HEMOSTASIA. Dra. Ana Cecilia Haro 2017

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1 HEMOSTASIA Dra. Ana Cecilia Haro 2017

2 Etapa Pre-analítica Evaluación de la Hemostasia ANAMNESIS Antecedentes familiares Antecedentes personales Fármacos, hábitos dietéticos, etc CLÍNICA Hemorrágica Trombótica

3 Etapa Pre-analítica Evaluación de la Hemostasia PRE-ANALÍTICA Obtención de la muestra Anticoagulante Centrifugación Conservación Factores interferentes

4 MUESTRA Relación Sangre: Anticoagulante 9 partes de sangre y 1 de anticoagulante para un hematocrito normal. (45%). Ajustar la relación en casos de hematocritos y mayores de 55%.

5 MUESTRA Procesamiento de las muestras Plasma rico en plaquetas (PRP): centrifugar a 900 r.p.m. durante 5 minutos. Plasma pobre en plaquetas (PPP): se obtiene por doble centrifugación (primero de sangre entera y luego el plasma citratado y separado) a r.p.m. durante 10 minutos cada vez. Para las pruebas en este práctico necesitaremos PPP. Almacenamiento del PPP: a 4ºC o en baño de hielo, tapado. Llevar a temperatura ambiente previo al procesamiento. Es fundamental para las pruebas de coagulación un baño a 37ºC perfectamente controlado

6 CASCADA DE LA COAGULACIÓN K PreK=QAPM LESIÓN VASCULAR XIIa QAPM=XI IX VII XII VIII XIa IXa VIIIa V PL X Xa Va PL VIIa Factor Tisular Factor Tisular Protrombina Trombina XIII XIIIa Fibrina i Fibrina s Fibrinógeno

7 CASCADA DE LA COAGULACIÓN K PreK=QAPM LESIÓN VASCULAR Fase de contacto XIIa QAPM=XI IX VII XII MECANISMO INTRÍNSECO VIII XIa IXa VIIIa V PL X Xa Va PL VIIa Factor Tisular Factor Tisular MECANISMO EXTRÍNSECO Protrombina Trombina XIII XIIIa Fibrina i Fibrina s Fibrinógeno

8 APTT Tiempo de Quick XII XI IX VIII VII Factor Tisular X V II Fibrinógeno XIIIa IIa Fibrina soluble Tiempo Trombina Fibrina insoluble

9 Hemostasia Secundaria (Pruebas globales) Mecanismo Coagulación Tiempo de Protrombina Pruebas de laboratorio Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada Tiempo de Trombina Tiempo de Reptilasa Tiempo del Veneno de víbora Russell

10 APTT K PreK=QAPM LESIÓN VASCULAR XIIa QAPM=XI IX VII XII VIII XIa IXa VIIIa V PL X Xa Va PL VIIa Factor Tisular Factor Tisular Protrombina Trombina XIII XIIIa Fibrina i Fibrina s Fibrinógeno

11 APTT APTT PPP + CEFALINA ó INOSINA + CAOLÍN ó CELITE 37ºC, 3 min + CALCIO 0,025 M Se activa simultáneamente el cronómetro Se registra el tiempo de coagulación VR: seg

12 APTT Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada Prueba de elección para la evaluación de la vía intrínseca. Utiliza fosfolípidos de distinto origen y un activador. Es sensible al déficit de factores de la vía, a la presencia de heparina y a los inhibidores de la vía.

13 APTT CONTROL DE LA TERAPEUTICA CON HEPARINA Razón = TTPa paciente TTPa normal Se debe establecer el rango terapéutico del sistema de ATTP usado. Se adopta la razón que corresponda a una concentración de heparina en sangre de 0,2 a 0,4 UI/mL.

14 APTT CORRECCIÓN CON PLASMA NORMAL APTT prolongado Mezcla 1/1 con plasma normal APTT Índice de Rossner = TTPa (Mezcla) - TTPa (Normal) TTPa (Paciente) Corrige: < 0,1 No Corrige: > 0,1 Déficit de factores Presencia de Inhibidores

15 APTT La prueba está alterada en: Déficit de la fase de contacto (XII, PK-K, QAPM), que prolonga las pruebas, pero no se relaciona con procesos hemorrágicos. Déficit de XI que con cursa sangrado de mucosas, epistaxis, hematuria. El déficit congénito es poco frecuente y tiene mayor prevalencia en judíos ashkenazis. Déficit de IX congénito (Hemofilia B) o adquirido (avitaminosis K, ingesta de anticoagulantes orales). Déficit de VIII congénito (Hemofilia A, Enfermedad de von Willebrand) o adquirido.

16 TP K PreK=QAPM LESIÓN VASCULAR XIIa QAPM=XI IX VII XII VIII XIa IXa VIIIa V PL X Xa Va PL VIIa Factor Tisular Factor Tisular Protrombina Trombina XIII XIIIa Fibrina i Fibrina s Fibrinógeno

17 TP TIEMPO DE PROTROMBINA PPP + TROMBOPLASTINA TISULAR (exceso) + CALCIO Se activa simultáneamente el cronómetro Se registra el tiempo de coagulación Resultados: Segundos % de actividad Se obtiene a partir de una curva RIN

18 Tiempo (segundos) TP CURVA DE VALORACIÓN TUBO Nº SOLUCION FISIOLOGICA (ml) POOL PLASMAS NORMALES (ml) CONCENTRACION (%) ,3 0, ,5 0, ,6 0, ,7 0, ,8 0, ,75 0,25 12,5 % actividad

19 TP TIEMPO DE PROTROMBINA Prueba de elección para evaluar la vía extrínseca de la coagulación. Utiliza tromboplastina, que es una glicoproteína integral de membrana asociada a fosfolípidos. Se ve afectada por alteraciones en los factores VII, X, II, V; fibrinógeno sólo en niveles inferiores a 100 mg%. Valores de referencia: %

20 TP CORRECCIÓN CON PLASMA NORMAL Frente a un TP prolongado Mezcla 1/1 con plasma normal CORREGIR TP TP mezcla teórico = TP (paciente) + TP (Normal) 2 Corrige No Corrige Déficit de factores Presencia de Inhibidores

21 TP TIEMPO DE PROTROMBINA La prueba está alterada en: Deficiencia congénita o adquirida de los factores VII, X, V, II e hipofibrinogenemia severa Déficit de vitamina K (litiasis vesicular, malnutrición, tratamiento antibiótico prolongado) Tratamiento con anticoagulantes orales Hepatopatías Presencia de inhibidores específicos de algún factor o inhibidores de interferencia

22 TP Expresión de los resultados en pacientes anticoagulados (ACO) Los resultados del Tiempo de Quick en pacientes anticoagulados se expresan como Razón Internacional Normatizada (RIN) RIN= (TP paciente / TP normal) ISI Valores esperados: 2-4

23 TT K PreK=QAPM LESIÓN VASCULAR XIIa QAPM=XI IX VII XII VIII XIa IXa VIIIa V PL X Xa Va PL VIIa Factor Tisular Factor Tisular Protrombina Trombina XIII Fibrina i TIEMPO DE XIIIa TROMBINA Fibrina s Fibrinógeno

24 TT Tiempo de Trombina Permite investigar la fibrinoformación, al medir el tiempo que tarda en coagular el plasma en presencia de trombina independientemente de las alteraciones de la vía extrínseca e intrínseca Se prolonga en: VR: seg Afibrinogenemia o disfibrinogenemias Heparina PDF/pdf Paraproteínas

25 Tpo REPTILASA Tiempo de Reptilasa Fibrinógeno Reptilasa Fibrina VR: seg Esta prueba no se altera por: Heparina Hirudina Si se altera por: PDF/pdf

26 Tpo Russell Tiempo de Stypven Veneno de víbora Russell X V Xa Va PL Protrombina Trombina XIII XIIIa Fibrina i Fibrina s Fibrinógeno VR: seg

27 Pruebas específicas Dosaje de factores: Métodos funcionales - Coagulométricos - Cromogénicos Fibrinógeno: Método de Clauss El tiempo de coagulación del plasma, por acción de un exceso de trombina, es inversamente proporcional a la concentración plasmática de fibrinógeno. Métodos inmunológicos

28 Evaluación de resultados Resultados del paciente TP alterado, KPTT normal Realizar TP en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) Corrige Dosaje de Factores de la Vía Extrínseca No corrige Búsqueda de inhibidor

29 Evaluación de resultados Resultados del paciente TP normal, KPTT alterado Realizar TP en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) Corrige Dosaje de Factores de la Vía Ixtrínseca No corrige Búsqueda de inhibidor

30 Evaluación de resultados Resultados del paciente TP normal, KPTT normal, TT alterado Realizar TT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) Corrige Dosaje de Fibrinógeno No corrige Tpo de Reptilasa Disminuido Alterado Normal Hipo ó Afibrinogenemia Disfibrinogenemia Inhibidor tipo Heparina

31 GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

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