adenomas serrados: Aspectos clínicos

Transcripción

1 Síndrome de poliposis hiperplásica y adenomas serrados: Aspectos clínicos Francesc Balaguer Clínica d Alt Risc de Càncer Colorectal l Hospital Clínic de Barcelona

2 Aspectos clínicos 1) Que son los pólipos serrados? 2) Que es la vía serrada de carcinogénesis? 3) Qué implicaciones i clínicas tiene el diagnóstico de pólipos serrados? - Síndrome de poliposis hiperplásica (poliposis serrada) - Pólipos serrados esporádicos

3 Pólipos serrados Tradicionalmente el pólipo hiperplásico = no potencial maligno. Espectro serrado = grupo heterogéneo de lesiones con una característica Espectro serrado = grupo heterogéneo de lesiones con una característica histológica común con potencial de malignización a través de la llamada vía serrada (10-20% de todos los CCR).

4 Tipo de pólipos serrados Se dispone de una clasificación de consenso. Todavía un debate sobre los criterios morfológicos para clasificar los pólipos serrados: variabilidad interobservador. Difícil interpretación de la literatura Clasificación de los pólipos serrados Pólipo hiperplásico (MV, celúlas caliciformes) Adenoma serrado sesil (SSA) Adenoma serrado tradicional (TSA) Póliposerradomixto(PM) Torlakovic and Snover Am J Surg Pahol 2003 Farris AB. Am J Surg Pathol 2008 Sandmeier et al. Virchows Arch 2007

5 Características ti clínicas de los pólipos serrados Pólipo hiperplásico El más frecuente (80-90%) Habitualmente sesil, blanquecino y <5 mm Microvesicular o rico en células caliciformes. Dudosa importancia clínica. Adenoma serrado sesil (1996) 15-20% de los pólipos serrados. Frecuencia en series de pólipos: 1.7-9% Frecuencia en series de FCS de cribado: 7.9% (>1 proximal ND-SP) Proximales; >10mm; planos o sesiles; blanquecino; cubierto moco; mujeres edad avanzada. SSA CCR Torlakovic Am J Surg Pathol 1996 Lash et al. J Clin Pathol 2010 Carr et al. J Clin Pathol 2009; Spring et al. Gastroenterology 2006 Schreiner et al. Gastroenterology 2010

6 Características ti clínicas de los pólipos serrados Adenoma sesil tradicional 1-6% de los pólipos serrados. Prevalencia en series de pólipos: 1-2% Pedunculados; colon izdo Pólipos serrados mixtos Combinación de características de pólipo convencional (tubular, velloso, T-V), diferentes grados de displasia, con características serradas. Longacre i Fenoglio-Preiser et al. The Am J of Surg Pathol 1990

7 Vía serrada de carcinogénesis: i vía serrada sesil CAMBIOS MORFOLÓGICOS Mucosa normal CFA MVHP CAMBIOS MOLECULARES Mutación BRAF Inhibición de apoptosis Metilación de p16, IGFBP7, otros? Progresión neoplásica a través de CIMP H SSA SSA HGD Metilación de MLH1 Metilación de otros targets (MCC/APC) y/o otros eventos (p53, 18qLOH) Tumores proximales BRAF mutado CIMP-H MSI H/MSS Pérdida de MLH1 CRC Tumor MSI H Tumor MSS MSI-H/MSS Goel and Balaguer. Curr CRC Rep 2011

8 Vía serrada alternativa ti CAMBIOS MORFOLÓGICOS Mucosa normal ACF HP CAMBIOS MOLECULARES KRAS mutation Inhibition of apoptosis Metilación de p16, IGFBP7, otros? Progresión neoplásica a través de CIMP L TSA/MP? TSA HGD? CRC Metilación de MGMT Tumor MSI L Metilación of otros targets (MCC/APC) y/o otros events (p53, 18qLOH) Tumor MSS Tumores distales KRAS mutado CIMP L MSS/MSI L Goel and Balaguer. Curr CRC Rep 2011

9 Síndrome de poliposis hiperplásica (SPH) o poliposis i serrada Definición Genética Riesgo de CCR en el SPH Manejo clínico Resección de pólipos Vigilancia Consejo genético (cribado en familiares)

10 Síndrome de poliposis hiperplásica (SPH) o poliposis serrada Presencia de múltiples y/o grandes pólipos serrados en el colon. Prevalencia. 1:3000 sigmoidoscopias id i de cribado (40673) Definición de trabajo (OMS 2010): >5 pólipos serrados proximales (al menos 2 >10mm). >20 pólipos serrados de cualquier tamaño en todo el colon Cualquier número de pólipos proximales al colon sigmoides id en un individuo con un FPG con SPH. Definición útil para standarizar diagnóstico SPH es una entidad clínica heterogénea (OMS 2010): Tipo 1: múltiples SSA de gran tamaño y proximales Tipo 2: múltiples PHs en todo el colon Lockett and Atkin. Gut 2001

11 Base genética Desconocida Se han descrito patrones de herencia autosómica dominante y autosómica recesiva. Familiares de primer grado: aumento de riesgo de CCR (RR 5.4) y SPH (RR 39). Mutaciones bialélicas en MUTYH pueden presentar un fenotipo de SPH, habitualmente asociado a una poliposis adenomatosa (<1%). Boparai et al. Gut 2010 Boparai et al. Gastroenterology 2008 Castells A. Gastroenterology 2008 Buchanan and Young. Gastroenterology 2009

12 Riesgo de CCR en el SPH Riesgo aumentado de CCR (20-50%) Boparai et al. Gut pacientes con SPH en seguimiento endoscópico (multicéntrico) (35%) pacientes desarrollaron CCR (22 en la endoscopia inicial) Riesgo acumulado de CCR durante el seguimiento: 7% a 5 años Pac Edad Loc Tamaño CCR (mm) Intervalo última FCS Tramo explorado en última FCS Resección completa de los pólipos 1 49M Asc 16 (T3N0M0) 7.7 Sí No (múltiples pólipos no resecados) 2 67F Asc 95 (T3N0M0) 44.2 No No (múltiples pólipos p no resecados) 3 58M Recto 4 (TisN0M0) 11.6 Sí Sí 4 48M Trans 10 (T1N0M0) 4.3 Sí No (múltiples pólipos no resecados) 5 48F Desc? (TisN0M0) 10.1 Sí No (múltiples pólipos no resecados) La actitud de observar pólipos de pequeño tamaño (<5 mm) en el contexto de un SPH podría no ser segura. Boparai et al. Gut 2010

13 SPH: carcinogénesis i acelerada? Falta de estudios prospectivos. Evidencia contradictoria. Desconocemos la historia natural de estas lesiones. Estudios recientes sugieren que los CCR de intervalo, en relación con los de no intervalo, son 2-3 veces más frecuentemente MSI o CIMP: CIMP 57% vs 33% (p=0.04) MSI 29% vs 11% (p=0.004) 004) Localización proximal 63% vs 39% (p=0.002) Esto puede indicar: Los pólipos pos serrados (SSA) progresan de forma más rápida. No identificación de SSA en colonoscopia (más frecuente en colon derecho). Sawhney et al. Gastroenterology 2006 Arain MA et al. Am J Gastroenterol 2010 Bressler et al. Gastroenterology 2004

14 SPH: carcinogénesis i acelerada? Evidencia contradictoria en relación a la velocidad de progresión: La proporción de pólipos serrados en relación con CCR serrados es mucho mayor que la proporción de adenomas con CCR convencional En pacientes con PHs y SSA el riesgo de desarrollar CCR es similar a los pacientes con adenomas Estudio transversal en > pacientes con pólipos, edad de pacientes con SSA 61 años, SSA-displasia alto grado 72 años, SSA-CCR 76 años: intervalo años Casos reportados de progresión rápida de SSA a CCR. Higuchi et al. Histopathology 2005 Lazarus et al. Am J Clin Pathol 2005 Lash et al. J Clinc Pathol 2010 Oono et al. Dig Dis Sci 2009

15 Vía serrada de carcinogénesis: i vía serrada sesil CAMBIOS MORFOLÓGICOS Mucosa normal CFA MVHP CAMBIOS MOLECULARES Mutación BRAF Inhibición de apoptosis Metilación de p16, IGFBP7, otros? Progresión neoplásica a través de CIMP H SSA SSA HGD Metilación de MLH1 Tumores proximales BRAF mutado CIMP H CRC Tumor MSI H MSI H/MSS Pérdida de MLH1 Goel and Balaguer. Curr CRC Rep 2011

16 Falta de estudios prospectivos Manejo clínico del SPH Se ha sugerido realizar un manejo similar a la PAF atenuada: Presentación en forma de CCR: colectomía con anastomosis ileorectal l Presentación en forma de múltiples pólipos: Controlable endoscópicamente : colonoscopia anual No controlable endoscópicamente : colectomía con anastomosis ileorectal Consideraciones: Necesidad de evaluación en centro especializado (CAR-CCR). CCR). Endoscopista experimentado: La detección y resección de PHs y SSAs, especialmente en el colon derecho es difícil. El uso de cromoendoscopia y NBI, aunque no específicamente analizado en este contexto, puede ser de utilidad. Es importante la resección de TODOS los pólipos, lo que puede ser complejo y largo, requiriendo resección mucosa endoscópica en muchas ocaciones. Familiares de primer grado: colonoscopia desde los años (o 5 años antes del dx del familiar afecto más joven) y cada 5-10 años. Kiesslich R et al. Endoscopy 2001 Kaltenbach et al. Gut 2008

17 Pólipos serrados esporádicos Riesgo de CCR en pacientes con pólipos serrados Manejo clínico Resección de pólipos Vigilancia. Necesidad de actualizar las guías actuales.

18 Riesgo de CCR en los pólipos serrados Hiraoka et al. Gastroenterology >10,000 pacientes con primera colonoscopia Prevalencia de pólipos serrados >1 cm (LSP): 1,4% (140) La presencia de LSP se asocia de forma independiente a: Neoplasia avanzada sincrónica* (OR 4,01; IC95% 2,8-5,6) CRC sincrónico i (OR 3,34; 34 IC95% 2,16-5,03), 503) predominantemente t proximal l(or 4,79; IC95% 2,54-8,42) Schreiner et al. Gastroenterology colonoscopias de cribado Prevalencia de pólipos serrados > 1cm: 1.4% (48) Prevalencia de pólipos serrados proximales: 7,9% (248) La presencia de pólipos serrados >1 cm o proximales se asocian a neoplasia avanzada sincrónica (OR 3,37 y OR 1,9, respectivamente). La presencia de pólipos serrados proximales sin adenomas, presentan con más frecuencia adenomas en el seguimiento (OR, 3,14; IC95% 1,6-6,2). Pacientes con neoplasia avanzada + pólipos serrados proximales se asocian a más frecuencia de neoplasia avanzada en el seguimiento (OR, 2,17; IC95% 1-4,5)

19 Riesgo de CCR en los pólipos serrados Limitaciones de estos estudios: clasificación imprecisa de los pólipos serrados. Hiraoka et al: pólipo serrado incluye combinación de PH, TSA, SSA Schreiner et al: pólipo serrado incluye PH y SSA, pero no TSA La distinción del riesgo entre PH y SSA sigue siendo una incógnita. Qué sabemos en 2011 sobre el riesgo de CCR de los pólipos serrados? 1) Los pólipos serrados >1 cm o proximales son un marcador de riesgo alto de adenomas avanzados y CCR sincrónicos, y probablemente metacrónicos. 2) El riesgo de CCR en estos casos parece ser como mínimo igual que los pacientes con adenomas de bajo riesgo.

20 Vigilancia il i de los adenomas colorectales l Bajo riesgo (1-2 adenomas tubulares de menos de 1 cm con DBG): Colonoscopia cada 5-10 años Intervalo establecido en función de datos clínicos (FCS previas, historia familiar, preferencia del paciente) Alto riesgo (> 3 adenomas, o algún adenoma >1 cm, o con componente velloso/dag): Colonoscopia cada 3 años Si siguientes FCS son normales o bajo riesgo, FCS / 5 años. Pólipos serrados??? Winawer et al. Gastroenterology 2006

21 Manejo clínico PHs en recto-sigma: resección no formalmente indicada d Pólipos serrados proximales al recto-sigma: RESECCIÓN COMPLETA Resección en fragmentos (habitual!): COMPROBAR RESECCIÓN Lesión no resecable endoscópicamente: CONSIDERAR RESECCIÓN QUIRÚRGICA Considerar localización (colon derecho), presencia de displasia Vigilancia endoscópica: Pólipo serrado con displasia: 3 años Pólipo serrado proximal a ángulo esplénico: 3 años Pólipo serrado >1cm: 3 años Pólipo serrado <1 cm distal al ángulo esplénico: 10 años Considerar el uso de cromoendoscopia/nbi en estos pacientes. Terdiman and Mcquaid. Gastroenterology 2010

22 Conclusiones Cambio en el paradigma adenoma-carcinoma Los pólipos p serrados son un grupo morfológica y genéticamente heterogéneo. La evidencia actual indica un potencial maligno asociado a estas lesiones, especialmente los SSA. El potencial neoplásico sigue la vía serrada de carcinogénesis: Aumento de riesgo en el SPH Estrecha asociación con CIMP/BRAF/MSI Aumento de riesgo de CCR en pacientes con pólipos p serrados El mayor reconocimiento de estas lesiones, tanto desde endoscopia como en Anatomía Patológica, favorecerá la mejora caracterización de estas lesiones y el desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

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