Introducción ORIGINAL. José L. Molinuevo, Francisco J. Arranz

Transcripción

1 ORIGINAL Evaluación de las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en la práctica clínica habitual en pacientes incumplidores con demencia tipo Alzheimer José L. Molinuevo, Francisco J. Arranz Introducción y objetivo. Los beneficios de las terapias en enfermedades crónicas como la demencia tipo Alzheimer (DTA) dependen en gran medida de la adhesión al tratamiento. El objetivo principal de este estudio es evaluar cuáles de las estrategias seguidas por los médicos en la práctica clínica real son eficaces para mejorar el cumplimiento terapéutico en pacientes incumplidores con DTA. Pacientes y métodos. Estudio epidemiológico, multicéntrico, observacional y prospectivo en pacientes incumplidores con diagnóstico de DTA, con una evaluación basal y dos visitas de seguimiento a los tres y a los seis meses. La variable principal del estudio fue el cumplimiento terapéutico en el último mes. Se consideraron incumplidores los pacientes que en el último mes habían omitido más del 20% de las tomas de la medicación o incumplido el horario, la dosis o la forma de administración indicados por el médico en más del 20% de las tomas. Resultados. La primera causa de incumplimiento terapéutico involuntario fue el olvido, seguido de la sobrecarga del cuidador. En conjunto, la utilización de una o varias estrategias para mejorar la adhesión fue eficaz. El porcentaje de pacientes incumplidores se redujo hasta el 26% en la visita de los tres meses y hasta el 14% a los seis meses. Conclusiones. La modificación del tratamiento para la enfermedad de Alzheimer y la psicoeducación son estrategias efectivas para reducir el incumplimiento terapéutico en pacientes con DTA. Palabras clave. Adhesión. Cumplimiento terapéutico. Demencia tipo Alzheimer. Factores predictivos. Intervenciones. Sobrecarga del cuidador. Unidad de Alzheimer y otros trastornos cognitivos; Institut Clínic de Neurociències; Hospital Clínic i Universitari (J.L. Molinuevo). Área de SNC; Departamento Médico y de Innovación en Salud; Esteve (F.J. Arranz). Barcelona, España. Correspondencia: Dr. Francisco Javier Arranz Estévez. Área de SNC. Departamento Médico y de Innovación en Salud. Esteve. Avda. Mare de Déu de Montserrat, 221. E Barcelona. Fax: fjarranz@esteve.es Financiación: El estudio CUMPLIAL ha sido financiado por Esteve. Introducción La demencia tipo Alzheimer (DTA) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva e irreversible caracterizada por el deterioro cognitivo y los trastornos conductuales, que tiende a presentarse a partir de los 50 años y cuya prevalencia aumenta con la edad [1]. En los últimos 30 años, la proporción de personas mayores de 65 años se ha doblado en algunos países europeos y, en consecuencia, también lo ha hecho el número de enfermedades neurodegenerativas crónicas, especialmente las demencias [2]. La DTA es la forma más frecuente de demencia, siendo responsable de hasta un 70% de los casos. En España se calcula que existen unos enfermos de DTA, la mayoría ancianos de más de 85 años [3]. En la actualidad, la mayoría de esfuerzos diagnósticos, especialmente en atención primaria, se centran en la detección temprana de la enfermedad, ya que los criterios utilizados habitualmente sólo permiten el diagnóstico cuando el deterioro es ya significativo y las alteraciones patológicas son irreversibles. Los criterios actuales de investigación propuestos para la enfermedad de Alzheimer incorporan la presencia de marcadores biológicos objetivos y permiten el diagnóstico de la enfermedad en fase prodrómica [4], un avance que permitirá una mejor selección de los pacientes incluidos en ensayos clínicos con fármacos anti-alzheimer, y devendrá de una importancia crucial en los próximos años, cuando se disponga de fármacos modificadores del curso de la enfermedad [5]. Aunque no existe un tratamiento curativo para la DTA, existen fármacos que consiguen mantener, durante un período limitado de tiempo, el estado neuropsicológico y funcional del paciente con demencia [6]. Los beneficios de estas terapias de larga duración dependen, en gran medida, de la adhesión al tratamiento, lo que, en general, constituye un problema en este tipo de pacientes. No obstante, las intervenciones dirigidas a educar los pacientes y familiares, simplificar los regímenes farmacológicos, disminuir el tiempo entre visitas, y mejorar la comunicación entre el médico y el paciente suelen mejorar la adhesión al tratamiento [7]. Declaración de intereses: J.L.M. ha recibido honorarios como asesor de las siguientes compañías farmacéuticas: Pfizer, Ellan Pharmaceuticals, Roche, Bristol-Myers Squibb, Novartis, Lundbeck, Janssen-Cilag, General Electric, Bayer e Innogenetics. F.J.A. es empleado a tiempo completo de Esteve. Agradecimientos: A los investigadores del estudio CUMPLIAL y a sus pacientes, y también a Montse Cuadrado (RPS Research Ibérica), por su asistencia en la redacción del manuscrito. Aceptado tras revisión externa: Cómo citar este artículo: Molinuevo JL, Arranz FJ. Evaluación de las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en la práctica clínica habitual en pacientes incumplidores con demencia tipo Alzheimer. Rev Neurol 2012; 54: Revista de Neurología 65

2 J.L. Molinuevo, et al Tabla I. Características demográficas y clínicas de los pacientes en la visita basal (n = 648). Edad (media ± desviación estándar) La mayoría de los pacientes con DTA conviven con sus familiares o cuidadores, que son los responsables del manejo y suministro de la medicación [8, 9]. El cuidado de un familiar enfermo de DTA supone una sobrecarga para los familiares y comporta repercusiones negativas a nivel emocional, físico, social y económico para el cuidador [10,11]. De hecho, son los familiares quienes soportan los costes sociales de la enfermedad, los cuales suponen el 70-90% de los costes asistenciales totales. Un estudio reciente [12] estima en 52,3 horas mensuales el tiempo medio de dedicación del cuidador al paciente con DTA leve o moderada, con un coste de 6.364,8 /año y un incremento anual del 29%. Asimismo, señala al deterioro funcional como el principal factor contribuyente a este incremento de los costes, ya que comporta mayor dedicación, sobre todo en la asistencia a las actividades básicas de la vida diaria, que es la que mayor coste implica. Dado que la falta de adhesión al tratamiento es uno de los factores que limita los beneficios de las terapias de larga duración, el principal objetivo de este estudio epidemiológico prospectivo fue evaluar cuáles de las estrategias seguidas por los médicos en la práctica clínica real son eficaces para mejorar el cumplimiento terapéutico en pacientes incumplidores con DTA. Además, este estudio pretendía determinar los factores de riesgo asociados al incumplimiento terapéutico, y valorar la influencia de la adhesión en la sobrecarga de los cuidadores. Pacientes y métodos 77,85 ± 6,08 años Familiar/es cuidador/es 95,4% (n = 617) Antigüedad de la demencia tipo Alzheimer (media ± desviación estándar) 1,97 ± 1,66 años Pacientes con al menos una enfermedad concomitante 76,7% (n = 498) Pacientes con al menos un tratamiento concomitante 74,7% (n = 485) Población de estudio y criterios de inclusión Participaron en el estudio pacientes con un diagnóstico de DTA leve o moderadamente grave y puntuaciones de 24 hasta 10 en el test minimental de Folstein (MMSE) y de 3 hasta 5 en la escala de deterioro global (GDS). Todos ellos estaban en tratamiento continuado para la enfermedad desde, como mínimo, tres meses antes de su inclusión. Se consideraron incumplidores del tratamiento farmacológico aquellos pacientes que en el último mes habían omitido más del 20% de las tomas o incumplido el horario, la dosis o la forma de administración indicados por el médico en más del 20% de ellas. Diseño Estudio epidemiológico, multicéntrico, observacional y prospectivo en pacientes incumplidores con diagnóstico de DTA con una evaluación basal (visita basal) y una visita de seguimiento a los tres meses y otra a los seis meses. Variables La variable principal del estudio fue el cumplimiento terapéutico en el último mes. A este efecto, en la visita basal y en las de seguimiento se pidió a los pacientes que valorasen con qué frecuencia habían omitido tomas de la medicación en el último mes, según la siguiente escala: más del 80% de las tomas, 50-80% de las tomas, 20-50% de las tomas o menos del 20% de las tomas. Asimismo, se les pidió una estimación, de acuerdo con una escala similar, de la frecuencia con que habían tomado correctamente la medicación; esto es, en la dosis, horario y forma indicados por el médico. A efectos del estudio, se consideraron incumplidores los sujetos que habían omitido más del 20% de las tomas o tomado incorrectamente la medicación en más del 20% de las ocasiones. La mejora de la adhesión al tratamiento se evaluó comparando las respuestas al test de cumplimiento terapéutico entre las visitas del estudio. En todas las visitas del estudio, se registraron también los motivos de incumplimiento terapéutico y se determinó el porcentaje de pacientes que indicó cada uno de los siguientes: olvido, mala interpretación de las instrucciones del médico, confusión por posología compleja o polimedicación, trastorno comórbido que dificulta la administración, sobrecarga del cuidador, cambio del cuidador, evitación de acontecimientos adversos, sensación de no necesitar la medicación, utilización de dosis más altas porque cree que serán más eficaces u otros. Además, se pidió a los médicos que especificasen cuáles de las siguientes estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico utilizaron en cada paciente: la modificación del tratamiento específico para la DTA, la psicoeducación, el apoyo motivacional, la modifi- 66

3 Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer Figura 1. Causas de incumplimiento del tratamiento farmacológico. a p < 0,0001; test χ 2. a a a a a a a a a cación del tratamiento concomitante u otras. Se definió la psicoeducación como la intervención consistente en proporcionar al paciente o su cuidador información específica acerca de su enfermedad, con objeto de que el paciente la entendiera y fuera capaz de manejarla; el apoyo motivacional se definió como el ofrecimiento de consejos para mejorar la automotivación interna del paciente con el fin de resolver el problema del incumplimiento. Con el objetivo de determinar los factores predictivos asociados al cumplimiento terapéutico, se recogieron las siguientes variables demográficas y clínicas de los pacientes en la visita basal: edad, disponibilidad de ayuda familiar, relación de parentesco, nivel de educación del cuidador, antigüedad de la DTA, puntuación en el MMSE [13], estadio de la GDS [14] y número de enfermedades concomitantes. Por último, para evaluar el grado de sobrecarga del cuidador se recogió la puntuación de la escala reducida de Zarit [15,16] autoadministrada por el cuidador. Análisis estadístico Las variables de distribución continua se resumieron mediante la media ± desviación estándar, y las variables con distribución discreta se presentaron mediante las frecuencias y los porcentajes sobre el total de respuestas evaluables. El análisis del efecto de las estrategias seguidas por los médicos sobre el cumplimiento terapéutico se realizó comparando los subgrupos de pacientes que habían mejorado respecto a los que no lo habían hecho. Para hallar los factores predictores asociados al cumplimiento terapéutico, se clasificaron los pacientes según sus parámetros demográficos y clínicos y se analizó el porcentaje de cumplimiento en los subgrupos resultantes. Por último, la influencia de la adhesión en la sobrecarga del cuidador se evaluó comparando los resultados de la escala de Zarit entre los pacientes cumplidores e incumplidores. Las comparaciones se realizaron mediante pruebas de χ 2 para las variables categóricas y pruebas de Kruskal-Wallis para las variables continuas. Para todas las comparaciones se fijó un nivel de significación estadística de 0,05. Cuando se estimó necesario, se calcularon intervalos de confianza al 95%. Finalmente, se realizó un análisis de regresión logística sobre las preguntas del test de cumplimiento terapéutico, causas de incumplimiento terapéutico y puntuación total de la escala de Zarit. Los posibles factores asociados a estas variables fueron la puntuación en el MMSE, el número de enfermedades concomitantes, el número de tratamientos concomitantes, la forma galénica de tratamiento y la pauta de dosificación. 67

4 J.L. Molinuevo, et al Tabla II. Evolución de la gravedad de la demencia tipo Alzheimer, tratamiento farmacológico, sobrecarga del cuidador y cumplimiento terapéutico a lo largo del estudio. Visita basal Visita a los tres meses Visita a los seis meses p a Puntuación en el MMSE (media ± DE) 18,18 ± 3,4 17,97 ± 3,61 17,64 ± 3,78 0,0441 Estadio de la GDS (media ± DE) 4,14 ± 0,69 4,17 ± 0,74 4,21 ± 0,77 0,3096 Tratamiento farmacológico Cápsulas/comprimidos 64,4% (n = 461) 25,6% (n = 182) 21,8% (n = 149) < 0,0001 Parches 6,1% (n = 44) 64,8% (n = 461) 70,7% (n = 483) Solución 29,5% (n = 211) 9,6% (n = 68) 7,5% (n = 51) Puntuación en la escala de Zarit (media ± DE) 19,93 ± 5,74 19,27 ± 5,46 18,91 ± 5,64 0,0024 Pacientes que mejoran el cumplimiento terapéutico Omisión de la medicación 83,3% (n = 510) 12,4% (n = 76) < 0,0001 Dosis, horario y forma indicados por el médico 81,8% (n = 508) 14,4% (n = 88) < 0,0001 Cumplimiento terapéutico Omisión de la medicación 0,6% (n = 4) 80,0% (n = 505) 89,1% (n = 550) < 0,0001 Dosis, horario y forma indicados por el médico 0,6% (n = 4) 77,0% (n = 488) 88,1% (n = 543) < 0,0001 Pacientes cumplidores (omisión < 20% de las tomas y toma correcta > 80% de las veces) 73,6% (n = 466) 85,9% (n = 528) < 0,0001 DE: desviación estándar; GDS: escala de deterioro global; MMSE: test minimental de Folstein. a Pruebas χ 2 para variables discretas y prueba de Kruskal-Wallis para variables continuas. Consideraciones éticas El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y la Guía de Buenas Prácticas Clínicas. Todos los pacientes recibieron información detallada del estudio y otorgaron su consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio. Resultados Las características demográficas y clínicas basales de los pacientes se resumen en la tabla I. Se incluyó a un total de 834 pacientes, de los cuales sólo 649 fueron evaluables (35% varones). La tabla II resume la gravedad de la DTA, el tratamiento farmacológico y la sobrecarga del cuidador a lo largo del estudio. En la visita basal, la mayoría de los pacientes tomaba comprimidos o cápsulas, mientras que en el resto de visitas el número de pacientes con parches aumentó significativamente. Causas de incumplimiento terapéutico La figura 1 recoge las causas de incumplimiento del tratamiento farmacológico. La causa más frecuentemente registrada a lo largo del estudio fue el olvido, seguida de los efectos adversos y el rechazo de la medicación por parte del paciente. En general, los pacientes con mayor probabilidad de escoger el olvido como motivo de incumplimiento terapéutico fueron los que tomaban cápsulas o comprimidos, en comparación con los pacientes que utilizaban parches (odds ratio, OR = 6,9207, p < 0,0001, a los tres meses; y OR = 3,240, p = 0,001, a los seis meses), mientras que los pacientes con más enfermedades concomitantes fueron los más propensos a señalar los efectos adversos como causa de incumplimiento (OR = 1,3972, p < 0,012, a los tres meses; y OR = 1,374, p = 0,028, a los seis meses). Respecto a la aso- 68

5 Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer Figura 2. Evolución de las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico. a p < 0,0001; test χ 2. a a a ciación del número de tratamientos concomitantes con el olvido y con la evitación de los efectos adversos como causas de incumplimiento, fue menos consistente a lo largo de las visitas del estudio (OR = 0,66, p = 0,002, a los seis meses; y OR = 1,3462, p = 0,022, a los tres meses, respectivamente). Por otro lado, la puntuación del MMSE no influyó en el incumplimiento debido a estas causas. Determinación y evaluación de las estrategias para mejorar la adhesión terapéutica Las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico que más utilizaron los médicos en la visita basal fueron la modificación del tratamiento para la enfermedad de Alzheimer, el apoyo motivacional y la psicoeducación (Fig. 2). En general, con excepción del apoyo motivacional, que se usó en un porcentaje similar de pacientes a lo largo del estudio, se produjo una disminución significativa en el uso del resto de las estrategias por parte de los médicos. La mayoría de pacientes mejoró el grado de adhesión al tratamiento en la primera visita (tres meses), mientras que un porcentaje adicional menor lo hizo en la visita de los seis meses (Tabla II). Por consiguiente, el grado de incumplimiento por parte de los pacientes, tanto respecto a la omisión de tomas como respecto a la dosis, horario y forma indicados por el médico, se redujo drásticamente a lo largo del estudio. Así, ya en la visita a los tres meses, el porcentaje de pacientes incumplidores se situó en el 26% y descendió aún más en la visita de los seis meses, hasta alcanzar el 14% (Tabla II). La estrategia más utilizada en los pacientes que habían mejorado en la visita a los tres meses fue la modificación del tratamiento anti-alzheimer, mientras que en la visita a los seis meses fue el apoyo motivacional (Fig. 3). La única intervención médica que estuvo asociada a una mejora significativa del cumplimiento terapéutico, tanto respecto a la omisión de la medicación como en su toma correcta en la dosis, horario y forma indicadas por el médico, en las dos visitas de seguimiento del estudio fue la modificación del tratamiento para la enfermedad de Alzheimer (p < 0,0001). Los médicos tuvieron una mayor tendencia a escoger esta intervención cuando el paciente notificó la evitación de acontecimientos adversos como causa de incumplimiento en la visita basal (n = 649; OR = 2,837; p < 0,0001), y cuando el paciente notificó cambio de cuidador en la visita a los tres meses (n = 640; OR = 15,836; p < 0,0001). Por otro lado, la psicoeducación también se asoció a una mejora significativa del cumplimiento terapéutico, pero únicamente en la visita de los seis meses (p < 0,0001). En este caso, los médicos fueron más propensos a escoger esta estrategia en la visita de los tres meses cuando los pacientes atribuyeron su incumplimiento a la sensación de falta 69

6 J.L. Molinuevo, et al Figura 3. Estrategias seguidas en pacientes que mejoraron el cumplimiento terapéutico. de eficacia o a la sensación de no necesitar la medicación (n = 640; OR = 12,772; p < 0,0001). Factores predictivos asociados al cumplimiento terapéutico El análisis de los factores predictivos del cumplimiento terapéutico a los tres meses mostró que sólo la puntuación en el MMSE en la visita basal era significativa. En concreto, los pacientes cumplidores obtuvieron valores medios del MMSE superiores a los de los pacientes incumplidores (18,39 ± 3,42 frente a 17,53 ± 3,28; p = 0,0023). Según los resultados de la modelización del test de cumplimiento terapéutico, los pacientes con un bajo número de enfermedades concomitantes, que tomaban comprimidos o solución, y con pautas de dosificación más complejas fueron propensos a presentar peores tasas de cumplimiento terapéutico respecto a la omisión de dosis o respecto a la toma de la medicación en la dosis, el horario y la forma indicados por el médico en alguna de las visitas del estudio (Tabla III). Sobrecarga del cuidador y cumplimiento terapéutico La puntuación de la escala Zarit reducida disminuyó significativamente durante el período de seguimiento del estudio (Tabla II). La sobrecarga del cuidador fue la segunda causa involuntaria de incumplimiento terapéutico a lo largo del estudio (Fig. 1). Sin embargo, ésta no pareció influir en la adhesión general, ya que los pacientes incumplidores a los tres meses tenían una puntuación basal en la escala reducida de Zarit sólo 0,88 puntos superior a la de los pacientes cumplidores (20,51 ± 5,87 frente a 19,63 ± 5,65), diferencia que no alcanzó una significación estadística. En la visita basal, los pacientes con puntuaciones en el MMSE menores fueron más propensos a atribuir el incumplimiento terapéutico a la sobrecarga del cuidador (n = 649, OR = 0,94, p = 0,019). En cambio, en el resto de visitas, los pacientes con cápsulas o comprimidos fueron los que presentaron mayor probabilidad de atribuir la sobrecarga del cuidador al incumplimiento terapéutico (n = 632, OR = 5,4372, p < 0,0001, a los tres meses; y n = 622, OR = 2,639, p < 0,047, a los seis meses). Discusión Los resultados de este estudio demuestran que el uso de técnicas para mejorar el cumplimiento terapéutico puede ser eficaz en pacientes incumplidores con DTA. En nuestro estudio, las estrategias más comúnmente utilizadas fueron el cambio de medi- 70

7 Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer cación anti-alzheimer y el apoyo motivacional, aunque solamente la modificación del tratamiento para la enfermedad de Alzheimer y la psicoeducación (ésta sólo en la última visita) fueron medidas eficaces. El hecho de que casi a un 75% de los pacientes que habían mejorado el cumplimiento terapéutico en la primera visita se les hubiese modificado el tratamiento para la enfermedad de Alzheimer en la visita basal, unido al aumento del número de pacientes con parches en esta primera visita, sugiere que el cambio a la terapia transdérmica podría ser el responsable del incremento en el número de pacientes cumplidores. La probabilidad de escoger el cambio de medicación anti-alzheimer fue significativamente mayor cuando la causa de incumplimiento era la evitación de acontecimientos adversos, el rechazo del tratamiento por parte del paciente y el cambio de cuidador. Una revisión reciente en la que se analizaba la eficacia de las intervenciones para mejorar el cumplimiento terapéutico en varias enfermedades crónicas concluyó que las estrategias que modifican el tratamiento simplificando los regímenes de administración son las más efectivas para mejorar el cumplimiento terapéutico [17]. Así, se ha demostrado que la reducción del número de dosis diarias y la utilización de formulaciones de liberación prolongada mejoran la adhesión al tratamiento de numerosas enfermedades crónicas [18-20]. Según Small et al [21], el parche contribuye a la mejoría del cumplimiento terapéutico, porque, además de presentar un recordatorio visual de que el tratamiento está siendo administrado, tiene un perfil de eficacia y seguridad superior al del resto de formas farmacéuticas [22]. En este sentido, cabe destacar que los médicos de este estudio tendieron a escoger la modificación del tratamiento para la enfermedad de Alzheimer en la visita basal cuando los pacientes notificaron como motivo de incumplimiento terapéutico evitar los acontecimientos adversos. Respecto al resto de intervenciones, sólo la psicoeducación resultó ser efectiva para mejorar el cumplimiento terapéutico en la última visita del estudio. La gran heterogeneidad de las intervenciones no farmacológicas para mejorar el cumplimiento terapéutico, unida al hecho de que, a menudo, se aplican combinadas con otras estrategias, dificulta poder establecer comparaciones entre ellas. No obstante, la eficacia de algunas estrategias educacionales y motivacionales, como la educación sanitaria, el apoyo social, la orientación, el asesoramiento individualizado y la información acerca de la enfermedad, han demostrado ser eficaces para mejorar el cumplimiento terapéutico de pacientes con enfermedades crónicas, como la hipertensión, el asma, Tabla III. Parámetros significativos en la modelización del test de cumplimiento terapéutico. Visita basal la diabetes, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y la epilepsia [17,23]. Por otra parte, aunque la psicoeducación ha demostrado su eficacia en la mejoría del cumplimiento terapéutico, hay que tener en cuenta que, en este estudio, ésta no se definió necesariamente como un programa estructurado, sino como cualquier intervención con fines educativos consistente en proporcionar información específica acerca de la enfermedad. Según los resultados de este estudio, la gravedad del deterioro cognitivo (evaluado por la escala del MMSE) en la visita basal se asoció al incumplimiento terapéutico en la primera visita de seguimiento del estudio. En general, la puntación del MMSE es un factor predictivo de la capacidad de los ancianos para gestionar su medicación [24] y, por lo tanto, seguir el tratamiento. En este sentido, otras variables que han demostrado afectar la probabilidad de adhesión al tratamiento oral con inhibidores de la colinesterasa en pacientes con enfermedad de Al- n Odds ratio p Cumplimiento terapéutico en la dosis, horario y forma indicados por el médico Enfermedades concomitantes 635 1,131 0,043 Visita a los tres meses Cumplimiento terapéutico en la omisión de medicación Cápsulas/comprimidos a 623 0,201 < 0,0001 Solución a 623 0,247 0,041 Cumplimiento terapéutico en la dosis, horario y forma indicados por el médico Cápsulas/comprimidos a 626 0,236 < 0,0001 Visita a los seis meses Cumplimiento terapéutico en la omisión de medicación Solución a 612 0,245 0,018 Pauta 599 0,375 0,003 Cumplimiento terapéutico en la dosis, horario y forma indicados por el médico Solución a 611 0,226 0,003 Pauta 598 0,321 0,001 a Las variables que se refieren a la forma galénica tienen la respuesta parches como categoría de referencia. 71

8 J.L. Molinuevo, et al zheimer son el sexo, la edad o el número total de pastillas que los pacientes deben tomar [25]. Respecto a las causas de incumplimiento terapéutico, y como era previsible en una población con DTA, el olvido fue el motivo más frecuentemente comunicado por los pacientes a lo largo del estudio. Aunque en la visita basal el olvido no se relacionó con ninguna de las variables clínicas estudiadas, en las otras dos visitas del estudio los pacientes que tomaban cápsulas o comprimidos presentaron una mayor probabilidad de atribuir el olvido a la falta de adhesión al tratamiento. Estos resultados indican que, en la línea de lo que se ha discutido anteriormente, el cambio de formulación podría ser una estrategia eficaz en pacientes con baja adhesión al tratamiento. Por otro lado, la sobrecarga del cuidador fue la segunda causa más común de incumplimiento terapéutico a lo largo del estudio. Esto probablemente se debe a que en muchos casos la persona responsable de administrar la medicación es un familiar. En relación con esto, se ha demostrado que la sobrecarga del cuidador en los ancianos no institucionalizados con polimedicación es uno de los factores que más afectan a la falta de adhesión al tratamiento [26]. En nuestro estudio, los pacientes con mejores puntuaciones en el MMSE es decir, quienes presentaban menos deterioro cognitivo fueron más propensos a atribuir el incumplimiento terapéutico a la sobrecarga del cuidador en la visita basal. Posteriormente, fueron los pacientes que tomaban cápsulas, comprimidos o solución quienes tendieron a atribuir la falta de cumplimiento a la sobrecarga del cuidador. Con relación a este último punto, la simplificación de las pautas de dosificación no sólo contribuye a la mejora del cumplimiento del paciente, sino que, en los casos en que el cuidador es responsable de administrar la medicación, reduce la carga de éste [21]. Así, el uso de parches en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer ha demostrado ser efectivo para disminuir la carga percibida por los cuidadores de estos pacientes [27]. En conclusión, la modificación del tratamiento para la enfermedad de Alzheimer es la estrategia más efectiva para reducir el incumplimiento terapéutico en pacientes con DTA. Nuestros resultados apuntan a que la terapia transdérmica podría ser una buena opción terapéutica en pacientes incumplidores. Bibliografía 1. Rathmann KL, Conner CS. Alzheimer s disease: clinical features, pathogenesis, and treatment. Ann Pharmacother 2007; 41: De Pedro-Cuesta J, Virués-Ortega J, Vega S, Seijo-Martínez M, Saz P, Rodríguez F. Prevalence of dementia and major dementia subtypes in Spanish populations: a reanalysis of dementia prevalence surveys, BMC Neurol 2009; 9: Fundación Alzheimer España. Cuál es la frecuencia de la enfermedad? URL: index.php?option=com_content&task=view&id=717&itemi d=122. [ ]. 4. 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