Agua y Sodio. Datos generales Agua. Datos generales Electrolitos 11/22/2012. Liquido extracelular. Liquido intracelular

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Sebastián Rey Ayala
hace 6 años
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1 Agua y Sodio Agua Porcentaje del peso del cuerpo (PDC) Hombres: 60% Mujeres: 50% Lactantes: 75% Distribuición en el cuerpo Intracelular (2/3) (40% PDC) Extracelular (1/3) (20% PDC) Intersticial (15% PDC) Intravasal (5% PDC) Transcelular (por secreción en cuevas preformadas) Electrolitos Liquido extracelular Cationes: Na + ( mEq/l) Aniones: Cl - y HCO 3 - Na + - (Cl - + HCO 3 - ) = Gap de Aniones Liquido intracelular K + y ester de fosfato 1

2 Sodio Conceptos generales Concentraciones normales: meq/l La concentración no dice nada sobre las cantidades totales corporales de sodio o agua Alteraciones de la natremia sobre todo por trastornos de la regulación del agua corporal Principal responsable de la osmolaridad del plasma Para poder decir algo sobre la Volemia es necesario tener la Natremia, Natruria, Osmolaridad urinaria y plasmatica Presión osmotica y Osmolaridad Presión osmótica ~ partes solubles del plasma Osmolalidad = [ partes solubles del plasma] / kg de liquido de solución Osmolaridad = [ partes solubles del plasma] / l de liquido de solución valores normales: mOsm/l Calculo de la Osmolaridad 2 x Na + Glucosa +Urea ( en mmol/l) 2 x Na + 0,056 x Glucosa + 0,17 x Urea (Na en mmol/l y Glucosa y Urea en mg/dl) Presión osmótica y Osmolaridad Isotonia/Isoosmolalidad del liquido extracellular Depende sobre todo de [Na] Cl - y HCO 3 - se pueden sustituir el uno al otro Otros electrolitos no tienen gran influencia en la Osmolaridad porque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con la vida Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolaridad (Coma diabeticum, IR) 2

3 Presión osmotica y Osmolaridad Presión oncótica Caso especial de la presión osmotica a lo largo de membranas semipermeables ( no para proteinas pero si para electrolitos (capilares)) 35 cmh 2 O; sobre todo por albumina Presión hidroestatica Presión oncotica importante para intercambio de liquidos entre plasma y intersticio Arterial = hidroestatico > oncótico Venoso = oncotico > hidroestático Si no esta equilibrado Edemas Equivalencia y Molaridad 1 Mol = 6,2 x particulos de cualquier elemento Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento Peso molecular de Sodio = 23 PM de Cl = 36 1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de NaCl = 59g ( ) 1/58 = 1g NaCL 0,017Mol = 17mMol = 1g NaCl 1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl Molaridad y Equivalencia 1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl 1L de S.F. de 0,9% = 9g NaCl 9 x 17mmol = 153mmol/l 1 L de S.F. = 153mmol/l Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son 600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir 3

4 Balance de Liquidos Adulto sano en 24h: Ingesta ( ml ) Perdida ( ml ) Liquido Comida 700 Agua de Oxidación 300 Rinon Piel y Pulmon 900 Intestino Con fiebre: por ml mas con perdida de agua y electrolitos Perdidas intestinales: Acido gastrico : Alcalosis metabolica ( Cl y H ) Jugo pancreatico : Acidosis metabolica ( HCO 3 y K ) Regulación de Na y Agua/Mantención de Isovolemia y Isotonia Volumen Volumen Osmolalidad Receptor Baroreceptor Volumenreceptor Hormona Sistema de Renina- Angiotensina Efectos 1. Vasoconstrició n 2. Secreción de Aldosterona Retencioón de Na y agua ANP y BNP 1. Vasodilatación 2. Inhibición del sistema RA Eliminación de Na y agua Osmoreceptor Baroreceptor ADH Retención de agua Alteraciones del equilibrio de Agua y Sodio 1. Alteraciones del Sodio 1. Hipernatremia 2. Hiponatemia (hiper-, iso- y hipoosmolar (hiper, iso o hipovolémico)) 2. Alteraciones del Agua 1. Deshidratación (hipo-, iso- y hiperosmolar) 2. Hiperhidratación (hipo-, iso- y hiperosmolar) 4

5 Deshidratación Espacio extracelular Espacio intracelular Isoosmolar hipoosmolar hiperosmolar Hiperhidratación Espacio extracelular Espacio intracelular Isotonica hipotonica hipertonica s Generalidades Exceso de agua absoluto o relativo en relación al sodio Trastorno electrolitico mas frequente Acompana enf. Graves Frequente hay un defecto renal para diluir maximamente la orina Perdida rapida con sintomatologia grave, crónicas pueden ser asintomaticos 5

6 Concepto Ganancia de agua 1. Ingesta excesiva 2. Alteración de eliminación renal (FG inadecuado, falla de segmento dilusivo, secreción de ADH) Perdida de sodio 1. Renal 2. Extrarenal Con Substitución de liquidos sin sodio Ganacias de agua por alteración de eliminación renal de agua 1. FG : Insuficiencia renal organica Insuficiencia cardiaca de bajo gasto Volumen plasmático eficaz 2. Perdida de capacidad tubular de diluir orina: Insuficiencia renal 3. Incapacidad de suprimir secreción de ADH Hipovolemia (Baroreceptor > Osmoreceptor) Secreción patologica de ADH Clinica Sintomatologia neurológica Hipovolemia y edema celular Cefalea, debilidad, nauseas, vomitos, letargia, Convulsiones, coma, muerte Demencia y secuelas neurológicas Sintomatologia circulatoria Hipotensión y Taquicardia 6

7 Clasificación 1. Hipoosmolar 1. Hipovolémico 2. Normovolémico 3. hipervolémica 2. Isoosmolar (Agua y Sodio normal) 3. Hiperosmolar (Sodio normal y Agua normal/aumentado) hipoosmolar Retención excesiva de agua o perdidas de sodio y agua con reposición de liquidos hipotónicos gradiente osmótico edema celular Clinica de pende de la instalación de hiponatremia Aguda = Sintomatologia severa Cronica: Toleración hasta 110 meq/l hipoosmolar 1. Hipovolémica (Deshidratación extracelular) Perdidas de liquidos con sodio y restitución con liquidos hipotónicos 1. Perdidas renales: Diureticos, Insuficiencia suprarenal, Nefritis pierde-sal, Acidosis tubular, Diuresis osmótica, Sd. Bartter 2. Perdidas extrarenales:intestinal, Piel, Tercer espacio Hipovolemia y Hipotensión 7

8 hipoosmolar 2. Normovolémica (agua total levemnete augmentado) 1. Intoxicación acuosa (Afectación tubular, FG, exceso de ADH o si se sobrepasa limite indicado) Psicoticos Exceso de liquidos hipotónico Niveles muy bajos de Sodio, signos fuertes neurológicos hipoosmolar 2. Normovolémica (agua total levemnete augmentado) 2. SIADH ( Sd. de Bartter ) ( Exceso de actividad en ausencia de estimulos fisiológicos) Peraneoplasico Farmacos, SNC, Procesos pulmonares No hay edemas 3. Déficit de Glucicorticoides 4. Hipotireodismo 3. Hipervolémica hipoosmolar 1. Renal: IRA ó IRC 2. Extrarenal: IC congestiva 8

9 Isoosmolar Sodio total y agua total normal 1. Seudohiponatremia: Error de laboratorio (Lipides o proteinas ; falso con Fotometria) 2. isoosmolar real: Infusiones isotonicas sin sodio (Dextran o Glucosa) hiperosmolar Sodio total normal y agua total normal/augmentado 1. Sustancias con actividad osmótica libre de sodio (Manitol, Glicerol, Glucosa) deshidratación celular y hiponatremia Terapia Recomendaciones asintomático tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de agua aguda sintomatica aguda o cronica es una urgencia medica, elevandose sodio plasmatico a un ritmo de 1-2 meq/l/h Si se administra sodio y en cualquier hiponatremia el sodio plasmatico no se debe subir mas de meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas Nunca debe sobrepasarse las cifras normales de sodio que es 135 meq/l Si el enfermo queda asintomatico durante la administracion de sodio esta debe interrumpirse 9

10 Terapia Calcular el déficit de sodio corporal: Déficit = ( [Na] normal - [Na] actual ) x ACT Calcular velocidad de reposición severa: elevar natremia en 1 a 2 meq/l/hora leve: elevar natremia en 0,5 a 1 meq/l/hora Determinar solución de reposición Considerar el requerimiento de agua diario isotónico y a ese volumen agregar el déficit calculado en gramos y tiempo de correción Terapia específica Peudohiponatremia, esencial sin TTM hiperosmolar tratar causa, administrar volumen en caso de hiperglicemia hipovolémica expandir espacio extracelular y elevar natremia ( S. iso- o hipertónico) Intoxicación acuosa reducir aporte de agua y diuretico de asa SIADH ingesta a 500 ml/l; tratar causa, casoa graves: S. Hipertónica hipervolémica restringir liquidos, diureticos de asa; ultrafiltración Hipernatremia Relación sodio / agua mayor de lo normal Aumento de tonicidad y osmolaridad plasmática 10

11 Hipernatremia Perdida de agua corporal Diminuición de ingesta Perdidas ( Diabetes insipidus, Diuresis o Diarrea osmotica, Sudoración excesiva ) Ganacia neta de sodio Trasvase de agua intra- a extracelular Hiperpotasemias Volumen celular Hipernatremia Clinica Sintomas neurológicos Letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones y coma Trombosis de senos venosos craneales y hemorragias cerebrales Sintomas de desecación (perdidas excesivas) Sed, Piel y mucosas secas, Signo de pliegue, Oliguria. Taquicardia Hipernatremia Terapia Administrar agua ó liquidos hipotónicos Rehidratacíón lenta, peligro de edema cerebral 11

12 FIN 12

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