Adherencia a las terapias antirretrovirales en una población de bajos recursos económicos de la región suburbana de Buenos Aires

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1 RELATO DE CASO/RELATO DE CASO Adherencia a las terapias antirretrovirales en una población de bajos recursos económicos de la región suburbana de Buenos Aires Adherence to the antiretroviral therapy in a low income population of the suburban area of Buenos Aires Eduardo Warley 1, David Shield 2, Mónica Salas 3, Inés Vieni 3, Silvia Monetti 4, Marcela Belforte 5, Sarah Maccarthy 2, Javier Desse 6, Silvia Cetani 7, Edgardo Szyld 8, Alejandra Gurtman 9, Debbie Indyk 10 1 Médico Infectólogo. Unidad de Infectología Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires; 2 Fellowship Fogarty international Training Program. Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA; 3 Licenciada en Psicología. Unidad de Infectología Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires; 4 Licenciada en Trabajo Social. Unidad de Infectología Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires; 5 Licenciada en Trabajo Social. Servicio Social Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires; 6 Médico Infectólogo. Unidad de Infectología Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires; 7 Médica. Unidad de Infectología Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires; 8 Médico Neonatólogo. Unidad de Cuidados Neonatológicos Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires. Fundasamin, Buenos Aires; 9 MD, Previamente PI-Fogarty International Training Program, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA, Actualmente en Laboratorio Wyeth; 10 Ph.D., M.S. Actualmente PI-Fogarty International Training Program, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA. Trabajo realizado en la Unidad de Infectología del Hospital Dr. Diego Paroissien, Isidro Casanova, La Matanza, Buenos Aires, Argentina Rev Panam Infectol 2008;10(4):43-47 Conflicto de intereses: ninguno Recibido en 27/8/2007 Aceptado para publicación en 9/5/2008. Resumen Es necesario un elevado nivel de adherencia a la terapia antirretroviral para obtener beneficios a largo plazo. Mediante una encuesta previamente validada, evaluamos el nivel de adherencia a la terapia antirretroviral y exploramos posibles factores relacionados con la no adherencia en una población de bajos recursos económicos. Realizamos un estudio transversal en la población de pacientes infectados con VIH que reciben terapia antirretroviral. Se evaluaron variables sociodemográficas y sociocognitivas. El nivel de adherencia se determinó según el número de dosis perdidas los cuatro días previos a la entrevista. Se utilizaron prueba de Chi cuadrado o exacta de Fisher para variables nominales y prueba t de Student para variables continuas para evaluar diferencias estadísticamente significativas. Participaron 71 pacientes: mujeres 41 (58%), media de edad: 35.3 años;. hombres 30 (42%), media de edad 40.4 años. Cincuenta reportaron adherencia > 95% (70.4%). La carga viral fue < 500 copias/ml en 80.4% de los pacientes adherentes y en 34% de los no adherentes. Sentirse a menudo o siempre, sin ánimo, triste y/o deprimido la semana previa a la entrevista se asoció estadísticamente con adherencia < 95%. No se asociaron con el nivel de adherencia, edad, género, nivel de educación, poseer empleo, factor de riesgo de adquisición de VIH, uso de alcohol, uso de drogas ilegales, presencia de síntomas, capacidad de autodeterminación, comprender la asociación entre adherencia y resistencia, apoyo social y familiar, número de comprimidos o tomas y recibir un régimen que contiene Inhibidor de Proteasa. Palabras clave: Terapia antirretroviral, adherencia, bajos recursos econômicos. Abstract A high level of adherence to the antiretroviral therapy is needed to obtain optimal long-term benefits. To further understand predictors of adherence to the antiretroviral therapy, we assessed level of adherence and explored possible factors associated with no adherence in a population of the lowincome suburbs of Buenos Aires. A cross-sectional study was 43

2 Rev Panam Infectol 2008;10(4):43-47 conducted in HIV-infected adults on antiretroviral therapy. Participants answered a validated questionnaire assessing sociocognitive and sociodemographic variables. Adherence was assessed asking number of missed doses for the last four days prior to the visit. Chi squared or Fisher s exact test for nominal data and Student s t test for continuous variables were used to assess statistically significant differences. 71 patients participated in the study; women 41 (58%) mean age: 35.3; men 30 (42%) mean age Fifty (70.4%) reported adherence > 95%. HIV-1 RNA levels were < 500 copies/ml in 80.4% of the adherent group and in 34% of the non adherent. Feeling frequently or always sad, without motivation and/or depressed the week prior to the interview was associated with adherence < 95% in the bivariate analysis Age, gender, education level, employment status, HIV risk factors, alcohol use, drug use, presence of symptoms, self-efficacy, the belief of a link between non-adherence and resistance, social and family support, pill burden and receive a PI containing regimen were not associated with adherence level. Key words: Antiretroviral therapy, adherence, low income population. Introducción Un alto nivel de adherencia a las terapias antirretrovirales es factor determinante para lograr una adecuada y persistente respuesta a las mismas. La falta de adherencia adecuada se vincula con el aumento de la carga viral y la aparición de formas resistentes del virus. (1-3) Aunque algunos estudios lo han puesto en duda para las terapias con No Nucleósidos e Inhibidores de la Proteasa potenciados con bajas dosis de Ritonavir una adherencia inferior al 95% ha sido asociada con altas tasas de fallo virológico. (4-6) Los factores potenciales relacionados con no adherencia han sido categorizados en: relacionados con el paciente, con el proveedor de cuidado médico y la relación médico-paciente, con la enfermedad y el régimen de tratamiento y/o con el contexto social y familiar. (7-12) Aunque no existe un método ideal, los comúnmente utilizados para medir el nivel de adherencia son tres: monitoreo electrónico, registro de tomas y encuestas de respuesta libre. (11,12) El Hospital Dr. Diego Paroissien, ubicado a unos 20 Km. de la Ciudad de Buenos Aires es el hospital de referencia para el distrito de La Matanza. La población de pacientes VIH reactivos que recibe cuidados en su unidad de infectología es una de las más grandes de la provincia de Buenos Aires y presenta altos niveles de pobreza y subempleo. (13) Para recibir la medicación los pacientes deben concurrir al hospital mensualmente. La receta de los medicamentos se entrega en la unidad de infectología sin que se requiera turno previo aceptándose el registro de la fecha de retiro de la medicación como un mecanismo secundario de medición de adherencia. Los pacientes con dificultades de adherencia son referidos a un consultorio específico coordinado por dos psicólogas. El presente trabajo tiene como objetivos evaluar la adherencia a las terapias antirretrovirales y definir determinantes de riesgo relacionados con fallas en la adherencia a las mismas en una población de pacientes que concurre a la unidad de infectología del Hospital Dr. Diego Paroissien. Metodología Para la evaluación de los pacientes se utilizó una encuesta desarrollada por el AIDS Clinical Trials Group (ACTG) en San Francisco (USA). (7) La traducción al castellano de dicha encuesta fue realizada por un estudiante de Providence, Rhode Island, (USA) mientras realizaba una pasantía en Buenos Aires a través de una Beca Fulbright y del Fogarty International Training Program de Mount Sinai School of Medicine, New York. Un equipo multidisciplinario en la unidad de infectología del Hospital Paroissien se encargó de ajustar dicha encuesta a las características de la población en estudio. El cuestionario indaga respecto a la toma de la medicación (nombre de las drogas, número de dosis y cantidad de píldoras) y número de dosis perdidas los días previos a la encuesta. Además consulta sobre la presencia de una serie de factores potencialmente vinculados como predictores de no adherencia: percepción respecto de la capacidad de realizar el tratamiento y de la efectividad de los mismos, vincular la no adherencia con la aparición de resistencia, apoyo social y familiar, estrés psicológico, características sociodemográficas y de cobertura de salud, nivel de educación, consumo de alcohol y/o drogas ilícitas y presencia de síntomas comúnmente vinculados a la terapia antirretroviral (Ej., náuseas, vómitos, aumento o pérdida de peso, dificultades con las relaciones sexuales, etc.). Estos factores fueron evaluados mediante una escala de valores de cuatro puntos dicotomizada al momento del análisis. El consumo de alcohol se evaluó considerando la frecuencia de consumo de bebidas alcohólicas y el número de vasos consumidos en esas oportunidades. El Comité de Ética del Hospital Diego Paroissien aprobó la realización del estudio. Se habilitó un consultorio para entrevistar a los pacientes y resguardar la privacidad de los mismos. Se garantizó la confidencialidad de la información. Todos los pacientes en tratamiento antirretroviral estable durante por lo menos 3 meses en la unidad de 44

3 infectología del Hospital Paroissien que concurrieron en forma consecutiva al consultorio los días Lunes y Miércoles entre Abril y Junio de 2005 fueron invitados a participar voluntariamente en las entrevistas. Se consideró régimen antirretroviral estable al constituido por al menos 3 drogas antirretrovirales, incluyendo dos Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa más un No-Nucleósido o un Inhibidor de la Proteasa con o sin potenciación. Se obtuvo un consentimiento informado previo a la realización de la entrevista y no se ofrecieron incentivos económicos para participar en el estudio. El nivel de adherencia se clasificó en cinco grupos: 1) %, 2) 80-94%, 3) 70-79%, 4) 50-70%, 5) < 50% (tabla1). La medición de adherencia se basó en la cantidad de dosis de medicamentos perdidas en los 4 días anteriores al día de la entrevista utilizando la metodología del ACTG. (7) A los fines del análisis estadístico se evaluó como adherentes a los pacientes que mostraron una adherencia del 95% o superior y como no adherentes a los que mostraron una adherencia inferior al 95%. Para evaluar la fuerza de la asociación entre variables categóricas se utilizó Odds Ratio con 95% de intervalo de confianza. Las tabulaciones cruzadas de los datos nominales se compararon con prueba de Chi-cuadrado o prueba exacta de Fischer según corresponda. Se utilizó el test de Student para comparar variables continuas. (Los datos fueron procesados en una PC utilizando el programa Statistix, versión 7.0, copyright 1985, 2000 Analytical Software). Para el análisis estadístico se tomaron como significativos valores de p < 0,05. Dado que en el análisis bivariado sólo un factor se asoció estadísticamente con riesgo de no adherencia no se efectuó análisis multivariado. Resultados Se entrevistaron 71 pacientes, que corresponden al 33% de los pacientes en terapia antirretroviral. De las 71 encuestas realizadas 41 (58%) fueron a mujeres con una media de edad de 35,3 años y 30 a hombres (42%) con una media de edad de 40,4 años. De la población estudiada, 20% completó el nivel secundario de instrucción y 19% refirió tener empleo regular con salario. Lograron adherencia de 95% o superior, 50 (70,4%) de los pacientes entrevistados (tabla 1) y de ellos, 60 (85%) tenían registrada carga viral de control al momento de la entrevista. De 46 pacientes que reportaron adherencia superior o igual al 95%, 37 (80,43%) presentaron carga viral < 500 copias/ml mientras que de 14 que informaron adherencia menor al 95% sólo 5 presentaron carga viral < 500 copias/ml (OR 7,41 IC 95% 1,99-27,52; p=0,001). En el análisis bivariado solamente el hecho de haber referido durante la realización de la encuesta sentirse a menudo o siempre sin ánimo, triste o deprimido en la semana previa a la realización de la misma se relacionó con la falla para lograr una adherencia superior al 95%. (OR 4,00 IC 95% 1,18-13,53; p=0,02). No pudieron relacionarse con el nivel de adherencia: seguridad respecto a poder tomar la medicación, sentirse seguro que los medicamentos tendrán un efecto positivo, conocer la relación entre adherencia y desarrollo de resistencia o la satisfacción respecto al apoyo familiar y de sus amigos a la toma de medicación. No se observó relación con el uso de drogas ilegales y/o alcohol. El nivel de educación alcanzada, la ausencia de seguro médico o el contar con trabajo no se relacionaron con la adherencia en la población estudiada. La presencia de síntomas si bien fue relatada frecuentemente, no se vio asociada con el hecho de alcanzar una adecuada adherencia (tabla 2). Tampoco se asoció con el grado de satisfacción con la atención recibida. De 44 pacientes que recibían un esquema antirretroviral que incluía un No Nucleósido, 34 (77,3%) presentaron adherencia igual o superior al 95% comparado con 16 (59,3%) de 27 que recibían un esquema con un inhibidor de la proteasa. La diferencia, sin embargo, no es estadísticamente significativa. No se encontró asociación entre el número de comprimidos o la cantidad de tomas de medicación por día y el hecho de alcanzar o no alcanzar una adherencia superior al 95%. En las tablas 3 y 4 se observa el análisis de las variables estudiadas para evaluar determinantes de riesgo relacionados con fallas en la adherencia a las terapias antirretrovirales. Tabla 1. Distribución del nivel de adherencia Nivel de Adherencia (n) (%) 95 a 100% 50 70,4% 80 a 90% 9 12,7% 70 a 80% 5 7,0% 50 a 70 % 4 5,6% Menor a 50% 3 4,2% Tabla 2. Distribución de los síntomas más frecuentes Síntoma (n) (%) Problemas digestivos (acidez, diarrea, nausea) 43 53,0% Problemas relacionados con relaciones sexuales 14 20,0% (falta de interés, insatisfacción) Cambios en su cuerpo (aumento de peso, perdida 24 34,3% de pelo) Problemas psicoafectivos (depresión, ansiedad, memoria) 40 57,2% 45

4 Rev Panam Infectol 2008;10(4):43-47 Tabla 3. Determinantes de riesgo de no adherencia (variables categóricas) Adherencia < 95%% Adherencia % Analisis estadístico Variable CI 95% No Sí % Si No Sí % Si P. OR Inf. Sup. Refirió estar convencido que la terapia será positiva % % 1,00 1,04 0,28 3,86 Refirió estar satisfecho con el apoyo familiar % % 0,47 1,76 0,59 5,21 No tomó remedios por falta de ganas ,18% ,24% 0,71 1,59 0,40 6,32 Refirió sentirse sin ánimo o deprimido la semana previa a la entrevista ,10% ,25% 0,02 4,41 1,29 15,04 Tuvo problemas para dormir % % 0,58 1,54 0,54 4,42 Nivel secundario de instrucción % % 0,7 1,66 0,31 8,1 Trabajo regular con sueldo % % 1,00 0,87 0,23 3,26 Presentó dificultades para tomar la medicación por estar ocupado con el trabajo % % 0,12 4,00 0,61 25,9 Consumo de cocaína % % 1,00 0,89 0,32 2,49 Consumo de alcohol % ,56% 0,06 0,11 0,01 1,19 Sexo (Hombre/Mujer) % % 0,35 0,52 0,18 1,51 Refirió sentirse enojado con tus familiares % % 0,23 2,62 0,73 9,34 Sintió que no podía manejar las cosas cotidianas % % 0,28 2,07 0,71 6,06 Presentó problemas psicoafectivos (depresión, ansiedad, memoria) % % 0,52 1,62 0,56 4,74 Presentó problemas con tener sexo (falta de interés, insatisfacción) el último mes % % 0,14 2,92 0,87 9,82 Percibió cambios en el cuerpo (aumento de peso, perdida de pelo) el último mes % % 0,86 1,26 0,43 3,67 Presentó síntomas digestivos (acidez, diarrea, nausea) el último mes % % 0,47 1,65 0,59 4,62 Refirió sentirse satisfecho con la atención en el hospital % % 0,39 3,61 0,42 31 HAART sin PI % % 0,10 2,33 0,82 6,62 Discusión De manera similar a otras experiencias, observamos una asociación estadísticamente significativa entre obtener un alto nivel de adherencia y el control de la carga viral. (7) El alto nivel de adherencia alcanzado reafirma la experiencia de otros centros respecto de la efectividad de estas terapias en poblaciones de bajos recursos. (14,15) La percepción por parte de los entrevistados de haberse sentido frecuentemente o siempre sin ánimo, tristes y/o deprimidos los días previos a la entrevista se asoció con dificultades para lograr una adecuada adherencia. La depresión es una patología frecuentemente asociada a la infección por VIH. (16) Yun et al. mostraron incremento en la adherencia a las terapias antirretrovirales en aquellos pacientes con síntomas de depresión que realizaron tratamiento antidepresivo farmacológico. (17) Aunque la percepción referida por los pacientes no indica de por sí un diagnóstico de depresión clínica consideramos este hallazgo como relevante dada la escasez de datos nacionales respecto de posibles determinantes de riesgo de no adherencia y la frecuente subvaloración de los factores subjetivos que realizan los programas de apoyo en nuestro medio. A diferencia de nuestra experiencia, otros estudios han encontrado diversos factores asociados a la falla en la adherencia. Menor capacidad de decisión propia, no asociar el nivel de adherencia con la aparición de resistencia, consumo de alcohol y/o drogas ilícitas, años de educación, convivir con gran número de personas y presencia de síntomas fueron caracterizados por diversos autores como relacionados con no adherencia. (7,18-21) Es probable que los factores relacionados con la no adherencia sean lo suficientemente diversos y particulares como para requerir un abordaje individual que permita definir la mejor estrategia de apoyo para (12, 21-25) cada paciente. Es importante considerar que sólo se incluyó en el estudio a pacientes que están en tratamiento y retiran la medicación en forma consistente por lo menos los tres meses previos a la entrevista, por lo que los pacientes que abandonan la misma o tienen severas fallas de acceso fueron excluidos del estudio. Concluimos que se observó un alto nivel de adherencia en la población estudiada y que, sólo el hecho de haber referido sentirse a menudo o siempre sin ánimo, triste o deprimido en la semana previa a la entrevista se relacionó con la falla para lograr una adherencia superior al 95%. Se requieren nuevos estudios para determinar Tabla 4. Determinantes de riesgo de no adherencia (variables continuas) Variable Adherencia Adherencia menor a 95% % Análisis estadístico Media Media Valor de p Dif. Medias IC95% IC 95% inferior superior Número de Tomas/dia 4,42 4,12 0,14 0,29-0,67 1,26 Cantidad de Comprimidos/dia 8,95 7,63 0,25 1,31-0,84 3,47 46

5 otros factores de riesgo de no adherencia en este tipo de población y así determinar mejores estrategias que ayuden a aumentar el éxito terapéutico. Estudio parcialmente financiado por el AITRP Fogarty - NIH-USA grant 5 D43 TW Referencias 1. Boden D, Hurley A, Zhang L, Cao Y, Guo Y, Jones E et al. HIV-1 drug resistance in newly infected individuals. JAMA 1999;282(12): Harrigan P, Whaley M, Montaner J. Rate of HIV-1 RNA rebound upon stopping antiretroviral therapy. AIDS 1999;13: Maher K, Klimas N, Fletcher M, Cohen V, Maggio M, Triplett J et al. Disease progression, adherence, and response to protease inhibitor therapy for HIV infection in an Urban Veterans Affairs Medical Center. JAIDS 1999;22: Paterson D, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis E, Squier C et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. 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