Factores asociados a la no-adherencia al tratamiento de la tuberculosis: revisión de la literatura

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1 Resumen Ejecutivo 2011 Factores asociados a la no-adherencia al tratamiento de la tuberculosis: revisión de la literatura Silvina Arrossi (Coord) 1, 2 ; María Belén Herrero 1,2 ; Adriana Greco 1 ; Silvina Ramos 1 1 Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), Buenos Aires. 2 Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Buenos Aires. AGRADECIMIENTOS: Agradecemos especialmente a la Lic. Sandra Raiher (CEDES) por su invaluable colaboración durante el proceso de búsqueda bibliográfica y revisión metodológica de este documento. Resumen Objetivos: Identificar cuáles han sido los factores predominantemente analizados y determinar cuáles han presentado una mayor asociación con la no-adherencia al tratamiento anti-tuberculoso. Metodología: El proceso de revisión de evidencias se realizó por medio de una búsqueda de estudios publicados entre 1997 y 2007 que analizaron factores asociados a la no adherencia al tratamiento antituberculoso, a través de las bases de datos PubMed - MEDLINE y LILACS. Se complementó con una revisión manual publicaciones seleccionadas. Se incluyeron estudios cuantitativos con análisis multifactorial. Se excluyeron revisiones, estudios cualitativos, e investigaciones realizadas únicamente en población pediátrica, carcelaria y en grupos de refugiados, las referidas a tuberculosis latente, a tratamientos antituberculosos preventivos y a tuberculosis multirresistente exclusivamente. Resultados: Quedaron incluidos 43 estudios de países de ingresos altos, medios y bajos. Los resultados indican que la tendencia a abandonar el tratamiento se incrementa fuertemente conforme aumenta la condición de indigencia, precariedad y marginalidad social, como en el caso de quienes están desempleados o tienen empleos muy precarios, los analfabetos, las personas que viven en situación de calle o en residencias temporarias, los pacientes alcohólicos y los adictos a las drogas ilegales (sobre todo por vía endovenosa). Como resultado de esta revisión es posible trazar un perfil de la no-adherencia, marcado por la desigualdad socio-económica, la vulnerabilidad psico-afectiva, la exclusión social y la inequidad en el acceso a la atención de la salud. Conclusiones: La adherencia al tratamiento es un proceso complejo y dinámico, en el que intervienen múltiples factores que indican que se trata de un proceso multidimensional. Estos resultados refuerzan la necesidad de desarrollar políticas de protección social al paciente, con el objetivo de reducir las condiciones de vulnerabilidad social y económica a las que están expuestas. Finalmente, es necesario evaluar qué obstáculos inherentes a la organización del sistema de salud actúan como barreras para la adherencia al tratamiento. 1

2 Índice Resumen I Introducción 3 Objetivo 4 Materiales y métodos 5 Estrategia de búsqueda y selección de las investigaciones 5 Criterios de elegibilidad 5 Selección de las investigaciones 6 Resultados 6 Descripción de las investigaciones seleccionadas 6 Concepto de No-Adherencia al tratamiento antituberculoso 6 Variables estudiadas 9 Características sociodemográficas y la no adherencia al tratamiento 20 Las barreras de acceso a la atención médica y la no adherencia al tratamiento 21 Conocimiento, creencias y actitudes en la no adherencia al tratamiento 22 Factores clínico-epidemiológicos relacionados con la no adherencia al tratamiento 22 Discusión 23 El perfil de la no-adherencia 23 Limitaciones de los estudios en el abordaje de la no-adherencia 27 Implicancias de los hallazgos para investigaciones futuras 30 Conclusiones 31 II

3 Introducción La tuberculosis (TBC) es actualmente una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con un número estimado de aproximadamente 9.2 millones de casos nuevos (139 casos cada habitantes) y 1.7 millones de muertes en el 2006 (WHO, 2008). Según el informe de la OMS, en la Región de las Américas la incidencia de tuberculosis en todas sus formas fue, en el 2006, de aproximadamente casos, con una tasa de incidencia de 37 casos por habitantes y cerca de muertes. En Argentina la TBC es uno de los principales problemas de Salud Pública durante el año 2009 se notificaron casos nuevos en todas las formas de tuberculosis -lo cual representó una tasa de notificación de 26.6 casos por cada habitantes- y mueren aproximadamente 800 personas por año a causa de la enfermedad (INER-Coni, 2010). Si bien, la persistencia de la TBC es el resultado de múltiples factores, la continua presencia de fuentes de infección, es un factor esencial. En consecuencia, la principal medida de control de la TBC consiste en la identificación precoz, el tratamiento y la curación de los casos. Si estos casos no han sido detectados, no están recibiendo tratamiento o lo interrumpieron, diseminan en forma continua la TBC entre la población sana con el agravante de que, en el caso de tratamientos incompletos o mal administrados, se incrementa el riesgo de estar transmitiendo cepas resistentes que se desarrollaron durante los primeros meses del tratamiento y que hubieran sido controladas de continuar el mismo. En este sentido la TBC como problema de salud pública se observa a pesar de existir medidas de diagnóstico y tratamiento eficaces y de bajo costo, que pueden curar la mayoría de los casos de TBC y cortar la cadena de transmisión de la enfermedad. Estas medidas, integradas actualmente en la estrategia de tratamiento abreviado estrictamente supervisado (TAES) de la TBC, recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), han sido adoptadas por el Ministerio de Salud de la Nación, y se implementan a través del Programa Nacional y de los Programas jurisdiccionales de control de la TBC 1. Aunque la implementación del programa de control de la TBC propiciando la estrategia TAES ha sido continua durante los últimos diez años, los resultados han sido desiguales. El porcentaje de los casos de TBC bacilíferos detectados en 2007 que completó el tratamiento de la enfermedad fue del 74% (frente a una meta propuesta de un mínimo del 85%), y un 15% de los casos que habían iniciado el tratamiento lo abandonó antes de finalizarlo (frente a una meta de no más del 5%). El porcentaje de no adherencia, aunque descendió entre 1978 y 2007, aumentó en los últimos años y, en cuanto a la distribución del problema en el país, las cifras siguen siendo más desfavorables en algunas jurisdicciones y departamentos que en otros (INER-Coni, 2010b). La experiencia obtenida a partir de numerosos programas de control de la tuberculosis evidenció que la interrupción del tratamiento, al prolongar la transmisibilidad de la enfermedad y contribuir con el desarrollo de resistencia y multirresistencia a los medicamentos, ha sido uno de los principales obstáculos y, por lo tanto, uno de los principales desafíos para reducir la expansión de la epidemia (Lienhardt & Ogden, 2004). 1 Como en muchos países, tanto el diagnóstico como el tratamiento son gratuitos en toda la República Argentina. 3

4 Este hecho impacta negativamente en la salud y la calidad de vida de los pacientes, aumentando los costos psicosociales y financieros del tratamiento (especialmente en las poblaciones de menores recursos) y llevándolas a la cronificación de la enfermedad, a la discapacidad o a la muerte. La no adherencia al tratamiento, por sus implicancias pronósticas y terapéuticas y el requerimiento de esquemas de tratamiento de segunda línea más complejos y costosos, repercute desfavorablemente no sólo en la situación socio-económica de los pacientes y sus familias, sino también en el ámbito de la salud pública, a través de una creciente diseminación de la enfermedad y de un consecuente aumento del presupuesto y de los recursos necesarios para reducir los índices de morbilidad y letalidad resultantes, panorama que se complejiza aún más con el surgimiento y propagación de la epidemia del VIH/SIDA (WHO, 2002). Numerosos estudios han abordado, desde diferentes perspectivas, la problemática de la desigual adherencia al tratamiento. Estos enfoques dan cuenta de los múltiples factores que intervienen sobre la adherencia -que abarcan desde aspectos socioeconómicos, del sistema de salud y el equipo de atención, las características de la enfermedad y el tratamiento, y aspectos del paciente y su entorno familiar- e indican que se trata de un proceso multidimensional complejo (Sabaté, 2004). En este contexto, resulta de mucha utilidad realizar una vasta revisión de la literatura publicada durante la última década, examinando minuciosamente el camino transitado por esas investigaciones para identificar, en primer lugar, cuáles han sido las variables principalmente estudiadas y, en consecuencia, cuáles han resultado ser los factores fundamentalmente involucrados en la interrupción de los tratamientos. Siguiendo este camino es importante asimismo evaluar, desde un enfoque analítico integral, en qué medida dichos factores han sido considerados, no sólo en relación a las modalidades de aplicación del tratamiento directamente observado (o del tratamiento auto-administrado), sino también en el contexto económico, social y cultural de cada región y, en especial, en el marco de las políticas de atención y los programas locales de control de la tuberculosis. Este estudio pretende ser, por lo tanto, una contribución para mejorar nuestra comprensión del problema y planificar sus posibles soluciones en el terreno de la prevención y la atención de los programas de control de la tuberculosis y, más aún, para promover la evaluación de esos programas en sí mismos, examinando su desempeño y su impacto en la población beneficiaria, en cuanto a accesibilidad, equidad y calidad de la atención. En la Argentina, donde no se dispone de estudios publicados que identifiquen los factores asociados a la no adherencia o que analicen el perfil de las sub-poblaciones de pacientes que suelen abandonar el tratamiento, se considera de particular relevancia realizar estudios que permitan conocer mejor el problema de la adherencia terapéutica por parte de los pacientes bajo programa. Para ello, una revisión del conocimiento alcanzado hasta ahora en el terreno de la-no adherencia es, más aún en este escenario, un requisito primordial. Objetivo El objetivo de esta revisión es sistematizar el conocimiento producido por las investigaciones aquí seleccionadas, con respecto a los siguientes aspectos fundamentales: Identificar los factores involucrados en las conductas de no-adherencia al tratamiento antituberculoso indagados con mayor frecuencia 4

5 Describir cuáles de estos factores han presentado una mayor asociación con la no adherencia. Identificar cuáles han sido los aspectos no explorados aún por esas investigaciones, dejando tras de sí vacíos e interrogantes abiertos en la producción del conocimiento en este campo. Materiales y métodos Estrategia de búsqueda y selección de las investigaciones El proceso de revisión de evidencias se realizó por medio de una búsqueda exhaustiva de estudios publicados entre los años 1997 y 2007, a través de las bases de datos PubMed - MEDLINE (Base de datos de U.S. National Library of Medicine) y LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud 2. Asimismo se complementó con una revisión manual de las siguientes publicaciones: CHEST - The Cardiopulmonary and Critical Care Journal (American College of Chest Physicians) y European Respiratory Journal (European Respiratory Society) 3. Para la conformación de la estrategia de búsqueda se seleccionaron, como palabras clave, en PubMed: Risk, socio-demographic, prognostic, factors, predictors, barriers, tuberculosis, treatment, adherence, non-adherence, compliance, non compliance, default, drop-out, non completion, abandonment, interruption, outcomes, y en LILACS: Características, factores, riesgo, socio-demográficos, predictivos, barreras, adherencia, no adherencia, abandono, tratamiento, tuberculosis. Criterios de elegibilidad Criterios de inclusión Han sido incluidos sólo los estudios cuantitativos en idioma inglés o español que hayan realizado análisis multifactorial de las variables consideradas, sea cual fuere el tipo de diseño metodológico empleado (estudios transversales, de casos y controles y estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos). Con respecto a las poblaciones investigadas, se han tomado en cuenta los estudios que incluyeran pacientes de 0 a 65 años o más, o bien sólo adultos, de ambos sexos y con todas las formas y localización de tuberculosis, incluyendo casos VIH positivos. Criterios de exclusión Con respecto al tipo de investigaciones analizadas, se excluyeron las revisiones y los estudios cualitativos. Tampoco han sido tomados en cuenta los estudios en los que la no-adherencia al tratamiento o la variable abandono hayan sido analizadas en forma conjunta e indiferenciada dentro del grupo de resultados desfavorables (junto a fracaso del tratamiento, recaída, transferencia o derivación del paciente y fallecimiento) 4, en virtud de las 2 Disponibles respectivamente en: 3 Disponibles en: 4 A excepción del estudio de Campos Rodríguez et al. (2001) donde los resultados desfavorables (fracaso, abandono, tratamiento prologado y pérdida) están agrupados dentro de la categoría denominada aquí resultado potencialmente insatisfactorio del tratamiento 5

6 diferencias que, se estima, existe entre los factores y las determinaciones (biológicas, sociales y conductuales) específicamente implicadas en cada uno de ellos. Con respecto a los grupos poblacionales en estudio, han sido excluidas las investigaciones que contemplan sólo población pediátrica. Se han excluido también las realizadas únicamente en población carcelaria y en grupos de desplazados y refugiados, dadas las circunstancias y las especificidades del contexto en que se desarrolla el tratamiento en estos casos. Se han excluido asimismo los estudios sobre tuberculosis latente y tratamientos antituberculosos preventivos, y aquéllos que analizan grupos de pacientes que presentan exclusivamente tuberculosis multirresistente, en virtud de las especiales características clínicas, terapéuticas y epidemiológicas que revisten tales poblaciones. Selección de las investigaciones El proceso de búsqueda permitió identificar 6125 investigaciones de las cuales, luego de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron en un primer momento 118 estudios. Luego de un análisis más minucioso de los mismos, se excluyeron otras 75 investigaciones, al considerar que no cumplían exhaustiva y satisfactoriamente con los criterios de elegibilidad. Como resultado de este proceso de análisis, se han seleccionado finalmente 43 artículos pertinentes al tema que se investiga y considerados adecuados desde el punto de vista metodológico. Cabe consignar que en el sondeo de las fuentes consultadas, se identificaron 24 estudios a los que no se ha podio tener acceso al texto completo. Resultados Descripción de las investigaciones seleccionadas Como se ha puntualizado anteriormente, se seleccionaron 43 estudios llevados a cabo en países de ingresos altos, medios y bajos (World Bank, 2008), entre los años 1997 y De la totalidad de las investigaciones relevadas, poco más de la mitad se concentra en el período y corresponden predominantemente a países con economías de ingresos medios y bajos de Latinoamérica, Asia y África. Sin embargo, tomando sólo las investigaciones de países de altos ingresos, prevalecen las realizadas en EE.UU. que en su mayoría son anteriores al año Predominan los estudios de cohorte (retro-prospectivos y prospectivos), siendo minoritarios los de casos y controles y sólo un par son investigaciones transversales o de prevalencia. Concepto de No-Adherencia al tratamiento antituberculoso En líneas generales en la literatura revisada se ha observado el empleo indistinto de los términos no-adherencia ( nonadherence, noncompliance ), abandono ( default, dropout ) e interrupción del tratamiento ( treatment interruption ), a excepción de aquellos autores que específicamente diferencian entre no-adherencia y abandono, como se verá en los párrafos que siguen. antituberculoso; esta investigación ha sido incluida en la presente revisión dado que las variables consideradas se analizan correlacionándolas, por separado, con cada uno de los resultados del tratamiento contemplados en dicha categoría, permitiendo diferenciar cuáles estarían asociadas específicamente a abandono. 6

7 Si bien la OMS clara y explícitamente define como abandono la interrupción del tratamiento antituberculoso por 2 meses consecutivos o más (WHO, 1994, 2003 y 2007), no todos los estudios se enmarcan en esta clasificación observándose variaciones en la determinación de los casos de abandono, de no-adherencia o de interrupción del tratamiento. Así, mientras un grupo de investigaciones se basa, en términos generales, en la definición de la OMS 5 (Pablos-Méndez et al., ; Campos Rodríguez et al, 2001; Rabahi et al., 2002; Tekle et al., 2002; Vijay et al., 2003; Chan-Yeung et al., 2003; Diel & Niemann, ; Chang et al., 2004; Balasubramanian et al., 2004; Mishra et al., 2005; Shargie & Lindtjørn, ; Jakubowiak et al., 2007), otros estudios consideran en cambio como caso de abandono la interrupción de tratamiento de más de un mes (Connolly et al., 1999; Caylá et al., 2004; Culqui et al., 2005; Sosa Pineda et al., 2005; Paixão & Gontijo, 2005; Galiano & Montesinos, 2005; Cáceres & Orozco, 2007; Albuquerque et al., 2007). Santha et al. (2002) no explicitan la definición de abandono, pero hacen referencia al RNTCP (Revised National Tuberculosis Control Programme), basado en las recomendaciones de la OMS. Chang et al. (2004), si bien se basan en la definición de la OMS para abandono y afirman que abandono y noadherencia implican un mismo problema, atribuyen a ambos diferente grado de severidad y distinguen entre pobre nivel de adherencia y buen nivel de adherencia, definiendo a esta última como la pérdida de 3 dosis por mes, o menos, dentro del esquema diario, o de 1 dosis por mes, o ninguna, dentro del régimen intermitente de 3 veces por semana. En otras investigaciones se han hallado asimismo otras diferentes definiciones para los casos de abandono, a saber: no haber completado el tratamiento (Lienhardt et al., 1998), tratamiento cuyo seguimiento se perdió o rechazo de un nuevo tratamiento (Cummings et al., ), antecedentes de abandono en la historia clínica, seguir en tratamiento más de 15 meses posteriores al diagnóstico o sin datos sobre el resultado del tratamiento luego de haber sido derivado o transferido (Wobeser et al.,1999), no volver a presentarse al turno programado a pesar de los intentos de recuperación del paciente de parte del programa (Chee et al., 2000), no continuar el tratamiento, no asistir a los controles médicos y no haber sido localizado por el equipo de vigilancia epidemiológica (Galdós Tangüis et al., 2000), pérdida de más de 2 consultas por semana (Rocha et al., 2003), no presentarse para DOT en 3 ocasiones consecutivas (Hill et. al, 2005) y haber perdido más de 7 días consecutivos de tratamiento (Bam et al., 2006). Borgdorff et al. (2000), por su parte, además de considerar como abandono los tratamientos de pacientes cuyo seguimiento se ha perdido ( definición restrictiva ) incluyen además dentro del concepto de abandono, como una categoría diferenciada, los casos de pacientes que continúan el tratamiento en otro lugar no conocido ( definición inclusiva ). 5 La mayoría de ellas, en poblaciones bajo DOTS. 6 Aquí los autores incluyen además los casos de pacientes que no concurren a tratamiento por 3 meses o más en el curso de 1 año y que rechazaron el tratamiento desde el inicio. 7 Estos autores emplean la variable interrupción del tratamiento ( treatment interrupted ) de por lo menos dos meses consecutivos o de un total de 3 meses o bien en base a una ingesta de dosis de medicación menor al 80%. 8 Según estos autores, al igual que Tekle et al. (2002), se incluyen los casos de pacientes que han estado en tratamiento durante por lo menos 4 semanas y abandonan por más de 8 semanas consecutivas. Tekle et al. (2002) consideran demás los casos de abandono por un período acumulado de más de 12 semanas. 9 Este estudio, además de los factores de riesgo de abandono del tratamiento, analiza también la asociación entre abandono y mudanza del paciente durante la terapia, comparando abandono y tratamiento completo entre los pacientes que se mudaron y quienes no lo hicieron. 7

8 Bajo el término de no-adherencia, Salomon et al. (1997) incluyen a los pacientes que nunca se presentaron para DOTS, que perdieron más del 20% de las consultas a pesar de las acciones de recuperación del caso y los casos de aquellos pacientes cuyo seguimiento se perdió 10 ; Sevim et al (2002) agrupan dentro de esta categoría a los pacientes que no concurren a ninguna de las visitas de control (programadas cada 2 meses, con posterioridad a la internación en la que se administra la primera fase del esquema de tratamiento); Kaona et al. (2004) simplemente se refieren a los pacientes que dejan de tomar la medicación durante el tratamiento; según Dodor (2004) se trata de los pacientes que no tienen una concurrencia mensual regular a supervisión y retiro de la medicación; Gopi et al. (2007) clasifican con ese término a los pacientes jamás supervisados. Algunos autores diferencian específicamente los conceptos de no-adherencia y de abandono. En efecto para Burman et al. (1997) el primer concepto ( noncompliance ) implica: a) la pérdida de 2 semanas consecutivas o más de tratamiento, b) una prolongación del tratamiento mayor a 30 días por la pérdida de dosis y c) el aislamiento del paciente indicada por el Programa de Control de la Tuberculosis por representar una amenaza inmediata a la salud pública; dentro de la definición de abandono ( default ), en cambio, engloban los casos en los que se verifica una pérdida de más de 2 meses consecutivos de DOT. Para Gelmanova et al. (2007), noadherencia ( non-adherence ) es la pérdida de más del 20% de las dosis prescriptas durante el período de tratamiento, mientras que para la definición de los casos de abandono ( default ) se basan en la clasificación de la OMS 11. Nuwaha (1999) define el término adherencia como la asistencia diaria para el tratamiento supervisado durante los 2 primeros meses y luego cada mes, mientras que considera abandono el caso de los pacientes que pierden más de un mes de tratamiento. Driver et al. (2005, ), además de diferenciar entre no adherencia ( nonadherence : adherencia a DOTS menor al 50% durante 2 meses o más) y abandono ( default ), establece una diferencia entre: a) abandono con retorno a tratamiento ( pérdida de 3 o más consultas mensuales consecutivas, resultando en una interrupción de 60 días o más con subsiguiente retorno a tratamiento ) y b) abandono sin retorno a tratamiento (pérdida del seguimiento del caso o rechazo del tratamiento sin retorno a la terapia ), agregando también la categoría múltiples tipos de interrupción del tratamiento, que agrupa los casos en los que se verifica más de una de las anteriores situaciones. A diferencia de las otras investigaciones, en Chung et al. (2007) y en Bao et al. (2007) uno de los objetivos es analizar los factores asociados no a abandono sino a éxito terapéutico, es decir, los casos en que los pacientes se curaron o completaron el tratamiento 12. Bao et al. por su parte, definen abandono como la interrupción de la terapia por 2 meses consecutivos, mientras que la interrupción por más de 2 semanas es considerada por estos autores como no-adherencia (excepto por expresa indicación médica a raíz de efectos adversos de la medicación). Asimismo, tampoco Gupta et al. (2004) investigan abandono sino rechazo a recibir DOT, en una población hospitalaria de pacientes diagnosticados de tuberculosis. 10 Esta investigación, además de la aceptación voluntaria de DOT en una cohorte de pacientes internados, evalúa la retención de los pacientes en DOT luego del alta. Se califica como pacientes no retenidos en DOT a aquéllos que nunca acudieron a tratamiento, que fueron transferidos a otros programas, se mudaron, cambiaron a tratamiento auto-administrado o cuyo seguimiento se ha perdido. 11 Aquí no se explicita la clasificación empleada, sino que se cita a Veen et al. (1998) quienes consideran interrupción del tratamiento cuando ésta es mayor a 2 meses. 12 Tratamiento completo: tratamiento cuyo resultado no coincide con los criterios relativos a cura ni fracaso. Cura: caso en el que el paciente finaliza el tratamiento con un resultado bacteriológico negativo (obtenido ya sea durante o al final de la terapia). 8

9 Variables estudiadas Con respecto a la evaluación de los factores socio-demográficos (Cuadro 1) se observan importantes variaciones en la selección de las variables de análisis dado que no todos los estudios indagan, por ejemplo, nivel educativo, ocupación o clase social 13 (como se verá en los puntos que siguen). Dentro de este grupo, las más analizadas han sido: género y edad (en casi la totalidad de las investigaciones relevadas), luego ocupación y alcoholismo (ambas en más de la mitad de los estudios analizados) y finalmente adicción a drogas ilegales (en algo menos de la mitad de las investigaciones). Los factores referidos a nivel educativo, nivel socio económico (clase social, ingreso y seguro social), residencia, entorno familiar y tabaquismo han sido los menos analizados. En cuanto a los resultados obtenidos, la gran mayoría de las investigaciones revisadas han hallado alguna o varias asociaciones de dichos factores con no-adherencia o abandono del tratamiento antituberculoso, siendo muy reducida la proporción de estudios que no han comprobado ninguna asociación Bajo esta denominación se han incluido los indicadores que los diferentes estudios han indagado como pertenecientes a esta categoría (y que han clasificado bajo otras y diferentes denominaciones, como se verá en el ítem correspondiente). 14 Los autores que no encontraron asociación significativa entre factores socio-demográficos y no-adherencia al tratamiento han sido: Lienhardt et al. (1998, Gambia), Nuwaha (1999, Uganda), Sevim et al. (2002, Turquía), Rabahi et al. (2002, Brasil), Salles et al. (2004, Brasil), Kaona et al. (2004, Zambia), Hill et al. (2005, Gambia) y Bam et al. (2006, Nepal). 9

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13 Con referencia a las barreras de acceso a la atención médica (Cuadro 2), es decir, las relativas a las dificultades geográficas y económicas de los pacientes y la organización y la prestación de los servicios de salud, las variables correspondientes han sido analizadas por la mayoría de los estudios relevados 15, la mitad de los cuales ha hallado una asociación estadísticamente significativa con la no-adherencia al tratamiento. Algunos estudios, aunque en una proporción minoritaria, analizan también variables referidas a actitudes ante la enfermedad, conocimiento sobre la tuberculosis y la importancia de su tratamiento y razones para interrumpir este último (Cuadro 3), considerándolas dentro del contexto de las características de la atención ofrecida por los servicios de salud, o bien como variables pertenecientes a la esfera psicosocial o subjetiva de los pacientes. 15 Excepto Pablos-Méndez et al. (1997), Salomon et al. (1997) y Cummings et al (1998) de EE.UU., Wobeser et al. (1999, Canadá), Rocha et al. (2003, Portugal), Campos Rodríguez et al. (2001, España), Diel & Niemann (2003, Alemania), Chan-Yeung et al (2003, Hong Kong), Kaona et al. (2004, Zambia) y Bao et al. (2007, China), es decir, en su mayoría, países de altos ingresos. 13

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15 Finalmente, casi todas las investigaciones 16 incluyen también el análisis de variables clínico-epidemiológicas (Cuadro 4) como, por ejemplo, tipo de caso (caso nuevo, re-tratamiento), tipo de tuberculosis (pulmonar, extrapulmonar), tipo de baciloscopía (positiva, negativa, desconocida), efectos adversos, resistencia a la medicación y co-morbilidad (diabetes, enfermedad hepática y VIH, entre otras). De los estudios que incluyeron el análisis de este grupo de variables, la mayoría ha hallado una asociación positiva entre una o algunas de ellas y el abandono del tratamiento, siendo las relacionadas a la historia de tratamiento antituberculoso previo las mayoritariamente asociadas a la no-adherencia. 16 A excepción de Kaona et al. (2004, Zambia), Mishra et al. (2005, Nepal) y Bam et al. (2006, Nepal). 15

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17 En cuanto al país de origen de los estudios, la mayoría de las investigaciones provenientes de países de Altos Ingresos (Cuadro 5) han considerado en sus análisis las variables referidas a residencia y adicción a drogas ilegales 17. Dos estudios encontraron alguna asociación en relación con las barreras de acceso 18, pero no en cuanto al acceso de tipo geográfico sino en relación con las características de la atención. Cuatro estudios han encontrado alguna asociación estadísticamente significativa en cuanto al nivel de conocimientos, las creencias o actitudes 19. Una considerable cantidad de estudios encontró alguna asociación entre el abandono del tratamiento y factores clínico-epidemiológicos, y de estos los que aparecen asociados con mayor frecuencia son: la existencia de un tratamiento antituberculoso previo y la presencia de algún tipo de co-morbilidad 20. En relación a los estudios provenientes de países de Bajos Ingresos (Cuadro 5), las variables sociodemográficas consideradas con mayor frecuencia fueron sexo, edad, nivel educativo, situación ocupacional, alcoholismo y las relativas a barreras de acceso. De estas, las variables que mostraron mayor asociación fueron, en primer lugar, las relacionadas con las características de la atención recibida y, luego, sexo y alcoholismo 21. Ni raza, ni nacionalidad, ni estado civil arrojaron una asociación significativa. En cuanto a la residencia, sólo tres estudios hallaron una relación positiva 22. Con respecto al subgrupo de variables sociodemográficas referidas al nivel socioeconómico, sólo un estudio encontró una asociación significativa entre clase social y abandono del tratamiento 23 y solamente en dos estudios la variable nivel de ingresos arrojo resultados significativos 24 (uno de los cuales encontró también una asociación referida a no contar con un seguro social 25 ). En cuanto a las barreras de acceso a la atención, la mayoría de los estudios de este grupo de países encontró algún tipo de asociación significativa ya sea con las barreras de tipo geográficas, como con aquellas relacionadas con la organización de los servicios de salud 26. Respecto de la dimensión referida a Conocimiento/Creencias/Actitudes, también aquí varios estudios hallaron una asociación significativa entre el abandono y una o más variables 27. Finalmente, en cuanto a los factores clínicos epidemiológicos, la variable que aparece con mayor frecuencia es la condición de tratamiento previo (Pablos-Méndez et al. 1997, Burman et al. 1997, Salomon et al. 1997, Cummings et al. 1998, Gupta et al. 2004, Driver et al. 2005, Wobeser et al 1999, Rocha et al 2003, Galdós Tangüis et al. 2000, Campos Rodríguez et al. 2001, Caylá et al 2004, Borgdorff et al. 2000, Diel & Niemann 2003). 18 Chee et al. 2000, Galdós Tangüis et al Gupta et al. 2004, Driver et al. 2005, Chee et al. 2000, Chang et al Salomon et al. 1997, Cummings et al. 1998, Galdós Tangüis et al. 2000, Wobeser et al 1999, Chang et al. 2004, Chan-Yeung et al Soza Pineda et al. 2005, Albuquerque et al. 2007, Galiano & Montesinos 2005, Dodor 2004, Connolly et al. 1999, Gelmanova et al. 2007, Jakubowiak et al. 2007, Bam et al. 2006, Santha et al. 2002, Vijay et al. 2003, Balasubramanian et al Soza Pineda et al. 2005, Albuquerque et al. 2007, Galiano & Montesinos 2005, Jakubowiak et al Cáceres & Orozco Galiano & Montesinos 2005, Mishra et al Galiano & Montesinos Soza Pineda et al. 2005, Cáceres & Orozco 2007, Culqui et al. 2005, Rabahi et al. 2002, Salles et al. 2004, Dodor 2004, Hill et al. 2005, Shargie & Lindtjørn 2007, Nuwaha 1999, Connolly et al. 1999, Chung et al 2007, Mishra et al. 2005, Bam et al. 2006, Santha et al. 2002, Gopi et al Cáceres & Orozco 2007, Paixao & Gontijo 2005, Albuquerque et al. 2007, Galiano & Montesinos 2005, Hill et al. 2005, Tekle et al. 2002, Shargie & Lindtjørn 2007, Kaona et al. 2004, Bam et al. 2006, Santha et al. 2002, Vijay et al. 2003, Gopi et al Galiano & Montesinos 2005, Dodor 2004, Sevim et al. 2002, Santha et al. 2002, Vijay et al. 2003, Balasubramanian et al. 2004, Gopi et al

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20 Características sociodemográficas y la no adherencia al tratamiento De las investigaciones revisadas, algunos estudios han hallado una asociación estadísticamente significativa ente género y no-adherencia al tratamiento, mostrando que los varones son entre 1.3 y 3.5 veces más proclives a abandonar el tratamiento que las mujeres (Connolly et al., 1999; Santha et al., 2002; Chan-Yeung et al., 2003; Vijay et al., 2003; Balasubramanian et al., 2004; Galiano & Montesinos, 2005; Soza Pineda et al., 2005). Algunos autores atribuyen el mayor riesgo de no-adherencia observado en los pacientes de género masculino al rol social que cumple el varón, en especial en determinados contextos culturales, en tanto principal sostén del hogar (Dodor, 2004; Connolly et al., 1999). En relación con la edad algunos de estos estudios señalan que ser más joven implica mayor probabilidad de éxito terapéutico (Borgdorff et al., 2000; Chung et al., 2007 y Bao et al., 2007). Para otros investigadores en cambio el mayor riesgo de noadherencia se da en personas más jóvenes (Cummings et al., 1998; Shargie & Lindtjørn, 2007; Cáceres & Orozco, 2007). En relación con el estado civil ninguno de los estudios que consideraron esta variable halló una asociación positiva con la no-adherencia al tratamiento antituberculoso. Respecto de la raza o la etnia, tres estudios hallaron una asociación estadísticamente significativa con abandono del tratamiento antituberculoso (Chee et al., 2000; Cummings et al. 1998; Gupta et al. 2004). La nacionalidad ha sido considerada sólo en estudios provenientes de países de altos ingresos (EE.UU., Canadá, Alemania, Países Bajos y España), de estos estudios, sólo 2 encontraron que esta variable se asocia positivamente con no-adherencia (Borgdorff et al. 2000; Caylá et al. 2004) Algo similar pudo observarse en relación al lugar de residencia de los pacientes, se encontró que vivir en la calle o tener residencia inestable tienen entre 2 a casi 5 veces más riesgo de abandonar el tratamiento que los que no están en esa situación (Pablos-Méndez et al., 1997; Burman et al., 1997; Cummings et al., 1998 y Driver et al., 2005; Galdós-Tangüis et al., 2000; Borgdorff et al., 2000; Diel & Niemann, 2003; Galiano & Montesinos, 2005; Soza Pineda et al., 2005; Jakubowiak et al., 2007). En cuanto al nivel educativo, en general, los estudios realizados en diversas poblaciones y sobre distintos problemas de salud (e.g. prevención del cáncer) muestran que este influye en la probabilidad de adherencia (Arrossi, 2008). A partir de los resultados de esta revisión pudo observarse que los pacientes analfabetos (o que poseen un nivel de educación básica o menor) son entre 1.3 y 1.7 veces más proclives a abandonar el tratamiento que los que los pacientes alfabetizados o con mayor nivel de instrucción (Galiano & Montesinos, 2005; Gopi et al., 2007; Albuquerque et al., 2007). En cuanto a la condición de empleo se encontró con mayor frecuencia el desempleo (Mishra et al., 2005, Nepal; Galiano & Montesinos, 2005, Chile; Jakubowiak et al., 2007, Federación Rusa) como un factor asociado a la no-adherencia para estos autores. Según Galiano & Montesinos (2005) los pacientes sin empleo tienen casi 2 veces mayor riesgo de abandono. En el estudio de Jakubowiak et al., (2007) los autores hallaron que este riesgo es de casi 4 veces y media, mientras que para Mishra et al. (2005) este riesgo asciende a más de 9 veces en este grupo. 20

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