De Hipócrates a la MBE (con mención especial de la ETD)

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1 Comprender, comprenderse, hacerse comprender Sitges, 2-4 junio 2011 De Hipócrates a la MBE (con mención especial de la ETD) Dani Figuerola, Flor Patitucci, Quito Reynals

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3 Objetivo de la presentación Reafirmar el rol fundamental que - mediante el uso juicioso de ciencia, técnica y arte en el ejercicio de la medicina - los profesionales de la salud tenemos sobre los resultados clínicos de nuestros pacientes.

4 Puntos clave de la presentación Medicina hipocrática, medicina holística. La observación y la experimentación, bases de la ciencia (del Renacimiento al s. XIX). El auge de la técnica (s XX) Cochrane y la MBE (s XX) Educación terapéutica a la luz de la MBE.

5 Estatua de Asclepio en Epidauros

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7 Dp. Lansoprazol Dr. Antonio Garcia Pugés colegiado nº 5779 Dr. Roux Barcelona

8 Hipócrates ( ac)

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10 Yin / yang

11

12 sangre

13 sangre flema

14 bilis sangre flema

15 bilis sangre bilis negra flema

16 Teoria hipocrática La enfermedad no es un castigo divino sino una discrasia, desequilibrio de los humores. Introduce la inspección y la observación clínica. Se concentra en el pronóstico. La terapia es humilde y pasiva, basada en el poder curativo de la naturaleza. La dietética para restablecer el equilibrio. Profesionalidad: el médico que debe ser limpio, honesto, tranquilo, comprensivo, serio... Conceptos de crisis, recaída, convalescencia, enfermedad aguda/crónica, endemia/epidemia.

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19 Teoria hipocrática La enfermedad no es un castigo divino sino una discrasia, desequilibrio de los humores. Introduce la inspección y la observación clínica. Se concentra en el pronóstico. La terapia es humilde y pasiva, basada en el poder curativo de la naturaleza. La dietética para restablecer el equilibrio. Profesionalidad: el médico debe ser limpio, honesto, tranquilo, comprensivo, serio... Aporta conceptos nuevos: crisis, recaída, convalescencia, enfermedad aguda/crónica, endemia/epidemia.

20 Tres culturas clásicas en la búsqueda de la evidencia en medicina Fisiopatológica Clínica individual Estadística analítica

21 Cultura fisiopatológica Hipócrates, Galeno, medicina china tradicional, homeopatía... la sabiduría ancestral. En diabetes Aretaeus de Capadocia, Súsruta, Avicena... Basada en el racionalismo. El médico sabe, el cirujano prueba. Los resultados discordantes con la teoría fp se justifican (mala adherencia al tratamiento, destino, voluntad de Dios, enfermedad más fuerte que el poder del médico...). Nuevas alas en el XIX con la bacteriología, patologia celular, RX, endoscopia, etc.

22 Cultura clínica individual Basada en el empirismo y enfrentada a la formación académica. Se aprende por el ensayo/error. Distinguen la experiencia ordinaria de la ordenada o sistémica (Francis Bacon, s XVI). Los resultados negativos se toman en consideración. La ignorancia se positiviza, es fuente de conocimiento. Los descubrimientos de los viajes (S XVIII) Enfoque empírico también del tratamiento médico (Lindt).

23 Estadística analítica La aritmética médica en los dispensarios y hospitales ingleses del s XVIII Los barcos ingleses: primer ensayo clínico prospectivo (James Lindt, s XVIII) y primeros diseños a ciegas 1948: Estreptomicina y tbc: primer RCT doble ciego. 1972: Efectiveness and efficiency (A. Cochrane). 1980: El metanálisis 1992: Cochrane Center (UK) 1992 (Guyatt): EBM 1996 (Sackett): EBCP (práctica clínica basada en la evidencia)

24 Dos ejemplos sobre la necesidad de contar Kocher ( ), premio Nobel de Medicina (1909): más de 4000 tiroidectomías con una mortalidad perioperatoria decreciente hasta el 0.7 % en Jamás utilizó un grupo control, justificando aquello de la mejor manera de mejorar los resultados de un ensayo clínico es eliminar los controles Halstead ( ): mastectomia radical en el cáncer de mama. Se tardaron más de 60 años en publicar (1985) un ensayo clínico controlado que demostró que la tumorectomía simple era igual o mejor.

25 La práctica clínica basada en la evidencia Es la utilización consciente, explícita y juiciosa de las investigaciones relevantes en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Sackett, BMJ, 1996) Significa integrar la experiencia clínica individual (capacidad y juicio que adquieren los clínicos a través de sus vivencias) con la mejor evidencia clínica externa generada a partir de la investigación sistemática. No es un recetario de cocina

26 MBE: calidad de la evidencia I RCT. II-1 Ensayos controlados bien diseñados sin random II-2 Estudios de cohorte o caso control bien diseñados y procedentes de más de un centro. II-3 Series múltiples de estudios no controlados pero con resultados muy evidentes (dramatics) III opiniones de autoridades respetadas, estudios descriptivos, comités de expertos, etc.

27 MBE: potencia de la recomendación A Buena evidencia para recomendar el tratamiento (*). B Evidencia razonable para recomendar el tratamiento. C Evidencia escasa para recomendar el tratamiento. D Evidencia razonable para rechazar el tratamiento. E Buena evidencia para rechazar el tratamiento. (*) o para asegurar que la afirmación es cierta

28 MBE algunos ejemplos en el tratamiento del SM Dejar de fumar reduce la mortalidad global. La restricción proteica reduce la progresión de la ND. La pérdida de peso es efectiva para mejorar la glucemia. Las intervenciones farmacologicas son efectivas para perder peso. Las intervenciones quirúrgicas son efectivas para perder peso. Los pacientes con elevado riesgo CV deben ser tratados con estatinas para conseguir LDL col < 100 mg/dl.

29 MBE algunos ejemplos en el tratamiento del SM Todas I A Dejar de fumar reduce la mortalidad global La restricción proteica reduce la progresión de la ND La pérdida de peso es efectiva para mejorar la glucemia. Las intervenciones farmacologicas son efectivas para perder peso. Las intervenciones quirúrgicas son efectivas para perder peso. Los pacientes con elevado riesgo CV deben ser tratados con estatinas para conseguir LDL col < 100 mg/dl.

30 MBE algunos ejemplos en el tratamiento de la HTA en personas con diabetes En pacientes sin nefropatia se debe prescribir tratamiento para que la TA sea inferior a 130/80. No se recomiendan beta bloqueantes salvo cuando existe una indicación cardíaca (CI p.ej.). Si no hay nefropatía, el primer tratamiento debe ser un IECA o una tiazida o ambos. La alternativa son los antagonistas del calcio

31 MBE algunos ejemplos en el tratamiento de la HTA en personas con diabetes En pacientes sin nefropatia se debe prescribir tratamiento para que la TA sea inferior a 130/80. B/D No se recomiendan beta bloqueantes salvo si existe una indicación cardíaca (CI p.ej.). B Si no hay nefropatía, el primer tratamiento debe ser un IECA o una tiazida o ambos. El tratamiento alternativo son los antagonistas del calcio. A

32 MBE En relación al ADG En diabetes tipo 1 al menos tres veces al día antes y despues de las comidas. En diabetes tipo 2 con insulina al menos tres veces al día antes y después de las comidas. En diabetes tipo 2 con una dosis de insulina y ADO al menos una vez al día variando la hora. En diabetes tipo 2 con ADO o dieta/ejercicio se debe individualizar en función del control y tipo de tratamiento, incluyendo mediciones pre y posptandiales.

33 MBE En relación al ADG En diabetes tipo 1 al menos tres veces al día antes y despues de las comidas. A En diabetes tipo 2 con insulina al menos tres veces al día antes y después de las comidas. C En diabetes tipo 2 con una dosis de insulina y ADO al menos una vez al día variando la hora. D En diabetes tipo 2 con ADO o dieta/ejercicio se debe individualizar en función del control y tipo de tratamiento, incluyendo mediciones pre y posptandiales. D

34 IAM y trombólisis precoz (IA) Mujer de 70 a., neoplasia de colon con metástasis, dolor crónico en tratamiento con opiáceos, situación aceptada, se ha despedido de la familia. Varón de 50 a., dentista en activo, diabetes tipo 2 moderada. Varón de 75 a. sin otras enfermedades. A su esposa le colocaron hace un año una prótesis valvular y le recetaron sintrom. Meses después falleció a consecuencia de un AVC hemorrágico.

35 Dos ejemplos de (in)eficiencia El accidente de automóbil. Sinfonia inacabada de Schubert.

36 Puntos clave de la presentación Medicina hipocrática, medicina holística. La observación y la experimentación, bases de la ciencia (del Renacimiento al s. XIX). El auge de la técnica (s XX) Cochrane y la MBE (s XX) Educación terapéutica y MBE: hacia un nuevo paradigma en el ejercicio de la medicina?.

37 Educación Terapéutica ET Educación Pacientes Educación Sanitaria

38 Educación Terapéutica El conjunto de procesos dirigidos a una población que padece una enfermedad, con el objetivo de que la persona realice un manejo efectivo de su plan terapéutico y mejore su bienestar social y calidad de vida, mediante la adquisición de conocimientos, habilidades, aptitudes y hábitos. Lafuente N. La educación de personas con diabetes. En Tratado SED de Diabetes mellitus. Panamericana. Buenos Aires, 2007

39 Educación de pacientes algunos hitos históricos (1883) Bouchardat (1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence, Silvestrini, Carrasco, Espejo (1960) Pirart (Bélgica) (1972) Leona Miller (LA, USA) (1979) Assal, Ruffino (Suiza) DESG. (1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria) (2000) Anderson, (Michigan USA)

40 Assal foto Una clase a pacientes E. Roma, 1932

41 el propio enfermo, convenientemente instruido, puede desempeñar un papel definitivo, haciendo factible lo que sin su colaboración sería imposible

42 Educación de pacientes algunos hitos históricos (1988) Bouchardat (1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence, Silvestrini, Carrasco, Espejo (1960) Pirart (Bélgica) (1972) Leona Miller (LA, USA) (1977) Assal, Ruffino (Suiza) DESG. (1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria) (2000) Anderson, (Michigan USA)

43 DESG Symposium Port de la Selva, 2008

44 Curs o de Perfeccionamiento en EP, Departament de Sanitat. CADC G Ruffino i I de Juan-Creix, 1986

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46 Educación de pacientes algunos hitos históricos (1988) Bouchardat (1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence, Silvestrini, Carrasco, Espejo (1960) Pirart (Bélgica) (1972) Leona Miller (LA, USA) (1977) Assal, Ruffino (Suiza) DESG. (1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria) (2000) Anderson, (Michigan USA)

47 DESG Symposium Port de la Selva, 2008

48 Maria Montesori en la Escuola dei Bambini 1907

49 Maria Montessori ( ) algunos principios pedagógicos Observar y no juzgar. Ayudar a descubrir. Animar a trabajar. Provocar la experimentación. Concentrarse en un aspecto concreto. Objeto de aprendizaje interesante y pertinente. Adaptar el material a las necesidades.

50 Para que la ET sea considerada una disciplina científica... - sus intervenciones deben poder ser observadas, reproducidas y evaluadas, y - sus publicaciones deben ser analizadas desde los postulados de la MBE.

51 Adherencia al tratamiento Resultados terapéuticos

52 Multidimensional analysis of treatment adherence in patients with multiple chronic conditions. A cross-sectional study in a tertiary hospital. Jansà M. et al. Patient Educ Couns (2010);doi: /j.pec.2009, A los 6-12 meses del alta hospitalaria 18 % tienen una buena adherencia a la prescripción. - Los de mala adherencia tienen más CI (21 vs 4 %), más HTA (44 vs 15 %) más dislipemia (19 vs 6 %), más edad (64 vs 55 a.) y mayor complejidad terap. (95 vs 70%). - El número de CC, la complejidad terapéutica, el número de pastillas y la HTA son predictivos de mala adherencia.

53 Adherence to healthy lifestyle habits in US adults, King DE, Mainous AG, Carnemolla N, Everett CJ Am J Med 2009; 122(6): En adultos de a en este período de tiempo... - BMI > 30 pasa de 28 a 36 % (p<.05) - Actividad física >11 días/mes de 53 a 43 % (p<.05) - Frutas y vegetales > 3/día de 42 a 26 % - Tabaquismo 27 a 26 % (p NS) - Uso moderado de alcohol 40 a 51 % (p <.05) - Adherencia a los 5 hábitos saludables 15 a 8 % (p<.05) - Peores resultados en pacientes con HTA, DM, CVD

54 Depression and Diabetes Treatment Nonadherence Gonzalez JS, Peyrot M, Mc Carl LA et al. Diabetes Care 2008; 31: n Z (P) r CI Appointment (<0.001) Self-care (<0.001) Diet (<0.001) Medication (<0.001) Exercise (<0.001) Glucose monit (<0.001)

55 En síntesis y en relación a la adherencia al tratamiento es universalmente baja. no parece haber mejorado en las últimas décadas. depende de la complejidad terapéutica. se relaciona inversamente con la mayor necesidad. se relaciona fuertemente con las creencias y el estado de ánimo. supone la falta de la misma una pérdida importante de recursos.

56

57 Patient adherence to medical treatment (metaanálisis) BMC Health Serv Res 2007; 7:55-80 programas exclusivamente psicoeducacionales son inefectivos. intervenciones multifactoriales (abordaje afectivo, cognitivo, conductual) son más efectivas que las de factor único. no se han producido cambios en el cumplimiento en las últimas décadas a pesar de los avances en investigación.

58 J Gen Intern Med 2007;22:

59 Patient adherence to medical treatment (metaanálisis) BMC Health Serv Res 2007; 7:55-80 programas exclusivamente psicoeducacionales son inefectivos. intervenciones multifactoriales (abordaje afectivo, cognitivo, conductual) son más efectivas que las de factor único. no se han producido cambios en el cumplimiento en las últimas décadas a pesar de los avances en investigación.

60 Group based training for self-manegement strategies in people with type 2 diabetes mellitus Deakin T et al Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD pub2 A los meses de la intervención, comparando grupos frente a individual: HbA1c % (p <.0001) Peso kg (p =.02) Conocimientos SMD 1.0 (p <.00001) Adherencia farmac. OR 11.8 (p <.00001)

61 Interventions to enhance medication adherence. Hynes RB, Yao X, Degani A, Knolami S, Garg A, Mc Donald HP Cochrane Data Base Syst Rev 2008 (2) CD Conclusiones Muchas intervenciones aumentan la adherencia y mejoran resultados clínicos, pero sólo a corto término. Los métodos actuales para mejorar la adherencia son complejos y poco efectivos, de modo que los beneficios potenciales del tratamiento no se alcanzan. Se debe priorizar la investigación básica y aplicada para ayudar a los pacientes a seguir las prescripciones médicas en las enfermedades crónicas.

62 En relación a la responsabilidad de los PS en la adherencia al tratamiento es universalmente aceptada. asumida pero no siempre integrada. eficaz a corto término. los grupos son muy efectivos pero se practican poco. métodos actuales poco eficaces. se precisa investigar con auténtica urgencia.

63

64 Back to back Duke Ellington (p) Johnny Hodges (s) Harry Edison (t) Les Span (g), Sam Jones (b), Jo Jones (d) Saint Louis Blues (WC Handy)

65

66 HbA1c Calidad de vida, bienestar

67 Impacto del afecto, empatía, buen humor, dedicación, entrega, convicción, carisma sobre HbA1c y bienestar del paciente Innovative Therap Education 2024; 4: HbA1c Calidad de vida, bienestar

68 El cóctel de la ET Ingredientes - 1/3 pedagogía - 1/3 psicología - 1/3 biomedicina - una cucharadita de buen humor - Unas gotas de entrega - Una rodaja de afecto (ajustar al gusto del cliente) Preparación Mezclar suavemente y servir con mucho respeto

69 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular creando una atmósfera de confianza y competencia con el paciente, proporcionándole soporte emocional y reconociendo y facilitando su responsabilidad, su autoconcontrol y su derecho a elegir la conducta saludable. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.usar el lenguaje corporal, sonreír. Roter DL., The Evidence Base for Diabetes Care, 2nd ed. 2010

70 Meeting DAWN, Londres, 2004

71 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista... invitándole a contar su historia sin interrupciones, de manera que el paciente se transforme de reporter de sus síntomas en co-investigador de sus problemas de salud. Roter DL., The Evidence Base for Diabetes Care, 2nd ed. 2010

72 De la información transmitida en un mensaje (Mehrabian, 1972) 7 % depende de la verbal estricta 38 % depende de la voz (tono, volumen, ritmo) 55 % depende del lenguaje corporal

73

74 Las sonrisas son pequeños actos de solidaridad (Goffman)

75 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista. Usar el lenguaje corporal, sonreír. Actitud investigadora (*). Representaciones gráficas simples. Precisión en el lenguaje. Predicar con el ejemplo. Educere antes que educare. Coaching, empowering... Educar con amor... y con humor. (*) observar con sentido crítico la propia actividad (Stenhouse)

76 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista. Usar el lenguaje corporal, sonreír. Actitud investigadora. Informar sobre los progresos. Precisión en el lenguaje. Predicar con el ejemplo. Educere antes que educare. Coaching, empowering... Educar con amor... y con humor.

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78 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista. Usar el lenguaje corporal, sonreír. Actitud investigadora. Informar sobre los progresos. Precisión en el lenguaje. Predicar con el ejemplo. Educere antes que educare. Coaching, empowering... Educar con amor... y con humor.

79 AVISOS PARROQUIALES El próximo jueves, a las cinco de la tarde, se reunirá el grupo de las mamás. Cuantas señoras deseen entrar a formar parte de las mamás, por favor, se dirijan al párroco en su despacho. Estimadas señoras, no se olviden de la venta de beneficencia!. Es una buena ocasión para liberarse de aquellas cosas inútiles que estorban en casa. Traigan a sus maridos.

80 AVISOS PARROQUIALES Tema de la catequesis de hoy: Jesús camina sobre las aguas. Catequesis de mañana: En búsqueda de Jesús. El párroco encenderá su vela en la del altar. El diácono encenderá la suya en la del párroco, y luego encenderá uno por uno a todos los fieles de la primera fila.

81 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista. Usar el lenguaje corporal, sonreír. Actitud investigadora. Informar sobre los progresos. Precisión en el lenguaje. Predicar con el ejemplo. Educere antes que educare. Coaching, empowering... Educar con amor... y con humor.

82 Debemos confiar en los demás Ponte bien la bufanda que hace frío...

83 El que aprende debe creer en el mensaje y en el mensajero (Jaume Sarramona, Teoría de la educación, 2008)

84 Oigo y olvido veo y recuerdo hago y aprendo (proverbio chino)

85 J Ph Assal, 2008 escribiendo con kàlam su nombre en árabe

86 Haciendo un palangre, DESG Simposium Port de la Selva, 2008

87 Haciendo un plangre, DESG Simposium Port de la Selva, 2008

88 El placer de aprender: DESG Simposium Port de la Selva, 2008

89 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista. Usar el lenguaje corporal, sonreír. Actitud investigadora. Informar sobre los progresos. Precisión en el lenguaje. Predicar con el ejemplo. Educere antes que educare. Coaching, empowering... Educar con amor... y con humor.

90 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista. Usar el lenguaje corporal, sonreír. Actitud investigadora. Informar sobre los progresos. Precisión en el lenguaje. Predicar con el ejemplo. Educere antes que educare. Empowerment. Educar con amor... y con humor.

91 (*) Venga, vamos, que arriesgarse es bueno (*)

92 (*) si quieres crecer (*)

93 El afecto es la emoción que más favorece el aprendizaje (Backchannels, 1989)

94 Hay que educar con amor... y temor (Santo Tomás de Aquino) quizá quiso decir con amor y humor (Toni Petrus)

95

96 Besa Bese a un no fumador y disfruta disfrute la la diferencia

97

98 Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia Reformular e invitar a reformular. Medio minuto de silencio al empezar la entrevista. Usar el lenguaje corporal, sonreír. Actitud investigadora. Informar sobre los progresos. Precisión en el lenguaje. Predicar con el ejemplo. Educere antes que educare. Empowering... Educar con amor... y con humor.

99 Gracias por su atención

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