Enfoque sobre las determinantes sociales de la salud en TB

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1 Enfoque sobre las determinantes sociales de la salud en TB Equipo de investigación Innovación Por la y el Desarrollo, un esfuerzo colaborativo de: Peru: Universidad Peruana Cayetano Heredia, ONG A.B PRISMA, NAMRU-6 UK: Imperial College London, London School of Hygiene & Tropical Medicine USA: Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Tulane University Representado por un equipo de investigación multidisciplinario en el Perú: Contacto:

2 Incidencia de TB (Izq.) vs. Pobreza Absoluta (der) [Janssens P & Rieder HL 2008 & PERU Gran necesidad en los entornos mas pobres Existe un desajuste entre la necesidad de diagnóstico de TB y los recursos de salud existentes. Las tasas de TB aumentan en forma exponencial con la pobreza.

3 Los factores sociales determinan las tendencias en la incidencia de TB, y no los programas de control Los cambios en las tasas de incidencia nacionales de TBC reflejan desarollo socioeconomico Y no las actividades de los programas de control de la TBC Conclusión: Aunque los programas de control de la TB han evitado millones de muertes, sus efectos en las tasas de transmisión e incidencia aún no son detectables extensamente. Dye, C et al. Trends in TB incidence and their determinants in 134 countries. Bull World Health Organ 2009;87:

4 Tratamiento de TB no es suficiente por controlar la TB TB es una enfermedad social así como infecciosa El tratamiento de la TB es como la medicina militar - Necesaria - Importante - Salva vidas incontables - Eficiente Pero también tenemos que abordar las causas de fondo

5 Estrategias de control contra la TB están dirigidas a la punta del iceberg TB en las postas Nuevas pruebas y drogas TB en las comunidades No diagnosticadas Marginalización Pobreza. Recurrencia de TB Estado Subclinico TBC Bk Negativo Abandono 1 en 3 persons tienen TBC latente

6 Factores de riesgo que predicen TBC en el futuro Laboratorio y medicinas insuficientes para controlar la TBC dado que: POBREZA: la mayoría vive a <$1.5/día HAMBRUNA: 26% de los contactos se acuestan con hambre. RETRASOS: duración de la tos previo a diagnostico de TBC es ~3 meses ACCESO: menos de 1:3 de los niños completan la quimioprofilaxis gratis Hazard ratio of secondary TB +95%CI Very poor P=0.05 P=0.2 Poor Less poor P=0.03 Under weight Normal weight Over weight P<0.001 Past TB P=0.005 P=0.4 P=0.07 No Crowded Not Male index case Zevallos K, Boccia D, Montoya R, Alva J, Valencia T, Rivero M, Gilman RH, Evans, CA. Poverty and poor nutrition are the Female

7 Gastos directos Total en Soles Peruanos (promedio) PERU Gastos directos e ingresos perdidos durante tratamiento gratis de TB T Wingfield, D Boccia, MA Tovar, AM Gavino, K Zevallos, R Montoya, K Lonnroth, CA Evans Defining catastrophic costs and comparing their importance for adverse TB outcome with multi-drug resistance: a prospective cohort study, Peru. PLoS Medicine 2014: 11(7): e Otros gastos Más comida Movilidad Medicina natural Consulta médica Medicinas Ingreso perdido Gastos totales Durante todo el episodio (n=876) Pretto (n=876) Durante Tto (n=876) Fase intensiva (n=876) Fase continua (n=876) Proporción de ingreso mensual de casa de paciente (promedio) Gastos no médicos Gastos médicos

8 Gastos por nivel de pobreza, la trampa médica de pobreza T Wingfield, D Boccia, MA Tovar, AM Gavino, K Zevallos, R Montoya, K Lonnroth, CA Evans Defining catastrophic costs and comparing their importance for adverse TB outcome with multi-drug resistance: a prospective cohort study, Peru. PLoS Medicine 2014: 11(7): e

9 Pacientes con resultado adverso de TB (%) PERU OR FPA Factores asociados a resultado clínico adverso de TBC T Wingfield, D Boccia, MA Tovar, AM Gavino, K Zevallos, R Montoya, K Lonnroth, CA Evans Defining catastrophic costs and comparing their importance for adverse TB outcome with multidrug resistance: a prospective cohort study, Peru. PLoS Medicine 2014: 11(7): e Menos Pobre Pobreza Más Pobre Completo Incompleto Secundaria Más corto Más largo Duración Síntomas Más corto Más largo Días enfermas No trabajar No incurridos Incurridos Costos Catastróficos No TB antes TB antes TB antes Sensible MDR Patrón de Resistencia

10 TB y depresión % of TB patients (+95%CI) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Poorest P<0.001 Poorer Poor Depression Poorest P=0.01 Poorer Poor Suicidal thoughts Riesgo de abondar tratamiento Mes de tratamiento Con depresion Sin depresion 0% 10% 20% Depresión es común en personas afectadas por la TBC y los pacientes con depresión tienen 1.8x mas probabilidad de no completar sus terapias (P<0.001) D Karlin, F Fernandez, K Zevallos, C Loiselle, R Montoya, N Allen, D Boccia, C Evans. Depression is common in TB patients & predicts treatment abandonment. IJTLD 2011:15(11);S70 (2) Allen, F Fernandez, C Loiselle, C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, C Evans Depression & suicidal tendencies in TB patients. IJTLD 2010:14;S312

11 TB y aislamiento Aislamiento (bajo capital social) es un factor de riesgo para abandonar tratimiento y mortalidad M Maritz, A Bayer, K Zevallos, CD Acosta, R Montoya, M Rivero, CM Ford, CA Evans. TB treatment adherence &mortality are predicted by low social capital. IJTLD 2011:15;S304-5

12 Estigma asociada con la TBC! " # $! " # %! " # &! " # '! " # (! " # )! " # B+1. # *+1 1 =, 52C# D +9E# *+, -. /01., 2# 34+56/, -. # /21., 2# : 2;. 9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; /, >. #5, #?=, # : 2;. 9# # *+, -. /01., 2# 34+56/, -. # /21., 2# : 2;. 9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; /, >. #5, #?=, # : 2;. 9# *+, -. /01., 2# 34+56/, -. # /21., 2# : 2;. 9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; /, >. #5, #?=, # : 2;. 9# Pacientes estigmatizados tienen 5 veces la probabilidad de no completar sus terapias C Acosta, D Boccia, R Montoya, D Onifade, C Ford, J Franco, J Alva, C Evans. TB stigmatization is associated with disease concealment and poor treatment adherence. IJTLD 2010: 14 (11); S248

13 Intervenciones socioeconomicos Apoyar una buena nutrición para fortalecer las defensas contra la TB Informar prevencion, cuidate y curacion equitable de la TBC Apoyar en el diagnostico de la TB y la finalizacion del tratamiento Mejorar condiciones de la vida por reducir la exposicion a la TB Buscar cuidados Diagnóstico oportuno Tratamiento completo Cura sostenida Administración de Quimioprofilaxis Prevenir transmisión Reducir la predisposición Pacientes con TB Contactos de pacientes con TB Examenes de Lab Drogas Doctores Enfermeras Regímenes Sistemas Vacunas Vitaminas Desarrollo socio-economico mejora el acceso a salud y reduce los factores de riesgo asociados a TB Hargreaves, D Boccia, C Evans, M Addato, M Petticrew, J Porter. The social determinants of TB: from evidence to action. American Journal of Public Health 2011 Apr;101(4):654-62

14 ISIAT: Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC MICROCREDITOS & MICROEMPRESAS & CAPACITACION actividades DERECHOS & ABOGACIA & EVALUACION actividades Población: Familias afectadas con TBC, viviendo con el empobrecimiento de la TBC y en riesgo de recurrencia y transmisión. Lugar: AAHH en Lima Norte/Callao. Reducción de la Pobreza Mejora del tratamiento Reducción de TB C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, W Ynga, J Franco, F Oliver, M Sabaduche, N Becerra, M Tovar, E Ramos, A Tapley, N Allen, D Onifade, C Acosta, M Maritz, S Schumacher, C Evans. The Innovative socioeconomic interventions against TB (ISIAT) project an operational assessment. IJTLD 2011: 15(5); S50-57

15 Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT): actividades Visitas domiciliarias, en base a un trabajo individual con el paciente y sus contactos Reuniones comunitarias en base a talleres con participación de pacientes y contactos

16 Dimensión Social Promoción de salud y mobilización comunitaria para abogacía, derechos en salúd y género Proporcionar soporte psicológico a los pacientes y contactos afectados por la TBC Intervenciones Socioeconómicas Innovativas Anti TBC (ISIAT): actividades Dimensión Económica Promover el desarrollo socioeconómico para disminuir la pobreza Desarrollar y fortalecer las capacidades de los pacientes con TB y su familia, a través del acceso a carreras ocupacionales para iniciar o continuar emprendimientos o generar su autoempleo, ofreciendo programas de microcréditos y mejoras en sus negocios

17 % de participantes (+95% intervalo de confianza) PERU ISEAT- impactos * ** ** ** ** ** ** Tratamiento exitoso Registro en seguro de salud Screening de los contactos ( 18y) Iniciaron la quimioprofilaxis (<18y) Terminaron la quimioprofilaxis (<18y) Diagnostico oportuno de MDR Identificación de VIH Pre-intervencion (baseline) Después de las intervenciones socioeconomicas Limitación: antes vs después; en proceso el seguimiento de la intervención vs. las comunidades no intervenidas C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, W Ynga, J Franco, F Oliver, M Sabaduche, N Becerra, M Tovar, E Ramos, A Tapley, N Allen, D Onifade, C Acosta, M Maritz, S Schumacher, C Evans. The Innovative socioeconomic interventions against TB (ISIAT) project operational assessment. IJTLD 2011: 15; S50-57

18 ISIAT Diseño 5. CS 3 de Febrero 36 cases/y 14. CS Bahía Blanca 16 cases/y 8. CS Cedros 10 cases/y 2. CS Pachacútec 26 cases/y 3. CS Defensores 19 cases/y 1. CS Hijos de Grau cases/y 4. CS Angamos 37 cases/y 13. CS Ventanilla Baja 11 cases/y 9. CS Márquez 42 cases/y 12. CS Luis Felipe 36 cases/y 11. CS Villa los Reyes 54 cases/y 6. CS Sta Rosa Pachac. 24cases/y 16. CS Mi Peru. 80cases/y 15. CS Ventanilla Alta 27 cases/y 10. CB Ventanilla 76 cases/y 7. CS Ventanilla Este 15 cases/y Implementación en 8 comunidades por 5 años. Expansión continua a nuevas comunidades. Este diseño facilitará la evaluación del impacto en el control de la TBC comparado con 8 comunidades de control C Rocha, R Montoya, K Zevallos, W Ynga, J Franco, F Fernandez, M Sabaduche, N Becerra, A Tapley, N Allen, D Onifade, M Tovar, T Valencia, C Evans. Impact of socio-economic interventions on access to TB care. CDC late-breaker proceedings IUATLD 2010;2.

19 Niños que completan la quimioprofilaxis PERU ISIAT Resultados 50 P= P= Poorer 25 Less poor % (75/437) 28% (121/440) Control TB-affected families (without intervention) 41% (63/154) 38% (45/118) TB-affected families receiving socioeconomic intervention Intervenciones Socio-económicas incrementa la equidad de la atención en TBC MM Iberico, M Maritz, K Zevallos, R Montoya, C Rocha, A Curatola, D Boccia, CA Evans. Innovative partnerships for equitable access to TB care in Peru IJTLD 2011:15;S4

20 CRESIPT: Community Randomised Evaluation of Socioeconomic Intervention for Preventing TB (en progreso, reclutando 10,000 participantes) Dimension social Dimension economica Visitas domiciliarias Talleres comunitarios Transferencias condicionadas de dinero Informar, incentivar & facilitar diagnostico, curacion & prevencion de la TBC Reduccion de factores de riesgo para la TBC relacionados a la pobreza Curacion de pacientes y prevencion de TB en sus contactos (con estudio de prevalencia) 16 comunidades con intervenciones vs 16 de control

21 Soporte en las postas de salud Visitas domiciliarias Talleres infomativas Talleres de soporte Transferencias de dinero PERU Según los participantes: Importancia de las actividades de CRESIPT

22 GRACIAS: Financiado por: MRC, DFID-CSCF, Bill & Melinda Gates Foundation, WHO, The Wellcome Trust, The Sir Halley Stewart Trust, NIH, Joint Global Health Trials Consortium (MRC, DFID, Wellcome Trust), FIND, GEISS e IFHAD: Innovation For Health And Development Equipo de investigación Innovación Para y Desarrollo, un esfuerzo colaborativo de: Peru: Universidad Peruana Cayetano Heredia, ONG A.B PRISMA, NAMRU-6 UK: Imperial College London, London School of Hygiene & Tropical Medicine USA: Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Tulane University Representado por un equipo de investigación multidisciplinario en el Perú: Contacto:

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