Cumplimiento de la medicación

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1 Cumplimiento de la medicación Dolors Buisac González, Daniel Podzamczer Servicio de Enfermedades Infecciosas, IDIBELL-Hospital Universitari de Bellvitge, L Hospitalet de Llobregat, Barcelona Introducción Qué es el cumplimiento y/o adherencia a la medicación? Cuál es el grado de cumplimiento del TARGA? Qué factores son determinantes en la adherencia? Qué métodos se pueden utilizar para valorar la adherencia? Estrategias para mejorar la adherencia Conclusión Bibliografía Introducción La aparición en 1996 de las nuevas combinaciones de tratamientos antirretrovirales, conocidas como tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), ha supuesto un avance importante en el pronóstico de las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con una reducción de la progresión de la enfermedad, de las infecciones oportunistas y de la mortalidad. En contrapartida, el tratamiento antirretroviral presenta efectos adversos en una proporción importante de casos que, unidos a unas pautas a veces complejas en su posología, pueden dificultar el cumplimiento del mismo. En definitiva, actualmente nos encontramos ante un nuevo escenario clínico y epidemiológico que ha generado cambios en las líneas de actuación y ha convertido los problemas relacionados con la adherencia o el cumplimiento en uno de los aspectos más importantes del tratamiento antirretroviral, como lo demuestran los numerosos estudios que consideran que la falta de adherencia es una de las principales causas del fracaso terapéutico. En 1997, Williams y Friedland definieron la adherencia como el talón de Aquiles del tratamiento antirretroviral (1). La consideran el pilar básico para conseguir el éxito terapéutico. Qué es el cumplimiento y/o adherencia a la medicación?

2 % Paciente con fracaso virológico Los términos adherencia y cumplimiento se emplean con frecuencia de forma indistinta. En un principio, para definir la correcta toma de los medicamentos se utilizaba solamente el término cumplimiento. Sin embargo, actualmente, muchos autores prefieren el término adherencia, ya que refleja el compromiso activo de participación del paciente en la elección, inicio y mantenimiento del régimen terapéutico necesario para controlar la replicación vírica y recuperar su función inmunitaria (2-4). Cuál es el grado de cumplimiento del TARGA? En la población general, las tasas de cumplimiento de los pacientes sometidos a tratamientos crónicos oscilan entre el 10% y 90%, y el promedio de cumplimiento correcto es del 50% (5, 6). Se considera que el cumplimiento es aceptable si se toma más del 80% de la medicación prescrita. En los pacientes infectados por el VIH, el cumplimiento debe ser superior al 95% para conseguir una supresión vírica sostenida (Figura 1), tal como establecieron Paterson y cols. en su estudio (7). Figura 1. Relación entre el grado de adherencia y el porcentaje de pacientes con viremia detectable ,6 66,7 71,4 82, ,7 > <70 % Adherencia

3 Qué factores son determinantes en la adherencia? Haynes y cols. identificaron más de 250 factores que podían influir en la adherencia al tratamiento (8). Por lo tanto, nos encontramos ante un problema multifactorial en el que intervienen numerosas variables difíciles de controlar (9). Su abordaje debe ser multidisciplinario, con participación de médicos, personal de enfermería, farmacéuticos, psicólogos y asistentes sociales. En la práctica, estos factores se pueden agrupar en cuatro categorías: factores relacionados con la enfermedad, con el individuo, con el régimen terapéutico y con el equipo asistencial. En la Figura 2 se pueden observar las diferentes interacciones entre las categorías de factores determinantes de la adherencia.

4 Figura 2. Interacción de los factores que influyen en la adherencia. INTERACCIÓN CON EL PROFESIONAL DE LA SALUD Comunicación Satisfacción del paciente Confianza Implicación del paciente RÉGIMEN ANTIRRETROVIRAL Complejidad Posología Eficacia Efectos secundarios Información CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Sexo Edad Situación laboral Domicilio fijo ADHERENCIA TERAPÉUTICA REPLICACIÓN VIRAL CARACTERÍSTICAS PSICOSOCIALES Cognitivas (información, creencias) Emocionales Habilidades Expectativas Estrategias de afrontamiento Estado de salud percibido Apoyo social ESTADO DE SALUD Y PERCEPCIÓN DE LA ENFERMEDAD CD4 Carga viral Resistencias FACTORES BIOLÓGICOS

5 Factores relacionados con la enfermedad Actualmente, el TARGA ha convertido la infección por el VIH en un proceso crónico que puede cursar de forma asintomática o sintomática. Estar en una fase avanzada o sintomática de la enfermedad puede facilitar la adherencia al TARGA, en la medida en que el paciente es más consciente de la gravedad de la situación. Por el contrario, una proporción importante de pacientes está en la actualidad en una fase asintomática, lo cual, paradójicamente, puede dificultar la adherencia debido a la negación de la enfermedad y a su tratamiento crónico, no siempre exento de efectos adversos. Factores relacionados con el individuo Determinadas variables demográficas, como la edad, el sexo, la raza, el nivel de estudios y la situación laboral o económica, no parecen determinantes en la adherencia. En algún estudio se ha observado que ésta aumenta con la edad (10), a excepción de los pacientes de 75 años de edad, en los que la comorbilidad empeora el cumplimiento. Hay que tener en cuenta factores como la ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias como el alcohol y las drogas, ya que su consumo puede influir negativamente y empeorar la adherencia. Algunas características psicosociales del paciente, como la presencia de una enfermedad psiquiátrica, las actitudes del paciente ante su medicación o la falta de información sobre la enfermedad pueden ser factores que favorezcan la mala adherencia. En cambio, la disponibilidad de un domicilio fijo y de apoyo social y familiar la facilitan. Factores relacionados con el régimen terapéutico Una característica fundamental del TARGA es su complejidad, ya que en numerosos casos incluye regímenes diarios de más de 10 pastillas (sobre todo en pacientes pretratados) y restricciones alimentarias (obligatoriamente con o sin comidas), lo cual puede interferir en los hábitos cotidianos o de trabajo. Diversos estudios han demostrado las preferencias de los pacientes por los tratamientos sencillos, que consisten en pocos comprimidos diarios, preferentemente en una sola toma diaria (11, 12).

6 Por otra parte, la mayoría de los tratamientos pueden provocar la aparición de efectos adversos, como molestias gastrointestinales, neuropatía, hepatotoxicidad, lipodistrofia, alteraciones del metabolismo lipídico y de la glucosa, entre otras, lo que puede dificultar la adherencia (13-15). Factores relacionados con el equipo asistencial Algunos aspectos específicos de las relaciones del paciente con el equipo asistencial pueden influir en la adherencia. Entre los que pueden influir positivamente en la adherencia figuran: La relación estable entre el paciente y el médico (16). El refuerzo del paciente por parte del equipo asistencial: farmacéuticos, personal de enfermería, psicólogos, etc. (17). La satisfacción del paciente con el médico (18). La relación de confianza entre el paciente y el médico (19, 20). La confidencialidad (19, 20). La accesibilidad (19, 20). La flexibilidad (19, 20). La comunicación (19, 20). La participación activa del paciente en la toma de decisiones de su proceso infeccioso (19, 20). Qué métodos se pueden utilizar para valorar la adherencia? Existen diversos métodos para valorar la adherencia, pero ninguno de ellos tiene una fiabilidad del 100%. Por este motivo, en la práctica clínica, para obtener datos de la situación real con la máxima exactitud, es preciso combinar varios de estos métodos (21, 22). Si bien la validez, sensibilidad, especificidad o representatividad de estos métodos de medición no son ideales, parece probado que el punto de corte de 90% a 95% se correlaciona de forma significativa con la respuesta virológica (23, 24). Por este motivo, parece lógico establecer este límite para clasificar a un paciente cumplidor (>95%) o cumplidor parcial o no cumplidor (<95%).

7 Podemos clasificar los diferentes métodos para valorar la adherencia en directos o indirectos. Métodos directos Es una medida objetiva que consiste en la determinación de las concentraciones del fármaco en los líquidos orgánicos, como el plasma, la saliva o la orina. A pesar de la variabilidad interindividual en el comportamiento farmacocinético de algunos fármacos, es un método fiable. El problema es que es caro y que sólo se realiza en algunos centros. Métodos indirectos Son menos fiables que los métodos directos, ya que su valoración final puede estar influenciada por diversas variables. Sin embargo, son económicos, sencillos y fáciles de aplicar en la práctica clínica diaria. Valoración por parte del médico o personal sanitario En varios estudios se ha observado el bajo valor predictivo que tiene la estimación del personal sanitario a la hora de valorar el cumplimiento del tratamiento (24, 25). Información aportada por el paciente Existen numerosos métodos que utilizan la información aportada por el paciente para conocer cómo toma la medicación: los horarios, los errores u omisiones y sus causas (26). La forma más sencilla y fácil de obtener información sobre el cumplimiento es realizar una entrevista con el paciente, con preguntas sencillas y claras dentro de un ambiente de mutua confianza. Hay que tener en cuenta que, al ser un método subjetivo, el paciente puede sobrestimar su adherencia (24, 25, 27). Por este motivo, se complementa con unos cuestionarios estructurados. Son cuestionarios que no están validados ni aceptados universalmente, pero se utilizan en la práctica clínica porque son fáciles de aplicar y económicos. En las Tablas 1 y 2 se muestran algunos de ellos (28).

8 Tabla 1. Test de Morisky-Green. Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? Toma los medicamentos a las horas indicadas? Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicación? Si alguna vez se encuentra mal, deja de tomar la medicación? Sí/no Sí/no Sí/no Sí/no Con una respuesta afirmativa se considera que el paciente no es cumplidor. Tabla 2. Cuestionario simplificado de adherencia (28). Ayer Antes de ayer En los cinco días anteriores 1. Se le olvidó alguna pastilla? Sí/No Sí/No 1 día- 2 o más días 2. Se le olvidó alguna de las dosis de todos los medicamentos? Sí/No Sí/No 1 día- 2 o más días 3. Tomó a destiempo alguna pastilla o alguna dosis? Sí/No Sí/No 1 día- 2 o más días 4. Tomó alguna pastilla o todas las de las dosis sin tener en cuenta si debía hacerlo con o sin alimentos? Sí/No Sí/No 1 día- 2 o más días 4 respuestas "no"-->sospecha de buen cumplidor Problemas de horario Cambios de rutina Problemas con la comida 1 respuesta "sí" ( 1 día) -->sospecha de buen cumplidor 1 respuesta "sí" ( 2 o más días) -->sospecha de mal cumplidor 2 respuestas "sí" ( 2 o más días) -->sospecha de mal cumplidor Averiguar las causas 3 respuestas "sí" ( 2 o más días) -->sospecha de mal cumplidor 4 respuestas "sí" ( 2 o más días) -->sospecha de mal cumplidor Simple olvido Efectos adversos Instrucciones confusas Diario del control del consumo del tratamiento Consiste en el autorregistro, por parte del paciente, del consumo de las dosis del tratamiento en un diario o libreta. Es un método sencillo para mejorar la adherencia, siempre y cuando se utilice conjuntamente con otro, ya que la utilización unitaria no detecta los errores del paciente respecto a la toma del tratamiento y, además, precisa del compromiso previo por parte de éste. Asistencia a las citas programadas médicas y de dispensación en farmacia Se evalúa la adherencia de forma indirecta a través de la asistencia a las citas programadas. Probablemente tiene un valor predictivo negativo: si no acude a las

9 visitas es que no se está tomando correctamente la medicación. Pero que acuda a buscar la medicación de forma correcta no garantiza que tome todas las dosis ni que las tome en los horarios adecuados. Recuento de la medicación sobrante Consiste en contar el número de pastillas que quedan en el envase del tratamiento prescrito. Es un método objetivo muy utilizado en los ensayos clínicos, pero tiene algunas limitaciones, como la fácil manipulación de las pastillas por parte del paciente para simular una correcta adherencia y el no detectar si éste toma correctamente las dosis prescritas. La fórmula utilizada para calcular la adherencia es la siguiente: Adherencia (%) = Nº de pastillas dispensadas - Nº de pastillas sobrantes x 100 Nº de pastillas teóricas tomadas Monitorización electrónica Consiste en utilizar los dispositivos MEMS (Medical Event Management Systems, Ardes, Zurich), que a través de un sistema de tapa electrónica con un microchip, registran la fecha y la hora de apertura del envase. De esta forma se puede saber la frecuencia con que el paciente toma la medicación y si se han producido omisiones en las dosis de las tomas. Es un método sofisticado, caro y con algunas limitaciones, ya que no nos asegura que el paciente tome el tratamiento o que lo haga en la dosis correctamente prescritas. Por este motivo, su uso se restringe a ensayos clínicos. Datos analíticos Otro método indirecto para evaluar la adherencia al TARGA es el recuento de CD4, el volumen corpuscular medio (AZT y d4t), el ácido úrico (ddi) y la bilirrubina (ATZ) (29). Esta forma indirecta para saber si el paciente está tomando la medicación tiene algunas limitaciones: No todos los parámetros se alteran en todos los casos, además de que también pueden alterarse por otras razones.

10 La indetectabilidad de la CV durante un determinado período de tiempo no nos asegura que el paciente tome la medicación de forma correcta. A veces pueden pasar meses hasta que el mal cumplimiento dé lugar a un rebote en la CV. Teniendo en cuenta todo lo anterior, se recomienda, si es posible, el uso conjunto de más de un método con el fin de poder evaluar con más fiabilidad la adherencia del paciente al TARGA (30). Estrategias para mejorar la adherencia El TARGA es muy eficaz frente a la infección por el VIH, siempre y cuando el paciente lo tome correctamente en las dosis y los horarios prescritos. Por este motivo es importante detectar los factores que pueden influir en una mala adherencia al tratamiento e iniciar estrategias para abordar el problema. En diferentes trabajos se ha observado el impacto de la intervención de diferentes profesionales (personal de enfermería y psicólogos) en la optimización de la adherencia, mediante la información, la educación, el consejo y la supervisión del TARGA (30). En otros estudios se ha observado el impacto del asesoramiento y del apoyo desde los servicios de farmacia hospitalaria (31, 32). La revisión de los trabajos publicados desde 1997 hasta 2001 sobre las estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento demostró que la adherencia aumentaba en 49 pacientes en quienes habían recibido algún tipo de intervención para favorecer la misma (33). Las estrategias para mejorar la adherencia se pueden clasificar en estrategias de inicio, las que se aplican en el momento de la prescripción médica, y de seguimiento, las que se aplican una vez iniciado el tratamiento. En la Tabla 3 se resumen las posibles causas de incumplimiento y las estrategias de intervención (31, 34). Tabla 3. Posibles causas de incumplimiento y estrategias de intervención. Posibles causas de incumplimiento Estrategias de intervención No aceptación Rechazo del diagnóstico 1. Analizar la relación paciente-profesional sanitario y mejorar la efectividad de la relación. 2. Negociar y consensuar el plan terapéutico.

11 Rechazo del tratamiento 3. Fomentar la percepción de indicadores que muestren la necesidad de aplicar el tratamiento. 4. Informar sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. Incomprensión Incomprensión de la enfermedad Incomprensión del tratamiento 1. Mejorar la comunicación paciente-profesional sanitario. 2. Información referente a la enfermedad y su tratamiento. Problemas con la medicación Efectos adversos Número de pastillas y dosis diarias Tamaño y sabor de las pastillas 1. Modificar y simplificar el tratamiento. 2. Asociar las tomas con las actividades cotidianas. 3. Estrategias o "trucos" para tomar el tratamiento. 4. Técnicas para identificar los efectos adversos. Olvidos Olvidos debidos al estilo de vida Olvidos debidos a la ansiedad Olvidos debidos a la falta de motivación 1. Asociar las tomas con actividades cotidianas. 2. Técnicas de ayuda para el cumplimiento: diarios, alarmas, pastilleros, etc. 3. Apoyo familiar y social. 4. Motivación y persuasión. Estrategias iniciales Relacionadas con el paciente El objetivo principal de estas estrategias es que el paciente entienda la necesidad de iniciar el tratamiento y de comprometerse a realizarlo según la prescripción médica (1), mediante la información y educación del paciente utilizando la técnica del counseling o consejo asistido (35). Qué es el consejo asistido?

12 Desde 1989, la Organización Mundial de la Salud recomienda que los profesionales sociosanitarios utilicen el consejo asistido para dar apoyo psicosocial a los afectados directa o indirectamente por el VIH (Global Project on AIDS, 1989). Hay diferentes definiciones del concepto de consejo asistido: The Global Project on AIDS. Desde 1989 lo define como un "proceso dinámico de diálogo a través del cual una persona ayuda a otra en una atmósfera de entendimiento mutuo. Este proceso se basa en las habilidades de comunicación y en las estrategias de autocontrol para facilitar la toma de decisiones y la solución de problemas. The British Association for Counselling. Lo define como el uso de principios de la comunicación con el fin de desarrollar el autoconocimiento, la aceptación, el crecimiento emocional y los recursos personales". A pesar de existir diferentes definiciones del concepto de consejo asistido, podríamos concretar que es el arte de hacer reflexionar a una persona por medio de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar las decisiones que considere más oportunas (36). De esta forma, el papel del profesional incluye tanto un conjunto de habilidades y conocimientos como el escuchar activamente, dar apoyo, ayudar y acompañar al paciente-usuario en todo el proceso, como un conjunto de actitudes, entre las que destaca la empatía (demostrar que comprendemos y entendemos lo que la persona siente y expresa, identificándonos con él como persona). En conclusión, mediante el consejo asistido se logra un abordaje integral del paciente, biopsicosocial (37). Relacionadas con el régimen terapéutico Existen diversas estrategias que destacamos a continuación: 1. Proporcionar al paciente una información sencilla, clara, gráfica y personalizada sobre el proceso de la infección por el VIH y sobre los tratamientos prescritos y sus posibles efectos adversos. 2. Educar al paciente en el tratamiento, para lo cual puede ser eficaz: Mostrarle las pastillas y las cajas del tratamiento prescrito. Acostumbrarle al tratamiento mediante caramelos o gominolas, principalmente en aquellos pacientes con rechazo a la enfermedad o al tratamiento.

13 Adaptar el tratamiento prescrito a las rutinas cotidianas para crear un hábito en el paciente. Los pacientes deben planear la toma de los tratamientos preferiblemente antes de la actividad, no después, para así evitar errores en las tomas. Para conseguir este objetivo, se debe diseñar un plan diario personalizado (Figura 3). Este plan debe: - Relacionar las tomas del tratamiento con actividades específicas. - Indicar los horarios de las dosis. - Indicar las restricciones alimentarias específicas para cada régimen terapéutico. Potenciar el uso de recordatorios, como alarmas o pastilleros, con el fin de ayudar al paciente a recordar su tratamiento y mantener el horario preciso requerido por el régimen terapéutico. Proporcionar instrucciones claras y sencillas por escrito. Éstas pueden ayudar a los pacientes a recordar la información que recibieron durante la consulta médica. Planificar los cambios de rutina del paciente: vacaciones, turnos en el trabajo, etc., para evitar dosis subóptimas del tratamiento prescrito. Planificar un pequeño stock de medicamentos en los lugares donde pase más tiempo: domicilio, lugar de trabajo, transporte, etc., para evitar la omisión de tomas. 3. Reforzar el apoyo familiar, de amigos y social para que éstos ayuden a los pacientes a mantener el cumplimiento de su tratamiento. Figura 3. Ejemplo de un plan diario personalizado.

14 Relacionadas con el equipo asistencial Existe una estrecha relación entre la buena comunicación entre el médico y el paciente y la satisfacción del paciente (38). Las estrategias para mejorar la adherencia deben centrarse en la participación activa del paciente en su enfermedad y en el proceso de prescripción médica en un ambiente de confianza mutua. Estrategias de seguimiento Una vez iniciado el tratamiento, es necesario programar adecuadamente las visitas progresivas. El paciente debe volver a visitarse en un período de tiempo corto. Se recomienda una visita a los 7-15 días (interferón, T-20) o transcurrido un mes de la primera, con el fin de verificar el cumplimiento y la tolerancia del tratamiento prescrito. Entre las diferentes estrategias de seguimiento destacamos las siguientes: 1. Detectar los errores en la toma del tratamiento y los motivos de estos errores. Volver a hacer un plan diario. 2. Estrategias de abordaje de los efectos adversos: actualmente, uno de los principales efectos adversos de los tratamientos antirretrovirales es la lipodistrofia (cambio en la redistribución de la grasa que da lugar a un aumento de grasa central: abdomen, mamas, nuca, y una disminución de la grasa periférica: cara,

15 nalgas y extremidades). Su presencia provoca angustia/depresión en muchos pacientes, por lo que puede ser necesario acudir a un psicólogo. El enfoque para solucionar este problema no sólo redundará en una mejor calidad de vida para el paciente sino que, además, puede influir positivamente en la adherencia al tratamiento. 3. Reforzar la actitud positiva del paciente en el proceso de infección y en el tratamiento prescrito (31): actualmente, la infección por el VIH es una enfermedad crónica que obliga a mantener un tratamiento complejo con una adherencia de más del 95% durante toda la vida. Para evitar la fatiga crónica deben diseñarse estrategias de motivación, como por ejemplo las terapias en grupo talleres y terapias individualizadas, con el fin de reforzar y motivar a estos pacientes a mantener su adherencia. 4. Disponibilidad telefónica para poder resolver las dudas y los miedos. Conclusión En conclusión, la correcta adherencia al TARGA es un factor crucial en el mantenimiento a largo plazo de la supresión vírica. De ello depende en gran parte que la infección por el VIH se transforme en una enfermedad crónica, con una larga supervivencia y una excelente calidad de vida. Por ello, no deben escatimarse esfuerzos en este aspecto de la infección por el VIH mediante un enfoque terapéutico multidisciplinario. Bibliografía 1. Williams, A., Friedland, G. Adherence, compliance, and HAART. AIDS Clin Care 1997; 9: Metha, S., Moore, R.D., Graham, N.M.H. Potential factors affecting adherence with HIV therapy. AIDS 1997; 11: DobKin, J.F. You say adherence, I say compliance. Infect Med 1998; 15(1): Jani, A.A. Adherence to HIV treatment regimens: Recommendations for best practices. Best Practices.pdf (http://www.alpha.org/ppp/hiv). Con acceso del 12 de diciembre de Sackett, D.L., Snow, JC. The magnitude of compliance and noncompliance. En: Sackett, D.L., Haynes, R.B. (Eds.). Compliance with therapeutic regimens. Johns Hopkins University Press, Baltimore 1976;

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