La Biblioteca Cochrane Plus 2013 Número 3 ISSN

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1 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 1 of 46 Pulse aquí para volver atrás La Biblioteca Cochrane Plus 2013 Número 3 ISSN Puede consultar la versión completa en inglés PULSANDO AQUÍ INTERVENCIONES PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO CON LOS EJERCICIOS PARA EL DOLOR OSTEOMUSCULAR CRÓNICO EN ADULTOS Joanne L Jordan, Melanie A Holden, Elizabeth EJ Mason, Nadine E Foster Esta revisión debería citarse como: Joanne L Jordan, Melanie A Holden, Elizabeth EJ Mason, Nadine E Foster. Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico en adultos (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). RESUMEN Antecedentes El dolor osteomuscular crónico (DOC) es un problema de salud importante que representa aproximadamente la cuarta parte de las consultas de medicina general (MG) en el Reino Unido (RU). El ejercicio y la actividad física son beneficiosos para los tipos más frecuentes de DOC como el dolor lumbar y de la rodilla. Sin embargo, el cumplimiento deficiente con los ejercicios y la actividad física puede limitar la efectividad a largo plazo. Objetivos Evaluar los efectos de las intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios y la actividad física de los pacientes con dolor osteomuscular crónico. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos de los Grupos Cochrane de Revisión relevantes. Además, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, PsycINFO, Science Citation Index y Social Science Citation Index y en listas de referencias de artículos hasta octubre Se consultó a los expertos para obtener ensayos no publicados. Criterios de selección Ensayos aleatorios o cuasialeatorios que evaluaron intervenciones que intentaron mejorar el cumplimiento con los ejercicios y la actividad física en adultos con dolor durante tres meses y más en el esqueleto axial o en articulaciones periféricas grandes. Obtención y análisis de los datos Dos de los cuatro autores, de forma independiente, evaluaron la calidad de cada ensayo incluido y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener la información faltante. Resultados principales Se incluyeron 42 ensayos con 8243 participantes, principalmente con osteoartritis y dolor espinal. Los métodos utilizados para mejorar y medir el cumplimiento en los ensayos incluidos no fueron consistentes. Dos de los 17 ensayos que compararon diferentes tipos de ejercicios mostraron efectos positivos, lo que indica que el tipo de ejercicio no es un factor importante para mejorar el cumplimiento con el mismo. Seis ensayos estudiaron diferentes métodos de realización del ejercicio, como supervisión de las sesiones de ejercicio, sesiones de actualización y provisión de audio o videos de los ejercicios para llevar a casa. De éstos, cinco ensayos encontraron intervenciones que mejoraron el cumplimiento con los ejercicios. Cuatro ensayos evaluaron intervenciones específicas dirigidas al cumplimiento con los ejercicios; tres mostraron un efecto positivo sobre el cumplimiento con los ejercicios. De ocho ensayos que estudiaron programas de autocuidado, seis mejoraron las medidas de cumplimiento. Un ensayo encontró que la actividad graduada fue más efectiva que la atención habitual para mejorar el cumplimiento con los ejercicios. La terapia cognitivo conductual fue efectiva en un ensayo realizado en pacientes con trastorno asociado con el síndrome del latigazo, pero no en los ensayos realizados en pacientes con otro DOC. En los ensayos que mostraron un efecto positivo sobre el cumplimiento, la asociación entre los resultados clínicos y el cumplimiento con los ejercicios fue contradictoria. Conclusiones de los autores Las intervenciones como la terapia con ejercicios supervisada o individualizada y las técnicas de autocuidado pueden mejorar el cumplimiento con los ejercicios. Sin embargo, se necesitan ensayos aleatorios de alta calidad con un seguimiento a largo plazo que aborden explícitamente el cumplimiento con los ejercicios y la actividad física. En los estudios futuros se debe utilizar de forma consistente una medida estándar validada de cumplimiento con los ejercicios. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Estrategias para mejorar el cumplimiento con los ejercicios en adultos con dolor osteomuscular crónico Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce acerca del efecto de diferentes formas de ayudar a los pacientes con dolor osteomuscular crónico a que cumplan con los ejercicios y la actividad física. La revisión muestra que no hay certeza sobre qué estrategias funcionarán para mejorar el cumplimiento con los ejercicios en los adultos porque los efectos de las estrategias no fueron consistentes entre los estudios. A menudo, no se cuenta con información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones. Lo anterior es

2 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 2 of 46 particularmente cierto con los efectos secundarios poco frecuentes pero graves. Qué es el dolor osteomuscular crónico (DOC) y cuáles son las formas para ayudar a los pacientes a que cumplan con los ejercicios? El dolor osteomuscular crónico es el dolor continuo en los huesos y las articulaciones del cuerpo, por ejemplo en la región lumbar o las rodillas. Puede ser el resultado de enfermedades o lesiones osteomusculares o puede ser de causa desconocida. El ejercicio puede ser cualquier actividad que mejore o mantenga la fuerza muscular, la aptitud física y la salud general. Las personas realizan ejercicios por diversos motivos como la pérdida de peso, el fortalecimiento de los músculos y la mejoría de su energía. En ocasiones puede ser difícil continuar con el programa de ejercicios que el médico, la enfermera o el fisioterapeuta recomienda. Una forma de ayudar a los pacientes a que cumplan con los ejercicios se denomina "actividad de ejercicio graduada". Lo anterior significa que el ejercicio se dirige a los músculos o las áreas dolorosas más débiles, con una demanda cada vez mayor. Otras formas incluyen la supervisión de las sesiones de ejercicio, la provisión de sesiones "de actualización" para revisar el programa de ejercicios nuevamente y la provisión de audio o videos de los ejercicios para llevar a casa. ANTECEDENTES El dolor osteomuscular crónico es un problema de salud importante (White 1999) que en muchos contextos de atención de salud diferentes, incluida la atención primaria, es tratado por una gran cantidad de prestadores de atención sanitaria. Se considera que representa aproximadamente la cuarta parte de las consultas a los médicos generales (MG) en el Reino Unido (RU) (McCormack 1995). En su mayoría este tipo de dolor es inespecífico y las definiciones estandarizadas son inciertas. El Clinical Standards Advisory Group del National Health Service del Reino Unido define el dolor crónico como "dolor que persiste más allá del plazo esperado para la curación o que ocurre en procesos de enfermedades en los cuales la curación puede que no ocurra nunca" (CSAG 2000). Otras definiciones están disponibles, como el uso de un valor de corte de tres meses de duración (IASP 1986), y "dolor persistente o episódico de una duración o intensidad que afecta la función o el bienestar del paciente, atribuible a cualquier etiología no maligna" (ASA Taskforce 1997). Los tipos más frecuentes de dolor osteomuscular crónico que repercuten significativamente sobre la discapacidad funcional son el dolor espinal y el dolor de la rodilla (Breivik 2006; Elliott 1999). En una encuesta epidemiológica paneuropea realizada a personas en 15 países, Breivik y cols. encontraron una prevalencia promedio de dolor crónico de intensidad moderada a grave del 19% (Breivik 2006). Casi la mitad de los participantes en la encuesta que informó tener dolor presentaba dolor espinal y más del 40% presentaba dolor de las articulaciones. El dolor lumbar es una de las principales causas de discapacidad en los pacientes con menos de 45 años, con grandes costos de atención de salud directos e indirectos (Andersson 1999). En 1998, las terapias físicas para el dolor lumbar le costaron al RU casi 500 millones (Maniadakis 2000). El dolor de la rodilla en los adultos de edad avanzada también es un problema discapacitante frecuente (Thomas 2004), y la mayoría es atribuible a la osteoartritis. En los pacientes de edad avanzada, el riesgo de discapacidad debido a osteoartritis de la rodilla es tan grande como el riesgo de discapacidad por enfermedades cardíacas, y mayor que el debido a otro trastorno médico único (Guccione 1994). Existen datos limitados a partir de un ensayo controlado aleatorio (ECA) que demuestran que los enfoques terapéuticos utilizados para el dolor osteomuscular crónico tienen beneficios claros o consistentes. La prevención primaria de estas afecciones no ha probado ser factible, y los enfoques de tratamiento modernos no están orientados a la curación sino a la prevención de la discapacidad innecesaria y a la reducción de la morbilidad. Numerosas guías clínicas promueven la confianza, la educación del paciente, la ayuda con el autocuidado en cuanto al control de los síntomas y el afrontamiento, así como el rápido regreso a las actividades normales (ARMA 2004; COST B ; Jordan 2003; NICE 2009; Waddell 1999). Ha habido mayor énfasis en el apoyo y en facultar a los individuos para que sean participantes activos en el tratamiento de su afección, por ejemplo mediante la educación del paciente y los programas de ejercicios. La mayoría de los pacientes con dolor de la rodilla se trata en la atención primaria (Creamer 1998; Scott 1998) con analgésicos y ejercicios (Altman 1998; Lane 1997). Una revisión de las guías internacionales indica que la mejor atención no farmacológica consiste en educación y ejercicios (Pencharz 2002). Se ha mostrado que los programas de rehabilitación activa mejoran la función de la articulación y alivian el dolor, mejoran la fuerza, la velocidad de la marcha y la autoeficacia y reducen el riesgo de otras afecciones crónicas (Foley 2003; van Baar 1999). La marcha aeróbica y los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps en el domicilio alivian el dolor y la discapacidad (Roddy 2005a). Guías multidisciplinarias recientes que incorporan las pruebas de investigaciones y consensos de expertos han abordado factores específicos acerca de la función del ejercicio en la osteoartritis de la rodilla (Roddy 2005b). Éstos incluyen el beneficio de los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, ejercicios grupales versus domiciliarios y la importancia del cumplimiento. Las guías preconizan la participación sistemática en los ejercicios, que se debe mantener a largo plazo. Los ECA pragmáticos para el dolor de la rodilla apoyan la utilidad del ejercicio, aunque el tamaño del efecto es relativamente pequeño (Roddy 2005a). Los estudios han indicado una asociación entre el cumplimiento alto con los ejercicios y una mejoría en la función en los pacientes de edad avanzada con osteoartritis de la rodilla (van Gool 2005), y las guías recientes del RU para el tratamiento clínico de la osteoartritis que recomiendan el ejercicio como un tratamiento central para este grupo de pacientes han destacado el cumplimiento como una prioridad en las investigaciones adicionales, para optimizar y mantener los beneficios de la terapia (NICE 2008). Para el dolor lumbar las guías recomiendan que continúe la actividad normal y la reactivación graduada supervisada, ya que dan lugar a menos discapacidad crónica y ausencias al trabajo (COST B ; NICE 2009; Waddell 1999). La revisión sistemática más reciente y exhaustiva concluyó que la terapia con ejercicios en general es efectiva para el dolor lumbar crónico en cuanto al dolor y la función (Hayden 2005a). Este hallazgo apoya las conclusiones de revisiones anteriores (Abenhaim 2000; Anon 2001; van Tulder 2000). Los programas de fortalecimiento o estiramiento diseñados individualmente y realizados con supervisión parecen ser los más efectivos (Hayden 2005b). La promoción del cumplimiento hasta lograr dosis altas de ejercicios (Hayden 2005b), o agregar programas motivacionales al ejercicio (COST B ) parecen ser parte de estrategias efectivas para la realización de ejercicios para el dolor lumbar. Está claro que la terapia con ejercicios, que abarca una amplia variedad de intervenciones como los ejercicios generales (aeróbicos),

3 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 3 of 46 los ejercicios específicos de una región del cuerpo para el fortalecimiento y la flexibilidad, continuar con las actividades físicas normales y aumentar los niveles de actividad física general, es una opción de tratamiento fundamental para los pacientes con dolor de la rodilla y espinal. Por lo tanto, el logro y el mantenimiento del cumplimiento con la terapia con ejercicios para el dolor osteomuscular frecuente son importantes, si se van a considerar los efectos beneficiosos de los ejercicios. Los datos disponibles indican una diferencia en la eficacia de los ejercicios según el cumplimiento (Hayden 2005b; van Gool 2005), lo que muestra que el cumplimiento es un vínculo clave entre el proceso y el resultado de las intervenciones de salud. Más ampliamente, se ha reconocido que el cumplimiento deficiente con los tratamientos a largo plazo compromete la efectividad de los mismos (WHO 2003), y se han publicado varias revisiones con énfasis en el tema de las intervenciones para mejorar el cumplimiento (Haynes 2008; Roter 1998; van Dulmen 2007). Se han utilizado varios modelos y teorías en un intento por comprender el cumplimiento con las intervenciones de salud, incluido el modelo de creencias en salud, la teoría de la acción razonada, el modelo transteórico y la teoría del comportamiento planificado y la autoeficacia, condensados en un resumen realizado por Brawley y Culos-Reed (Brawley 2000). Aunque cada uno tiene sus ventajas y desventajas, no es posible utilizar un enfoque único para adquirir una comprensión exhaustiva del cumplimiento, y se mantienen las interrogantes acerca de cuál es el mejor para optimizar el cumplimiento con los ejercicios y la actividad física en el tratamiento del dolor osteomuscular frecuente. La mayoría de las investigaciones hasta la fecha se ha centrado en el cumplimiento con la medicación (Haynes 2008), o más ampliamente con los regímenes médicos (Roter 1998). Una revisión reciente en la población general concluyó que los efectos de las intervenciones para aumentar la actividad física son pequeños: es posible aumentar la actividad física durante al menos tres meses después que se interrumpa la intervención; el contexto no parece tener una función importante en determinar si una intervención tiene éxito; y no es necesario administrar una intervención intensiva para lograr efectos (Holtzman 2004). Por el contrario, las revisiones disponibles de cumplimiento con el tratamiento en poblaciones clínicas indican que las estrategias motivacionales y las intervenciones complejas (como visitas al domicilio, educación, visitas al trabajo) parecen ser alentadoras para los pacientes con hipertensión (Schroeder 2004), pero que ningún tipo específico de intervención particular produce efectos significativos sobre el cumplimiento con el tratamiento entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (Vermeire 2005). Se necesitan intervenciones que se dirijan y traten de optimizar el cumplimiento con el tratamiento del dolor osteomuscular crónico, incluido el cumplimiento con los regímenes de ejercicios. El cumplimiento con las intervenciones de salud es un problema complejo, especialmente para los individuos con afecciones crónicas. No sólo está influido por varios factores interdependientes que incluyen las características del paciente, las características del régimen de tratamiento, las características de la enfermedad, la relación entre el prestador de asistencia sanitaria y el paciente y el contexto clínico (Meichenbaum 1987), también diferentes pacientes lo definen de forma diferente, fluctúa con el transcurso del tiempo y no existe una medida de referencia (gold standard) de cumplimiento (Treuth 2002). De hecho, sencillamente la medición del comportamiento del cumplimiento puede influir en el mismo comportamiento (Haynes 2008). Se agrega la complejidad de si el cumplimiento con el propio tratamiento, por ejemplo el número necesario de visitas de tratamiento o de clases de ejercicios supervisadas, se puede utilizar como una medida de comportamiento del cumplimiento. Debido a que lo anterior puede proporcionar cierta indicación de la voluntad temprana de vincularse a los ejercicios o a la actividad física, parecería un marcador pertinente para la medición y el informe. En la bibliografía se utilizan muchos términos para describir el cumplimiento, incluidos cumplimiento, concordancia, cooperación, asociación y participación. A los fines de esta revisión se utiliza el término cumplimiento, que se define como "el grado en el cual el comportamiento de un paciente se corresponde con las recomendaciones acordadas con un profesional de atención sanitaria" (WHO 2003). En esta definición se incluyen los niveles de comportamiento relacionado con el ejercicio completado durante un ciclo terapéutico (incluida la asistencia a sesiones de ejercicios, ya que la misma proporciona datos sobre el comportamiento relacionado con el ejercicio), y el nivel de comportamiento relacionado con el ejercicio después que se completa el ciclo terapéutico, que proporciona una mejor indicación del cumplimiento con los ejercicios a largo plazo. No se ha incluido el cumplimiento con los protocolos de estudio como una medida de cumplimiento con los ejercicios (incluida la asistencia a sesiones de tratamiento donde no se realizaron ejercicios y el número de abandonos), ya que se consideró que no reflejó suficientemente el comportamiento relacionado con el ejercicio. El objetivo de esta revisión fue identificar y evaluar la efectividad de diferentes intervenciones que intentan mejorar el cumplimiento de la terapia con ejercicios (ampliamente definida como ejercicios específicos de una región del cuerpo para el fortalecimiento y la flexibilidad, continuar la actividad física normal y aumentar los niveles de actividad física general) para controlar el dolor osteomuscular crónico. OBJETIVOS Buscar sistemáticamente, evaluar críticamente y resumir todos los ECA o ensayos controlados cuasialeatorios relevantes para la eficacia y la efectividad de intervenciones dirigidas al cumplimiento con la terapia con ejercicios y las recomendaciones de actividades físicas, en adultos con 18 años o más con dolor osteomuscular crónico. Los objetivos específicos fueron los siguientes. 1. Identificar ECA y ensayos controlados cuasialeatorios de intervenciones dirigidas a mejorar el cumplimiento con los ejercicios en el dolor osteomuscular crónico. 2. Evaluar críticamente la calidad de los estudios incluidos. 3. Describir el rango de intervenciones dirigidas a mejorar el cumplimiento con los ejercicios en el dolor osteomuscular crónico. 4. Evaluar la efectividad de estas intervenciones en cuanto a su propio cumplimiento y los resultados clínicos (dolor, discapacidad funcional y calidad de vida). 5. Describir en un resumen narrativo las características de las intervenciones que parezcan ser las más efectivas para mejorar el cumplimiento de la terapia con ejercicios en el dolor osteomuscular crónico. MÉTODOS

4 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 4 of 46 Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios En esta revisión se incluyeron ECA y ensayos controlados cuasialeatorios. Tipos de participantes La población de interés para esta revisión fueron los adultos (18 años de edad o más) con dolor persistente o episódico que durara más de tres meses en el esqueleto axial (cuello y región lumbar) o en las articulaciones periféricas grandes (cadera, rodilla, hombro). Lo anterior incluyó pacientes con diagnósticos clínicos de dolor crónico, dolor osteomuscular inespecífico, dolor lumbar mecánico o sencillo y pacientes con diagnóstico radiológico de osteoartritis, o artropatía degenerativa u otras afecciones relacionadas vinculadas o secundarias a ésta como la espondilosis (osteofitos vertebrales secundarios a la degeneración del disco (Adams 2002)) u osteoartrosis de la faceta articular. Se excluyeron los estudios centrados exclusivamente en pacientes con diagnósticos de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, espondilolistesis u otros problemas reumatológicos definidos. Los pacientes con estas afecciones menos frecuentes forman poblaciones de pacientes distintas, diferentes de las que presentan dolor osteomuscular crónico y requieren diferentes estrategias de tratamiento. Para lograr claridad fue necesario limitar el foco de esta revisión a trastornos osteomusculares crónicos más prevalentes, incluido el dolor espinal y la osteoartritis. También se excluyeron estudios de pacientes quirúrgicos o que estaban en listas de espera para cirugía. También se excluyeron estudios con voluntarios sanos, ya que es posible que este grupo no tenga la misma motivación para la actividad física que los pacientes con dolor osteomuscular crónico. Cuando los ensayos incluyeron poblaciones mixtas de participantes, sólo se incluyeron los estudios donde al menos el 50% de los participantes cumplían los criterios de inclusión en la revisión. Tipos de intervenciones Se incluyó cualquier intervención administrada en la atención primaria, ambulatoria o comunitaria dirigida a mejorar el cumplimiento con los ejercicios o la actividad física para el tratamiento de los pacientes con dolor osteomuscular crónico. Se esperaba encontrar intervenciones dirigidas a individuos y parejas como los diarios, los ejercicios generales o terapéuticos prescritos, la mejoría del acceso a las instituciones, los programas educacionales y el asesoramiento o supervisión a las actividades físicas. No se esperaba que las intervenciones dirigidas a nivel comunitario fueran frecuentes para esta población. Se excluyeron de esta revisión las intervenciones administradas en el hospital, en particular las relacionadas con una cirugía. En esta revisión se compararon intervenciones que intentan mejorar el cumplimiento con los ejercicios o la actividad física con otras intervenciones con el mismo objetivo, grupos control que no reciben intervención u otras intervenciones de ejercicios para el tratamiento del dolor osteomuscular crónico. Tipos de medida de resultado El resultado principal de interés fue el cumplimiento con los ejercicios o la actividad física asesorada o prescrita para tratar el dolor osteomuscular crónico. Se esperaba encontrar medidas de resultado como la proporción de participantes vinculados a las actividades de ejercicios, el número o la frecuencia de las sesiones de ejercicios a las que asistieron por semana, o si los pacientes participaron o no en sesiones de ejercicio. También existía interés en los cambios en el comportamiento relacionados con el ejercicio general o la actividad física. Se incluyó cualquier medida encontrada en la bibliografía para estos cambios. También se incluyeron resultados informados por los pacientes, como el dolor, la discapacidad funcional, la calidad de vida y la capacidad para realizar las actividades cotidianas habituales. Sin embargo, estos resultados sólo se discutieron para las intervenciones que mejoraron el cumplimiento con los ejercicios mediante medidas validadas específicas de una región anatómica como el Roland Morris Disability Questionnaire (Cuestionario de discapacidad de Roland Morris) para el dolor lumbar y el WOMAC Osteoarthritis Index (Índice de Osteoartritis de WOMAC) para la osteoartritis de los miembros inferiores, o medidas validadas de función física general como la subescala de función física SF36. Las medidas de deficiencia física como la fuerza del cuádriceps, las pruebas de marcha cronometrada y las pruebas de amplitud de movimiento de la articulación no se clasificaron como una medida de función dentro de esta revisión, por lo que no se extrajeron estos datos. Se incluyeron resultados a corto y a largo plazo, si los datos estaban disponibles. Cuando se informaron los datos sobre los eventos adversos, éstos se extrajeron y se resumieron debido a la necesidad de conocer la seguridad de las intervenciones potencialmente efectivas. Es posible que el menor cumplimiento se observe en el contexto de intervenciones en las cuales los pacientes informan eventos adversos frecuentes o graves. Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Un científico de información desarrolló la estrategia de búsqueda en colaboración con médicos y académicos del equipo de revisión. Se desarrollaron por separado tres secciones de la estrategia de búsqueda para el cumplimiento, la terapia con ejercicios y el dolor osteomuscular crónico. La terapia con ejercicios se definió ampliamente como cualquier tipo de ejercicio o actividad física que incluye ejercicios generales (aeróbicos), ejercicios específicos para fortalecer y flexibilizar una región del cuerpo, actividad física continua normal y el aumento de los niveles de actividad física generales. Se utilizó la estrategia de búsqueda Cochrane de alta sensibilidad para encontrar ensayos clínicos controlados. Luego se combinaron estas cuatro secciones de la estrategia de búsqueda para identificar los estudios relevantes para la revisión. La estrategia de búsqueda completa aparece en el Apéndice 1. Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group) (octubre 2007) Registro Cochrane de Ensayos del Ámbito de Rehabilitación y Tratamientos Relacionados (Cochrane Rehabilitation & Related Therapies Field Trials Register) (octubre de 2007) The Cochrane Library (Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas [Cochrane Database of Systematic Reviews], Cochrane Register of Controlled Clinical Trials [Registro Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados] (CENTRAL), DARE, HTA Database and NHSEED) (número 3, 2007)

5 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 5 of 46 MEDLINE ( octubre 2007) EMBASE ( octubre 2007) CINAHL ( octubre 2007) AMED ( octubre 2007) PsycINFO ( octubre 2007) Science Citation Index and Social Science Citation Index. SPORTDiscus Clinical Evidence National Research Register PEDro OTSeeker The Trip Database Google Scholar OMNI Gateway No se realizaron búsquedas manuales revistas adicionales, ya que todas las revistas en esta área están indizadas en una de las bases de datos electrónicas o son examinadas mediante búsquedas manuales por la Colaboración Cochrane. Sin embargo, se verificaron las listas de referencias y se rastrearon las citas de los artículos importantes mediante el Science Citation Index y el Social Science Citation Index. Se consultó a expertos con el objetivo de encontrar artículos adicionales y estudios no publicados y se utilizó OMNI Gateway para encontrar literatura gris relevante de organizaciones de salud y grupos de pacientes. Se estableció contacto con los autores cuando fue necesario aclarar los datos para poder incluir los ensayos en la revisión. Se tradujeron los artículos publicados en idiomas diferentes del inglés y se consideraron para inclusión. Sólo se incluyeron en la revisión los resúmenes de los ensayos que tenían un informe completo disponible. Obtención y análisis de los datos Dos revisores independientes evaluaron los títulos y resúmenes de los artículos potencialmente relevantes identificados mediante la estrategia de búsqueda, según los criterios de inclusión. Se obtuvieron todos los artículos restantes y se revisó su texto completo antes de tomar una decisión final sobre la inclusión o la exclusión en la revisión. Dos de los cuatro autores de la revisión evaluaron la calidad de cada ensayo incluido y extrajeron los datos. Se consultó a un tercer revisor para resolver cualquier diferencia de opinión La calidad de los ensayos incluidos se evaluó mediante la lista Delphi (Verhagen 1998). La lista Delphi incluye los siguientes ítems. 1. Se aplicó un método de asignación al azar? 2. Se especificaron los criterios de elegibilidad? 3. Estaba cegado el evaluador del resultado? 4. Estaba cegado el profesional de la atención? 5. Estaba cegado el paciente? 6. Se informaron las estimaciones puntuales y las medidas de variabilidad para los resultados primarios? 7. Se incluyó un análisis por intención de tratar en el análisis? Se asignaron puntuaciones de calidad a los ensayos incluidos. Sin embargo, las puntuaciones sólo se utilizaron para valorar si un informe de ensayo fue de calidad metodológica alta, moderada o deficiente y se hizo una descripción narrativa de cualquier deficiencia grave. Se consideró que una puntuación de calidad de 1, 2 ó 3 indica un ensayo con calidad deficiente; 4, 5 y 6 calidad moderada; y 7 y más alta calidad. Se diseñaron formularios electrónicos en Microsoft Access para registrar la evaluación de la calidad y extraer los datos de cada ensayo. Se registraron los detalles del estudio como el ámbito, los pacientes, las intervenciones, los métodos y los resultados, así como los resultados relevantes para la revisión. Se proporciona una descripción de la calidad metodológica de cada uno de los estudios incluidos, y se muestran los datos demográficos de los participantes, los detalles de las características de los estudios y sus resultados. Se presenta un resumen narrativo de los hallazgos principales de la revisión, ya que no fue posible realizar una síntesis estadística. El objetivo fue describir el

6 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 6 of 46 rango de intervenciones y cuán efectivas parecen ser para mejorar el cumplimiento con la terapia con ejercicios en el dolor osteomuscular crónico. La efectividad de las intervenciones se consideró en el contexto de diferentes subgrupos: pacientes con dolor en diferentes sitios, y diferencias en el tipo o la realización de los ejercicios (por ejemplo, en el domicilio o ambulatorio, o intervenciones individualizadas o grupales). El protocolo y la revisión completa fueron revisados por pares por consumidores registrados con el Grupo Cochrane de Enfermedades Musculoesqueléticas, así como por expertos en el tema. Antes de presentar la revisión, los médicos e investigadores locales también realizaron comentarios sobre el contenido. Análisis estadístico Las medidas de resultado, las intervenciones y las poblaciones de los estudios incluidos fueron demasiado variadas para aplicar cualquier prueba formal de heterogeneidad, lo que hizo que el agrupamiento cuantitativo de los resultados fuera inapropiado. Clasificación de las pruebas Se utilizó el sistema de calificación descrito en el libro Evidence-based Rheumatology, 2004 (Tugwell 2004), recomendado por el Grupo Cochrane de Enfermedades Musculoesqueléticas. Platino: Una revisión sistemática publicada que tiene al menos dos ensayos controlados individuales y cada uno satisface al siguiente. Tamaños de la muestra de al menos 50 por grupo - sí éstos no encuentran una diferencia estadísticamente significativa, tienen el poder estadístico suficiente para una diferencia relativa del 20% en la medida de resultado pertinente. Cegamiento de los pacientes y de los evaluadores de resultados. Manejo de los retiros mayores del 80% al seguimiento (se aceptan las imputaciones basadas en métodos como la última observación realizada). Ocultación de la asignación al tratamiento. Oro: Al menos un ECA que cumpla los siguientes criterios para la/s medida/s de resultado/s principal/es, como se informó/aron. Tamaños de la muestra de al menos 50 por grupo - sí éstos no encuentran una diferencia estadísticamente significativa, tienen el poder estadístico suficiente para una diferencia relativa del 20% en la medida de resultado pertinente. Cegamiento de los pacientes y de los evaluadores de resultados. Manejo de los retiros mayores del 80% al seguimiento (se aceptan las imputaciones basadas en métodos como la última observación realizada). Ocultación de la asignación al tratamiento. Plata: Un ensayo aleatorio que no cumple con los criterios anteriores. La categoría de plata también incluiría pruebas de al menos un estudio de cohortes no aleatorias que recibieron y no recibieron tratamiento o pruebas de al menos un estudio de casos y controles de alta calidad. Un ensayo aleatorio de comparación directa de agentes se consideraría nivel plata a menos que se proporcionara una referencia de una comparación de uno de los agentes con placebo que mostrara una diferencia relativa mínima del 20%. Bronce: Se proporciona el nivel de bronce a las pruebas si hay al menos una serie de alta calidad de casos sin controles (incluidos los estudios simples antes y después del tratamiento, en los que el paciente actúa como su propio control), o si procede de la opinión experta según la experiencia clínica, sin referencia a lo mencionado anteriormente (por ejemplo, razonamientos de fisiología, investigación de laboratorio o principios básicos). Como todos los estudios incluidos serían ECA y el cegamiento de los pacientes y los médicos no fue posible para este tipo de intervenciones, se previó que todas las pruebas en esta revisión se pudieran categorizar como plata. Se utilizó el sistema desarrollado por el grupo de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (GRADE 2004) para organizar a los ECA en una jerarquía según la calidad metodológica. Mediante este sistema la calidad de los ECA incluidos se calificó inicialmente como "alta". Sin embargo, el grado se redujo en uno o dos niveles a "moderada", "baja" o "muy baja" para tomar en cuenta los siguientes aspectos. Deficiencias metodológicas graves (-1) o muy graves (-2) (en esta revisión, para los ensayos de calidad moderada se deduce un punto; en los ensayos de baja calidad se deducen dos puntos) Inconsistencia de las pruebas (-1) Diferencias menores (-1) o importantes (-2) en los participantes, las intervenciones o las medidas de resultado de interés Falta de datos o resultados poco precisos (-1) Probabilidad de sesgo de informe (-1) Como indica el grupo de trabajo GRADE, se utilizaron las siguientes definiciones.

7 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 7 of 46 Alta: es muy poco probable que las investigaciones adicionales cambien la confianza en la estimación del efecto Moderada: es probable que las investigaciones adicionales tengan una marcada repercusión en la confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar la estimación Baja: es muy probable que las investigaciones adicionales tengan una marcada repercusión en la confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar la estimación Muy baja: cualquier estimación del efecto es muy incierta Tablas de relevancia clínica No fue posible compilar las tablas de relevancia clínica para esta revisión porque no se realizaron análisis estadísticos. RESULTADOS Descripción de los estudios Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos. Se descargaron 6352 referencias únicas a partir de las búsquedas en las bases de datos electrónicas. Esta cantidad se redujo a 279 después de parear los títulos y los resúmenes con respecto a los criterios de inclusión. Se evaluó el texto completo de estos artículos, lo que dio lugar a la inclusión de 42 ensayos (publicados en 59 artículos) en la revisión final. El motivo principal de la exclusión de los ensayos fue que no pudieron señalar como objetivo explícito mejorar el cumplimiento con los ejercicios, ya sea como un objetivo del estudio o como un objetivo de las intervenciones, incluso si se midió el cumplimiento. Otro motivo principal de exclusión de los estudios fue que no informaron el cumplimiento con los ejercicios o la actividad física para dos o más grupos para permitir una comparación. También fue necesario excluir los ensayos donde más del 50% de los participantes no presentaban dolor osteomuscular crónico, o presentaban una afección diferente como artritis reumatoide. Los ensayos que necesitaban cierta discusión acerca de si incluirlos o excluirlos de la revisión, así como otros en los que se estableció contacto a los autores, se incluyeron en la tabla Características de los estudios excluidos. Todos los estudios incluidos se publicaron en inglés. En la búsqueda bibliográfica se encontraron y tradujeron artículos en otros idiomas, pero ninguno cumplió los criterios de inclusión. Descripción de los diseños de los estudios Los detalles de los ensayos incluidos se informan en la tabla Características de los estudios incluidos. Todos los ensayos incluidos fueron ECA, excepto uno que fue un ensayo cuasialeatorio (Cohen 1983). Este estudio asignó a los participantes a un grupo hasta que hubo un número suficiente para realizar una sesión grupal, luego se los cambió a la otra intervención hasta que se completara la próxima sesión, y así sucesivamente. El número de grupos en cada estudio varió de dos a cuatro grupos paralelos; ningún ensayo tuvo un diseño cruzado (crossover). Los autores de dos ensayos los describieron como estudios piloto (Blixen 2004; Talbot 2003) y un estudio examinó con más detalle un subgrupo de un ensayo más grande (Halbert 2001). Se utilizó una gran variedad de grupos de comparación en los estudios. Cinco estudios utilizaron la atención habitual; con mayor frecuencia fue la atención proporcionada por un médico general, un fisioterapeuta o un reumatólogo. Seis estudios tuvieron un grupo control de lista de espera, donde los pacientes del grupo recibieron la intervención después del final del período de seguimiento. También se utilizaron folletos educacionales o de asesoramiento como intervención control en nueve estudios. Los estudios restantes compararon dos o más programas de ejercicios, algunos de los cuales se administraron junto con intervenciones terapéuticas adicionales como el ultrasonido terapéutico (Huang 2005). Seguimiento La duración promedio del seguimiento entre todos los estudios fue menor de nueve meses, con un rango de tres semanas (Luszczynska 2006) a 30 meses (Harkapaa 1990; Mikesky 2006). Trece estudios (31%) tuvieron un seguimiento de 12 meses y cuatro estudios incluyeron un seguimiento mayor de un año (Ettinger 1997; Jensen 2001; Harkapaa 1990; Mikesky 2006). Participantes del estudio Los 42 ensayos incluyeron un total de 8243 personas. El ensayo más pequeño incluyó solamente 32 pacientes y el más grande incluyó Todos los ensayos incluidos excepto dos estudiaron la osteoartritis (23 ensayos; 4894 pacientes) o el dolor espinal (17 ensayos; 2761 personas). Un ensayo incluyó 122 pacientes con dolor osteomuscular crónico en varias regiones corporales y otro ensayo incluyó 466 pacientes que trabajaban con computadoras con síntomas de lesión por esfuerzo repetitivo (Bernaards 2007). Ninguno de los ensayos en pacientes con otras afecciones como dolor del hombro o fibromialgia, cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Los ensayos de osteoartritis se centraron con mayor frecuencia en la articulación de la rodilla e incluyeron participantes con diagnóstico radiológico o clínico de osteoartritis. Cuatro ensayos incluyeron pacientes con artritis reumatoide, pero más de la mitad de los participantes presentaban osteoartritis (Barlow 2000; Fries 1997; Lorig 1985; Nour 2006). La mayoría de los ensayos (n = 25) reclutaron pacientes a partir de referencias después de la consulta con un médico general por dolor osteomuscular crónico. Siete ensayos reclutaron voluntarios que respondieron a anuncios en los medios locales o colocados en los consultorios, y otros cuatro reclutaron una combinación de pacientes y voluntarios. Lo anterior se debió generalmente a las tasas más lentas de reclutamiento que las esperadas inicialmente (Ettinger 1997; Minor 1989; Soukup 1999; Veenhof 2006). También hubo cinco ensayos de trabajadores con afecciones de dolor osteomuscular crónico (Bernaards 2007; Harkapaa 1990; Taimela 2000; Viljanen 2003; Ylinen 2003) y un ensayo que identificó pacientes con licencia por enfermedad a largo plazo debido a dolor espinal crónico a partir de los datos del seguro de salud (Jensen 2001). Los ensayos se realizaron principalmente en Europa (20 ensayos; 4348 personas) y Norteamérica (14 ensayos; 2813 personas). Algunos se realizaron en Australasia (cuatro ensayos; 576 personas) y Asia (cuatro ensayos; 506 personas).

8 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 8 of 46 Descripción de las intervenciones Aunque heterogéneos en cuanto a su diseño y al contenido específico de las intervenciones, fue posible agrupar de manera general los ensayos incluidos en cinco categorías, que exploraron el efecto de los siguientes aspectos sobre el cumplimiento con los ejercicios. Tipo de terapia con ejercicios o actividad física Realización del ejercicio Ejercicio combinado con un componente específico de "cumplimiento" Programas de autocuidado Intervenciones basadas en principios cognitivos o conductuales Dentro de los estudios que exploraron el tipo de terapia con ejercicios, la realización de ejercicios y el ejercicio combinado con un componente específico de "cumplimiento", la terapia con ejercicios se administró en grupo, individualmente, mediante un programa domiciliario o como asesoramiento para aumentar los niveles de actividad física. Los programas de ejercicios incluyeron uno o más de los siguientes aspectos: ejercicio general (aeróbico) (que incluye caminata y ciclismo), ejercicio local (incluido amplitud de movimiento de la articulación y fortalecimiento muscular, estabilización, resistencia y estiramiento muscular), ejercicios de equilibrio, adiestramiento en tareas funcionales (por ejemplo elevarse del asiento), hidroterapia, yoga y tai-chi. Un estudio que incluyó participantes con trastornos del cuello también incorporó ejercicios de fijación de los ojos, diseñados para prevenir el mareo (Taimela 2000). Varios profesionales administraron los programas de ejercicios, incluidos fisioterapeutas, un médico consultante, un fisiólogo de ejercicios, líderes de ejercicios (instructores de ejercicios adiestrados, instructores de tai-chi y yoga) y un coordinador de estudio. Tipo de ejercicio o actividad física Diecisiete ensayos exploraron la efectividad de diferentes tipos de intervenciones de ejercicios y la repercusión de las mismas sobre el cumplimiento. Se hicieron comparaciones directas entre dos o más tipos diferentes de ejercicios, por ejemplo, ejercicios aeróbicos versus de fortalecimiento y de resistencia (Ettinger 1997), ejercicios de estabilización de la espalda versus ejercicios generales (Koumantakis 2005), ejercicios de alta versus de baja intensidad, ejercicios de progresión versus ejercicios sin progresión, y el efecto de agregar el ultrasonido terapéutico a un programa de ejercicios (Huang 2005). (Ver Tabla 1para la lista de RCT) Ver Tabla 1 Realización del ejercicio Seis ensayos exploraron la repercusión de diferentes formas de realización de los ejercicios. Las comparaciones incluyeron ejercicios supervisados versus no supervisados, ejercicio ambulatorio más sesiones de actualización versus instrucciones escritas y orales sobre los ejercicios de espalda, ejercicios grupales versus individuales y ejercicios directos complementados con un folleto, un folleto más una cinta de audio y un folleto más un video. (Ver Tabla 2 para la lista de RCT) Ver Tabla 2 Ejercicio combinado con un componente específico de "cumplimiento" Cuatro ensayos incluyeron programas de ejercicios que incorporaron un componente adicional de cumplimiento diseñado para aumentar la probabilidad de que los participantes adoptaran o mantuvieran el programa de ejercicios, o para aumentar sus niveles de actividad física general. Los componentes de cumplimiento variaron en cuanto a la duración, de una sesión adicional (Luszczynska 2006) a 24 sesiones (30 minutos cada una) de solución de problemas en grupo y discusión tres veces por semana, durante ocho semanas (Hughes 2004). Los componentes de cumplimiento incluyeron uno o más de los siguientes: educación, asesoramiento diseñado para abordar la disposición de los participantes al cambio, refuerzo positivo incluidas estrategias de recompensa y castigo, fijación de metas, retroalimentación, desarrollo de habilidades incluido el dominio del programa de ejercicios y la identificación de formas para continuar con el ejercicio en el futuro, la automonitorización mediante el uso de un diario de ejercicios, un contrato de ejercicios (en ocasiones denominado contrato conductual) y un certificado de graduación otorgado luego de la finalización exitosa del programa de ejercicios. (Ver Tabla 3 para la lista de RCT) Ver Tabla 3 Programas de autocuidado Ocho ensayos probaron la efectividad de los programas de autocuidado sobre el mejoramiento del cumplimiento con los ejercicios; siete de ellos se basaron en el programa de autocuidado de artritis desarrollado por Lorig y cols. (Lorig 1980). Los profesionales de la salud y los líderes no profesionales que presentaron de manera característica artritis administraron por sí mismos las intervenciones. Las intervenciones se administraron en grupo o individualmente a través del correo, el teléfono o directamente en el propio domicilio del participante. El contenido exacto de cada programa varió, pero cubrió aspectos del autocuidado de la artritis, incluidos uno o más de los aspectos siguientes: educación acerca de la afección; cómo tratar los síntomas como el dolor, la rigidez, la fatiga, la depresión y el estrés; nutrición; tratamiento del peso; protección de la articulación; afrontamiento activo; relajación; aumento de la actividad física y el ejercicio; acceso a los recursos comunitarios y a las redes sociales; estrategias de ahorro de energía; y comunicación efectiva. Las estrategias adicionales utilizadas para mejorar la adopción del autocuidado incluyeron fijación de metas, refuerzo positivo, discusión y solución de problemas en grupo, contrato personal, automonitorización mediante un diario y retroalimentación. Dos ensayos incluyeron un componente adicional de ejercicio al programa de autocuidado de la artritis. Yip y cols. promovieron un plan de acción de ejercicios que incluyó estiramiento, caminatas y tipos de movimiento tai chi (fluido, suave, relajado y ritmo lento) (Yip 2007). También se les proporcionó un podómetro a los participantes durante tres días para actuar como un refuerzo positivo para la caminata. Talbot y cols. complementaron un programa de autocuidado de la artritis con un programa de caminatas, en el cual los participantes utilizaron un podómetro para monitorizar su recuento de pasos diarios (Talbot 2003). Se les instruyó que aumentaran su recuento inicial en el 10% cada cuatro semanas. (Ver Tabla 4 para la lista de RCT) Ver Tabla 4

9 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico e... Page 9 of 46 Intervenciones basadas en principios cognitivos o conductuales Siete ensayos exploraron la efectividad de las intervenciones basadas en principios cognitivos o conductuales. Diversos profesionales incluidos fisioterapeutas, médicos, psicólogos, psiquiatras y asesores administraron las intervenciones. Las estrategias incluyeron una o más de las siguientes: educación (incluido un rango amplio de temas como tratamiento del estrés, depresión, dolor, ergonomía y anatomía y fisiología), actividad conductual graduada (aumento de los niveles de actividad en forma de tiempo eventual), fijación de metas, adquisición de habilidades (incluidas habilidades físicas como el ejercicio, el ajuste de los lugares de trabajo y las técnicas de relajación, así como las habilidades cognitivas como el afrontamiento activo, la autoeficacia, la comunicación, las habilidades de afirmación y la autorresponsabilidad), la aplicación de habilidades en las actividades cotidianas, la solución de problemas y la automonitorización. (Ver Tabla 5 para la lista de RCT) Ver Tabla 5 Descripción de los resultados Cumplimiento con los ejercicios En total, 25 de los ensayos (59%) utilizaron una medida de cumplimiento, 12 ensayos utilizaron dos medidas y cinco ensayos tuvieron tres o más medidas. Hubo heterogeneidad considerable en los tipos de medidas empleados, pero se pudieran agrupar ampliamente como: continuas, dicotómicas/categóricas, de asistencia y exactitud del desempeño en los ejercicios. En 25 estudios se utilizaron medidas continuas de cumplimiento con los ejercicios. Las mismas incluyeron el número y la duración de las sesiones de ejercicios completadas, el total de minutos pasados en la actividad física y el recuento diario de pasos completados durante un período predeterminado (por ejemplo, en la semana, el mes o los seis meses previos). Once estudios incluyeron medidas dicotómicas/categóricas de cumplimiento con los ejercicios. Las mismas incluyeron lograr un nivel predeterminado de actividad física, o establecer un número de sesiones de ejercicios (Mikesky 2006), cambiar el nivel de actividad global (McCarthy 2004), y autoevaluación de si los participantes habían completado o no los ejercicios en el domicilio con la frecuencia a la cual se les había prescrito (Yip 2007). Los datos de cumplimiento continuos y dicotómicos/categóricos fueron principalmente autoinformados por los participantes del estudio, por ejemplo mediante el uso de diarios de ejercicios, escalas de Likert y preguntas abiertas en las entrevistas o los cuestionarios. Tres ensayos utilizaron cuestionarios específicos de actividad física para medir el cambio en los niveles de actividad física general de los participantes, incluida la Physical Activity Scale for the Elderly (PASE) (Escala de actividad física para personas de edad avanzada) (Petrella 2000) y el Short QUestionnaire to ASsess Health enhancing physical activity (SQUASH) (Cuestionario corto para evaluar la actividad física para mejorar la salud) (Bernaards 2007; Veenhof 2006). Un estudio incluyó dos medidas objetivas de actividad física: un acelerómetro, que mide el recuento del total de la actividad física por día (expresado como magnitud total del vector); y un podómetro, que mide el recuento de pasos diarios. Sin embargo, los participantes debían aún registrar su recuento total de pasos diarios, medidos por el podómetro, en un diario (Talbot 2003). Aunque otro estudio utilizó un podómetro para promover las caminatas, no se utilizó como una medida de cumplimiento con los ejercicios (Yip 2007). La asistencia a las sesiones de ejercicios se utilizó frecuentemente como medida de cumplimiento (13 estudios). Los métodos para calcular la asistencia variaron entre los estudios e incluyeron: división del número de participantes que finalizaron el tratamiento por el número total de participantes que comenzaron el tratamiento (Huang 2003; Huang 2005); cálculo del número total de participantes que asistió a un número establecido de sesiones de tratamiento, aunque no se señaló por qué se estableció dicho número (Hurley 2007); cálculo de la media del número de sesiones de ejercicio prescritas a las que asistieron (Mikesky 2006); división del número de sesiones de ejercicios completadas por el número total de sesiones prescritas (aunque algunas de estas sesiones se completaron en el domicilio se clasificaron como asistencia) (Ettinger 1997). Un estudio informó la medición de la asistencia pero no explicó cómo se hizo (Foley 2003). La asistencia fue principalmente autoinformada o registrada en un registro de la clase; sin embargo, un estudio utilizó la monitorización electrónica mediante la cual los participantes confirmaron su asistencia a la clase al introducir una tarjeta electrónica de afiliación en un lector de tarjetas (Mikesky 2006). Finalmente, cuatro estudios utilizaron la exactitud de los ejercicios realizados para evaluar el cumplimiento (Friedrich 1996; Harkapaa 1990; Luszczynska 2006; Schoo 2005). Tres de éstos le solicitaron al médico que trataba al paciente que evaluara el desempeño del mismo en la técnica del ejercicio (Friedrich 1996; Harkapaa 1990; Schoo 2005). Ninguno de estos ensayos utilizó esta evaluación como la única medida de cumplimiento con los ejercicios; también se señaló la frecuencia del ejercicio. Luszczynska 2006 utilizó una medida subjetiva de exactitud del desempeño en los ejercicios además de la frecuencia del ejercicio. En este ensayo a los participantes se les preguntó en el seguimiento si reconocieron las imágenes o las descripciones de dos de los ejercicios recomendados y con qué frecuencia los habían realizado. Medidas de resultado clínicas En los estudios incluidos se utilizó una amplia variedad de medidas de resultado clínico, como herramientas anteriormente validadas (por ejemplo el Pain Disability Index [Índice de Discapacidad de Dolor], el Roland y Morris Disability Questionnaire y el Short Form 12 Health Survey [Formulario Corto 12 Encuesta de Salud]), escalas analógicas visuales, escalas de Likert, preguntas abiertas y diarios. En total, 36 estudios midieron el dolor, 30 estudios midieron la función y 11 estudios midieron la calidad de vida. Tres estudios no incluyeron medidas de resultado clínico (Luszczynska 2006; Nour 2006; Schoo 2005). Ver Características de los estudios incluidos para las medidas clínicas y del cumplimiento utilizadas en cada ensayo. Riesgo de sesgo en los estudios incluidos La evaluación de la calidad completa se informó para cada estudio incluido en la Tabla 6. Las puntuaciones Delphi de evaluación de la calidad variaron de 2 a 8, con una puntuación promedio general de 5. Una puntuación de calidad metodológica de 5 se considera calidad moderada según los criterios predefinidos en esta revisión. La mayoría de los estudios incluidos (n = 29) tuvo una calidad metodológica moderada, seis ensayos tuvieron calidad deficiente y siete calidad alta.ver Tabla 6 Ninguno de los 42 ensayos incluidos pudo cegar a los proveedores de atención, ya que no es posible hacerlo en estos tipos de intervenciones. En el ensayo realizado por Koumantakis y cols., a los participantes se les dijo que las intervenciones consistían en "dos regímenes de ejercicios para los músculos del tronco" y no estaban al tanto de las bases teóricas subyacentes (Koumantakis 2005). Éste fue el único ensayo que intentó cegar a los participantes a las diferencias en la intervención que recibieron. Dieciséis de los ensayos tuvieron una evaluación cegada de los resultados primarios medidos. Sin embargo, todos los ensayos tuvieron al menos una medida del cumplimiento autoinformada o evaluada por la persona que proporcionó la atención; por lo que no se consideraron

10 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónic... cegados para este resultado, ya que los participantes y los proveedores de atención conocían la intervención recibida. Page 10 of 46 Generalmente el proceso de asignación al azar no se describió adecuadamente. Todos excepto uno de los ensayos (Cohen 1983) señalaron que el ensayo fue aleatorio, pero con frecuencia no se describió el proceso de asignación al azar. En 24 de los ensayos (57%) no hubo información suficiente para evaluar si la asignación se ocultó de forma adecuada. Luszcyzynska y cols. no señalaron cuántos de los 66 pacientes reclutados en el ensayo se asignaron a los dos grupos (Luszczynska 2006). Como no fue posible realizar un análisis estadístico en esta revisión, este dato no fue fundamental y el ensayo se incluyó en la revisión. Además de los ítems de la lista Delphi, también se examinó la proporción de retiros en cada uno de los ensayos. Ocho ensayos (19%) informaron pérdidas durante el seguimiento del 30% o más (Asenlof 2005; Bernaards 2007; Cohen 1983; Hughes 2004; Koumantakis 2005; Mikesky 2006; Song 2003; Yip 2007). Song y cols. informaron que el 41% de los participantes se habían perdido a los tres meses, y no hubo diferencias estadísticamente significativas en las pérdidas entre los dos grupos (Song 2003). En cuatro de los ensayos hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de retiros entre los grupos (Fries 1997; Hughes 2004; Mikesky 2006; Yip 2007). Mikesky y cols. encontraron que en el grupo de ejercicios de fortalecimiento abandonaron más pacientes que en el grupo de ejercicios de amplitud de movimiento (Mikesky 2006). )En los ensayos de Yip y cols. (Yip 2007) y Hughes y cols. (Hughes 2004) se perdieron más participantes de los grupos comparación o control durante el seguimiento que de los grupos de intervención. Sin embargo, al final del ensayo realizado por Fries y cols., que tuvo una tasa general de abandonos del 26%, se perdieron del seguimiento más pacientes del grupo de intervención (un programa de autocuidado para la artritis) que del grupo control (lista de espera de 12 meses) (Fries 1997). Veinticinco ensayos señalaron que realizaron un análisis de intención de tratar, o se consideró que lo habían realizado. Tres de estos ensayos informaron el seguimiento completo de los participantes y se consideró que habían utilizado un análisis de intención de tratar (Friedrich 1996; Halbert 2001; Mangione 1999). Diecinueve ensayos no realizaron un análisis de intención de tratar o los datos no estaban disponibles. Cuatro de estos ensayos (Cohen 1983; Hughes 2004; Mikesky 2006; Song 2003) también informaron más del 30% de pérdidas durante el seguimiento. Efectos de las intervenciones En general sólo 18 de los 42 ensayos indicaron que la intervención mejoró el cumplimiento con los ejercicios o la actividad física. Los resultados variaron ampliamente para intervenciones, poblaciones y medidas de resultado similares. Tipo de terapia con ejercicios o actividad física Diecisiete de 42 ensayos evaluaron diferentes tipos de terapia con ejercicios o actividad física. Sólo dos de estos ensayos (Fransen 2007; Ylinen 2003) encontraron diferencias entre los tipos de terapia con ejercicios para cualquiera de las medidas de resultado de cumplimiento. Fransen y cols. compararon la hidroterapia con el tai-chi en 152 pacientes con osteoartritis de la rodilla y encontraron que la asistencia fue mayor en las sesiones del grupo de hidroterapia que en las del grupo de tai-chi (Fransen 2007). Aunque lo anterior parece favorecer al ejercicio en agua, otro estudio que comparó ejercicios en agua con ejercicios en tierra no encontró diferencias significativas en el cumplimiento con los ejercicios entre los grupos (Minor 1989). Ylinen y cols. encontraron en un ensayo con 180 trabajadoras de oficina con dolor en el cuello, que las que recibieron entrenamiento de resistencia para el cuello completaron significativamente más sesiones de entrenamiento a los 12 meses, como se informó en sus diarios de ejercicio, que el grupo que recibió ejercicios de entrenamiento para el fortalecimiento y la estabilización del cuello (Ylinen 2003). Sin embargo, aunque la diferencia en el número promedio de sesiones de entrenamiento por semana fue estadísticamente significativa, la diferencia real fue sólo 0,3 veces por semana (2,0 veces y 1,7 veces), que no parece ser una diferencia clínicamente significativa. Ninguno de los otros tipos de ejercicios mostró diferencias estadísticamente significativas con las intervenciones a las cuales se compararon. Para los detalles de los diferentes tipos de ejercicios y las comparaciones en cada uno de estos ensayos ver la Tabla 1. Resumen El tipo de ejercicio no parece ser un factor importante para mejorar el cumplimiento con los ejercicios. (GRADO: Moderado (intervenciones no consistentes [-1]) ; Plata) Las pruebas para el ejercicio en agua son contradictorias (GRADE: Bajo (calidad moderada [-1] y resultados inconsistentes [-1]); Plata) Realización del ejercicio Seis ensayos evaluaron la efectividad de las diferentes formas de realizar las intervenciones de ejercicios. De éstos, cinco tuvieron un efecto positivo sobre los resultados de cumplimiento. Friedrich y cols. compararon el grupo con ejercicios supervisados con el de ejercicios no supervisados en forma de folletos de ejercicios en 87 pacientes con dolor en el cuello o en la espalda (el 72% informó dolor crónico) (Friedrich 1996). Los autores encontraron que la frecuencia de entrenamiento semanal fue significativamente mayor para el grupo supervisado que para el grupo que recibió un folleto. McCarthy y cols. compararon el efecto sobre el cumplimiento de la complementación de un programa de ejercicios domiciliario con un programa de ejercicios en clases, versus ejercicios domiciliarios solos, en una muestra de 214 pacientes con osteoartritis de la rodilla (McCarthy 2004). A los seis y 12 meses de seguimiento los participantes evaluaron sus niveles de actividad física con respecto a los seis meses previos. Aunque proporciones similares no informaron cambios en cada grupo de tratamiento, una mayor proporción informó un aumento de la actividad en el grupo con clases y de forma correspondiente una proporción más pequeña informó reducción de la actividad. A los seis y los 12 meses el modelo logístico ordinal indicó que el grupo con clases describió mayores niveles físicos de actividad. Sin embargo, no hubo diferencias significativas a los seis y 12 meses en el informe de los participantes de cuántas veces, y con qué duración, habían realizado los ejercicios domiciliarios en la última semana. Hurley y cols. (n = 418) encontraron que la asistencia a las sesiones de ejercicios de los pacientes con dolor crónico de la rodilla fue significativamente mayor para la rehabilitación individual que para la rehabilitación grupal (Hurley 2007). El motivo para este hallazgo fue que las sesiones individuales se podían organizar en momentos más convenientes y las sesiones perdidas se podían reorganizar, mientras que las sesiones grupales se programaron en momentos relativamente inflexibles y las sesiones perdidas no se podían reorganizar. Härkäpaa y cols. mostraron que la rehabilitación ambulatoria y las sesiones de actualización fueron más efectivas para mejorar la exactitud del desempeño en los ejercicios que el asesoramiento escrito y oral sobre los ejercicios lumbares y ergonómicos en 476

11 obreros y agricultores con dolor lumbar (Harkapaa 1990). Sin embargo, esta intervención no fue significativamente mejor que el asesoramiento para aumentar la frecuencia del ejercicio. En el ensayo realizado por Schoo y cols. la exactitud del desempeño en los ejercicios en 115 pacientes con osteoartritis de la cadera o la rodilla también se encontró que fue mejor al utilizar instrucción directa de los ejercicios reforzada con un folleto y cinta de audio o video en comparación con la misma instrucción con un folleto solamente (Schoo 2005). Con más de ocho semanas de seguimiento, agregar instrucciones en una cinta de audio y video no aumentó la frecuencia de los ejercicios en comparación con el folleto solo. Taimela y cols. compararon un programa que incluyó ejercicios de fijación de los ojos con un programa de ejercicios domiciliarios más conferencias o conferencias más una recomendación para realizar ejercicios, en un ensayo que incluyó 76 pacientes con dolor lumbar crónico (Taimela 2000). Los autores no encontraron diferencias en el cumplimiento con los ejercicios a los 12 meses entre estas diversas formas de realización del ejercicio. Para los detalles de los diferentes métodos de realización de los ejercicios y de las comparaciones en cada uno de estos ensayos, ver la Tabla 2. Resumen El ejercicio supervisado es más efectivo para mejorar la frecuencia de entrenamiento semanal que el ejercicio no supervisado. (GRADO: Moderado (calidad moderada (-1)); Plata) El ejercicio individual es más efectivo que el ejercicio grupal para mejorar la asistencia a las clases de ejercicios. (GRADO: Moderado (calidad moderada (-1)); Plata) La complementación de un programa de ejercicios domiciliario con ejercicios grupales puede aumentar los niveles de actividad física generales. (GRADO: Moderado (calidad moderada (-1)); Plata) La exactitud del desempeño mejora con las sesiones de actualización o al proporcionar cintas de audio o video de los ejercicios. (GRADO: Bajo (calidad deficiente [-2]) ; Plata) Ejercicio combinado con un componente específico de "cumplimiento" Las intervenciones en los ensayos variaron considerablemente. Tres de los cuatro ensayos que incluyeron un componente específico para mejorar el cumplimiento con un programa de ejercicios mostraron que fueron más efectivos para aumentar la frecuencia o la duración del ejercicio por semana que un paquete de ejercicios o el asesoramiento para el ejercicio solo. Friedrich y cols. compararon ejercicios de fisioterapia combinados y un paquete de motivación con ejercicios de fisioterapia estándar solos en 93 pacientes con dolor lumbar crónico (Friedrich 1998). Los que recibieron el programa de motivación adicional tuvieron una mayor probabilidad de asistir a las clases de ejercicios y ejercitar con mayor frecuencia a los 12 meses que los que recibieron el programa de ejercicios solo. Un ensayo pequeño (66 pacientes) realizado por Luszczynska y cols. encontró que el refuerzo de la terapia con ejercicios por un fisioterapeuta consultante fue mejor que la educación verbal y escrita sola para aumentar la frecuencia informada de ejercicios después de un mes en pacientes con espondilosis (Luszczynska 2006). Hughes y cols., que compararon un programa de ejercicios domiciliario centrado en el cumplimiento después de ejercicios en la institución con un folleto de asesoramiento de ejercicios, encontraron que el número medio de minutos ejercitados por semana mejoraron significativamente más para los participantes de la intervención centrada en el cumplimiento (Hughes 2004). El ensayo realizado por Basler y cols. no mostró diferencias en la duración promedio de la actividad física a los seis meses entre la fisioterapia combinada con orientación basada en un modelo transteórico, o la fisioterapia más ultrasonido simulado (Basler 2007). Para los detalles de los ensayos de componentes que mejoraron el cumplimiento con ejercicios específicos y las comparaciones en cada uno de estos ensayos ver la Tabla 3. Resumen Los programas terapéuticos que abordan específicamente el cumplimiento con los ejercicios son efectivos para mejorar la frecuencia/duración del ejercicio, así como la asistencia a las sesiones. (GRADO: Moderado (calidad moderada (-1)); Plata) Page 11 of 46 El agregado de la orientación basada en un modelo transteórico a la fisioterapia no es más efectivo que la fisioterapia y una intervención simulada (GRADE: Alto (calidad alta); Plata) Programas de autocuidado (PAC) Seis de los ocho ensayos que evaluaron programas de autocuidado mostraron un efecto positivo sobre el cumplimiento con los ejercicios. Barlow y cols. asignaron al azar a 544 voluntarios con artritis a un grupo de PAC de Artritis (PACA) o un grupo control de lista de espera (Barlow 2000). Después de cuatro meses, significativamente más pacientes que recibieron PACA hacían ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento que los del grupo control. Fries y cols. encontraron en 1099 pacientes con artritis que los PAC individualizados por correo fueron más efectivos a los de seis meses para aumentar la frecuencia de ejercicios que un grupo control de lista de espera (Fries 1997). Lorig y cols. también encontraron una mayor frecuencia en el ejercicio después de cuatro meses con un PAC dirigido por un no profesional comparado con un grupo control sin intervención, en 190 pacientes con artritis (Lorig 1985). Nour y cols. compararon un PAC que incluyó un enfoque cognitivo conductual y visitas a domicilio con un grupo control de lista de espera en 113 pacientes con artritis (Nour 2006). El ensayo mostró una diferencia significativa a favor del paquete de tratamiento combinado con respecto al cambio en la frecuencia general de ejercicios y en el cambio en la frecuencia de los ejercicios de estiramiento, pero no para el cambio en los ejercicios de fortalecimiento ni en la frecuencia de las caminatas a los tres meses. En el ensayo realizado por Yip y cols. 182 pacientes se asignaron al azar a un PAC que incluyó metas de actividades y un podómetro o un grupo control que recibió tratamiento habitual de los médicos ortopédicos o en consultorios ambulatorios (Yip 2007). En el seguimiento a los seis meses el grupo de PAC tuvo un cambio medio significativamente mayor en el ejercicio ligero que el grupo de atención habitual. Talbot y cols. encontraron en 34 pacientes con osteoartritis que agregar un programa de caminatas a un PAC aumentó significativamente los recuentos de pasos diarios medidos en un podómetro en comparación con el PAC solo, en el seguimiento a los seis meses (Talbot 2003). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la frecuencia ni la intensidad de la actividad física medida

12 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónic... por acelerometría. Page 12 of 46 Los ensayos de Blixen y cols. (Blixen 2004) y Ersek y cols. (Ersek 2004) no mostraron diferencias significativas entre los grupos para las medidas de resultado del cumplimiento. Ver Tabla 4 para los detalles de la intervenciones y los grupos de comparación. Resumen Los programas de autocuidado mejoran la frecuencia de los ejercicios comparados con los grupos control de lista de espera o ninguna intervención. (GRADO: Moderado (calidad moderada (-1)); Plata) Intervenciones basadas en principios cognitivos o conductuales Dos ensayos mostraron un efecto positivo sobre las medidas del cumplimiento al incluir intervenciones basadas en principios cognitivos o conductuales. Soderlund y cols. compararon un programa de fisioterapia que incluyó terapia cognitivo conductual (TCC) con fisioterapia habitual en 33 pacientes con trastornos asociados con el síndrome del latigazo (Soderlund 2001). Fue más probable que los pacientes que recibieron el programa adicional de TCC dijeran que habían aplicado lo que habían aprendido en las sesiones de fisioterapia que los del grupo de fisioterapia habitual. En el ensayo realizado por Veenhof y cols. 200 pacientes con osteoartritis de la cadera o la rodilla se asignaron a actividad graduada conductual o atención habitual (tratados según las guías de fisioterapia holandesas para pacientes con osteoartritis de la cadera o la rodilla) (Veenhof 2006). En el seguimiento a los nueve meses significativamente más pacientes del grupo de actividad graduada informaron haber cumplido su programa de ejercicios domiciliarios, comparados con los del grupo de atención habitual. Cinco ensayos (Asenlof 2005; Bernaards 2007; Cohen 1983; Jensen 2001; Smeets 2006) no encontraron diferencias significativas entre las intervenciones comparadas. Ver Tabla 5 para los detalles de las intervenciones y los grupos de comparación. Resumen La actividad graduada es efectiva para mejorar el cumplimiento de un programa de ejercicios domiciliario. (GRADO: Moderado (calidad moderada (-1)); Plata) Agregar intervenciones basadas en la TCC a los programas de fisioterapia puede ser efectivo para los pacientes con trastornos asociados con el síndrome del latigazo. (GRADO: Moderado (calidad moderada (-1)); Plata) Las pruebas indican que agregar enfoques basados en la TCC a los programas de fisioterapia no es efectivo para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para otras afecciones osteomusculares crónicas. (GRADO: Moderado (calidad moderada (-1)); Plata) Subgrupos Cuando se examinaron diferentes subgrupos de participantes en los ensayos, por ejemplo los que presentaron dolor crónico en diferentes sitios, o ensayos, por ejemplo los ensayos con calidad metodológica más alta, no hubo indicaciones de variaciones en los efectos para diferentes subgrupos. Eventos adversos Once estudios informaron datos sobre los eventos adversos relacionados con los ejercicios (Ettinger 1997; Fransen 2007; Hagberg 2000; Hurley 2007; McCarthy 2004; Mikesky 2006; Minor 1989; Sherman 2005; Smeets 2006; Taimela 2000; Veenhof 2006); con mayor frecuencia aumento del dolor como consecuencia de los ejercicios (n = 8). Smeets y cols. informaron que un paciente con aumento del dolor desarrolló un disco herniado con déficit neurológico tres días después de una sesión de entrenamiento, lo que requirió intervención neuroquirúrgica (Smeets 2006). En otro ensayo cuatro participantes presentaron caídas, una de las cuales dio lugar a una fractura, y a otro participante le cayó una pesa en el pie, lo que también dio lugar a una fractura (Ettinger 1997). En el estudio de McCarthy y cols. un participante no completó un ejercicio domiciliario como se prescribió y desarrolló una hernia inguinal que necesitó reparación quirúrgica (McCarthy 2004). Otros eventos adversos menos graves incluyeron mareo (Taimela 2000), dispepsia y fatiga (Minor 1989), migraña y distensión lumbar (Sherman 2005). Cuatro de estos ensayos (Fransen 2007; Hurley 2007; McCarthy 2004; Veenhof 2006) mostraron un efecto positivo sobre las medidas de cumplimiento. Sin embargo, los eventos adversos informados en los ensayos no estaban vinculados a las diferencias en el cumplimiento con los ejercicios. Lo anterior se puede deber al escaso número de eventos adversos informados. Resultados clínicos Se exploró si las intervenciones que mejoraron el cumplimiento también demostraron una mejoría en los resultados clínicos primarios. De los 18 ensayos que mostraron mejoría en el cumplimiento con los ejercicios, sólo ocho también mostraron mejorías significativas en al menos un resultado clínico. Un ensayo mostró una diferencia significativa en el cumplimiento con los ejercicios entre dos tipos diferentes de programas de entrenamiento de ejercicios, pero no encontró diferencias en los resultados clínicos (Ylinen 2003). En otro ensayo, que comparó diferentes tipos de ejercicios, las diferencias significativas en las medidas de cumplimiento no se correspondieron con una diferencia significativa en los resultados clínicos (Fransen 2007). Para los ensayos que evaluaron diferentes formas de realización de los ejercicios, tres de los cinco ensayos que demostraron resultados estadísticamente significativos para el cumplimiento con los ejercicios también encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en las medidas de dolor o función (Friedrich 1996; Harkapaa 1990; McCarthy 2004). Las puntuaciones de las medidas de calidad de vida no fueron significativamente diferentes entre los grupos (Hurley 2007; McCarthy 2004). El ensayo realizado por Schoo y cols. no midió resultados clínicos (Schoo 2005). Dentro de los ensayos que exploraron el agregado de un componente específico de "cumplimiento" a un programa de ejercicios, Friedrich y cols. encontraron diferencias estadísticamente significativas en el dolor y la función entre el grupo que recibió motivación y programa de ejercicios y el grupo control de fisioterapia habitual, que se corresponde con las diferencias observadas en el

13 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónic... cumplimiento con los ejercicios (Friedrich 1998). Hughes y cols. también mostraron diferencias significativas en el cumplimiento con los ejercicios entre los grupos de intervención y control y encontraron diferencias significativas en el dolor a los seis meses, pero no en cualquier otro punto temporal, ni en las medidas de resultado de función (Hughes 2004). El ensayo realizado por Luszczynska y cols. no informó resultados clínicos (Luszczynska 2006). Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la reducción del dolor entre los grupos en tres de los seis ensayos que evaluaron programas de autocuidado que también tuvieron mejorías en el cumplimiento con los ejercicios (Fries 1997; Lorig 1985; Yip 2007). Sin embargo, Fries y cols. mostraron una diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la función y Lorig y cols. no encontraron una diferencia significativa para este resultado (Fries 1997; Lorig 1985). El ensayo realizado por Nour y cols. no informó resultados clínicos (Nour 2006). Los dos ensayos de intervenciones conductuales que informaron diferencias significativas en el cumplimiento no mostraron diferencias significativas entre los grupos para las medidas de dolor o función (Soderlund 2001; Veenhof 2006). Resumen Page 13 of 46 Hay pruebas contradictorias acerca de si las intervenciones que mejoran significativamente el cumplimiento también mejoran significativamente las medidas de resultado clínicas en comparación con un grupo control/comparación (GRADE: Moderado (pruebas no consistentes [-1]); Plata) DISCUSIÓN Resumen de los resultados principales Sólo 18 de los 42 ECA dentro de la revisión mostraron que sus intervenciones mejoraron de forma exitosa el cumplimiento con los ejercicios o la actividad física en pacientes con dolor osteomuscular crónico. Lo anterior puede reflejar el hecho de que aunque todos los estudios se dirigieron de alguna manera al cumplimiento con los ejercicios, frecuentemente éste no fue el resultado ni el foco primario, por lo que es posible que los estudios no tengan el poder estadístico suficiente para detectar diferencias en el cumplimiento entre los grupos. Este hecho, unido al gran número de estudios que se excluyeron de la revisión debido a que no se dirigieron al cumplimiento con los ejercicios ni midieron esta medida de resultado, destaca la atención limitada que el cumplimiento con los ejercicios ha recibido hasta la fecha dentro del campo del dolor osteomuscular crónico. Las pruebas dentro de esta revisión sistemática indican que el tipo de ejercicio prescrito no influye en los niveles de cumplimiento con los ejercicios; sin embargo, la forma en la cual se realiza el ejercicio puede tener un efecto. Por ejemplo, la provisión de ejercicios supervisados y el seguimiento para reforzar el comportamiento relacionado con los ejercicios, además de complementar la instrucción directa con otro material, pueden influir positivamente en los niveles de cumplimiento con los ejercicios. La incorporación de estrategias específicas para la mejoría del cumplimiento dentro de un programa de ejercicios, incluidos la educación y las técnicas conductuales como el refuerzo positivo, la fijación de metas y el uso de un contrato de ejercicios, puede ser beneficiosa para aumentar el cumplimiento con los ejercicios de los pacientes con dolor osteomuscular crónico. Lo anterior se destaca por el efecto positivo de las intervenciones dirigidas específicamente al cumplimiento en tres de los cuatro ensayos que evaluaron estas intervenciones en la presente revisión (Friedrich 1998; Hughes 2004; Luszczynska 2006). Hubo pruebas moderadas que indican que los programas de autocuidado y la inclusión de intervenciones basadas en principios cognitivos o conductuales también pudieran ayudar a algunos grupos de pacientes a mejorar el cumplimiento con los ejercicios. Sin embargo, debido a las complejas intervenciones empleadas y a la amplia variación en el contenido de las intervenciones entre los estudios, donde algunas incluyeron estrategias que mejoran el cumplimiento y algunas no, es difícil determinar el/los componente/s específico/s de las intervenciones que mejoraron el cumplimiento. En el ensayo realizado por Talbot y cols., un programa de autocuidado más un programa de caminatas controlado por un podómetro se comparó con un programa de autocuidado solo, lo que permite atribuir las mejorías observadas en el cumplimiento en el grupo de intervención al podómetro (Talbot 2003). El ensayo realizado por Song y cols. también utilizó un podómetro y encontró mejorías en el grupo de intervención; sin embargo, como hubo múltiples estrategias dentro del paquete de intervención y cada una no se probó específicamente con respecto a un control, no es posible atribuir la mejoría en el cumplimiento directamente al podómetro (Song 2003). Dentro de la revisión, tres estudios que mostraron una mejoría significativa en el cumplimiento entre los grupos no informaron el efecto de las intervenciones sobre resultados clínicos como el dolor y la función (Luszczynska 2006; Nour 2006; Schoo 2005). Al tomar en cuenta los resultados clínicos y del cumplimiento, es importante establecer completamente la efectividad general de una intervención. Entre las intervenciones que mejoraron el cumplimiento con los ejercicios, algunas también mostraron mejorías significativas en los resultados clínicos, pero éste no fue un hallazgo consistente. Debido a la variación en las medidas de resultado clínicas utilizadas y las múltiples influencias en el resultado en los ensayos incluidos, no fue posible establecer una conclusión acerca de la asociación entre la mejoría del cumplimiento con los ejercicios y los resultados clínicos. Compleción y aplicabilidad general de las pruebas Aunque esta revisión proporciona pruebas de que es posible mejorar el cumplimiento con los ejercicios y la actividad física para el dolor osteomuscular crónico, se requiere precaución al interpretar los resultados porque las pruebas del cumplimiento con los ejercicios son indirectas y provienen de los efectos observados, que son heterogéneos e inconsistentes. También se debe considerar la exactitud de la medición del cumplimiento con los ejercicios, la calidad de algunos estudios y el informe deficiente. Hubo una variación considerable en los programas de intervención administrados en los ensayos incluidos. Incluso cuando un elemento fue similar, el mismo se incluyó junto con diferentes terapias, lo administraron diferentes proveedores y se comparó con diferentes grupos control. Los estudios se agruparon ampliamente en los que exploraron el efecto del tipo de ejercicio, la realización del ejercicio, el ejercicio combinado con un componente de "cumplimiento", los programas de autocuidado y las intervenciones basadas en principios cognitivos o conductuales, o ambos, con respecto al cumplimiento con los ejercicios. Sin embargo, hubo superposición e inconsistencias en el contenido de las intervenciones de estudio entre los grupos, lo que significa que fue difícil resumir los resultados y hacer comparaciones significativas entre los estudios. Aunque hay alguna superposición inevitable entre las categorías utilizadas, otros enfoques para el agrupamiento de los estudios a los fines de la descripción también dan lugar a una superposición similar, y producen las mismas conclusiones generales acerca de la efectividad de las diferentes intervenciones.

14 Intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónic... Además, dentro de las intervenciones que mejoraron de forma exitosa el cumplimiento con los ejercicios, el gran número de estrategias adoptadas y las comparaciones con intervenciones control muy diferentes hace imposible identificar en el paquete de intervención el componente específico dirigido al cumplimiento con los ejercicios. Para los revisores el reto principal fue tomar decisiones sobre cómo definir el cumplimiento con los ejercicios y si las diferentes medidas utilizadas en la bibliografía medían realmente todos los componentes importantes del cumplimiento. Es posible que la valoración de la exactitud del desempeño en los ejercicios por un profesional de la salud no refleje con qué frecuencia el paciente completa los ejercicios en el domicilio. Aunque la asistencia de los pacientes a las sesiones de ejercicios indica de alguna manera el cumplimiento (Haynes 1980), no mide la cantidad de comportamiento relacionado con el ejercicio completado, y una vez que el tratamiento se ha completado, no se puede utilizar para determinar el cumplimiento con un programa de ejercicios a largo plazo. No hubo consistencia en las medidas de cumplimiento con los ejercicios, con una variedad amplia de medidas continuas y dicotómicas/categóricas utilizadas, lo que es posible que capte los datos sobre todos los dominios de la actividad del ejercicio. Por ejemplo, la medición del número de veces por semana que un individuo realiza ejercicios no logra evaluar otros dominios como la intensidad o la duración de los ejercicios, por lo que este enfoque no puede brindar una introspección clara sobre la actividad ni los niveles de ejercicio generales (Matthews 2002; Melanson 1996). En su mayoría las medidas y métodos que se encontraron en los ensayos incluidos fueron indirectos y autoinformados, lo cual pudiera ser propenso a los sesgos de recuerdo y conveniencia social (Matthews 2002; Sallis 2000). Una medida objetiva se utilizó solamente en un ensayo (Talbot 2003), que midió la actividad física con acelerómetros y podómetros. El uso de sensores de movimiento como los acelerómetros reduce la probabilidad de sesgos a partir del recuerdo y otras fuentes en los ensayos clínicos (Matthews 2005), aunque aún depende de la respuesta de los participantes a la solicitud de utilizarlos y en algunos casos registran el recuento diario de los pasos. Como ninguna medida de cumplimiento con los ejercicios es superior, se ha indicado que el uso de dos o más métodos quizás permita que los puntos fuertes de un método ayude a compensar los puntos débiles del otro (Treuth 2002). Dentro de la presente revisión sistemática, varios estudios que mostraron mejorías significativas en el cumplimiento con los ejercicios con el uso de una medida incluyeron una segunda medida que no logró mostrar diferencias en el cumplimiento entre los grupos (por ejemplo McCarthy 2004; Schoo 2005). Por lo tanto, aún existen interrogantes acerca de la efectividad de estas intervenciones para mejorar los niveles generales de ejercicios y actividad física y acerca de la respuesta de diferentes medidas de cumplimiento. Finalmente, la mayoría de los ensayos incluidos midieron solamente el cumplimiento a corto plazo. Por lo tanto, no se conoce si las medidas se pueden utilizar de forma efectiva para evaluar el cumplimiento a largo plazo con la actividad física. Calidad de las pruebas La calidad general de los ensayos incluidos era moderada. Varios ensayos perdieron una gran parte de los participantes durante el seguimiento y muchos de ellos fueron pequeños. El gran número de pacientes que se retiró de los ensayos también puede ser un indicador de la aceptabilidad deficiente de las intervenciones, y puede implicar el cumplimiento deficiente con el ejercicio a largo plazo. Dentro de esta revisión no se utilizó la tasa de abandono como un indicador del cumplimiento con los ejercicios, ya que pudiera haber muchos motivos no explicados para el retiro de un estudio que no están directamente relacionados con el cumplimiento con los ejercicios. Hubo una falta de seguimiento a largo plazo en los ensayos; se encontró una media de seguimiento menor de nueve meses. El seguimiento a largo plazo es importante para evaluar completamente las intervenciones que tienen como objetivo alterar el comportamiento relacionado con los ejercicios o la actividad física para las afecciones osteomusculares crónicas. Muchos estudios en la bibliografía han mostrado beneficios a corto plazo mientras se administra la intervención, que no se mantienen cuando cesa el contacto con el médico (Marks 2005). En general la calidad del informe de los ensayos fue deficiente. En particular a menudo no hubo datos suficientes sobre el cumplimiento con los ejercicios para poder extraer esta información de forma consistente. Los ensayos informaron con frecuencia una diferencia no significativa entre los grupos en el cumplimiento con los ejercicios, pero no lograron proporcionar datos que apoyaran el resumen. En la búsqueda bibliográfica se encontraron muchos estudios que evaluaron los ejercicios y los programas de autocuidado sin informar medidas de cumplimiento. No es posible conocer si lo anterior se debió a que no se midieron en absoluto, o si quedaron fuera de los informes publicados porque los resultados no fueron significativos. De ser la última opción, entonces se pudiera agregar a las pruebas resumidas en esta revisión. El informe deficiente del cumplimiento también crea dificultades en la búsqueda de esta bibliografía. Como resultado secundario, en particular si no hay diferencias entre los grupos intervención y control, es posible que el cumplimiento con los ejercicios no aparezca en el resumen ni como palabra clave en el artículo. Cuando éste es el caso se debe buscar el texto completo de los artículos, lo que puede aumentar significativamente el número de artículos a obtener y filtrar antes de excluirlos de la revisión. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Como criterios de inclusión, se estableció que los ensayos tuvieran como objetivo mejorar el cumplimiento con los ejercicios, ya sea como objetivo general del estudio, o como objetivo específico de una intervención. Lo anterior significó que se habrían excluido de la revisión ensayos que no hicieron esta afirmación en el informe del ensayo, incluso si medían el cumplimiento con los ejercicios. Esta revisión se habrá afectado por el sesgo de publicación y de informe selectivo y la pérdida de cualquier ensayo que evaluó el cumplimiento y no presentó los resultados en el artículo publicado. La calidad de los ensayos sólo se evaluó mediante la información publicada en el artículo. Se estableció contacto con los autores si existía alguna duda acerca de si incluir o no un ensayo en la revisión, por ejemplo para verificar la proporción de pacientes con artritis que presentaba osteoartritis, o que la proporción de los participantes con una afección crónica fuera 50% o más de la muestra. A pesar de algunos ensayos de alta calidad, ninguna de las pruebas se pudo clasificar mediante el sistema de clasificación en Evidence-based Rheumatology (Tugwell 2004) como "platino" u "oro". Todas las pruebas en la revisión recibieron un grado "plata". Lo anterior se debió principalmente a que ni los participantes ni los proveedores de atención estaban cegados a las intervenciones de los ensayos incluidos y la ocultación de la asignación no se describió adecuadamente. Este sistema de clasificación no es bastante sensible para discriminar entre los ensayos de las revisiones sistemáticas de ensayos no farmacológicos donde no es posible utilizar cegamiento. La herramienta de evaluación de la calidad Delphi utilizada también incluyó ítems sobre el cegamiento de los participantes del ensayo y los profesionales a cargo de la atención, lo que significa que los ensayos de intervenciones con ejercicios no podían tener una calificación mayor de 7 de 9 posible (Verhagen 1998). La inclusión del sistema GRADE en esta revisión significó que hubo una mejor comprensión de la solidez de las pruebas (GRADE 2004) y fue posible ordenar los estudios incluidos según una jerarquía. Sin embargo, como GRADE estaba vinculado al rango limitado de las puntuaciones de calidad Delphi la clasificación disponible fue limitada. Sólo una de las declaraciones del resumen de pruebas obtuvo un grado "alto". Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Page 14 of 46

15 Page 15 of 46 Un examen reciente de revisiones sistemáticas que exploraron la efectividad de las intervenciones de cumplimiento con el tratamiento médico (incluida la medicación, la dieta, los cambios en el estilo de vida o el cumplimiento con las citas) para un trastorno médico diagnosticado incluyó 38 revisiones sistemáticas, 1373 estudios primarios y pacientes. Ninguna de las revisiones incluidas se centró en el dolor osteomuscular crónico, aunque fueron frecuentes las revisiones relacionadas con otras afecciones crónicas como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes (van Dulmen 2007). Nuevamente lo anterior destaca la falta de atención que ha recibido el cumplimiento con los ejercicios en el dolor osteomuscular crónico y subraya la necesidad de abordar y medir el cumplimiento con los ejercicios terapéuticos en esta población de pacientes en los estudios futuros. Se encontró que la realización de los ejercicios puede influir en el cumplimiento con los mismos. Una revisión Cochrane reciente realizada por Foster y cols. que exploró la efectividad de las intervenciones para promover la actividad física en adultos aparentemente sanos apoya este hallazgo (Foster 2005). Los autores concluyeron que las intervenciones que proporcionan apoyo constante pudieran ser más efectivas para promover la incorporación a la actividad física, aunque no pudieron determinar la asociación entre el grado de supervisión y los cambios en el comportamiento con respecto a la actividad física. Aunque la complementación de un programa de ejercicios domiciliarios con clases grupales puede aumentar los niveles de actividad general, la asistencia a dichas sesiones grupales puede estar limitada debido a los momentos no convenientes de estas sesiones, y a la imposibilidad de cambiar las sesiones perdidas (Hurley 2007). La bibliografía relacionada también apoya el hallazgo de esta revisión de que la combinación de un componente específico de "cumplimiento" al ejercicio aumenta el comportamiento relacionado con el ejercicio. En una revisión sistemática, van Dulmen y cols. encontraron que las estrategias conductuales sencillas como los recordatorios, la retroalimentación, el apoyo y las recompensas no sólo mejoraron el cumplimiento con la medicación, sino también con otros regímenes terapéuticos (van Dulmen 2007). Un metanálisis completado por Roter y cols. también apoya la utilidad de las intervenciones educacionales, conductuales y afectivas (relacionadas con los sentimientos, emociones o relaciones y apoyos sociales) en la mejoría del cumplimiento de los pacientes con las recomendaciones terapéuticas (Roter 1998). En general, los autores encontraron que los programas centrados de forma combinada en la educación y la conducta fueron más efectivos que las intervenciones con objetivo único. Aunque basadas en pocos estudios, las intervenciones que incluyeron los tres componentes (educacional, conductual y afectivo) tuvieron efectos mayores. Estas comparaciones no fueron posibles dentro de esta revisión debido a la heterogeneidad en el diseño de los estudios, las intervenciones y las medidas de cumplimiento utilizadas. Para apoyar el uso de un podómetro en la optimización del cumplimiento con los ejercicios, un metanálisis realizado por Bravata y cols. que incluyó los datos de ocho ECA y 18 estudios observacionales, evaluó la asociación entre el uso de podómetros y la actividad física entre adultos en contextos ambulatorios (Bravata 2007). Los resultados mostraron que los usuarios de los podómetros aumentaron significativamente su recuento diario de pasos comparados con los participantes control. Cuando los datos de todos los estudios se combinaron, el uso de los podómetros aumentó la actividad física en el 26,9% con respecto al inicio, y disminuyeron significativamente el índice de masa corporal y la presión arterial. Además, Bravata y cols. encontraron que establecer un número proyectado de pasos como una meta y el uso de un diario de pasos sirvieron como factores motivacionales clave para aumentar la actividad física, lo que apoya los resultados de esta revisión sistemática y otras de que el cumplimiento con estrategias de mejoría relativamente sencillas puede ser efectivo para mejorar el cumplimiento con los regímenes médicos, incluidos los ejercicios (Bravata 2007). Conclusión En la revisión se incluyeron 42 ensayos que reclutaron principalmente pacientes con osteoartritis de la rodilla y dolor espinal y que tuvieron un seguimiento a relativamente corto plazo. De éstos, 18 ensayos mostraron efectos positivos sobre el cumplimiento con los ejercicios, lo que indica que es posible mejorar el comportamiento con los ejercicios y la actividad física en los pacientes con dolor osteomuscular crónico. El tipo de ejercicio no parece ser un factor importante en la mejoría del cumplimiento con los ejercicios. Las estrategias más alentadoras son las que abordan específicamente el cumplimiento con los ejercicios e incluyen ejercicios supervisados, ejercicios individualizados, sesiones de actualización o de seguimiento, provisión de materiales complementarios como cintas de audio o video de los ejercicios y que se basan en la actividad graduada, incluyen programas de autocuidado y técnicas cognitivo conductuales. Sin embargo, los efectos no consistentes entre los estudios y la gran variación en los métodos actuales de mejoría del cumplimiento con los ejercicios y la medición del cumplimiento con los ejercicios hacen que no sea posible establecer conclusiones firmes acerca de la mejor forma de optimizar el cumplimiento con los ejercicios para el dolor osteomuscular crónico. En los ensayos clínicos futuros se debe asignar una alta prioridad a abordar y medir el cumplimiento con los ejercicios y la actividad física. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica El tipo de ejercicio prescrito no parece influir en los niveles de cumplimiento con los ejercicios. Por lo tanto, se debe considerar la preferencia de los pacientes en un intento por aumentar la motivación para iniciar y mantener un programa de ejercicios La inclusión de estrategias sencillas educacionales y conductuales, como la provisión de retroalimentación o el uso de un contrato de ejercicio, como parte de la realización habitual de ejercicios para el dolor osteomuscular crónico puede mejorar el cumplimiento La provisión de ejercicios supervisados, el seguimiento para reforzar el comportamiento relacionado con el ejercicio, y la complementación de instrucciones directas con otro material pueden tener una influencia positiva en los niveles de cumplimiento con los ejercicios Aunque la complementación del ejercicio domiciliario con un programa de ejercicios grupales puede mejorar los niveles de actividad física general, la asistencia a las sesiones grupales puede estar limitada si los tiempos de sesión no son convenientes, y las sesiones perdidas no se pueden cambiar. Por lo tanto, el tipo de contexto de los ejercicios nuevamente debe estar dirigido por la preferencia de los pacientes

16 Page 16 of 46 Implicaciones para la investigación Se necesitan con urgencia pruebas de la efectividad a largo plazo de las intervenciones para mejorar el cumplimiento con los ejercicios en esta población Existe la necesidad de ECA de alta calidad con poder estadístico suficiente que incluyan un seguimiento a largo plazo y aborden explícitamente el cumplimiento con los ejercicios como un objetivo primario En los estudios futuros con pacientes con dolor osteomuscular crónico se debe utilizar sistemáticamente una medida validada estándar de cumplimiento con los ejercicios que responda al cambio AGRADECIMIENTOS Danielle van der Windt y otros colegas del Athritis Research Campaign National Primary Care Centre por el apoyo y el asesoramiento durante toda la revisión. Ed Roddy, Kay Stevenson, Gail Sowden, Kika Konstaninou por sus comentarios sobre el borrador de la revisión. Esta revisión no contiene análisis. DATOS Y ANÁLISIS APÉNDICES Appendix 1. Full Search Strategy for Medline on Dialog Datastar interface We used the following search strategy to identify trials in MEDLINE using the Dialog/Datastar interface and adapted it for searches in the other electronic databases. [MP indicates searches for words in the title, abstract and MeSH descriptors; DE searches for words in the MeSH descriptors only] ADHERENCE 1. CONCORDANCE.MP. 2. (ADHERE$ OR ADHERING).MP. 3. (COMPLIAN$ OR COMPLYING).MP. 4. ((CHANGE OR CHANGES OR CHANGING) NEAR (BEHAVIOUR OR BEHAVIOR)).TI,AB. 5. ((MODIFY OR MODIFIES OR MODIFYING OR MODIFICATION) NEAR (BEHAVIOUR OR BEHAVIOR)).TI,AB. 6. MOTIVAT$.MP. 7. (INCENTIVE$ OR DISINCENTIVE$).MP. 8. BARRIER$.MP. 9. BELIEF$.MP. 10. (PERCEIVE$ OR PERCEPTION$).MP. 11. (SELF ADJ EFFICACY).MP. 12. ATTITUDE$.MP. 13. EMPOWER$.MP. 14. (TREAT$ NEAR REFUS$).MP. 15. ((THERAPY OR THERAPEUTIC) NEAR REFUS$).MP. 16. NONCOMPLIAN$.MP. 17. NONADHEREN$.MP. 18. MOTIVATION#.W..DE. 19. MOTOR-ACTIVITY.DE. 20. PATIENT-ACCEPTANCE-OF-HEALTH-CARE.DE.

17 Page 17 of PATIENT-PARTICIPATION.DE. 22. PATIENT-DROPOUTS.DE. 23. (PATIENT ADJ EDUCATION).MP. 24. ADAPTATION-PSYCHOLOGICAL#.DE. 25. PSYCHOLOGY-SOCIAL#.DE. 26. BEHAVIOR.W..DE. 27. ACHIEVEMENT.W..DE. OR DRIVE#.W..DE. OR GOALS.W..DE. OR INTENTION.W..DE. 28. ANXIETY#.W..DE. OR BOREDOM.W..DE. OR FEAR#.W..DE. OR FRUSTRATION.W..DE. 29. COMMUNICATION#.W..DE. OR HABITS.W..DE. OR HEALTH-BEHAVIOR.DE. OR PERSONAL-SATISFACTION.DE. 30. ATTEND$.MP. 31. ((PATIENT OR PATIENTS) NEAR AGREEMENT).MP. 32. (LIFESTYLE NEAR (CHANGE OR CHANGES OR CHANGING)).MP OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 ADJ OR10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21 OR 22 OR 23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 28 OR 29 OR 30 OR 31 OR EXERCISE.W..DE. 35. EXERCISE-THERAPY.DE. 36. EXERCISE-MOVEMENT-TECHNIQUES.DE. 37. TAI-JI.DE. 38. WALKING.W..DE. 39. YOGA.W..DE. 40. EXERTION.W..DE. 41. MOVEMENT.W..DE. 42. LEISURE-ACTIVITIES.DE. 43. PHYSICAL-FITNESS.DE. 44. SPORTS#.W..DE. 45. PHYSICAL-EDUCATION-AND-TRAINING#.DE. 46. (SELF ADJ (HELP OR CARE OR MANAGEMENT OR EFFICACY)).MP. 47. (FUNCTIONAL NEAR (THERAPY OR RESTORE OR RESTORING OR RESTORATION)).MP. 48. (PHYSICAL$ NEAR (ACTIVE OR ACTIVITY OR ACTIVITIES)).MP. 49. (REHAB OR REHABILITATION).MP. 50. HYDROTHERAP$.MP. 51. (STAIR$ OR STEP OR STEPS).MP. 52. (PROGRAM OR PROGRAMS OR PROGRAMME OR PROGRAMMES).MP. 53. ((MUSCLE OR MUSCLES) NEAR STRENGTHEN$).MP. 54. (SWIM$ OR JOG$ OR RUN OR RUNNING OR WALK OR WALKING).MP. 55. ((CIRCUIT$ OR RESISTANCE OR STRENGTH$ OR PHYSICAL OR WEIGHT) NEAR (TRAIN OR TRAINING)).MP. 56. EXERCISE$.MP. 57. (SPORT OR SPORTS).MP.

18 Page 18 of AEROBIC$.MP OR 35 OR 36 OR 37 OR 38 OR 39 OR 40 OR 41OR 42 OR 43 OR 44 OR 45 OR 46 OR 47 OR 48 OR 49 OR 50 OR 51 OR 52 OR 53 OR 54 OR 55 OR 56 OR 57 OR ARTHRALGIA#.W..DE. OR BACK-PAIN.DE. OR NECK-PAIN.DE. OR NEURALGIA#.W..DE. OR SHOULDER-PAIN.DE. 61. MUSCULOSKELETAL-DISEASES#.DE. 62. MUSCULOSKELETAL-SYSTEM#.DE. 63. PAIN#.W..DE AND ((MUSCULO$ OR MUSCULAR) NEAR PAIN).MP. 66. ((BACK OR LUMBAR OR LUMBO$ OR SPINE OR SPINAL) NEAR PAIN).MP. 67. ((NECK OR CERVICAL) NEAR PAIN).MP. 68. ((KNEE$ OR HIP OR HIPS OR SHOULDER$) NEAR PAIN).MP. 69. OSTEOARTHRIT$.MP. 70. SPONDYLITIS.MP. 71. SPONDYLOSIS.MP. 72. (OSTEITIS OR OSTEOCHONDRITIS).MP. 73. (ARTHROPATHY OR NEUROGENIC OR BURSITIS OR SHOULDER NEXT IMPINGEMENT).MP. 74. MYALGIA.MP. 75. LORDOSIS.MP. 76. LUMBAGO.MP. 77. SCIATICA.MP. 78. CERVICOGENIC.MP. 79. ADVERSE NEXT NEURAL NEXT TENSION.MP. 80. ((FLANK OR BUTTOCK) NEXT PAIN).MP. 81. DYSKINESIS.MP. 82. TENDINITIS.MP. 83. (JOINT ADJ PAIN).MP. 84. (RADICULAR ADJ PAIN).MP. 85. ALLODYNIA.MP. 86. HYPERALGESIA.MP. 87. SACROILIAC.MP. 88. SUBLUXATION.MP. 89. DISC.MP. 90. MISALIGNMENT.MP. 91. (OSTEOPATHIC ADJ LESION).MP. 92. (FROZEN ADJ SHOULDER).MP. 93. (DEGENERATIVE ADJ JOINT ADJ DISEASE).MP OR 61 OR 64 OR 65 OR 66 OR 67 OR 68 OR 69 OR 70 OR 71 OR 72 OR 73 OR 74 OR 75 OR 76 OR 77 OR 78 OR 79 OR 80 OR 81 OR 82 OR 83 OR 84 OR 85 OR 86 OR 87 OR 88 OR 89 OR 90 OR 91 OR 92 OR 93

19 Page 19 of AND 59 AND 94 This was then combined with the Cochrane highly sensitive search strategy to find controlled clinical trials. Última actualización evaluada: 8 de octubre de NOVEDADES Fecha Evento Descripción 11 de noviembre de 2009 Se realizaron correcciones Primera publicación de la revisión Número 1, CMSG ID: C135-R Primera publicación del protocolo: Número 2, 2006 Primera publicación de la revisión: Número 1, 2010 ANTECEDENTES Fecha Evento Descripción 4 de abril de 2008 Se realizaron correcciones CMSG ID: C038-P 4 de abril de 2008 Se realizaron correcciones La revisión se adaptó al nuevo formato. 14 de febrero de 2006 Se necesitó una nueva cita y cambios importantes Modificación importante CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES Todos los revisores ayudaron a desarrollar el protocolo, evaluaron la calidad y extrajeron los datos de los estudios incluidos y contribuyeron en todos los estadios de la redacción de la revisión final. Joanne Jordan y Melanie Holden realizaron las búsquedas en la literatura y elaboraron las listas de estudios a ser revisados. No se declararon conflictos de interés. DECLARACIONES DE INTERÉS Recursos internos Keele University, UK. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos Arthritis Research Campaign, UK. For Centre funding Department of Health and National Health Service, Research & Development, UK. For funding a Primary Care Career Scientist Award for Nadine Foster Arthritis Research Campaign, UK. For funding an Allied Health Professional Training Fellowship for Melanie Holden National Coordinating Centre for Research Capacity Development (NCCRCD), UK. For an Infrastructure Grant funding Joanne Jordan The North Staffordshire Primary Care Research Consortium and the Primary Care Research Network, UK. For funding support for Elizabeth Mason DIFERENCIAS ENTRE EL PROTOCOLO Y LA REVISIÓN

20 Page 20 of 46 Statistical pooling was not possible due to differences in the populations, interventions and outcomes in the included trials. We have removed details of the statistical analysis. It was also not possible to complete Clinical Relevance tables and Summary of Findings tables. INFORMACIÓN DE CONTACTO Authors: Joanne L Jordan 1, Melanie A Holden 2, Elizabeth EJ Mason 2, Nadine E Foster 2 1 Keele University, Arthritis Research Campaign National Primary Care Centre Primary Care Sciences,, Keele, UK 2 Keele University, Primary Care Sciences Research Centre,, Keele, UK Contact: Joanne L Jordan 1 j.jordan@cphc.keele.ac.uk. Editorial group: Cochrane Musculoskeletal Group (HM-MUSKEL) REFERENCIAS ( * indica la publicación principal del estudio) REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN ESTA REVISIÓN Asenlof 2005 {published data only} Asenlof P, Denison E, Lindberg P. Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain-related disability: a randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. The Journal of Pain: Official journal of the American Pain Society 2005; 6(9): [PUBMED: ] Barlow 2000 {published data only} Barlow JH, Turner AP, Wright CC. A randomized controlled study of the Arthritis Self-Management Programme in the UK. Health education research 2000; 15(6): [PUBMED: ] Basler 2007 {published data only} Basler HD, Bertalanffy H, Quint S, Wilke A, Wolf U. TTM-based counselling in physiotherapy does not contribute to an increase of adherence to activity recommendations in older adults with chronic low back pain--a randomised controlled trial. European Journal of Pain 2007; 11(1): [PUBMED: ] Bernaards 2007 {published data only} Bernaards CM, Ariens GA, Hildebrandt VH. The (cost-)effectiveness of a lifestyle physical activity intervention in addition to a work style intervention on the recovery from neck and upper limb symptoms in computer workers. BMC Musculoskeletal Disorders 2006; 7: 80. [PUBMED: ] * Bernaards CM, Ariens GA, Knol DL, Hildebrandt VH. The effectiveness of a work style intervention and a lifestyle physical activity intervention on the recovery from neck and upper limb symptoms in computer workers. Pain 2007; 132(1-2): [PUBMED: ] Blixen 2004 {published data only} Blixen CE, Bramstedt KA, Hammel JP, Tilley BC. A pilot study of health education via a nurse-run telephone self-management programme for elderly people with osteoarthritis. Journal of Telemedicine and Telecare 2004; 10(1): [PUBMED: ] Carr 2005 {published data only} Carr JL, Klaber Moffett JA, Howarth E, Richmond SJ, Torgerson DJ, Jackson DA, et al. A randomized trial comparing a group exercise programme for back pain patients with individual physiotherapy in a severely deprived area. Disability and Rehabilitation 2005; 27(16): [PUBMED: ] Cohen 1983 {published data only} Cohen MJ, Heinrich RL, Naliboff BD, Collins GA, Bonebakker AD. Group outpatient physical and behavioral therapy for chronic low back pain. Journal of Clinical Psychology 1983; 39(3): [PUBMED: ] Heinrich RL, Cohen MJ, Naliboff BD, Collins GA, Bonebakker AD. Comparing physical and behavior therapy for chronic low back pain on physical abilities, psychological distress, and patients' perceptions. Journal of Behavioral Medicine 1985; 8(1): [PUBMED: ] Ersek 2004 {published data only} Ersek M, Turner JA, Cain KC, Kemp CA. Chronic pain self-management for older adults: a randomized controlled trial [ISRCTN ]. BMC Geriatrics 2004; 4: 7. [PUBMED: ] Ersek M, Turner JA, Cain KC, Kemp CA. Results of a randomized controlled trial to examine the efficacy of a chronic pain selfmanagement group for older adults [ISRCTN ]. Pain 2008; 138(1): [PUBMED: ] Ettinger 1997 {published data only} Ettinger WH, Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997; 277(1): [PUBMED: ]