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1 Titulillo: DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGO La psicología de la salud frente a la depresión como factor de riesgo para la hipertensión y las enfermedades coronarias. Silvana A. Savio Doctorado en Psicología Universidad de Palermo Mayo 2007

2 La psicología de la salud frente a la depresión como factor de riesgo para la hipertensión y las enfermedades coronarias. Introducción Si bien hoy está globalmente aceptado que todas las enfermedades responden a una multiplicidad de causas que actúan en relación, en ciertas enfermedades, como la hipertensión o las enfermedades coronarias, los factores psicológicos y los sociales tienen un papel mas preponderante tanto en el origen como en la evolución de la enfermedad. En la actualidad, las investigaciones aportan abundante evidencia respecto de la depresión como factor que predice fuertemente el desarrollo de enfermedades coronarias (Rozanski,A.et.al 1999). Estudios recientes indican que la depresión confiere un riesgo relativo de mortalidad de entre 1.5 y 2.5 en pacientes con alguna enfermedad cardiovascular existente (Heather, S. et.al., 2004). Desde la psicología de la salud, se trabaja con los pacientes de manera integrada, entendiendo que tanto la salud física y la salud mental componen un modelo de salud complejo. Frente a enfermedades físicas, como ser la hipertensión, el psicólogo de la salud busca comprender las variables psicológicas que interactúan y que inciden directa e indirectamente sobre la salud del individuo. La depresión es justamente un ejemplo de ellas. Este trabajo presenta a la depresión como factor de riesgo para la hipertensión y las enfermedades coronarias desde la perspectiva de la psicología de la salud. Primeramente se realiza una aproximación a la actual concepción de salud y a los nuevos Silvana A. Savio 1

3 aportes desde la psicología de la salud. A continuación, se define y se ilustra lo que se entiende por factor de riesgo desde la psicología, y luego se especifican las características de la depresión según el DSM-IV, con el fin de delimitar con precisión el alcance del concepto. Para concluir, se presentan datos acerca de la incidencia de la depresión en la hipertensión y en las enfermedades coronarias. Durante todo el trabajo, se intenta resaltar la posible labor de los psicólogos en las distintas instancias del proceso saludenfermedad. La psicología de la salud y los nuevos aportes al concepto de salud El concepto de salud ha ido en evolución. En la actualidad existe una tendencia a adoptar un enfoque salutogénico frente al estado de salud-enfermedad (Antonovski, 1987). La mirada se desplaza desde una postura tradicional que conceptualiza negativamente a la salud como la ausencia de enfermedad, para pasar a considerar que la salud implica el bienestar no sólo de la dimensión biofísica sino también de las dimensiones psicológicas y psicosociales de la persona. Bajo esta perspectiva, el concepto de salud abarca también el nivel de funcionamiento de la vida diaria, el ajuste psicológico a las situaciones que la persona vive y a las etapas evolutivas, la calidad de vida, el desarrollo de las potencialidades personales, los factores de protección frente a riesgos de enfermedad, etc. Se entiende entonces, que la salud es un concepto multidimensional que contiene componentes personales (físicos, cognitivos, conductuales, psicosociales, etc), componentes ambientales (características del medio ambiente), componentes sociales (grupo y red de apoyo), componentes culturales (creencias y valores del contexto relativos a la salud), componentes económicos Silvana A. Savio 2

4 (características materiales objetivas del contexto), componentes políticos (políticas de salud), y componentes institucionales (características de los servicios de asistencia sanitaria) (Godoy, F. 1999). Este amplio concepto de salud abarca al sujeto y a su entorno y no realiza un quiebre entre salud física y salud mental ya que considera que ambas están íntimamente ligadas. Así también, enfatiza la participación de los aspectos comportamentales en la promoción y en el mantenimiento de la salud y en la recuperación frente a los estados de enfermedad. Desde la psicología, se resalta el rol fundamental de los aspectos psicológicos sobre la salud y se realizan aportes para lograr un modelo de salud que de cuenta de la totalidad de aspectos que abarca. Las frecuentes críticas que reciben en general las definiciones de salud coinciden en que los conceptos son demasiado amplios, con la consecuente dificultad para lograr una interpretación univoca y para conseguir valores que reflejen la medida de salud. Godoy (1999) propone un modelo completo de salud operativizable y medible. El mismo se organiza bidimensionalmente en balance o nivel de salud y potencial de salud, abordados desde dos niveles, el individual y el comunitario. El balance de salud se define, en el nivel individual, como el proceso o estado de equilibrio dinámico que tiene, en sentido positivo, el bienestar físico psíquico y social, y en sentido negativo, la ausencia de enfermedades, trastornos, síntomas o necesidades físicas, psíquicas y sociales (Godoy, 1999.p.42). Los indicadores para esta dimensión, serían las opiniones subjetivas del propio individuo con respecto a los aspectos que componen el eje y las observaciones de los profesionales que realizan las evaluaciones o demás personas del contexto. En su nivel comunitario, el balance de salud es el mismo balance definido anteriormente, en relación a las características propias de una Silvana A. Savio 3

5 determinada comunidad y se evalúa en base a las medidas obtenidas para los indicadores mencionados. La dimensión del potencial de salud se refiere a cualquier tipo de interacciones entre el sujeto y el medio para mantener el balance de salud y restablecerlo, en su caso (Godoy, 1999, p.43). El potencial de salud en su nivel individual, se evalúa por medio de la medida de los indicadores que se agrupan dentro de las variables protectoras y de las competencias. Los mismos son, entre otros: estado nutricional, grado de resistencia inmunológica frente a agentes infecciosos, aptitud física, estabilidad emocional, grado de conocimiento y actitudes respecto de la salud, estilo de vida, respuestas frente al estrés, etc. En su dimensión comunitaria, el potencial de salud alude a las características físicas y biológicas, condiciones nutritivas y de vida, niveles de empleo, políticas de salud, inversión en promoción de salud, creencias y practicas de salud, etc., propias de dicha comunidad (Godoy, 1999, p.43). Su forma de evaluación será mediante las medidas obtenidas para cualquiera de los indicadores. Modelo de Salud (Godoy, 1999) Balance de salud Potencial de salud Dimensión individual Dimensión comunitaria Dimensión individual Dimensión comunitaria Con una visión biopsicosocial, la psicología de la salud se establece como una rama de la psicología que estudia la manera en que se ensamblan los diversos factores biológicos, psicológicos y sociales y cómo afectan el estado de salud-enfermedad, lo que se traduce en la práctica en intervenciones orientadas a promover y mantener la salud, previniendo y tratando la enfermedad. Así, el rol del psicólogo se expande más allá de la atención de problemas psicopatológicos (Morales Calatayud, 1999). En el área de Silvana A. Savio 4

6 prevención, el psicólogo puede contribuir a modificaciones en la conducta del paciente a partir del análisis del contexto y la reinterpretación psicológica de las variables sociales del mismo. En la misma línea, el psicólogo puede ayudar a elevar la resistencia del paciente para prevenir la enfermedad o para favorecer la evolución de la misma. Factores de riesgo Así como resulta de fundamental importancia caracterizar con precisión el termino depresión para delimitar un marco consensuado respecto de lo que se discute y para no confundir el diagnóstico con lo que pueda ser alguna otra alteración del estado de ánimo, es necesario también determinar qué se entiende por factor de riesgo e identificar cuáles son los factores de riesgo desde el punto de vista de la medicina y desde la psicología. Esta descripción permitirá comprender con mayor claridad desde la teoría dónde se ubica la depresión como factor de riesgo. Un factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad es una característica o una circunstancia que se asocia a un peligro de sufrir un proceso patológico (Backet, E.M. et.al. 1985). Esta característica puede ser tanto interna como externa al individuo y contribuye a enfermar a la persona o a exacerbar conductas que afectan negativamente su salud. Desde la medicina, los factores de riesgo se caracterizan como (Mucci,M.& Benatuil.D. 2005) : a) factores del paciente: que incluyen variables sociodemograficas, enfermedad de base, enfermedades asociadas, hábitos de vida, duración de las situaciones y grado de gravedad que alcancen; b) reversibilidad posible con anterioridad al Silvana A. Savio 5

7 tratamiento; c) problemas que pueden surgir como consecuencia de las intervenciones implementadas. Desde la psicología, los factores de riesgo se categorizan como individuales y psicosociales (Mucci,M. & Benatuil,D. 2005). Los factores de riesgo individuales abarcan: a) constitucionales: predisposiciones genéticas de vulnerabilidad a la enfermedad física, daño biológico perinatal; b) rasgos de personalidad y tendencia a la enfermedad; c) variables emocionales que predisponen a la enfermedad (enfermedades coronarias, hipertensión, etc), como ser: angustia, ira, ansiedad, agresividad y depresión entre otras. d) variables cognitivas que determinan la percepción: ideas irracionales, afirmaciones negativas respecto de la enfermedad, percepción de riesgo; e) interrelación del estilo de afrontamiento, respuesta emocional y repercusión del estrés. f) estrategias de afrontamiento frente a la enfermedad; g) variables de comportamiento que delinean el estilo de vida: hábitos de comida y de ejercitación física, etc; h) estilo personal de resolución de crisis vitales y de acontecimientos de vida. Por otro lado, los factores de riesgo psicosociales incluyen: a) sistema de valores y creencias individuales, familiares y socioculturales; b) necesidades básicas no satisfechas, pobreza, desocupación, falta de escolarización; c) apoyo familiar y de la red social; d) representación de las enfermedades a nivel social. Si bien el término psicosocial se utiliza con mucha frecuencia en la actualidad, algunos autores advierten que la amplitud del concepto puede dar lugar a ambigüedades que obstaculicen la comprensión consensuada. Por lo tanto, destacan la conveniencia del uso diferenciado entre factor psicológico de riesgo, para los procesos definitivamente psicológicos, y factor social de riesgo, para los procesos definitivamente sociales Silvana A. Savio 6

8 (Morales Calatayud, 1999). Sin embargo, dicha distinción teórica no siempre resulta discriminable en la práctica ya que con frecuencia los procesos son complejos y ambas variables, tanto las psicológicas como las sociales, se hallan presentes en estrecha relación. En base a lo explicitado, la depresión se identifica como un factor de riesgo individual directo que afecta al organismo incrementando el riesgo de enfermedad coronaria, hipertensión, de deficiencias en el sistema inmune, etc., y como un factor de riesgo psicológico en la medida que estimula conductas que no favorecen el estado de salud, como ser el uso de tabaco, el consumo excesivo de alcohol, hábitos inadecuados de dieta y de ejercicios físicos. Caracterización de la depresión Al hablar de depresión es importante precisar en detalle como se operacionaliza el concepto. Según el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Desórdenes Mentales DSM-IV, la depresión se caracteriza por la presencia constante, durante al menos dos semanas consecutivas, de cinco o más de los siguientes síntomas: - sentimientos de tristeza o de vacío durante la mayor parte del día; - disminución marcada del interés y de la capacidad de disfrutar de todo o casi todo tipo de actividades, incluyendo sexuales; - modificaciones significativas del peso, ya sea por aumento o por perdida de peso; - insomnio o, por el contrario, sueño excesivo; - agitación psicomotriz observable o, por el contrario, enlentecimiento,; - fatiga y pérdida de energía presentes a diario; Silvana A. Savio 7

9 - sentimientos de desvalía y/o de culpa excesivos; dificultad para concentrarse e indecisión; - pensamientos recurrentes acerca de la muerte, ideación suicida recurrente o intentos de suicidio. Es importante destacar que la propia persona afectada puede percibir estos síntomas de manera subjetiva o que los mismos pueden ser observados por las personas del entorno. Dichos síntomas tienen que producir un malestar considerable como para obstaculizar el normal desarrollo de las actividades cotidianas de la persona, ya sean laborales, sociales, familiares u otras. El grado en que la sintomatología afecta la vida diaria varía notablemente de un individuo a otro, presentándose la mayor dificultad en diagnosticar los cuadros mas leves, con el consecuente riesgo de que la depresión se extienda por largos periodos sin ser tratada y que derive en consecuencias mas graves. Conductas de riesgo para la hipertensión y enfermedades coronarias asociadas a la depresión Ciertas características del estilo de vida como el fumar, el consumo elevado de alcohol y la falta de ejercicio físico constituyen importantes factores de riesgo para la hipertensión y para las enfermedades coronarias. En estos casos, la depresión además de ser un factor de riesgo directo por las modificaciones fisiológicas que pueda producir, representa un factor de riesgo indirecto al incrementar la aparición de estas conductas que inciden negativamente en el desarrollo de la enfermedad. Las investigaciones sugieren que la presencia de depresión se asocia con un mayor tabaquismo (Lehto,S. et.al., 2000) y con menores resultados en los programas para Silvana A. Savio 8

10 dejar de fumar (Glassman, A.et.al., 1990). Con respecto a la actividad física, la depresión se asocia con reducido ejercicio físico o con sedentarismo. Existe exhaustiva evidencia de estudios transversales y longitudinales respecto de los beneficios a nivel psicológico de la actividad física (Camacho, T., 1991; Brosse, A., 2002; Panagiotakos, D.,2001; Strawbridge, W., 2002; Hassmen, P., 2002; Scully,D., 1998). Un estudio comparó los resultados de un tratamiento para la depresión con medicación antidepresiva versus un programa de ejercicio físico. Luego de 16 semanas la ejercitación resultó ser tan efectiva como la medicación. Luego de 10 meses, los pacientes que continuaron con un plan de ejercicio físico tuvieron menor reincidencia de depresión (Babyak, M.et.al., 2000). La depresión se relaciona también con una menor adherencia al tratamiento de la hipertensión y de enfermedades cardiovasculares. Un reciente meta análisis (DiMateo et al, 2000) sugiere que los pacientes con diversos problemas médicos, incluyendo hipertensión y enfermedades cardiovasculares, que sufren de depresión presentan el doble de riesgo de no adherencia al tratamiento propuesto. El cambio en el estilo de vida reviste fundamental importancia frente a estas patologías y la permanencia en las conductas de riesgo mencionadas se asocia a una mayor mortalidad (Horwitz,H.,1990; McDermottM., 1997), siendo la depresión un obstáculo para el cambio. Conclusión La actual concepción de salud incorpora aspectos psicológicos y sociales a los tradicionales factores físicos, resultando en modelos integrados en los que se reconoce que lo psicosocial tiene efecto sobre los trastornos físicos. Esta perspectiva favorece la Silvana A. Savio 9

11 inclusión de los psicólogos en un área de la salud históricamente reservada a la medicina. El estudio de la incidencia de los trastornos emocionales de distinta severidad sobre procesos con manifestaciones físicas como la hipertensión o las enfermedades cardiovasculares, va en constante aumento. En particular con referencia a la depresión, los resultados sugieren que la depresión afecta el desarrollo de la hipertensión y demás trastornos cardiovasculares no solo por medio de alteraciones fisiológicas sino también a través de un incremento de conductas nocivas y como obstáculo para la introducción de cambios de hábitos saludables. Desde el adecuado tratamiento de la depresión, tanto con medicación como con intervenciones no farmacológicas, los estudios demuestran que se han obtenido resultados favorables respecto de la hipertensión. Si bien desde la teoría, la psicología de la salud enfatiza el modelo de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, su aplicación práctica no está suficientemente diseminada debido, en parte, a la orientación clínica tradicional de la formación de los psicólogos y a la escasa presencia de los mismo en servicios de atención primaria (Morales Calatayud, 1999) para el trabajo interdisciplinario con otros profesionales de la salud. Se hace necesario determinar mejor como implementar un trabajo conjunto de la psicología de la salud con la medicina, tanto en el ámbito de la investigación como en la práctica. Silvana A. Savio 10

12 Referencias Bibliográficas Antonovski, A. (1987) Health, stress and doping. San Francisco: Josey-Bass. En: Casullo, M.M. (comp),(2003). El Bienestar Psicológico en Iberoamérica. Buenos Aires: Paidós. Babyak M. et.al.(2000) Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom Med 2000; 62: Backett, E.M.; Davies, A.M.; & Petrós-Barvasian,A. (1985) El concepto de riesgo en la asistencia sanitaria, Cuadernos de Salud Publica, 76, Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Brosse AL, Sheets ES, Lett HS, Blumenthal JA. (2002) Exercise and the treatment of clinical depression in adults: recent findings and future directions. Sports Med 2002; 32: Camacho TC. et.al. (1991). Physical activity and depression: evidence from the Alameda County Study. Am J Epidemiol 1991; 134: DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW.(2000) Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med; 160: (2000). DSM-IV, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales p ta. Ed Barcelona: Masson. Glassman AH. Et.al. Smoking, smoking cessation, and major depression. JAMA 1990; 264: Silvana A. Savio 11

13 Godoy, F. (1999) Psicología de la salud: delimitación conceptual. Cap. I. En: Simon M.A. Manual de psicología de la salud. Fundamentos, metodología y aplicaciones. Madrid: Biblioteca Nueva. Hassmen P, Koivula N, Uutela A. (2000) Physical exercise and psychological well-being: a population study in Finland. Prev Med 2000; 30: Heather, S. et al., (2004). Depression as a Risk Factor for Coronary Artery Disease: Evidence, Mechanisms, and Treatment. Psychosomatic Medicine 66: (2004). Horwitz RI. et. al. (1990) Treatment adherence and risk of death after a myocardial infarction. Lancet 1990; 336: Lehto S,. et.al. (2000) Depression after coronary heart disease events. Scand Cardiovasc J 34: (2000) McDermott MM, Schmitt B, Wallner E. (1997) Impact of medication nonadherence on coronary heart disease outcomes. A critical review. Arch Intern Med 1997; 157: Morales Calatayud, F. (1999) Introducción a la psicología de la salud. Buenos Aires: Paidós Mucci, M. & Benaim, D. (2005) Psicología y salud: Caleidoscopio de prácticas diversas. Psicodebate, 6, (2005). Buenos Aires, Universidad de Palermo. Panagiotakos DB. et.al. (2001) Risk stratification of coronary heart disease through established and emerging lifestyle factors in a Mediterranean population: CARDIO2000 epidemiological study. J Cardio Risk 2001; 8: Silvana A. Savio 12

14 Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. (1999) Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 99: Scully D. et.al. (1998) Physical exercise and psychological well being: a critical review. Br J Sports Med 1998; 32: Strawbridge WJ, Deleger S, Roberts RE, Kaplan GA. (2002) Physical activity reduces the risk of subsequent depression for older adults. Am J of Epidemiol 2002; 156: Silvana A. Savio 13

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