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1 ISEAT: Intervenciones Socio Económicas Ante-TBC Intervenciones comunitarias que pueden fortalecer el control de la TBC y TBC-MDR: experiencia de un proyecto en el Perú Equipo de investigación Innovación Para Salud y Desarrollo, un esfuerzo colaborativo de: Peru: Universidad Peruana Cayetano Heredia, ONG A.B PRISMA, NAMRU-6 UK: Imperial College London, London School of Hygiene & Tropical Medicine USA: Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Tulane University Representado por un equipo de investigación multidisciplinario en el Perú: Contacto:

2 ISEAT: Intervenciones Socio-Econ Económicos Ante-TBC TBC línea basal Laboratorio y medicinas insuficientes para controlar la TBC dado que: POBREZA: la mayoría vive a <$1.5/día HAMBRUNA: 26% de los contactos se acuestan con hambre. RETRASOS: duración de la tos previo a diagnostico de TBC es ~3 meses ACCESO: menos de 1:3 de los niños completan la quimioprofilaxis gratis. ESTIGMA: contactos no utilizan las pruebas gratuitas contra la TBC Hazard ratio of secondary TB +95%CI Very poor P=0.05 P=0.2 Poor Less poor P=0.03 P<0.001 Under weight Normal weight Over weight Past TB P=0.005 P=0.4 P=0.07 No Crowded Not Male index case Zevallos K, Boccia D, Montoya R, Alva J, Valencia T, Rivero M, Gilman RH, Evans, CA. Poverty and poor nutrition are the strongest risk factors for TB disease following exposure. International J TB & Lung Disease 2010:14(11);S Female

3 Pobreza y TBC 100% Costs of receiving free TB & MDRTB care: %of median income 75% 50% * * * * 25% 0% Indirect Direct Total Indirect Direct Total Pre-diagnosis During treatment 876 pacientes con TBC; cuestionarios que evaluaron costos semanales. Los Ingresos medios fueron $0.91 por persona/día. Los costos asociados con atención gratuita fueron 30-80% del ingreso. Los costos por TB-MDR fueron significativamente más altos (*P<0.001) A Gavino, R Montoya, J Alva, J Franco, B Valiente, M Rivero, C Acosta, C Evans. The true costs for patients to receive free TB and MDR-TB care. IJTLD 2010:14(11);S78.

4 100% P<0.001 P=0.01 TB y depresión % of TB patients (+95%CI) 80% 60% 40% 20% Depresión es común en personas afectadas por la TBC y los pacientes con depresión tienen 1.8 más probabilidad de no completar sus terapias 0% Poorest Poorer Risk factor for depression Poor Poorest Poorer Poor Depression Suicidal thoughts Odds Ratio P-value TB (cases versus controls) 2.1 <0.001 Poverty (<median income) Female sex 1.7 <0.001 Incomplete schooling 1.6 <0.001 Drug use (not alcohol) 1.9 <0.001 Domestic Violence Hazard of Abandoning Treatment depressed not depressed Treatment Month (1) D Karlin, F Fernandez, K Zevallos, C Loiselle, R Montoya, N Allen, D Boccia, C Evans. Depression is common in TB patients & predicts treatment abandonment. IJTLD 2011:15(11);S70 (2) Allen, F Fernandez, C Loiselle, C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, C Evans Depression & suicidal tendencies in TB patients. IJTLD 2010:14;S312

5 TB y Aislamiento Aislamiento (bajo capital social) es un factor de riesgo para abandonar tratimiento y mortalidad M Maritz, A Bayer, K Zevallos, CD Acosta, R Montoya, M Rivero, CM Ford, CA Evans. TB treatment adherence &mortality are predicted by low social capital. IJTLD 2011:15;S304-5

6 Estigma asociada con la TBC Pacientes estigmatizados tienen 5 veces la probabilidad de no completar sus terapias!" # $!" # %!" # &!" # '!" # (!" # )!" # B+1. # *+1 1 =, 52C# D+9E# *+,./01.,2# 34+56/,.# / 21., 2# :2;.9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; /, >. #5, # :2;.9# # *+,./01.,2# 34+56/,.# / 21., 2# :2;.9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; /, >. #5, # :2;.9# *+,./01.,2# 34+56/,.# / 21., 2# :2;.9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; /, >. #5, # :2;.9# C Acosta, D Boccia, R Montoya, D Onifade, C Ford, J Franco, J Alva, C Evans. TB stigmatization is associated with disease concealment and poor treatment adherence. IJTLD 2010: 14 (11); S248

7 ISEAT: Intervenciones Socio-Econ Económicos Ante-TBC TBC línea basal La TBC no es solo una enfermadad infecciosa, también es una enfermadad social % (+95% CI) Pacientes TB (n>600) Contactos de la casa (n=~200) Comunidad (n>400) Ingresos <$1US /persona/día Puntuación pobreza extrema Depresión Aislamiento (bajo capital social) Ha sufrido estigma por TB C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, W Ynga, J Franco, F Oliver, M Sabaduche, N Becerra, M Tovar, E Ramos, A Tapley, N Allen, D Onifade, C Acosta, M Maritz, S Schumacher, C Evans. The Innovative socioeconomic interventions against TB (ISIAT) project an operational assessment. IJTLD 2011: 15(5); S50-57

8 LA POBREZA ES EL FACTOR MAS IMPORTANTE PARA CONTRAER LA TBC Mortalidad anual de TBC / 100,000 personas Objetivos: Evaluar las intervenciones socioeconómicas para: * Reducir la Pobreza y * Mejorar el acceso de salud Fortalecer DOTS para el control de la TBC D Boccia, J Hargreaves, K Lonnroth, E Jaramillo, J Weiss, M Uplekar, J Porter, C Evans. Cash transfer &microfinance for TB control. IJTLD 2011:15(5);S64-9

9 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas (ISIAT) anti TBC Intervención MICROCREDITOS & MICROEMPRESAS & CAPACITACION actividades DERECHOS & ABOGACIA & EVALUACION actividades Población: Familias afectadas con TBC, viviendo con el empobrecimiento de la TBC y en riesgo de recurrencia y transmisión. Lugar: AAHH en Lima Norte/Callao. Reducción de la Pobreza Mejora del tratamiento Reducción de TB C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, W Ynga, J Franco, F Oliver, M Sabaduche, N Becerra, M Tovar, E Ramos, A Tapley, N Allen, D Onifade, C Acosta, M Maritz, S Schumacher, C Evans. The Innovative socioeconomic interventions against TB (ISIAT) project an operational assessment. IJTLD 2011: 15(5); S50-57

10 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT): actividades Visitas domiciliarias, en base a un trabajo individual con el paciente y sus contactos Reuniones comunitarias en base a talleres con participación de pacientes y contactos

11 Dimensión Social Promoción de salud y mobilización comunitaria para advocacia, derechos en salúd y género Proporcionar soporte psicológico a los pacientes y contactos afectados por la TBC Dimensión Económica Promover el desarrollo socioeconómico para disminuir la pobreza Desarrollar y fortalecer las capacidades de los pacientes con TB y su familia, a través del acceso a carreras ocupacionales para iniciar o continuar emprendimientos o generar su autoempleo, ofreciendo programas de microcréditos y mejoras en sus negocios

12 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Diseño Implementación en 8 comunidades por 5 años. Expansión continua a nuevas comunidades. Este diseño facilitará la evaluación del impacto en el control de la TBC. 5. CS 3 de Febrero 36 cases/y 14. CS Bahía Blanca 16 cases/y 8. CS Cedros 10 cases/y 2. CS Pachacútec 26 cases/y 3. CS Defensores 19 cases/y 1. CS Hijos de Grau cases/y 4. CS Angamos 37 cases/y 13. CS Ventanilla Baja 11 cases/y 9. CS Márquez 42 cases/y 12. CS Luis Felipe 36 cases/y 11. CS Villa los Reyes 54 cases/y 6. CS Sta Rosa Pachac. 24cases/y 16. CS Mi Peru. 80cases/y 15. CS Ventanilla Alta 27 cases/y 10. CB Ventanilla 76 cases/y 7. CS Ventanilla Este 15 cases/y C Rocha, R Montoya, K Zevallos, W Ynga, J Franco, F Fernandez, M Sabaduche, N Becerra, A Tapley, N Allen, D Onifade, M Tovar, T Valencia, C Evans. Impact of socio-economic interventions on access to TB care. CDC late-breaker proceedings IUATLD 2010;2.

13 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Marco Conceptual Dimensión Social Dimensión Económica Actividades *Visitas Domiciliarias Talleres Comunitarios Transferencia alimentaria condicional & * Apoyo Sicológico * Microcréditos & Microempresas (a) (b) (c) (d) (e) *Entrenamie ntovocaciona l Resultados * Mobilización Comunitaria para derechos en salúd y género Reclutamiento & participación * Pago de créditos, actividades productivas & ingresos Apoyo comunitario para incrementar el acceso a la atención para TBC Reducción de la pobreza para reducir el riesgo de contraer TBC Comportamiento para búsqueda de atención (1) *diagnóstico oportuno (2) * Tratamiento completo (3) Cura Sostenida a través de pruebas MDRTB & (4) HIV *Prevención de la Infección (5) Mejora de las condiciones ambientales Reducción de la susceptibilidad a la TBC D Boccia, J Hargreaves, K Lonnroth, E Jaramillo, J Weiss, M Uplekar, J Porter, C Evans. Cash transfer &microfinance for TB control. IJTLD 2011:15(5);S64-9

14 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Marco Conceptual Dimensión Social Dimensión Económica Actividades *Visitas Domiciliarias Talleres Comunitarios Transferencia alimentaria condicional & * Apoyo Sicológico * Microcréditos & Microempresas (a) (b) (c) (d) (e) *Entrenamie ntovocaciona l Resultados * Mobilización Comunitaria para derechos en salúd y género Reclutamiento & participación * Pago de créditos, actividades productivas & ingresos resultados a lo largo de la vía causal TBC Apoyo comunitario para incrementar el acceso a la atención para TBC Comportamiento para búsqueda de atención (1) *diagnóstico oportuno (2) * Tratamiento completo (3) Cura Sostenida a través de pruebas MDRTB & (4) HIV Reducción de la pobreza para reducir el riesgo de contraer TBC *Prevención de la Infección (5) Mejora de las condiciones ambientales Reducción de la susceptibilidad a la TBC D Boccia, J Hargreaves, K Lonnroth, E Jaramillo, J Weiss, M Uplekar, J Porter, C Evans. Cash transfer &microfinance for TB control. IJTLD 2011:15(5);S64-9

15 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Marco Conceptual Dimensión Social Dimensión Económica Actividades *Visitas Domiciliarias Talleres Comunitarios Transferencia alimentaria condicional & * Apoyo Sicológico * Microcréditos & Microempresas (a) (b) (c) (d) (e) *Entrenamie ntovocaciona l Resultados * Movilización Comunitaria para derechos en salud y género Reclutamiento & participación * Pago de créditos, actividades productivas & ingresos resultados a lo largo de la vía causal TBC Apoyo comunitario para incrementar el acceso a la atención para TBC Comportamiento para búsqueda de atención (1) *diagnóstico oportuno (2) * Tratamiento completo (3) Cura Sostenida a través de pruebas MDRTB & (4) HIV Reducción de la pobreza para reducir el riesgo de contraer TBC *Prevención de la Infección (5) Mejora de las condiciones ambientales Reducción de la susceptibilidad a la TBC D Boccia, J Hargreaves, K Lonnroth, E Jaramillo, J Weiss, M Uplekar, J Porter, C Evans. Cash transfer &microfinance for TB control. IJTLD 2011:15(5);S64-9

16 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Marco Conceptual Dimensión Económica Actividades *Visitas Domiciliarias *Talleres Comunitarios Transferencia alimentaria condicional & * Apoyo Sicológico * Microcréditos & Microempresas (a) (b) (c) (d) (e) *Entrenamie ntovocaciona l Resultados * Mobilización Comunitaria para derechos en salúd y género Reclutamiento & participación * Pago de créditos, actividades productivas & ingresos resultados a lo largo de la vía causal TBC Apoyo comunitario para incrementar el acceso a la atención para TBC Comportamiento para búsqueda de atención (1) *diagnóstico oportuno (2) * Tratamiento completo (3) Cura Sostenida a través de pruebas MDRTB & (4) HIV Reducción de la pobreza para reducir el riesgo de contraer TBC *Prevención de la Infección (5) Mejora de las condiciones ambientales Reducción de la susceptibilidad a la TBC D Boccia, J Hargreaves, K Lonnroth, E Jaramillo, J Weiss, M Uplekar, J Porter, C Evans. Cash transfer &microfinance for TB control. IJTLD 2011:15(5);S64-9

17 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Marco Conceptual Dimensión Social Dimensión Económica Actividades *Visitas Domiciliarias *Talleres Comunitarios Transferencia alimentaria condicional & * Apoyo Sicológico * Microcréditos & Microempresas (a) (b) (c) (d) (e) *Entrenamie ntovocaciona l Resultados * Mobilización Comunitaria para derechos en salúd y género Reclutamiento & participación * Pago de créditos, actividades productivas & ingresos resultados a lo largo de la vía causal TBC Apoyo comunitario para incrementar el acceso a la atención para TBC Comportamiento para búsqueda de atención (1) *diagnóstico oportuno (2) * Tratamiento completo (3) Cura Sostenida a través de pruebas MDRTB & (4) HIV Reducción de la pobreza para reducir el riesgo de contraer TBC *Prevención de la Infección (5) Mejora de las condiciones ambientales Reducción de la susceptibilidad a la TBC D Boccia, J Hargreaves, K Lonnroth, E Jaramillo, J Weiss, M Uplekar, J Porter, C Evans. Cash transfer &microfinance for TB control. IJTLD 2011:15(5);S64-9

18 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Marco Conceptual Dimensión Social Dimensión Económica Actividades resultados a lo largo de la vía causal TBC Resultados *Visitas Domiciliarias *Talleres Comunitarios Transferencia alimentaria condicional & * Apoyo Sicológico *Microcréditos & Microempresas (a) (b) (c) (d) (e) * Mobilización Comunitaria para derechos en salúd y género Apoyo comunitario para incrementar el acceso a la atención para TBC Comportamiento para búsqueda de atención (1) *diagnóstico oportuno (2) * Tratamiento completo (3) Reclutamiento & participación Cura Sostenida a través de pruebas MDRTB & (4) HIV Reducción de la pobreza para reducir el riesgo de contraer TBC *Prevención de la Infección (5) Entrenamient o Vocacional * Pago de créditos, actividades productivas & ingresos Mejora de las condiciones ambientales Reducción de la susceptibilidad a la TBC D Boccia, J Hargreaves, K Lonnroth, E Jaramillo, J Weiss, M Uplekar, J Porter, C Evans. Cash transfer &microfinance for TB control. IJTLD 2011:15(5);S64-9

19 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Resultados 1 Números en las barras representados en porcentajes. Población enrolada en la intervención en 8 de 16 AAHH : 2,050 participantes (pacientes y sus contactos), de ellos 329 bajo tratamiento TBC C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, W Ynga, J Franco, F Oliver, M Sabaduche, N Becerra, M Tovar, E Ramos, A Tapley, N Allen, D Onifade, C Acosta, M Maritz, S Schumacher, C Evans. The Innovative socioeconomic interventions against TB (ISIAT) project an operational assessment. IJTLD 2011: 15(5); S50-57

20 ISEAT: ImpactosI

21 ISEAT: Intervenciones Socio-Econ Económicos Ante-TBC - impactos % de participantes (+95% intervalo de confianza) * ** ** ** ** ** ** Tratamiento exitoso Registro en seguro de salud Screening de los contactos ( 18y) Iniciaron la quimioprofilaxis (<18y) Terminaron la quimioprofilaxis (<18y) Diagnostico oportuno de MDR Identificación de VIH Pre-intervencion (baseline) Después de las intervenciones socioeconomicas Limitación: antes vs después; en proceso el seguimiento de la intervención vs. las comunidades no intervenidas C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, W Ynga, J Franco, F Oliver, M Sabaduche, N Becerra, M Tovar, E Ramos, A Tapley, N Allen, D Onifade, C Acosta, M Maritz, S Schumacher, C Evans. The Innovative socioeconomic interventions against TB (ISIAT) project an operational assessment. IJTLD 2011: 15(5); S50-57

22 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas (ISIAT) anti TBC Resultados La búsqueda pasiva de casos estandarizada del programa diagnosticó menos mujeres (40%) que hombres. P< P=0.003 P=0.4 Nuestro screening activo de contactos domiciliarios diagnosticó un poco más frecuentemente casos de TBC (51%) en mujeres que hombres. La búsqueda de casos pasiva produce un subregistro de casos en mujeres; búsqueda activa de casos supera esta desigualdad. D Onifade, R Montoya, R Gilman, J Alva, N Becerra, A Gavino, M Rivero, C Evans. Active case finding overcomes gender barriers to TB diagnosis. IJTLD 2009: 13(12); S150.

23 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas (ISIAT) anti TBC Resultados Intervenciones Socio-económicas incrementa la equidad de la atención en TBC MM Iberico, M Maritz, K Zevallos, R Montoya, C Rocha, A Curatola, D Boccia, CA Evans. Innovative partnerships for equitable access to TB care in Peru IJTLD 2011:15;S4

24 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT) Conclusiones Representado por un equipo de investigación multidisciplinario en el Perú: Contacto: El microcrédito y la microempresa fueron incentivos para altas tasas de participación, la movilización comunitaria y la promoción de la salud. Estas Intervenciones Socioeconómicas integradas estuvieron asociadas con un incremento marcado en el acceso y finalización de las intervenciones para el control de la TBC y TB-MDR. La atención biomédica podría controlar mejor la TBC si se fortalece con intervenciones socioeconómicas. Financiado por FIND, DFID-CSCF, Bill & Melinda Gates Foundation, WHO, The Wellcome Trust, The Sir Halley Stewart Trust, NIH e IFHAD: Innovation For Health And Development

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