Título: PERSPECTIVA CRÍTICA DE LAS BARRERAS AL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN BUENAVENTURA: UN ANÁLISIS DE INEQUIDADES EN SALUD.

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1 TEMÁTICA INEQUIDADES EN SALUD Autor (es): Rocio Carvajal Barona Alejandra Gutiérrez Harol Leder Valencia Maria Teresa Varela - Eliana Sofia Angulo Valencia - Cesar Moreira Liliana Forero. Entidad que representa(n): Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Universidad del Pacifico, Secretaria Distrital de Salud de Buenaventura y Secretaria de Salud Departamental del Valle del Cauca. Dirección, teléfono, fax : Calle 18 No Av. Cañasgordas, Cali, Colombia, Teléfono (57-2) ext 8112 Fax: Correo electrónico: Título: PERSPECTIVA CRÍTICA DE LAS BARRERAS AL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN BUENAVENTURA: UN ANÁLISIS DE INEQUIDADES EN SALUD. Resumen (máximo 200 palabras): Buenaventura es el principal puerto marítimo de Colombia y el principal centro urbano del Pacifico Colombiano, y es una de las ciudades de Colombia con mayor incidencia de tuberculosis (TB) regular y fármaco resistente. Se realizó una investigación con enfoque cualitativo, para identificar las barreras al tratamiento de Tuberculosis (TB) según la experiencia de pacientes y personal administrativo y asistencial de salud. Se encontraron tres tipos de barreras: individuales, por vulnerabilidad social de los pacientes, e institucionales, que analizadas desde una perspectiva contextual socio-histórica, permite observar cómo estás barreras están mediadas por problemas estructurales de inequidad social, económica y étnica. A diferencia de otros estudios con hallazgos similares, se documenta el proceso de reemplazo del Estado por Organizaciones de ayuda humanitaria, académicas y de pacientes de TB, dado la confusión y evasión de responsabilidades frente al control de la TB, entre los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Se sugiere adoptar una perspectiva amplia en la atención a la TB que además del abordaje clínico, abarque los determinantes sociales de la TB, desde el fortalecimiento del Estado como autoridad sanitaria y rector del sistema de salud. INTRODUCCIÓN La tuberculosis es una prioridad en salud pública, con una importante incidencia en Colombia 1. Se ha considerado que la no-adherencia y abandono del tratamiento son las principales causas de recaídas de pacientes, fármaco-resistencia, aumento de enfermos crónicos y de costos del tratamiento y de la prevalencia de la infección En Buenaventura la TB es considerada una enfermedad endémica, dónde el porcentaje de curación de pacientes es de 56.2%, el abandono al tratamiento de 9%, 9.7% de casos son farmacorresistentes y existe presencia de extremada resistencia-xdr a fármacos de TB En este municipio se han realizado diferentes investigaciones e intervenciones para el mejoramiento de la adherencia a los fármacos de TB, sin embargo, este tipo de estudios e intervenciones han abordado solamente los factores individuales e interpersonales de los pacientes, dejando a un lado aspectos como los sociales y administrativos de los servicios de salud, los cuales pueden estar jugando un papel fundamental como factores de no adherencia y abandono a los tratamientos anti TB Por lo anterior, se desarrolló una investigación aplicada para identificar barreras sociales, administrativas e individuales para el tratamiento de tuberculosis en Buenaventura, para contribuir al fortalecimiento de las estrategias de control de la enfermedad.

2 OBJETIVO: Identificar las barreras sociales, administrativas e individuales para el tratamiento de tuberculosis en el municipio de Buenaventura METODOLOGÍA Buenaventura es el principal puerto marítimo de Colombia y principal centro urbano de la costa pacífica colombiana, es el primer municipio en extensión del departamento y el quinto del país, aproximadamente el 82% de su población reside en área urbana, y el 80.6% de sus habitantes se encuentra en situación de pobreza. 25 Estudio con perspectiva fenomenológica, se realizaron entrevistas semi-estructuradas individuales y colectivas. Mediante el enfoque de aproximaciones sucesivas. 26 Se incluyeron sujetos enfermos de TB años 2011 y 2012 y personal administrativo y asistencial de salud. Los pacientes se clasificaron en 4 tipologías según sexo y adherencia o no al tratamiento. Se obtuvieron datos de 21 pacientes y de 10 funcionarios. Las grabaciones de entrevistas fueron transcritas y clasificadas en una matriz de análisis preliminar y final, que identificaron categorías emergentes que provocaron ajustes conceptuales e interpretativos y esquemas que sintetizaron la información. Se realizó un proceso de triangulación a partir de reuniones de discusión entre investigadores, en donde el insumo primario fueron los hallazgos cualitativos y las revisiones bibliográficas. 26 El estudio se basó en los principios éticos nacionales e internacionales. 27,28 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Las barreras para la atención de TB se clasificaron en individuales, por vulnerabilidad social, e institucionales. Barreras individuales: Creencias de los pacientes que afectan el éxito del tratamiento; el estigma de la enfermedad asociada con pobreza y estilos de vida no saludables, ambas creencias disminuyen la percepción de riesgo, facilitan la confusión de síntomas de TB con otras enfermedades lo que influye en búsqueda y otras formas de atención correspondientes con las creencias. Creencias de tratamiento eficaz y suspensión del mismo antes de tiempo, retomándolo cuando perciben mayor severidad de la enfermedad o riesgo de muerte. Creencias sobre el tratamiento, influyen en la interrupción de la vida cotidiana a nivel familiar, laboral y social y en la aparición de sentimientos de desesperanza ante su salud y su vida, Barreras por vulnerabilidad social: Las condiciones de vida de muchos pacientes genera un círculo vicioso que facilita la aparición de la enfermedad y dificulta su tratamiento, la principal barrera tiene que ver con la escasez de recursos económicos dadas las precarias condiciones de trabajo o desempleo, lo cual a su vez es la causa y consecuencia de la escasez de redes de apoyo social tanto de individuos como de grupos e instituciones que soporten instrumental y emocionalmente a pacientes de TB. En algunos pacientes estas condiciones se conjugan con el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) y el contexto de violencia como condición de vulnerabilidad que influye como barrera para el tratamiento de TB. La enfermedad y sus propias condiciones de vida hacen que muchos pacientes sean vulnerables al estigma de familiares, amigos o agentes de salud que los culpabilizan de su estado. Algunos

3 agentes de salud consideraron que trabajar en TB no es agradable, ni rentable y eso afecta la calidad de la atención. Barreras institucionales: Las dificultades estructurales del SGSSS, que genera inadecuadas condiciones laborales de los trabajadores de la salud adscritos al programa de TB en el ente local, trae consigo una debilidad técnica y administrativa de la autoridad sanitaria para ejercer labores de inspección, vigilancia y control en TB, lo cual se ve reflejado en la debilidad de las acciones de control de TB en el nivel municipal, ejercida por los servicios de salud y aseguradoras, encargadas de las acciones de TB. Se evidenció la fragmentación del SGSSS y la no asunción o realización de funciones diferentes, generando confusión y evasión de responsabilidades entre dichos actores. Ante esta debilidad de la autoridad sanitaria, referida como persistente en Buenaventura, por espacio de 20 años, ha traído consigo respuestas de organizaciones de ayuda humanitaria y académicas nacionales e internacionales, así como la organización de pacientes de TB a través de una asociación, para asumir la responsabilidad del Estado con respecto a las actividades de control de la TB. DISCUSIÓN Y CONSIDERACIONES FINALES En la literatura son bien conocidas las barreras al tratamiento de TB, pero éste es el primer estudio en Buenaventura que caracteriza el fenómeno, no sólo, retomando la experiencia de quienes enfrentan las barreras, sea como pacientes o como trabajadores de salud, sino también desde 2-23, 29,31 una perspectiva crítica de análisis de inequidades en salud. En el nivel local y regional, se han encontrado diferentes factores asociados a barreras al tratamiento de TB, desde comportamientos inadecuados de pacientes hasta problemas de servicios de salud en provisión de medicamentos, estigma e insuficiente capacidad técnica que retrasan, adicionan o suspenden el tratamiento. Otros estudios de efectos de reforma en salud y TB, revelaron que los nuevos actores y fuentes de financiación no produjeron los efectos positivos esperados, y que el predominio de la racionalidad económica, la disminución del papel del Estado como autoridad sanitaria, y la desaparición de los equipos interdisciplinarios, redujo la cantidad y calidad de las acciones de control de TB. 2-23,30-31 Desde distintas perspectivas metodológicas, estos estudios, coinciden en señalar el inadecuado manejo de la TB, que se da por falta de compromiso político y evasión de responsabilidades de los actores del SGSSS que imponen dificultades tanto al paciente como al personal de salud. Quince años después de realizados estos estudios, este trabajo evidencia que esta situación continúa, pero señala además condiciones estructurales de inequidad social en Buenaventura, que concentra la enfermedad en los grupos más vulnerables, y posibilitan un sistema de salud inequitativo que concentra esta atención en las IPS públicas, que son las instituciones más vulnerables a las falencias del SGSSS, porque con menos posibilidades de competencia en el mercado, son las que atienden las poblaciones con mayores riesgos en salud ,33 En concordancia con otros autores, se pudo corroborar que las personas con peores condiciones de vida, acceden en peores condiciones a los servicios de salud y disminuyen la probabilidad de un tratamiento exitoso y cómo todo esto se conjuga y explica la respuesta y reemplazo paulatino del Estado por ONGS, sector académico y organizaciones de pacientes, en un territorio concreto. 2-

4 13,20,30,31,34-36 La perspectiva de contexto socio-histórico que explican la re-emergencia de la TB, se puede adoptar igualmente para analizar el problema de TB en Buenaventura, pues no es casual que un municipio con mayor población afrodescendiente y considerable población indígena, exista una alta carga de TB, dada la contradicción entre el importante flujo de capital y las inequidades económicas y étnicas que históricamente han afectado a la ciudad. Además, la condición de puerto marítimo la expuso a cepas de TB resistentes a los fármacos provenientes de otras regiones del mundo y sus condiciones históricas de corrupción, violencia y desplazamiento forzoso, asociadas al narcotráfico, han dificultado el acceso y la calidad de los servicios de salud. Es así como las intervenciones de TB, en Buenaventura enfocadas en el suministro y adherencia al tratamiento farmacológico, desde una perspectiva biomédica centrada en el paciente, aunque han sido importantes, no son suficientes, pues se hace necesario abordar la TB como problema de salud pública, con una respuesta Estatal organizada estratégica que integre procedimientos clínicos con procesos sociales, para hacer un control eficaz de la enfermedad que mejore condiciones de vida y de salud de la población. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La alta carga de TB, la no-adherencia y abandono al tratamiento y la fármaco-resistencia en Buenaventura, necesita que además de entender la infección y la provisión del tratamiento farmacológico, se entiendan y atiendan las condiciones sociales e institucionales que propician la enfermedad, y su inadecuado abordaje como prioridad en Salud Pública. Por esas razones es necesario adoptar una perspectiva amplia en la atención a la TB que abarque los determinantes sociales de la TB, desde el fortalecimiento del Estado como autoridad sanitaria y rector del sistema de salud. 34,41 REFERENCIAS 1. World Health 8Organization. Global Tuberculosis Control. WHO report Geneve. 2. Farmer P, Robin S, Ramilus SL, Kim JY. Tuberculosis, poverty, and "compliance": lessons from rural Haiti. Semin Respir Infect. 1991;6(4): Comolet T, Rakotomalala R, Rajaonarioa H. Factors determining compliance with tuberculosis treatment in an urban environment, Tamatave, Madagascar. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2(11): Galdós-Tangüis H, Caylá JA, García de Olalla P, Jansá JM, Brugal MT. Factors predicting noncompletion of tuberculosis treatment among HIVinfected patients in Barcelona ( ). Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(1): O'Boyle S, Power J, Ibrahim M, Watson J. Factors affecting patient compliance with antituberculosis chemotherapy using the directly observed treatment short-course strategy (DOTS). Int J Tuberc Lung Dis. 2002;6(4):

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