Tópicos sobre funcionamiento del Sistema ISAPRE y operación de las GES:

Transcripción

1 Tópicos sobre funcionamiento del Sistema ISAPRE y operación de las GES: Enfoque desde la Superintendencia de Salud Departamento de Estudios y Desarrollo Septiembre de 2016 Gobierno de Chile

2 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Contenido Sistema de salud chileno Planes de salud en ISAPRES Estudio de Verificación de Costos GES Proceso de revision de la prima GES Mecanismo de ajuste de riesgos inter-isapres GES Registros y estadísticas

3 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Sistema de Salud Chileno

4 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Sistema de Salud Chileno Modelo de Financiamiento ESTADO Subsidios Prima 7% del ingreso Seguro Público Fonasa Seguros Privados Isapres Aporte fiscal Seguros Complementarios Bajos Ingresos Altos Ingresos Primas según riesgo e ingreso (media=11%) Prestadores Privados Seguros Pagos por evento Prestadores Públicos Primas adicionales voluntarias Ciudadanos Copagos según plan de salud Prestadores

5 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Población Nacional según Sistema Previsional de Salud, ,5% 6,3% Población Nacional Carácter dual y segmentado del sistema de salud 75,2% FONASA ISAPRES FF.AA. Y OTROS Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información disponible en el FONASA para el año 2014

6 Nivel de Ingresos Segmentación teórica del aseguramiento Bajo Riesgo Medio y Alto Riesgo Mínimo Legal Seguros Seguridad Social Asistencia Social Renta Alta Renta Baja y Media Nivel de riesgos Fuente: Elaboración propia. 6

7 Nivel de Ingresos Segmentación del aseguramiento en Chile Bajo Riesgo Medio y Alto Riesgo Mínimo Legal Isapr e 1 Isapres Isapr e 2 Isapr e 3 Isapr e 4 Fonasa B, C y D Fonasa A Isapr e 5 Renta Alta Renta Baja y Media Nivel de riesgos Fuente: Elaboración propia. 7

8 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Distribución Beneficiarios según Tipo de Isapre 2,8% Abiertas Cerradas 97,2% ISAPRES ABIERTAS Beneficiarios Participación Cruz Blanca ,8% Cruz Banmédica Blanca Banmédica Consalud Consalud Masvida Masvida Colmena Colmena Vida Tres Vida Tres Óptima ,9% 19,5% 16,7% 15,7% 4,1% 92,5% Óptima ,6% Subtotal ,2% Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016

9 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Planes de Salud en Isapres

10 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Estructura de los Planes de Salud en el Sistema Isapre Precio 3 Beneficios Adicionales (BA) Precio libre y voluntario + BA % Prima Total 2,1% Precio 2 Plan Complementario (PCS) Precio según riesgo individual (Precio Base * Factores de Riesgo) + PCS (incluye SIL) 84,6% Precio 1 Plan Auge (GES) Precio único por isapre Independiente del Riesgo Individual GES-80 13,3% Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información de Cotizaciones Pactadas de enero 2016

11 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Planes de Salud Vigentes Isapre Planes de Salud en Enero 2016 Vigentes Comercializados Colmena Cruz Blanca Vida Tres Óptima Masvida Banmédica Consalud Isapres Abiertas San Lorenzo 20 9 Fusat Chuquicamata Río Blanco Fundación Cruz del Norte 5 1 Isapres Cerradas Distribución Planes según Tipo de Isapre Abiertas Cerradas 1,1% 2,8% 98,9% Distribución Beneficiarios según Tipo de Isapre Sistema El 12% de los planes están en comercialización Abiertas Cerradas 97,2% Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016

12 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Evolución de los Planes de Salud Vigentes según Situación Comercial Planes Vigentes Planes No Comercializados Planes En Comercialización Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de cada año

13 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Planes de Salud Vigentes según Tipo de Plan En enero 2016 Distribución de los Planes Vigentes 47,1% Individuales Grupales 52,9% 11,9% Distribución de los Beneficiarios Vigentes Individuales Grupales 88,1% Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016

14 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Planes de Salud Vigentes según Cantidad de Cotizantes en enero % 60% 50% 58,7% El 93,7% de los planes de salud vigentes tienen 10 o menos cotizantes adscritos. 40% 30% 26,9% 20% 10% 0% 8,1% 3,4% 1,9% 0,9% 0,1% Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016

15 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Coberturas Efectivas de los Planes de Salud de Isapres en el año 2015 % Cob. General 65% % Cob. Hospitalaria 72% % Cob. Ambulatoria 58% Modalidad del Plan 0% 20% 40% 60% 80% Cobertura Ambulatoria Cobertura Hospitalaria Cobertura General Plan Complementario 56% 69% 63% CAEC 94% 91% 91% GES 94% 94% 94% General 58% 72% 65% Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Prestaciones Bonificadas Año 2015

16 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Mecanismos de Banda de Precios y Evolución Alzas de Precios de los Planes Promedios Ponderados de las Alzas 12,0% 10,0% GES ,2% Reajustes sobre el IPC (UF + %) GES ,0% GES 80 40,5% GES 80" 39,4% 8,0% 8,0% 6,0% 4,0% 3,6% 6,0% 4,8% 3,5% 4,4% 3,6% 2,0% 2,2% 0,9% 1,6% 2,2% 1,9% 0,0% Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres al 30 de marzo de 2016.

17 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Banda de Precios para el Sistema Isapre Marco legal Los artículos 197 y 198 del DFL N 1, de Salud, de 2005, establecen: Las Isapres podrán revisar anualmente los contratos de salud pudiendo modificar sólo el precio base de los planes de salud, es decir, no podrán modificar beneficios. El proceso de adecuación anual afecta sólo a los planes de salud individuales que se encuentren expresados en pesos o UF (mediante normativa complementaria se excluyen de este proceso los planes grupales y planes individuales expresados al 7%). La variación del precio base de cada plan (vigente en enero de cada año) no podrá ser superior a 1,3 veces el promedio ponderado de las variaciones informadas (PPV), ni inferior a 0,7 veces dicho promedio (Banda de Precios). Las isapres podrán optar por no ajustar los precios base de los planes en que la variación de precios informada sea igual o inferior a 2%, dentro de la banda.

18 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Cálculo Banda de Precios Ejemplo con PPV = 2,5% VARIACIÓN DE DE PRECIOS 3,5% 3,3% 3,0% 2,8% 2,5% 2,3% 2,3% 2,0% 2,0% 1,8% 1,8% 1,5% 1,5% 1,3% 1,3% 1,0% 1,0% 0,8% 0,8% 0,5% 0,5% 0,3% 0,3% 0,0% 0,0% n n PLANES DE SALUD PLANES DE SALUD PPV x 1,3 (3,3%) PPV de 2,5% PPV x 0.7 (1,8%) Planes con opción

19 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Promedios Ponderados de las Alzas y Bandas Informadas para el proceso 2016_2017 ISAPRE VARIACIÓN MÍNIMA LEGAL PPV INFORMADO % VARIACIÓN MÁXIMA LEGAL VARIACIÓN MÍNIMA EFECTIVA PPV EFECTIVO % VARIACIÓN MÁXIMA EFECTIVA Colmena 4,2 6,0 7,8 6,0 6,0 6,0 Cruz Blanca 6,7 9,6 12,5 6,7 9,6 12,5 Vida Tres 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Óptima 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Masvida 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Banmédica 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Consalud 5,3 7,5 9,8 6,2 7,5 9,0 I. Abiertas 0,0 4,4 12,5 0,0 4,4 12,5 San Lorenzo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Fusat 2,7 3,9 5,1 3,9 3,9 3,9 Chuquicamata 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Río Blanco 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Fundación 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Cruz del Norte 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 I. Cerradas 0,0 2,4 5,1 0,0 2,4 3,9 Sistema 0,0 4,4 12,5 0,0 4,4 12,5 Planes con Alza 2,7 7,9 12,5 3,9 7,9 12,5 Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres al 30 de marzo de 2016.

20 Rol de la Superintendencia de Salud ESTUDIO DE VERIFICACIÓN DE COSTOS GES

21 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Garantías Explícitas en Salud - GES AU = GE = Acceso Universal: porque beneficia a toda la población afiliada al Fonasa y las Isapres Garantías Explícitas: porque están escritas y son exigibles por todos los afiliados con diagnósticos garantizados CUÁLES SON LAS GARANTÍAS? ACCESO Obligación del Fonasa y las Isapres de asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios. OPORTUNIDAD Plazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación. CALIDAD Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud. PROTECCIÓN FINANCIERA El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%).

22 Plan Garantizado de Salud GES Sistema de Priorización Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Prevención Curación Rehabilitación Capacidad de oferta del país Recursos disponibles Implementación Gradual D.S. N 170 Julio 2005 D.S. N 228 Julio 2006 D.S. N 44 Julio 2007 D.S. N 1 Julio 2010 D.S. N 4 Julio 2013 D.S. N 3 Julio 2016 GES 25 GES 40 GES 56 GES 69 GES 80 GES 80 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 22

23 Metodología General de Cálculo EVC Aporte información de la Superintendencia Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL

24 Población BENEFICIARIOS ESTIMADOS AL 30 DE JUNIO 2016 Aporte información de la Superintendencia GRUPOS DE EDAD Benficiarios por Tipo de Previsión en Salud y Sexo CHILE 1 FONASA ISAPRE Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres TOTAL o más Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL

25 Demanda FLUJOGRAMA ESTIMACIÓN DEMANDA Aporte información de la Superintendencia Población Necesidad Total Percibe la enfermedad No percibe la enfermedad Demanda Potencial Demanda Expresada Demanda No Expresada Demanda Expresada en GES Demanda Expresada No GES Demanda GES FONASA Demanda GES ISAPRE Particularidad de la Demanda GES en ISAPRES Demanda Expresada por patologías GES Demanda Expresada a través de GES Demanda Expresada a través del plan complementario Redes de prestadores GES Libre elección Fuente: Adaptado de IAS, U. de Chile / MINSAL

26 Costos El Decreto Nº 121 de 2005 del MINSAL establece en el párrafo quinto, artículo 12, el procedimiento para la determinación del costo esperado individual promedio pertinente. La propuesta presentada para la obtención de precios considera la valorización y actualización de precios de cada una de las prestaciones aranceladas (PA) y no aranceladas (PNA)para el sector público y el privado. PRECIOS PRESTACIONES ARANCELADAS (PA) Y NO ARANCELADAS (PNA) Arancel FONASA MLE Precios PA 716 Valorización sector público Total Precios Prestaciones Otras prestaciones, medicamentos e insumos Precios PNA Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL Valorización sector privado Aporte información de la Superintendencia

27 AMBOS FONASA ISAPRE AMBOS FONASA ISAPRE AMBOS FONASA ISAPRE AMBOS FONASA ISAPRE AMBOS FONASA ISAPRE AMBOS FONASA ISAPRE Resultados y sensibilización CEPB Total 80 PS CEPB Total 80 PS 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 3,65 3,64 3,67 4,23 4,55 2,94 3,42 3,55 2,89 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 3,65 3,64 3,67 4,23 4,55 2,94 4,05 4,32 2,95 2,50 2,50 2,00 2,00 1,50 1,50 1,00 1,00 0,50 0,50 0,00 0,00 EVC 2012 EVC 2015 EVC 2015 Escenario 1 EVC 2012 EVC 2015 EVC 2015 Escenario 2 Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL

28 Rol de la Superintendencia de Salud PROCESO DE REVISIÓN DE LA PRIMAS GES

29 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Plan Garantizado de Salud GES Precios Vigentes para el GES-80, ISAPRE Precio UF Pesos (1) Colmena 0, Cruz Blanca 0, Vida Tres 0, Ferrosalud 0, Masvida 0, Banmédica 0, Consalud 0, Isapres abiertas 0, San Lorenzo (3) 0, Fusat 0, Chuquicamata 0, Río Blanco 0, Fundación 0, Cruz del Norte 0, Isapres abiertas 0, Promedio Sistema 0, Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres en junio de 2016.

30 Variación Real del Precio GES en el Sistema Isapre Ponderada según Tamaño de Cartera GES 80 (Julio 2015) GES 80 (Julio 2016) ISAPRE Precio Cartera Precio Cartera (1) Variación Real Precio Ponderada por Tamaño de Cartera Colmena 0, , ,0% Cruz Blanc a 0, , ,0% Vida Tres 0, , ,2% Óptima 0, , ,0% Masvida 0, , ,2% Banmédic a 0, , ,5% Consalud 0, , ,4% Isapres abiertas ,9% San Lorenzo (2) 0, , Fusat 0, , ,2% Chuquic amata 0, , ,4% Río Blanc o 0, , ,1% Fundac ión 0, , ,0% Cruz del Norte 0, , ,0% Isapres cerradas ,8% Promedio Sistema ,4% Fuente: Estimación preliminar, Departemento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. (1) Estimada a mayo (2) No se incluye en el cálculo la variación de Isapre San Lorenzo, ya que esta no cobraba por GES hasta ahora. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 30

31 Precios Mensual GES Isapres Abiertas Moneda de Igual Valor Colmena Cruz Blanca Vida Tres Óptima (ex Ferrosalud) Masvida Banmédica Consalud Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los precios informados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES. Los precios se encuentran fijados en UF. Para su presentación en pesos se consideró el valor que esta unidad tenía el 1 de junio de 2016 ($25.989,56). 31 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

32 Precios Mensual GES Isapres Cerradas Moneda de Igual Valor San Lorenzo Fusat Chuquicamata Río Blanco Fundación Cruz del Norte Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los precios informados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES. Los precios se encuentran fijados en UF. Para su presentación en pesos se consideró el valor que esta unidad tenía el 1 de junio de 2016 ($25.989,56). 32 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

33 Evolución del Promedio Ponderado de las Variaciones de los Precios GES y Promedio Anualizado 180,0% 167,0% 160,0% 140,0% 120,0% 108,2% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 0,2% 07/2006 GES 40 07/2007 GES 56 0,0% 0,0% 07/2008 GES 56 07/2009 GES 56 07/2010 GES 69 0,0% 0,0% 07/2011 GES 69 07/2012 GES 69 40,5% 07/2013 GES 80 0,0% 0,0% 07/2014 GES 80 07/2015 GES 80 39,4% 07/2016 GES 80 0,0% 0,0% 07/2017 GES 80 07/2018 GES 80 27,3% Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los precios informados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES. Para determinar el promedio ponderado de las variaciones de los precios GES, se consideró la cartera de beneficiarios vigente en julio de cada año en cada una de las isapres, salvo el último año, para el cual se utilizó una estimación de la cartera vigente a mayo de Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 33

34 Evolución del Precio Promedio Ponderado Mensual de las GES en el Sistema Isapre (UF) 0,500 0,450 0,400 0,450 0,350 0,324 0,300 0,250 0,242 0,200 0,150 0,100 0,050 0,048 0,049 0,100 0,000 07/2005 GES 25 07/2006 GES 40 07/2007 GES 56 07/2010 GES 69 07/2013 GES 80 07/2016 GES 80 Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los precios informados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES. Para determinar el precio promedio ponderado del Sistema, se consideró la cartera de beneficiarios vigente en julio de cada año en cada una de las isapres, salvo el último año, para el cual se utilizó una estimación de la cartera vigente a mayo de Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 34

35 Gasto GES sobre el Gasto Total en Prestaciones de Salud en Isapres Abiertas y Cerradas 28,3% 16,2% 18,1% 12,1% 12,4% 11,2% 11,3% 8,8% 8,0% 7,9% 8,6% 7,2% 8,5% 4,3% 4,1% 0,9% Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Archivo Maestro de Prestaciones Bonificadas, correspondiente al año Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 35

36 Por cada 2,7 pesos de recaudación GES (estimada), gastarán 1 peso y tendrán como excedente 1,7 pesos Promedio Isapres Abiertas 8,0% 21,7% 36,8% Consalud S.A. 10,5% 25,1% 41,8% Isapre Banmédica 9,1% 17,7% 51,6% Masvida S.A. 5,1% 21,2% 24,1% Optima S.A. 7,5% 25,4% 29,6% Vida Tres 6,4% 13,1% 48,5% Cruz Blanca S.A. 8,8% 23,8% 37,1% Colmena Golden Cross 6,4% 21,2% 30,4% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% Gasto GES sobre Recaudación GES estimada Gasto GES / Ingresos actividades ordinarias Recaudación GES estimada / Ingresos actividades ordinarias Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo. Nota: Gasto GES 2015 reportado por las ISAPRES; Recaudación estimada anualizada en base a precios informados y cartera mayo 2016; Ingresos por actividades ordinarias reportados en FEFI.

37 Rol de la Superintendencia de Salud MECANISMO DE AJUSTE DE RIESGO INTER-ISAPRE

38 Plan Garantizado de Salud GES Sistema de Priorización Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Operación de las GES en ISAPRES Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Prevención Curación Rehabilitación Capacidad de oferta del país Recursos disponibles Fondo de Compensación Solidario Implementación Gradual D.S. N 170 Julio 2005 D.S. N 228 Julio 2006 D.S. N 44 Julio 2007 D.S. N 1 Julio 2010 D.S. N 4 Julio 2013 D.S. N 3 Julio 2016 GES 25 GES 40 GES 56 GES 69 GES 80 GES 80 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 38

39 Cómo se determina el Precio de los Planes de Salud? % de la Prima Componentes de la Prima (o Precio) Características Financiamiento 2,1% BA Precio 3 Beneficios Adicionales (BA) Precio libre y voluntario 84,6% 13,3% Plan Complementario de Salud (incluye SIL) GES-80 + Precio 2 Plan Complementario (PCS), incluyendo SIL Precio según riesgo individual (Precio Base * Factores de Riesgo) + Precio 1 Plan Auge (GES) Precio único por isapre Independiente del Riesgo Individual Cotización Voluntaria variable (3% promedio) + Cotización Legal fija obligatoria (7%) Gobierno de Chile Superintendencia de Salud 39

40 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Fondo de Compensación Interisapres Modelo de Operación Fondo Virtual GES Beneficiarios Precio de las GES Isapres

41 Aportes al Fondo según el valor de la prima GES y el N de beneficiarios Compensación por Riesgo basado en el sexo y edad de los beneficiarios Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Fondo de Compensación Interisapres Modelo de Operación $ $ ISAPRE A ISAPRE A ISAPRE B ISAPRE B ISAPRE C Ingresos al Fondo Gastos del Fondo ISAPRE C ISAPRE D El Fondo reasigna recursos manteniendo el equilibrio entre ingresos y gastos ISAPRE D

42 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Fondo de Compensación Interisapres Modelo de Operación 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 GES 80 Factores de Riesgo por Grupos de Sexo y Edad Masculino Femenino Tramos de Edad Un 74,2% de los beneficiarios serían aportantes netos de recursos. Un 25,8% de los beneficiarios serían receptores netos de recursos. Los receptores serían: Mujeres de 40 años y más Hombres de 50 años y más Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Base DS 3, de 2016 y Beneficiarios de Marzo de 2016 Tramos Beneficiarios Edad Masculinos Femeninos y más

43 Rol de la Superintendencia de Salud REGISTROS Y ESTADISTICAS (SISTEMAS DE INFORMACIÓN, CODIFICACIÓN Y MONITOREO)

44 Estadísticas Superintendencia Financieras Otros registros y estadísticas Prestaciones Licencias Médicas y SIL Entidades acreditadoras Mediación con prestadores privados GES Cartera Planes Prestadores (individuales / institucionales) Sanciones (ISAPRES / Prestadores) CAEC Egresos BI (recientemente) BI (Business Intelligence) Basados en Archivos Maestros

45 Prestaciones de Salud Son todas aquellas acciones de salud destinadas a: Prestaciones Prevención I Protección de Salud Vacunación PREVENIR Prevención II Detección Precoz de Enfermedades Test de Pesquisa Prevención III Control de Enfermedades Terapéuticas CURAR DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Atenciones Médicas Exámenes de Laboratorio Imagenología Anatomía Patológica Procedimientos de Apoyo Procedimientos Terapéuticos Cirugías Atenciones Médicas REHABILITAR REHABILITACIÓN Fisioterapia Kinesioterapia

46 Características de Prestaciones de Salud Características Tipo de Prestaciones Tipo de Prestador Modalidad de Atención Origen de la Cobertura Bonificación Arancel Preventivas Privado - Público Ambulatoria EMP 100% EMP Curativas Privado - Público Ambulatoria Plan Complementario % según Plan Plan AUGE 80% Isapre Fonasa GES (AUGE) Hospitalaria GES - CAEC CAEC Deducible (30) Deducible (30) Isapre Fonasa

47 Clasificación de Prestaciones de Salud Curativas Prestaciones Principales Atenciones Médicas Exámenes de Diagnóstico Procedimientos Apoyo Clínico y/o Terapéutico Intervenciones Quirúrgicas GRUPO Consulta médica Visita médica domiciliaria Atención médica hospitalaria Laboratorio clínico Imagenología Anatomía patológica Medicina nuclear Medicina física y rehabilitación Transfusión y banco de sangre Psiquiatría Psicología clínica Otros procedimientos psiquiátricos Endocrinología Neurología y neurocirugía Oftalmología Otorrinolaringología Dermatología Cardiología y neumología Gastroenterología Urología Obstetricia y ginecología (*) Parto vaginal Ortopedia y traumatología Neurocirugía Oftalmología Otorrinolaringología Cabeza y cuello Plástica y reparadora Tegumentos Cardiovascular Torácica Abdominal Proctológica Urología y suprarrenal De la mama (*) Ginecológica (*) Obstétrica (*) Operación cesárea Traumatológica y ortopédica Prestaciones Secundarias Otras Prestaciones Prestaciones Adicionales GRUPO (**) Anestesia Días cama Derecho de pabellón Prótesis Lentes ópticos Audífonos Traslados Enfermería Nutricionista Garantías Explícitas de Salud (GES) Insumos y materiales clínicos Medicamentos Dental Drogas Antineoplásicas Drogas Inmunosupresoras

48 Codificación de Prestaciones de Salud Tipo de Prestación GRUPO SUBGRUPO Prestación Específica Códigos 7 Dígitos Exámenes de Diagnóstico Laboratorio Clínico Sangre Hematología Hemograma

49 2005: Entran en vigencia los primeros 25 problemas de salud con GES/AUGE HTA ( casos) Se atendieron un total de 1 millón 370 mil casos (97% FONASA 3% ISAPRES) DM2 ( casos) IRA ( casos) Salud Oral ( casos) FONASA ISAPRE Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 ( Superintendencia de Salud.

50 2015 : Una década después, 80 problemas de salud son parte de las GES/AUGE CaCu ( casos) IRA ( casos) Urgencias odontológicas ( casos) DM2 ( casos) IAM ( casos) HTA ( casos) Salud oral ( casos) Vicios de refracción ( casos) Depresión ( casos) Se han atendido 26 millones 756 mil casos en una década (95% FONASA 5% ISAPRES) Salud oral embarazadas ( casos) FONASA ISAPRE Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 ( Superintendencia de Salud.

51 Distribución (%) de casos por año del Decreto Supremo GES: Diseño GES original, con 56 problemas de salud, concentra un 92% del total de casos acumulados al to Decreto Supremo (2013) 11 Problemas de Salud 100% 80% 60% 100% 15,4% 12,8% 18,1% 18,4% 19,3% 21,4% 19,8% 1,0% 1,5% 2,1% 3,7% 5,0% 5,8% 6,5% 22,5% 22,6% 22,5% 21,8% 21,3% 19,2% 18,8% 18,3% 17,7% 17,4% 4to Decreto Supremo (200x) 13 Problemas de Salud 3er Decreto Supremo (200x) 16 Problemas de Salud 2do Decreto Supremo (200x) 15 Problemas de Salud 40% 84,6% 20% 69,1% 62,3% 58,8% 56,2% 54,9% 54,3% 53,6% 53,4% 1er Decreto Supremo (2005) 25 Problemas de Salud 0% a Jun 2015 a Jun 2014 a Jun 2013 a Jun 2012 a Jun 2011 a Jun 2010 a Jun 2009 a Jun 2008 a Jun 2007 a Jun 2006 Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 ( Superintendencia de Salud.

52 Ranking de casos 2015 por problema de salud GES CaCu ( casos, 20%) Solo en 2015 se atendieron 3 millones 312 mil casos (93% FONASA 7% ISAPRES) Salud oral ( casos, 4%) Urgencias odontológicas ( casos, 10%) IRA ( casos, 9%) Vicios de refracción ( casos, 5%) HTA ( casos, 5%) Salud oral embarazadas ( casos, 5%) DM2 ( casos, 4%) Displasia de caderas ( casos, 3%) Hipotiroidismo ( casos, 3%) IAM ( casos, 3%) Depresión ( casos, 3%) FONASA ISAPRE Nota: Se incluyen en el gráfico los problemas de salud que aportan desde un 1% de los casos incidentes totales Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 ( Superintendencia de Salud.

53 Los 20 problemas de salud en que el uso de las GES es muy superior en FONASA respecto de las ISAPRES Razón de Tasas de Uso FONASA / ISAPRES Analgesia del Parto Cáncer Cérvicouterino Prevención secundaria insuficiencia renal crónica terminal Displasia luxante de caderas Trauma Ocular grave Urgencia Odontológicas Ambulatoria Cáncer gástrico Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo Encefálico moderado o grave Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más Retinopatía diabética VIH/SIDA Cataratas Prematurez Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más Retinopatía del prematuro Vicios de refracción en personas de 65 años y más Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro Disrafias Espinales 9,5 7,1 5,6 5,5 5,3 4,6 4,3 4,0 3,9 16,4 15,3 14,9 14,3 13,6 22,2 29,1 37,1 35,3 Mientras FONASA atiende casos, las ISAPRES atienden 167 casos (ambos por 100 mil beneficiarios) 70,3 75,5 Mientras FONASA atiende casos, las ISAPRES atienden 417 casos (ambos por 100 mil beneficiarios) Nota sobre Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N 1 por cada beneficiarios, en un período determinado, con excepción de las Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos. Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 ( Superintendencia de Salud.

54 Los 20 problemas de salud en que el uso de las GES es superior en ISAPRES respecto de FONASA Razón de Tasas de Uso FONASA / ISAPRES Hepatitis C Tratamiento quirúrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central de Asma bronquial en personas de 15 años y más Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori Cáncer de Mama Fisura Labiopalatina Artritis Reumatoide Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años Displasia broncopulmonar del prematuro Lupus Eritematoso Sistémico Depresión en personas de 15 años y más Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años Diabetes Mellitus Tipo 1 Hepatitis B Fibrosis Quística Artritis idiopática juvenil Tratamiento quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo lumbar Esclerosis múltiple recurrente remitente Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más Nota sobre Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N 1 por cada beneficiarios, en un período determinado, con excepción de las Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos. 0,2 0,2 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 0,9 0,9 Mientras FONASA atiende 1 casos, las ISAPRES atienden 6 casos (ambos por 100 mil beneficiarios) Mientras FONASA atiende 25 casos, las ISAPRES atienden 127 casos (ambos por 100 mil beneficiarios) Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 ( Superintendencia de Salud.

55 Razón de Tasas de Uso FONASA / ISAPRES Ranking de casos 2015 por problema de salud y Uso GES Comparado 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 70,3 CaCu Urgencias odontológicas Vicios de refracción Analgesia del parto Salud oral embarazadas 75, ,0 40,0 35,0 30,0 HTA 35,3 IAM Prevención IRCT Órtesis , Razón de Tasas de USO = 1 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0-22,2 Depresión Asma 14,3 13,6 7,1 5,6 4,3 3,1 1,5 1,9 1,3 2,1 2,8 1,1 2,2 0,5 0, Casos 2015 Razón de Tasas de Uso Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 ( Superintendencia de Salud.

56 Ranking de costos 2015 por problema de Razón de Tasas de Uso FONASA / ISAPRES salud y Uso GES Comparado Costo Esperado Promedio por Beneficiario (UF 2015) Razón de Tasas de USO = 1 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 - IRCT DM2 HTA VIH Salud oral embarazadas Depresión Trastorno bipolar Asma Urgencias odontológicas ACV 22,2 Cáncer mama Cataratas Hemofilia 7,1 5,3 5,6 3,5 2,2 2,1 1,5 1,9 2,8 2,8 2,8 0,2 0,5 0,7 1,2 0,8 0,7 1, CEPB 2015 (UF/Año) Linfoma Razón de Tasas de Uso CaCu Gran quemado 70,3 Artritis reumatoide Cánceres infantiles 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Artrosis 0,2 EPOC 0,1 Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 ( Superintendencia de Salud y Estudio de Verificación de Costos 2015, U. de Chile.

57 Tópicos sobre funcionamiento del Sistema ISAPRE y operación de las GES: Enfoque desde la Superintendencia de Salud Departamento de Estudios y Desarrollo Septiembre de 2016 Gobierno de Chile