Alteraciones neurocognitivas asociadas al virus de la inmunodeficiencia humana en pacientes marginales con trastornos por consumo de sustancias

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1 artículo de revisión Alteraciones neurocognitivas asociadas al virus de la inmunodeficiencia humana en pacientes marginales con trastornos por consumo de sustancias Esperanza Vergara Moragues 1,2, Amalia García Torres 2,3, Macarena García-Valdecasas Colell 4 y Antonio Vergara de Campos 2,5 1 Neuropsicóloga. Unidad de Estudios y Análisis. Fundación para la Atención a las Drogodependencias e Incorporación Social. Sevilla. 2 Programa de Neuropsicología. Casa-Hogar GERASA para enfermos de sida. Chiclana de la Frontera. Cádiz. 3 Neuropsicóloga. Asociación Andaluza para la Rehabilitación e Integración del Daño Cerebral Adquirido y Congénito. Sevilla. 4 Neuropsicóloga. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 5 Doctor en Medicina. Director de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Resumen En la actualidad, gracias a los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) está controlada. Sin embargo, su adherencia en poblaciones con características de exclusión social y con trastornos por consumo de sustancias (TCS) es muy deficiente, lo que facilita la entrada del virus en el sistema nervioso central (SNC). Como consecuencia, resulta más probable la aparición de complicaciones neurobiológicas asociadas al VIH, las cuales suelen provocar una alteración de las funciones cognitivas en dichos pacientes. Las complicaciones neurológicas asociadas a esta infección están relacionadas con un deterioro en la funcionalidad del paciente y una posible evolución de la enfermedad. En este trabajo se van a revisar las principales alteraciones cognitivas relacionadas tanto con el consumo de sustancias como con el propio VIH. Por todo, se considera fundamental para el manejo de pacientes en situación de exclusión social, TCS y VIH conocer los principales trastornos cognitivos relacionados con estos factores y su posible abordaje neuropsicológico. (Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:37-43) Abstract Nowadays thanks to the highly active antiretroviral treatment (HAART) replication of human immunodeficiency virus (HIV) is under control. Nevertheless, the treatment adherence in populations with characteristics of social isolation and substance use disorder (SUD) is very deficient, facilitating the entrance of the virus into the central nervous system (CNS). Consequently, they develop neurobiological complications associated with HIV and therefore a more probable impairment in their cognitive functions. The neurological complications associated with this infection are related to reduce patient functionality and possible disease progression. This paper will review major cognitive impairment related to SUD and the HIV itself. For all these reasons, it is essential for managing patients with HIV, SUD and social exclusion to learn further about key cognitive disorders related to these factors with a neuropsychological approach focused in the possibility of cognitive rehabilitation. (Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:37-43) Keywords: HIV, cognition disorders, substance use disorder, social isolation. Palabras clave: VIH, alteraciones cognitivas, trastornos por consumo de sustancias, exclusión Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:

2 Introducción En nuestro país, el período inicial de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se produjo durante la década de 1980 y afectó predominantemente a personas adictas a drogas por vía parenteral (ADVP). En esta población, la adherencia a los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) es con frecuencia muy deficiente 1. Este hecho ha justificado que, en estos pacientes, los logros que se han conseguido sobre el control de la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) mediante los TARGA no se hayan producido de manera tan eficiente. De este modo, la enfermedad ha seguido su curso natural desde la infección inicial por el VIH hasta el condicionamiento de una inmunodeficiencia celular severa. Como consecuencia de ello, aparecen infecciones y tumores oportunistas que suponen la constitución del sida. Tanto la acción patógena del propio VIH como la aparición de enfermedades oportunistas sobre el sistema nervioso central (SNC) producen alteraciones neurocognitivas de mayor o menor medida en relación con la fase de evolución de la enfermedad y el tipo de infección o tumor oportunista padecidos 2. Asimismo, los factores potenciales de daño neurocognitivo en el contexto de estas personas son diversos y multifactoriales. Entre los más importantes destacamos el efecto de las sustancias psicoactivas sobre el SNC, las alteraciones mentales condicionadas por el abuso de drogas, las consecuencias de llevar una forma de vida marginal (que supone principalmente unas condiciones higiénico-sanitario-nutricionales nefastas) y la propia acción patógena del VIH, así como de los agentes productores de enfermedades oportunistas. Recibido para su publicación: 23 de marzo de Aceptado para su publicación: 14 de mayo de Correspondencia: E.Vergara Moragues. La marginación social y el consumo de sustancias como cofactores en las alteraciones detectadas en el VIH El consumo de sustancias psicoactivas puede provocar numerosos tipos de alteraciones, tanto conductuales como cognitivas. El DSM-IV-TR considera que el consumo de drogas puede provocar, por un lado, los denominados TCS (abuso y dependencia) y, por otro, los trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos psicóticos inducidos por sustancias, entre otros) 3. Entre los consumidores de heroína y otros opiáceos, los déficits cognitivos más observados son las alteraciones de los procesos ejecutivos (flexibilidad de planificación-inhibición de respuesta y toma de decisiones), visuoespaciales, la velocidad de procesamiento, atención, memoria operativa y respuesta emocional. Los consumidores de estimulantes suelen presentar alteraciones cognitivas más severas debido, entre otros factores, al consumo crónico de dichas sustancias. Se ha intentado discernir un perfil de los consumidores de cocaína caracterizado por la existencia de un amplio abanico de déficits en la esfera cognitiva que van desde alteraciones en los procesos atencionales, memoria, habilidades psicomotoras o práxicas hasta alteraciones en las funciones ejecutivas complejas. Asimismo, hoy en día se sabe que el cannabis produce alteraciones cognitivas severas a corto plazo, que incluyen la afectación de la velocidad de procesamiento de la información, procesos atencionales, percepción temporoespacial, procesos mnésicos y control ejecutivo. De la misma manera, los deterioros neuropsicológicos asociados al alcohol se han estudiado a lo largo de los últimos años y se ha sugerido que el consumo crónico de esta sustancia provoca alteraciones en los procesos de toma de decisiones (función propia del lóbulo frontal), trastorno en el control de impulsos, memoria operativa o working memory, así como en las funciones ejecutivas en general 4-8. Al margen del consumo de sustancias, cabe destacar que la inmensa mayoría de los ADVP provienen de una situación social marginal. En consecuencia, 38 Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:37-43

3 la marginalidad y la drogodependencia interactúan y provocan un mayor número de alteraciones cognitivas 9. Principales manifestaciones neuropsicológicas en el VIH El VIH puede afectar directamente al SNC y producir distintos síndromes neurológicos, o indirectamente debido al padecimiento de infecciones oportunistas que aparecen como resultado de la inmunodeficiencia celular. Estas alteraciones generalmente no se desarrollan hasta las etapas avanzadas de la infección por el VIH o cuando se diagnostica el sida. El VIH invade el cerebro, atraviesa la barrera hematoencefálica y puede causar neurodegeneración en distintas zonas del mismo. Esta alteración, que no es irreversible, puede ser un sustrato temprano neuropatológico de los déficits neuropsicológicos observados en muchos pacientes infectados por el VIH Alteraciones neurocognitivas subclínicas asociadas al VIH Las alteraciones neurocognitivas subclínicas asociadas al VIH (ANS-VIH) aparecen en el paciente cuando se detecta un deterioro neurocognitivo leve generalizado. Éste constituye la manifestación cognitiva más leve hallada en pacientes con VIH y su característica principal es que las alteraciones no afectan inicialmente a la funcionalidad diaria del paciente. La tabla 1 muestra los criterios diagnósticos para las ANS. Complejo cognitivo-motor menor asociado al VIH En los pacientes con complejo cognitivo-motor menor asociado al VIH (CCM-VIH), el examen de las funciones mentales y neurológicas suele dar unos resultados considerados como normales y, frecuentemente, las pruebas de neuroimagen no muestran ningún tipo de alteración. Sin embargo, este hecho no quiere decir necesariamente que no existan alteraciones en la esfera cognitiva. Por otra parte, se sabe que este trastorno causa afectación funcional en áreas de mucha importancia e influye en el desarrollo habitual de las tareas de la vida diaria como las habilidades de conducción o la toma del TARGA 11. El perfil de los pacientes con CCM-VIH se caracteriza por una afectación en la velocidad motora y en la memoria de trabajo (working memory). En los estadios tempranos del trastorno, el proceso atencional, las habilidades visuoconstructivas y la memoria están relativamente intactas y por lo general preservadas. Estos pacientes suelen presentar quejas de olvidos, dificultad en la concentración y afasia anómica (dificultad para encontrar una palabra en el proceso de denominación verbal). En el plano clínico, la mayor diferencia entre la demencia asociada al VIH (D-VIH) y el CCM-VIH es el grado de afectación en las actividades de la vida diaria 12. En la tabla 2, se pueden observar los criterios diagnósticos del CCM-VIH. 1. Empeoramiento adquirido en el funcionamiento cognitivo que afecta por lo menos a dos habilidades dominantes, documentada por al menos 1,0 desviación tipo por debajo de las normas apropiadas para la edad-educación en los test neuropsicológicos estandarizados. La evaluación neuropsicológica tiene que explorar al menos las siguientes áreas cognitivas: verbal/lenguaje, atención/velocidad de procesamiento de la información, abstracción/ejecución, memoria (aprendizaje/recuerdo), rendimiento motor-perceptivo complejo y habilidades motoras. 2. El deterioro cognitivo no afecta al funcionamiento cotidiano del paciente (contexto laboral, actividades sociales o tareas del hogar), evaluadas por el propio sujeto o por medidas objetivas. 3. Las alteraciones cognitivas tienen que estar presentes al menos 1 mes. 4. Las alteraciones cognitivas no pueden corresponder al criterio de delirio o demencia asociadas al VIH. 5. No hay evidencias de otra causa preexistente de las alteraciones. Tabla 1. Criterios diagnósticos de las alteraciones neurocognitivas subclínicas. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:

4 1. Déficits adquiridos en el funcionamiento cognitivo que afectan al menos a dos habilidades dominantes, documentados por al menos 1.0 desviación tipo por debajo de las normas apropiadas para la edad-educación en los test neuropsicológicos estandarizados. La evaluación neuropsicológica tiene que explorar al menos las siguientes áreas cognitivas: verbal/lenguaje, atención/velocidad de procesamiento de la información, abstracción/ejecución, memoria (aprendizaje/recuerdo), rendimiento motor-perceptivo complejo y habilidades motoras. 2. Las alteraciones cognitivas deben producir al menos una interferencia leve en las actividades de la vida diaria (al menos una de las siguientes): Autoconocimiento de la disminución de la destreza mental, ineficacia en el trabajo, tareas domésticas o funcionamiento La observación por otras personas cercanas al sujeto (familiares u amigos) de que el individuo ha sufrido al menos una disminución leve en la destreza mental, con resultados de ineficacia en el trabajo, las tareas domésticas o el funcionamiento 3. Las alteraciones cognitivas tienen que estar presentes al menos 1 mes. 4. Las alteraciones cognitivas no pueden corresponder al criterio de delirio o demencia asociadas al VIH. 5. No hay evidencias de otra causa preexistente del diagnóstico de CCM-VIH (si una persona con sospecha de CCM-VIH también cumple los criterios de un episodio de depresión mayor o de dependencia de sustancias, el diagnóstico de CCM- VIH debe posponerse hasta una evaluación posterior, cuando la depresión haya remitido o al menos haya transcurrido 1 mes después de la dependencia de abuso de sustancias tóxicas). Tabla 2. Criterios diagnósticos del complejo cognitivo/motor menor asociado al VIH-1. CCM-VIH: complejo cognitivo-motor menor asociado al virus de la inmunodeficiencia humana; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Demencia asociada al VIH La demencia asociada al VIH (D-VIH) se define por la presencia de alteraciones neurológicas, neuropsicológicas y psiquiátricas caracterizadas por un cuadro subagudo de demencia (por lo tanto, de deterioro en la esfera cognitiva), acompañado de trastornos motores y alteraciones de la conducta. El inicio de la enfermedad es insidioso y, por norma general, de curso es progresivo. El cuadro clínico florido aparece entre los 3 y los 6 meses. La neuroimagen muestra, en estos pacientes con demencia, una atrofia cerebral moderada-severa, de distribución primordialmente frontotemporal. Inicialmente se pensaba que se trataba de una demencia de características subcorticales, ya que el espectro de alteraciones que pueden presentar los pacientes afectados de D-VIH es la clásica tríada de síntomas de la demencia subcortical como son: memoria y alteraciones en la velocidad psicomotora, síntomas depresivos y déficit de movimiento. Más tarde, y gracias a los avances logrados en los últimos años, se ha podido demostrar que se trata de una demencia de tipo mixto, es decir, de afectación corticosubcortical, y pueden encontrarse incluso en su fase final alteraciones corticales como apraxias, afasias o agnosias La rapidez en la evolución de la enfermedad tiene una relación directa con la afectación del estado inmunitario. En una primera etapa, la característica principal del trastorno es un enlentecimiento global y aparece de forma característica una disminución de la capacidad de concentración y una pérdida de memoria de los hechos recientes. No resulta común que el paciente presente problemas motores y, en una etapa tardía, las manifestaciones clínicas del paciente suelen ser más estereotipadas (síntomas negativos notables, con tendencia al mutismo, dificultades en el control de impulsos, marcado deterioro cognitivo global, hemiparesia, ataxia, convulsiones, paraparesia con incontinencia fecal; puede llegar a convertirse en un estado casi vegetativo); a partir de esta etapa, la supervivencia de estos pacientes disminuye conforme pasa el tiempo. Junto a las alteraciones cognitivas, la D-VIH habitualmente se acompaña de alteraciones del comportamiento que consisten, por lo general, en cambios de la personalidad, apatía, desconexión del medio, irritabilidad y depresión y, en última instancia, cuando la demencia se presenta indiscutiblemente, aparecen las alteraciones motoras, como temblores, mioclonías, movimientos repetitivos rápidos, marcha inestable (con desequilibrio o francamente atáxica), hipertonía e hiperreflexia 40 Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:37-43

5 generalizada. En las etapas finales el síndrome generalizado se podrá manifestar con paraplejía o mutismo 15,16. En la tabla 3, se pueden observar los criterios diagnósticos de la D-VIH. Evaluación neuropsicológica Como se ha explicado anteriormente, las alteraciones neuropsicológicas primarias de los pacientes inmunodeficientes son de carácter eminentemente subcortical en el inicio; por ello serán de utilidad las pruebas que evalúen atención, capacidad de concentración y agilidad motora, y que resulten sensibles a dichos déficits. Con todo, la evaluación neuropsicológica resulta fundamental para apoyar un diagnóstico precoz de alteraciones cognitivas en este tipo de pacientes y cuantifica los déficits que podemos apreciar mediante un juicio clínico. Una evaluación longitudinal del paciente ayuda a llevar un seguimiento de su evolución y, por ende, a la instauración de un pronóstico. Las herramientas fundamentales de las que dispone hoy en día un especialista son los test. No obstante, lo más importante no estriba tanto en su aplicación como en saber interpretar los resultados de los mismos junto a una labor clínica en dicha población. Además de ello, dentro de toda exploración neuropsicológica se deben tener en cuenta multitud de variables como la fatiga, la escasa motivación o la falta de colaboración por parte del paciente. Asimismo, es necesario realizar previamente una buena anamnesis del paciente para poder descartar que los déficits neuropsicológicos del paciente se deban a otras etiologías, como el propio efecto de la medicación, un posible consumo concomitante de sustancias psicoactivas u otro tipo de enfermedad que evolucione con el VIH/sida. Por todas estas razones, resulta evidente el hecho de que este tipo de evaluación haya de realizarla personal cualificado y especializado, que sea capaz de cuantificar las alteraciones cognitivas e interpretarlas dentro del contexto clínico 17. Rehabilitación neuropsicológica La rehabilitación neuropsicológica (RN) es un término que engloba un conjunto de estrategias de inter- 1. Alteración en por lo menos dos de las siguientes funciones (presentes durante 1 mes o más): atención-concentración, abstracción-razonamiento, aprendizaje y memoria, velocidad de procesamiento de la información, habilidad visuoespacial, habla/lenguaje. El deterioro debe verificarse mediante una anamnesis fiable y la exploración del estado mental. En todos los casos, cuando sea posible, la anamnesis debe obtenerse a partir de un informante, y la exploración ha de complementarse mediante test neuropsicológicos. 2. Las alteraciones cognitivas deben producir al menos interferencias marcadas en algunas las actividades de la vida diaria (al menos en una de las siguientes): Autoconocimiento de la disminución de la destreza mental, ineficacia en el trabajo, tareas domésticas o funcionamiento La observación por otras personas cercanas al sujeto (familiares u amigos) de que el individuo ha sufrido al menos una disminución leve en la destreza mental, con resultados de ineficacia en el trabajo, tareas domésticas o funcionamiento 3. Las alteraciones cognitivas tienen que estar presentes al menos 1 mes. 4. Las alteraciones cognitivas no pueden corresponder al criterio de delirio o demencia asociadas al VIH. 5. No hay evidencias de otra causa preexistente del diagnóstico la D-VIH, lo que incluye una infección oportunista activa o neoplasia del sistema nervioso central, alteraciones psiquiátricas (p. ej., trastorno depresivo), consumo de alcohol u otras drogas, o síndrome de abstinencia agudo o crónico provocado por una droga. Deben investigarse a partir de la anamnesis, de la exploración física y psiquiátrica, y mediante pruebas complementarias apropiadas (p. ej., punción lumbar y pruebas de neuroimagen). Si se presenta otra etiología (p. ej., depresión mayor), no es la causa de los síntomas y signos comportamentales, motores o cognitivos anteriormente mencionados. Tabla 3. Criterios diagnósticos para la D-VIH. D-VIH: demencia asociada al virus de la inmunodeficiencia humana; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:

6 vención en la esfera cognitiva que tienen como objetivo primordial permitir a los pacientes y familiares que conviven con ellos manejar, sobrellevar o reducir los déficits cognitivos ocasionados por una lesión cerebral determinada 18. Existen diferentes orientaciones o modalidades de RN, y cada una de ellas asume diferentes principios con relación a los mecanismos neuronales que subyacen a las alteraciones cognitivas 19 : Restauración de la función alterada: esta orientación asume que, mediante la estimulación cognitiva, pueden restaurarse los procesos cognitivos afectados. Una de las técnicas que incluye este enfoque se basa en la realización de una serie de tareas que estimulan de forma repetitiva una función determinada previamente dañada, para conseguir activar de nuevo los mecanismos cerebrales alterados (o incluso nuevas zonas por plasticidad cerebral) y, de esta forma, recuperar la función afectada. Sustitución u optimización de las funciones residuales: consiste en la asimilación de la función deteriorada por otra conservada. Compensación: es la utilización de algún elemento externo al sujeto para compensar la función deteriorada; por ejemplo, el uso de elementos electrónicos como recordatorio en trastornos mnésicos graves. Uno de los objetivos prioritarios de la RN es conseguir la máxima autonomía del paciente en su día a día. Por lo tanto, el trabajo deberá estar enfocado a la vida diaria y al funcionamiento cotidiano del paciente más que a los trastornos cognitivos en sí o los déficits existentes de los mismos. En líneas generales, los principios en los que debe basarse un programa de RN son los siguientes 20 : Partir de un modelo teórico de referencia. Utilizar tareas organizadas de forma jerárquica, estableciendo un orden de prioridades. Basarse en los datos que nos proporciona la evaluación para planificar la RN. Adaptar el tratamiento a las características de cada paciente. La RN ha de estar centrada más en la discapacidad que en los déficits. Como se ha comentado con anterioridad, numerosos estudios e investigaciones evidencian que tanto el consumo de sustancias como la presencia de VIH están relacionados con la presencia de alteraciones neuropsicológicas, las cuales afectan a la funcionalidad y calidad de vida del paciente 21. Conclusiones Las alteraciones cognitivas en pacientes en situación de exclusión social, TCS y VIH son muy frecuentes. Resulta fundamental en el seguimiento clínico de estos pacientes la evaluación neuropsicológica preeminente y precoz, por un lado, para detectar a tiempo alteraciones incipientes o menores en ese sentido y, por otro, para tratar de evitar la progresión a daños mayores, que en muchos casos se convierten en graves e irreversibles. Asimismo, en la actualidad se conoce que la existencia de la D-VIH puede provocar la dependencia funcional de los pacientes pero, además, también puede precipitar la aparición de alteraciones cognitivas menores, que pueden afectar de igual forma al funcionamiento diario del paciente y provocarle una incapacidad no menos importante. Por otra parte, hoy en día existen instrumentos de evaluación cognitiva muy utilizados en esta población, aunque no se dispone de una batería consensuada para la evaluación de las alteraciones relacionadas con el VIH. Por todo, se hace necesaria la realización de nuevos estudios que aborden la evaluación y el manejo de estas alteraciones cognitivas en dos direcciones concretas: a) al considerar la elección de un TARGA con mayor penetración en el SNC, y b) a través de un programa de rehabilitación neuropsicológica centrado en la rehabilitación de las funciones cognitivas alteradas y enfocado principalmente hacia la mejoría funcional del paciente en su vida diaria. 42 Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:37-43

7 Bibliografía 1. Tinoco I, Girón-González JA, González-González M, Vergara de Campos A, Rodríguez-Félix I, Serrano A, et al. Efficacy of directly observed treatment of HIV infection: experience in AIDS welfare homes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23: Vergara-Moragues E, Vergara de Campos A, Girón- González JA. Deterioro neuropsicológico asociado al síndrome de inmunodeficiencia adquirida en pacientes ex politoxicómanos con exclusión Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28: American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorder. Text Revision (DSM-IV- TR). 4.º ed. rev.washington; Fernández-Serrano MJ, Lozano O, Pérez-García M, Verdejo-García A. Impact of severity of drug use on discrete emotions recognition in polysubstance abusers. Drug Alcohol Depend Jan 9. [Epub ahead of print] 5. Verdejo-García A, López-Torrecillas F, Giménez CO, Pérez-García M. Clinical implications and methodological challenges in the study of the neuropsychological correlates of cannabis, stimulant, and opioid abuse. Neuropsychol Rev. 2004;14: Fernández-Serrano MJ, Pérez-García M, Schmidt Río- Valle J, Verdejo-García A. Neuropsychological consequences of alcohol and drug abuse on different components of executive functions. J Psychopharmacol. [En prensa] 7. Madoz-Gúrpide A, Ochoa Mangado E, Martínez Pelegrín B. Consumo de cocaína y daño neuropsicológico. Implicaciones clínicas. Med Clin (Barc). 2009;132: Aguilar de Arcos F, Verdejo García A, López Jiménez A, Montañez Pareja M, Gómez Juárez E, Arráez Sánchez F, et al. Respuesta emocional ante estímulos afectivos en sujetos adictos a opiáceos bajo consumo controlado en el P.E.P.S.A. Adicciones. 2008;20: Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Miró JM, Mallolas J, ed. Guía práctica del sida. Clínica, diagnóstico y tratamiento. 9.ª ed. Barcelona: Editorial Masson; Moor DJ, Masliah E, Rippeth JD, González R, Carey CL, Cherner M, et al.; the HNRC Group, 2006.Cortical and subcortical neurodegeneration is associated with HIV neurocognitive impairment. AIDS. 2006,20: Muñoz-Moreno JA, Blanch Andreu J. Trastornos neurocognitivos en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2009;132: Maggi JD, Rourke SB, Halman M. Cognitive disorder in people living with HIV disease. En: Citron K, Brouillette M-J, Beckett A, eds. HIV and psyquiatry. 2.ª ed. Cambridge University Press; Gendelman H, Grant I, Everall IP, Lipton SA y Suwindells S. The neurology of AIDS. 2.ª ed. Nueva York: Oxford University Press; Casanova-Sotolongo P, Casanova-Carrillo P, Casanova- Carrillo C. Demencia asociada al sida. Rev Neurol. 2002; 34: Shifitto G, Kierburtz K, McDermott MP, McArthur J, Marder K, Sacktor N, et al. Clinical trials in HIV-associated cognitive impairment: cognitive and functional outcomes. Neurology. 2001;56: Navia BA, Jordan BD, Price RW. The AIDS dementia complex: I. Clinical features. Ann Neurol. 1986;19: Alberca R, López-Pousa S, eds. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; Wilson BA. Case studies in neuropsychological rehabilitation. Nueva York: Oxford University Press; Muñoz J, Tirapu J. Rehabilitación neuropsicológica. Madrid: Editorial Síntesis; Tirapu J, Ríos M, Maeztu F. Manual de neuropsicología. Barcelona: Editorial Viguera; Faílde Garrido JM, López Castro J, Fernández Rodríguez V, Fernández Rodríguez R. HIV-1 infection, use of drugs and neuropsychologic efficiency. An Med Interna. 2005; 22: Alzheimer. Real Invest Demenc. 2010;46:

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