Banco de Pañales del Condado de Westchester Solicitud de Cliente

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1 Banco de Pañales del Condado de Westchester Solicitud de Cliente Por favor responder todas las preguntas en letra de molde - solicitudes incompletas o ilegibles no serán procesadas. Hay un límite de tres distribuciones de pañales por niño por año calendario. Sólo niños HASTA 42 MESES (3.5 AÑOS) son elegibles para recibir pañales del Banco de Pañales del Condado de Westchester. A su discreción y por solicitud, el Banco de Pañales puede usar la información dada para propósitos estadísticos y puede compartir la información dada con el Departamento de Servicios Sociales de Westchester y otras organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. Acuerdo: Entiendo que el Banco de Pañales del Condado de Westchester provee los pañales donados tal como los recibe y no pueden adaptarse a peticiones específicas de estilos o marcas. Si hay disponibilidad, las toallitas para bebé también pueden distribuirse. El Banco de Pañales del Condado de Westchester no puede dar garantía de su disponibilidad. Entiendo que a cada familia se le pide firmar una dispensa de responsabilidad del producto ya que todos los pañales/ toallitas son donaciones provistas al Banco de Pañales del Condado de Westchester solamente para el propósito de distribución por el Banco de Pañales a familias necesitadas de pañales y que el Banco de Pañales no asume ninguna responsabilidad u obligación por los productos que éste distribuye. Entiendo que los pañales recibidos son solamente para el propósito de necesidad de mi hijo y no deben ser vendidos o distribuidos a otras personas. Entiendo que el servicio es sólo para residentes de Westchester. Estoy de acuerdo en mostrar una prueba de residencia al momento de recogerlos. Estoy de acuerdo en mostrar el certificado de nacimiento del niño/niños en necesidad. 1. Fecha de la solicitud: 2. Nombre de la persona completando la solicitud: Apellido: Nombre: Inicial 2do Nombre: 3. Relación con el niño, haga un círculo: Pariente/Guardián Otro 4. Nombre de la agencia / organización si el aplicante no es un pariente / guardián: 5. Nombre del Niño: Apellido: Nombre: Inicial 2do Nombre:

2 Banco de Pañales del Condado de Westchester Solicitud de Cliente Página 2 Por favor responder todas las preguntas - solicitudes incompletas o ilegibles no serán procesadas. 6. Dirección: Calle, Apt#/Unidad#: Ciudad: Estado Código Postal: Fecha de Nacimiento.del.niño: Pariente / Nombre del contacto del Guardián: Número de teléfono del contácto: 7. Raza (haga un círculo): Negro (afroamericano - origen no hispano) / Hispano / Blanco (origen no hispano) Asiático /Nativo Americano o de Alaska / Otro 8. Niño vive con (haga un círculo a todo lo que aplique): Madre Padre Abuelos Padres adoptivos Otro pariente Guardián 9. Tamaño del Pañal: (50 x paquete) Tamaño del Bragapañal: (25 x paquete) Género: Masc./Fem. Favor referirse a la tabla de tamaños para la medida correcta. Basado en la disponibilidad, el Banco de Pañales del Condado de Westchester se reserva el derecho de sustituir Pañales (50 por paquete) por Bragapañales (25 por paquete) y vice-versa. 10. Ud. prefiere: Pañales (50 por paquete) O Bragapañales (25 por paquete) Niños Adicionales: Niño #2: Nombre Fecha de Nacimiento Raza: (Haga un círculo): Negro (afroamericano - orígen no hispano) / Hispano / Blanco (orígen no hispano) / Asiático / Nativo Americano o de Alaska / Otro Tamaño del Pañal: (50 x paquete) Tamaño del Bragapañal (25 x paquete) Género: Masc./Fem. Niño #3: Nombre Fecha de Nacimiento Raza: (Haga un círculo): Negro (afroamericano - orígen no hispano) / Hispano / Blanco (orígen no hispano) / Asiático / Nativo Americano o de Alaska / Otro Tamaño del Pañal: (50 x paquete) Tamaño del Bragapañal (25 x paquete) Género: Masc./Fem. Use más papel para niños adicionales. DIAPER SIZE CHART Peso del Niño Tamaño del Pañal (50 por paquete) Tamaño del Bragapañal (25 por paquete) Menos de 6 lbs Prematuro n/a Hasta 10 lbs Recién nacido n/a Hasta 14 lbs Talla 1 n/a lbs Talla 2 n/a lbs Talla 3 Talla 2T/3T* lbs Talla 4* Talla 2T/3T (hasta 34 lbs)* 27+ lbs Talla 5* Talla 3T/4T (32-40 lbs)* 35+ lbs Talla 6* Talla 4T/ 5T (38+ lbs)* *Fuera de stock 4, 5, 6, 2T/3T, 3T/4T, 3T/5T

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4 Banco de Pañales del Condado de Westchester Solicitud de Cliente Página 3 Por favor responder todas las preguntas - solicitudes incompletas o ilegibles no serán procesadas. 11. Cuantas personas viven en el hogar? Adultos (18+) Niños (5 & menores) Niños (mayores de 5) 12. Cuál es el ingreso anual de su hogar (haga un círculo) NOTA: El nivel de ingresos es sólo para información estadística. NO lo descalificará. Menos de $15,000 $15,000 i $25,000 $25,000 i $48,000 $48,000 i $74,000 Más de $74, El niño atiende a la guardería? Si / No 14. La guardería requiere de suministro de pañales? Si / No 15. El niño tiene seguro de salud? Si / No Si es afirmativo, que tipo de seguro? Child Health Plus Medicaid/Medicaid Managed Care Privado / Auto Pagado Sin Seguro 16. Participación DSS actuál (haga un círculo): Si / No 17. Si es afirmativo, favor hacer círculo a todo lo que aplique al niño: Asistencia Temp. SNAP WIC CPS / Servicios de Protección Otros servicios: 18. Su Oficina Distrital / Ubicación Retiro de Pañales (Favor marcar claramente) : White Plains Yonkers Mount Vernon Peekskill 85 Court Street 131 Warburton Ave E. 1st Street 750 Washington Street 19. Para sus niños en pañales, siente que no tiene suficientes pañales para cambiárselos como le gustaria? Si / No Si es afirmativo: Qué hace cuando no tiene suficientes pañales? (seleccionar tanto cómo aplique) Tomo prestado pañales/dinero de familia/amigos Obtengo pañales de una agencia Cambio al niño menos frecuente de lo deseado Trato que el niño use el baño Otros (favor especificar) 20. Favor díganos cómo piensa que ésta entrega de pañales le impacta MAYORMENTE a usted hoy día (escoja sólo una) : Puedo llevar a mi hijo a la guardería Puedo ir al trabajo Puedo usar el dinero para otros gastos (comida, renta, utilidades, etc.) en vez de pañales Puedo usar el dinero para pagar otras deudas en vez de pañales Podré cambiar a mi hijo tan frecuente como sea necesario Otros 21. Favor decirnos si las siguientes declaraciones le aplican a usted: Durante el cambio de pañales, pienso que esta entrega de pañales me hará sentir: a. menos estresada b. menos frustrada c. menos avergonzada 22. Favor decirnos si las siguientes declaraciones le aplican a usted: Pienso que esta entrega de pañales ayudará a mi hijo a: a. sentirse más comfortable b. llorar menos c. no tener irritación de pañal

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