Jornada Conjunta AAHI-AAEEH-SAV

Transcripción

1 Jornada Conjunta AAHI-AAEEH-SAV Actualización en Tamizaje, Diagnóstico y Tratamiento de las Hepatitis Virales Desafíos Terapéuticos en la Hepatitis C Federico G. Villamil Unidad de Trasplante Hepático Hospital Británico y Hospital El Cruce Fundación para la Docencia e Investigación de las Enfermedades del Hígado (FUNDIEH) Buenos Aires, 5 de Agosto de 2016

2 Una Larga Historia con Final Feliz Perez V, Tanno H, Villamil FG. Fay O. Recombinant interferon alfa-2b in the treatment of chronic non-a, non-b hepatitis. International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. Houston, Texas, 1990

3 Una Larga Historia con Final Feliz Eficacia IFN IFN-RBV 8-20% 38-43% Eficacia PEG-RBV 50-60% Toxicidad Toxicidad Eficacia PEG-RBV-IP 70-75% Toxicidad Eficacia DAA % Toxicidad Mínima

4 Estamos escribiendo un capítulo importante de la historia de la medicina Poder curar una enfermedad viral crónica (HCV) en pocas semanas y sin efectos adversos significativos

5 La Magnitud del Problema En el 2013 la hepatitis C produjo más muertes en EEUU que la combinación de 60 enfermedades infecciosas incluyendo HIV, TBC y neumococo El número de muertes por HCC crecen más rápidamente que por cualquier otro tipo de cáncer

6 SVR (%) Evolución del Tratamiento para los Pacientes con Genotipo 1 de HCV IFN 1 IFN+RBV 1,2 PegIFN + RBV 3 PIs+ PegIFN + RBV 4 5 New DAAs + PegIFN + RBV 6 IFN-free regimens 7, * *In genotype 1b patients. DAA, direct-acting antiviral; PegIFN, pegylated interferon; PI, protease inhibitor RBV, ribavirin 1. McHutchison JG et al. N Engl J Med 1998;339: Poynard T et al. Lancet 1998;352: Fried MW et al. N Engl J Med 2002;347: Poordad F et al. N Engl J Med 2011;364: Jacobson IM et al. N Engl J Med 2011;364: Lawitz E et al. Lancet Infect Dis 2013;13: Afdhal N et al. N Engl J Med. 2014;370: Manns M et al. Lancet 2014;384:

7 Los Nuevos Tratamientos para la Hepatitis C Pre- y Post-Trasplante Hepático son Seguros 600 pacientes que recibieron SOF-LDV-RBV por 12 o 24 semanas pre- o post-trasplante hepático Pre-Tx CTP B-C F0-F3-CTP A Post-Tx CTP B-C Número de pacientes EA Grado % 23% 29% Suspensión trat 9% 3% 10% Suspensión por EA 4% 2% 4% Muertes Rechazo agudo Samuel D et al (EASL 2015)

8 Los Nuevos Tratamientos para la Hepatitis C Pre- y Post-Trasplante Hepático son Seguros Efecto % Efecto % Astenia 43% Diarrea 20% Anemia 33% Insomnio 16% Cefalea 27% Prurito 13% Náuseas 24% Las muertes y los efectos adversos serios se relacionaron a la progresión de la enfermedad hepática o al uso de ribavirina. Samuel D et al (EASL 2015)

9 Un Sueño Hecho Realidad (casi) No resistencia Vía oral Buena tolerancia Corta duración El Régimen Ideal Simple (1 vez x día) Alta eficacia One size fits all Pangenotípico

10 Un Cambio Notable en el Impacto del Genotipo Sobre el Tratamiento Respuesta al Tratamiento Genotipo 1b Duración del Tratamiento ERA PEG La más baja El más largo ERA AAD La más alta El más corto Los pacientes más difíciles de tratar en el pasado, hoy son los más fáciles de curar (95-100%)

11 El Armamentario para la Hepatitis C Disponible en Argentina Inhibidores de Proteasas Inhibidores del Complejo NS5A Inhibidores de Polimerasas Simeprevir Daclatasvir Sofosbuvir Paritaprevir Ombitasvir Dasabuvir Los Regímenes de Tratamiento Sofosbuvir RBV Paritaprevir Ombitasvir Dasabuvir Sofosbuvir Simeprevir ± RBV Sofosbuvir Daclatasvir

12 El Armamentario para la Hepatitis C Disponible en Argentina Sofosbuvir RBV Paritaprevir Ombitasvir Dasabuvir Sofosbuvir Simeprevir ± RBV Sofosbuvir Daclatasvir Lo que está llegando Sofosbuvir Ledipasvir ± RBV En el futuro próximo dispondremos de cinco regímenes para tratar la hepatitis C

13 Hoy podemos olvidarnos de la mayoría de los predictores de respuesta al tratamiento Raza Estadío IL28B Edad X X X RVS X X X X Subtipo viral HCV RNA basal BMI NR Cinética Viral

14 Regímenes de Tratamiento para la Hepatitis C Genotipo SOF + RBV 2 y 4 3D: PVR/r + OBV + DBV ± RBV 2D: PVR/r + OBV + DBV ± RBV 1 4 SOF + SMV ± RBV SOF + LDV ± RBV 1 y 4 Años 1, 4, 5, 6 SOF + DCV ± RBV x 12 semanas Todos

15 100 Tratamiento (RVS) del Genotipo 1 Pacientes sin Cirrosis SOF-SMV SOF-LDV SOF-DCV Reg 3D Lawitz E y col (2014); Kwo P y col (2016); Afdhal N y col (2014); Krowdley K y col (2014); Afdhal N y col (2014); Sulkowski M y col (2014); Feld J y col (2014); Zeuzem S y col (2014)

16 100 Tratamiento (RVS) del Genotipo 1 Pacientes con Cirrosis SOF-SMV RBV SOF-LDV-RBV Reg 3D-RBV Lawitz E y col (2014); Lawitz E y col (2015); Reddy R y col (2015); Poordad F y col (2014); Poordad F y col (2014)

17 Tratamiento (RVS) del Genotipo X X 12 X 12 X SOF-RBV SOF-DCV Lawitz E y col (2013); Jacobson I y col (2013); Zeuzem S y col (2014); Jacobson I y col (2013); Sulkowski M y col (2014)

18 Tratamiento (RVS) del Genotipo X 12 X 24 X 24 SOF-RBV SOF-DCV PEG-RBV-SOF Jacobson I y col (2013); Zeuzem S y col (2014); Foster G (2015); Nelson D y col (2015); Leroy V y col (2015); Lawitz E y col (2015);

19 Tratamiento (RVS) del Genotipo % 100% 100% 94% 96% 96% n=44 Abergel A n=20 n=120 n=100 n=42 n=28 SYNERGY AGATE-2 AGATE-1 PEARL-I NEUTRINO SOF-LDV 2D RBV SOF-PEG RBV

20 Pacientes Difíciles de Tratar (Grupos Especiales) Los llamados grupos especiales son cada vez menos especiales en lo que respecta a la eficacia del tratamiento

21 Tratamiento Antiviral Pre-Trasplante RVS en Cirrosis Descompensada con GT % 87% 91% 82% 84% 100% n=108 n=87 n=162 n=45 n=38 n=21 SOLAR-1 SOLAR-2 Foster ALLY-1 Foster IMPACT SOF-LDV-RBV SOF-DCV-RBV SOF-DCV-SMV

22 Daclatasvir + Sofosbuvir en Pacientes con Coinfección HCV-HIV (ALLY-2) % RVS de acuerdo al genotipo de HCV 100% 100% 100% 100% n=104 n=23 n=13 n=10 n=3 1a 1b Wyles DL y col (CROI, 2015)

23 Tratamiento con el Régimen 3D de Pacientes HCV+ con Insuficiencia Renal Severa % RVS 100% 94% 20 0 n=20 n=33 n=36 RUBY-1 Muñoz-Gómez DROP-C 3D ± RBV 3D ± RBV x 3D ± RBV x x 12 Sem Sem 12 Sem Pockros PJ et al (2016), Muñoz Gómez R et al (2016); Basu A et al (2016)

24 Opciones de Tratamiento Antiviral para Pacientes con Genotipo 1 de HCV Qué podemos usar hoy en pacientes con insuficiencia renal severa? X Sofosbuvir Daclatasvir RBV X Sofosbuvir Simeprevir RBV Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir RBV

25 Opciones de Tratamiento Antiviral para Pacientes con Genotipo 1 de HCV Qué puede usarse hoy en pacientes con insuficiencia renal severa? X Sofosbuvir Daclatasvir RBV X Sofosbuvir Simeprevir RBV Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir RBV Daclatasvir Simeprevir Mal esquema

26 Liver Transplants (n) El Impacto de Tratar y Curar El tratamiento con AAD reduciría significativamente el número de trasplantes por HCV Modelo de Markov [1] basado en una cohorte de nacimiento desarrollado para predecir necesidad de Tx [2] Consideraciones: igual fibrosis; 90% RVS con AAD; todos los pacientes con cirrosis decompensada o HCC dentro de los criterios de Milan 180, , , , , , , , ,000 91,310 80,000 60,000 49,013 40,000 20, ,193 25,573 27,175 26,207 24,258 21, Modelo en años No tratados 25% tratados 50% tratados 75% tratados Todos tratados 1. Davis GL, et al. Gastroenterology. 2010;138: Desai AP, et al. AASLD Abstract 1427.

27 Compromiso Extrahepático en la Hepatitis C Crioglobulinemia 90% HCV+ Linfoma No-Hodgkin (Meta-análisis) Primer Autor N Casos OR Gisbert JP (2003) Matsuo K (2004) Del Maso L (2006)

28 Compromiso Extrahepático en la Hepatitis C Tipo de Enfermedad HCV+ HCV- HR Enfermedad renal terminal Artritis reumatoidea Diabetes tipo ACV Población OR Enfermedad coronaria Enfermedad de Parkinson Cancer orofaríngeo-hpv Cancer no orofaríngeo Park H y col (2015), Su FH y col (2014), Naing C y col (2012), Liao CC y col (2012), Vassalle C y col (2014), Wu WY y col (2015), Mahale P y col (2016)

29 Mortalidad de Causa Extrahepática en la Hepatitis C adultos (1095 HCV+) de Taiwan seguidos por 16 años Anti-HCV + HCV RNA+ Anti-HCV - HR=1.4 Lee MH (2012) R.E.V.E.A.L-HCV Study Group

30 Los Desafíos Una de las varias definiciones de desafío es enfrentar situaciones de difícil resolución o superar escollos importantes Cuáles son los mayores desafíos sobre la hepatitis C en Argentina?

31 Las Paradojas Contradicción, al menos aparente, entre dos cosas o ideas Dicho o hecho que parece contrario a la lógica Verbalizamos estrategias para enfrentar la epidemia de hepatitis C pero a la vez adoptamos conductas contradictorias

32 El mayor desafío es también la mayor paradoja La Hepatitis C ha dejado de ser un problema médico Podemos curar al 90%-100% de los pacientes con solo 2-3 meses de tratamiento por vía oral y con mínimos efectos adversos El elevado costo del tratamiento impide tratar a todos los infectados

33 Ser consejero de los pacientes (beneficios y desventajas del tratamiento antiviral) La Incómoda Situación de los Médicos Actuar como sanitaristas obligados Ud tiene indicación de tratamiento pero tendrá que esperar unos años para tratarse. Tenga cuidado con lo que lee en internet

34 La Incómoda Situación de los Médicos Paciente de 28 años con hallazgo incidental de HCV (al donar sangre). Genotipo 1b y estadío F0-F1 (FS) 99% de chance que la OS no le cubra el tratamiento Hepatólogo 1: La hepatitis C es una enfermedad de progression lenta y podemos controlar la progresión cada 2 años con el FS Hepatólogo 2: Iniciale un recurso de amparo a la OS Quién de los dos lo benefició más?

35 La Postura de la AAEEH Todos los pacientes con hepatitis C que quieran ser tratados y no tengan contraindicaciones pueden ser considerados candidatos a recibir tratamiento La Postura del Ministerio de Salud Tratar solo a los F3-F4 y a los grupos considerados prioritarios (trasplantados, HIV, etc) La Postura de las OS/Prepagos Discutir todo. Tratar a la menor cantidad posible de pacientes. Si paga el Ministerio. mejor

36 Cómo podemos enfrentar la epidemia de hepatitis C? Identificar a los portadores asintomáticos de HCV en la comunidad (screening extendido) Tratar a la mayor cantidad posible de pacientes

37 Campañas para estimular el screening poblacional Todos deberíamos ser testeados al menos una vez para HCV Detección de muchos miles de infectados 10%-20% tratables sin demoras (F3-F4), si es que hay presupuesto 80%-90% deberán adquirir la psicología de la espera sin riesgo personal/familiar Muchos se enferman al enterarse que tienen hepatitis C (y no importa el estadío)

38 Cómo podemos enfrentar la epidemia de hepatitis C? Identificar a los portadores asintomáticos de HCV en la comunidad (screening extendido) Tratar a la mayor cantidad posible de pacientes Facilitar el acceso al tratamiento

39 Acceso al Tratamiento en EEUU Infectados : 3.5 millones A meta-analysis of 10 studies including more than 30,000 patients in the US Diagnosticados: 50% Acceso a cuidados médicos: 43% HCV RNA (+) confirmado: 27% Biopsiados: 17% Tratados: 16% RVS (9%) Yehia BR y col (PLoS One 2014)

40 Acceso al Tratamiento en Argentina Un viaje cada vez más lento El camino inverso

41 Acceso al Tratamiento en Argentina Viaje PEG-IFN Enero 2001 Febrero meses Telaprevir Boceprevir Mayo 2011 Mayo 2011 Junio 2012 Junio meses 13 meses Sofosbuvir Diciembre 2013 Diciembre meses

42 Casualidad o premeditación? Diciembre de 2013 en USA Sofosbuvir info@pharmabiz.net 24 meses Argentina Bioequivalencia? Copia con transferencia tecnológica de Gilead? Consulta a la AAEEH?

43 Qué dice la Organización Mundial de la Salud? Requisitos para los Genéricos de Sofosbuvir The WHO Prequalification Programme (WHO PQP) has issued a guidance document regarding the design of a bioequivalence study to compare generic versions of sofosbuvir to Gilead s originator product. This is an important standard regulatory requirement in order to ensure comparable efficacy and safety profiles between generic and originator compounds. WHO prequalified medicines can also be registered through a fast-track procedure thanks to the Collaborative Registration Procedure set up by the WHO PQP. Documento Ejecutivo de MSF de mayo 2015

44 Un Viaje cada vez más Lento Octubre de 2014 Llevamos 20 meses! Junio de 2016 Parece un sueño

45 Conclusiones La hepatitis C constituye un grave problema de salud pública cuya solución requiere solidez científica, idoneidad, coherencia y sentido común