. exterior. interior País Colonia Teléfono Código postal Designación de beneficiarios (si elige fideicomiso o pago de rentas, anexar formatos correspondientes) Advertencia: en el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. Cobertura mbre(s), apellido paterno, apellido materno Parentesco (para efectos de identificación) % de participación

2 2/3 Plan solicitado Coberturas Suma asegurada Moneda Frecuencia de pago Forma de pago Temporal 5 años $ Nacional Anual Trimestral* Pago referenciado en banco Muerte Accidental (DI) $ Dólares Semestral Mensual* Cargo automático Aportación adicional $ UDIS *Sólo cargo automático Tipo de comisión Nivelada Sólo para planes en moneda nacional deseas contratar incrementos de suma asegurada alcanzada de acuerdo al Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC)? Cuestionarios (si se requiere ampliar información agregarla en hoja anexa) Ocupación Descripción y/o detalle de la ocupación y actividad Deportes, aficiones y aviación Practicas deportes o aficiones peligrosas o de alto riesgo, incluyendo juegos de azar o apuestas, o vuelas en aeronaves o líneas aéreas particulares o de gobierno o militares? Desea cubrir el riesgo? Lugar de trabajo (oficina, fábrica, taller, calle, en el medio artístico o de espectáculos, otros) Material y equipo de trabajo $ Ingresos anuales M.N. Si desea cubrir el riesgo, anexe a esta solicitud el cuestionario correspondiente, indicar cual es el correspondiente Estatura, peso y hábitos Estatura (mts) Peso (kgs) Fuma? Desde cuándo? (mes / año) Frecuencia: Diaria (D) Semanal (S) Mensual (M) Eventual (E) Cantidad de cigarrillos Ingiere o ha ingerido bebidas alcohólicas? Desde - Hasta (año / año) Frecuencia: Diaria (D) Semanal (S) Mensual (M) Eventual (E) Cantidad en copas D S M E D S M E Ingiere o ha ingerido drogas y/o estimulantes? Desde - Hasta (año / año) Frecuencia: Diaria (D) Semanal (S) Mensual (M) Eventual (E) Especifique D S M E Médico (este cuestionario deberá ser contestado totalmente) 1. Indique: Tipo de diabetes Su tratamiento es a base de: Fecha de diagnóstico: Día Mes Año 1 Insulina Si pertenece a una Asociación para Diabéticos, 2 Hipoglucemiantes orales mencione cuál: Gestional Otros 2. Padece o ha padecido alguna otra enfermedad, afección o lesión distinta a la Diabetes Mellitus como: Hipertensión arterial, infarto, angina de pecho, otras del corazón, de la circulación, cerebrales, del riñón, ndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o portador del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), hepatitis C, cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, cáncer incluyendo leucemia o línfomas, otra? 3. Ha presentado o padece complicaciones a consecuencia de la diabetes? 4. Está embarazada actualmente, ha tenido complicaciones en éste o en embarazos anteriores? En caso de contestar afirmativamente, ampliar información. pregunta mbre de las enfermedades, afecciones, lesiones, estudios, tratamientos, intervenciones quirúrgicas y complicaciones. de veces que las ha sufrido Cuándo? día / mes / año Última vez (en caso de ser varias) Estado actual Datos del agente (aspectos internos de la compañía). de agente mbre del agente Comisión. promotor C. de contribución Producción Agente 1 % % Agente 2 % %

3 3/3 ta importante Se previene al contratante y al solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozcan o deban conocer en el momento de firmar la solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho de los mencionados podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del beneficiario en su caso. Enterado de lo que antecede y para efecto de esta solicitud de seguro, el contratante o solicitante declara estar dispuesto, si fuera necesario, a pasar un examen médico por cuenta de la Compañía, si ésta lo estima conveniente. Además autoriza con la mayor amplitud a los médicos o instituciones médicas que lo atiendan o lo hayan atendido, para que participen a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos sus antecedentes patológicos y los libera expresamente de cualquier responsabilidad. Asimismo autoriza a las compañías de seguros a las cuales ha solicitado póliza para proporcionar la información de su conocimiento, útil en la evaluación de esta solicitud. Para efectos que pueda tener esta solicitud, ratifica que todas las respuestas a las preguntas contenidas en la misma, las ha dado personalmente, que son verídicas y están completas y conviene asimismo en que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta solicitud se considerarán como necesarias al contrato de seguro solicitado y constituyen la base sobre la que se celebra dicho contrato. Como contratante o solicitante hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la Póliza que en su caso extenderá AXA Seguros, S.A. de C.V. y expresamente declaro mi conformidad con ellas. Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S. A. de C.V., por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Certificación del agente o conducto de venta: declaro haber explicado ampliamente al solicitante de este seguro el alcance de las coberturas y las exclusiones que aplicarán en caso de ser aceptado el riesgo por la Compañía. La documentación contractual que integra este producto, está registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S de fecha 25 de mayo de Artículo 140 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros Exclusivo para personas físicas. Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro de partidos políticos. En caso afirmativo describa el puesto Tiempo o periodo Parentesco o vínculo Folio Pegaso Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociación? Especifique: Es accionista o socio de una sociedad o asociación? mbre y porcentaje de participación Firma del contratante (sólo si es diferente al solicitante) Firma del solicitante titular Firma del agente Lugar y fecha Carta autorización para cargo automático en tarjeta de crédito, débito o cuenta de cheques Datos del contratante (nombre(s), apellido paterno, apellido materno) Dichos montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios que a continuación señalo, en el orden que se establece. Banco Cargo*. clabe (débito o cuenta de cheques). de plástico (crédito o sólo débito Banamex) Miembro desde (año) 1º 2º 3º *Cargo a: d = tarjeta débito, c = tarjeta crédito, ch = cuenta de cheques. Vencimiento (mes / año) Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del banco de su elección y con base en el(los) contrato(s) de apertura de crédito o débito de mi(s) tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card, American Express, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la Póliza contratada. El cargo se realizará en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio establecido por AXA Seguros, S.A. de C.V. en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la Póliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el(los) cargo(s) en el estado de cuenta bancario notificaré a la Compañía. Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por las siguientes causas: a) Cancelación del instrumento bancario no notificada a la compañía. b) Por rechazo bancario. c) Cancelación de la póliza. El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizándose de su autenticidad de acuerdo al artículo 10 de la Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito. Firma del Contratante (tarjetahabiente) Firma del agente Lugar y fecha

4 Vida y Ahorro Datos solicitante titular mbre(s), apellido paterno, apellido materno Para efectos de esta, a la Solicitud de Seguro de Vida DBTS se denominará en adelante la Solicitud. Se hace constar que el solicitante titular arriba citado queda protegido por el riesgo de Muerte Accidental por el monto de $50, (cincuenta mil pesos 00/100 M. N.), siempre que se cumplan las condiciones que se indicadas en el reverso de esta constancia. La cobertura que ampara esta constancia iniciará su vigencia en la fecha de firma de la Solicitud momento que se hace constar con la notificación de la fecha y hora que aparece en este documento y concluirá: (i) en la fecha de inicio de vigencia de la póliza definitiva; (ii) o en la fecha de rechazo de la Solicitud; o (iii) al cumplirse los 60 días naturales contados a partir de la fecha de firma de esta constancia; o (iv) al solicitar la continuidad de la protección, lo que ocurra primero. Al firmar esta solicitud, me doy por enterado del contenido y alcance de las Condiciones Generales y Especiales que rigen este seguro. Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S. A. de C.V., por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro. Firma del solicitante titular mbre, firma y clave del agente AXA Seguros, S.A. de C.V. Firma del apoderado legal Lugar, fecha y hora Designación de beneficiarios Advertencia: en el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes, herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguros le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. mbre(s), apellido paterno, apellido materno Parentesco (para efectos de identificación) % de participación AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535 Piso 27, Del Valle México, D.F. Datos solicitante titular mbre(s), apellido paterno, apellido materno Vida y Ahorro Para efectos de esta, a la Solicitud de Seguro de Vida DBTS se denominará en adelante la Solicitud. Se hace constar que el solicitante titular arriba citado queda protegido por el riesgo de Muerte Accidental por el monto de $50, (cincuenta mil pesos 00/100 M. N.), siempre que se cumplan las condiciones que se indicadas en el reverso de esta constancia. La cobertura que ampara esta constancia iniciará su vigencia en la fecha de firma de la Solicitud momento que se hace constar con la notificación de la fecha y hora que aparece en este documento y concluirá: (i) en la fecha de inicio de vigencia de la póliza definitiva; (ii) o en la fecha de rechazo de la Solicitud; o (iii) al cumplirse los 60 días naturales contados a partir de la fecha de firma de esta constancia; o (iv) al solicitar la continuidad de la protección, lo que ocurra primero. Al firmar esta solicitud, me doy por enterado del contenido y alcance de las Condiciones Generales y Especiales que rigen este seguro. Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S. A. de C.V., por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro. Firma del solicitante titular mbre, firma y clave del agente AXA Seguros, S.A. de C.V. Firma del apoderado legal Lugar, fecha y hora Designación de beneficiarios Advertencia: en el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes, herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguros le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. mbre(s), apellido paterno, apellido materno Parentesco (para efectos de identificación) % de participación Copia para la compañía A Tels Original para el solicitante B

5 Vida y Ahorro Condiciones bajo las que se encuentra sujeta esta constancia Esta cobertura será válida siempre que el solicitante titular haya firmado y requisitado completamente la Solicitud y el cuestionario de diabetes, los que forman parte de la misma y no se podrá extender a ninguna otra persona. Que la edad del solicitante titular sea mayor o igual a 18 (dieciocho) años o menor o igual a 70 (setenta) años cumplidos. En caso de fallecimiento por causa de un accidente del solicitante titular, AXA Seguros S.A. de C.V. pagará la suma asegurada que ampara esta constancia a los beneficiarios designados para esta cobertura. El pago de la suma asegurada aplicará siempre que se presenten las pruebas fehacientes del fallecimiento. La protección que ampara esta constancia quedará sin obligación alguna por parte de AXA Seguros, S.A. de C.V., a partir de: (i) El inicio de vigencia de la póliza o, (ii) En el momento en que se rechace de forma expresa al solicitante titular o, (iii) Transcurridos 60 (sesenta) días contados a partir de la fecha de firma de la Solicitud, sin que medie notificación por escrito por parte de la compañía. (iv) Solicitar la continuidad de la protección. Disputabilidad La cobertura que ampara esta constancia será disputable, en los casos de omisiones e inexactas declaraciones al describir el riesgo que se pretende amparar y que sirve de base para la contratación del seguro Vida DBTS, desde su inicio de vigencia y hasta el final de la misma, cualquiera que sea su causa. Exclusiones La indemnización de esta cobertura no se concederá en caso de fallecimiento del solicitante titular por una enfermedad, suicidio, lesiones provocadas por el mismo asegurado titular o a consecuencia del uso de drogas o estupefacientes cualquiera que haya sido la causa y el estado mental o físico, servicio militar, así como actos delictivos y dolosos en que participe directamente el asegurado. Copia para la compañía A Vida y Ahorro Condiciones bajo las que se encuentra sujeta esta constancia Esta cobertura será válida siempre que el solicitante titular haya firmado y requisitado completamente la Solicitud y el cuestionario de diabetes, los que forman parte de la misma y no se podrá extender a ninguna otra persona. Que la edad del solicitante titular sea mayor o igual a 18 (dieciocho) años o menor o igual a 70 (setenta) años cumplidos. En caso de fallecimiento por causa de un accidente del solicitante titular, AXA Seguros S.A. de C.V. pagará la suma asegurada que ampara esta constancia a los beneficiarios designados para esta cobertura. El pago de la suma asegurada aplicará siempre que se presenten las pruebas fehacientes del fallecimiento. La protección que ampara esta constancia quedará sin obligación alguna por parte de AXA Seguros, S.A. de C.V., a partir de: (i) El inicio de vigencia de la póliza o, (ii) En el momento en que se rechace de forma expresa al solicitante titular o, (iii) Transcurridos 60 (sesenta) días contados a partir de la fecha de firma de la Solicitud, sin que medie notificación por escrito por parte de la compañía. (iv) Solicitar la continuidad de la protección. Disputabilidad La cobertura que ampara esta constancia será disputable, en los casos de omisiones e inexactas declaraciones al describir el riesgo que se pretende amparar y que sirve de base para la contratación del seguro Vida DBTS, desde su inicio de vigencia y hasta el final de la misma, cualquiera que sea su causa. Exclusiones La indemnización de esta cobertura no se concederá en caso de fallecimiento del solicitante titular por una enfermedad, suicidio, lesiones provocadas por el mismo asegurado titular o a consecuencia del uso de drogas o estupefacientes cualquiera que haya sido la causa y el estado mental o físico, servicio militar, así como actos delictivos y dolosos en que participe directamente el asegurado. Original para el solicitante B

6 Llámanos sin costo axa.mx AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.

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